CÁNCER COLORECTAL: ESTUDIO SOBRE 365 CASOS
*Alvaro Celestino, *Teresa Castillo, **Oscar Frisancho,*** Carlos Contardo, ***Hernán Espejo, ***Carmen Tomioka, ***Jesús Navarrete RESUMEN Reportamos un estudio clínico-endoscópico sobre cáncer colorectal en 365 pacientes de ambos sexos, que se distribuyeron entre 26 y 95 años de edad, a los que se les hizo el diagnóstico mediante colonoscopia, en el período de 1974 a 1992. Los resultados mostraron que 61,92% fueron hombres y 38,08% mujeres; en 92,60% la lesión ocurrió a partir de la cuarta década de edad; 13,42% tuvieron historia personal de enfermedad maligna, tales como cáncer colorectal, cáncer de útero, mama, y próstata; 13,97% refirieron antecedentes personales benignos como adenoma colorectal, y colecistectomía de 15 años de antigüedad. Los síntomas y signos más importantes fueron el dolor abdominal, la alteración del hábito intestinal, y la hemorragia, acompañados de síndrome general de grado variado, pero con características clínicas que hicieron sospechar la localización de la lesión en el recto-colon. En el 62,57% de los casos hubo hemoglobina de 10,0 g% o menos, y en 85,23%, el test de sangre oculta en heces fue positivo. En 199 pacientes el simple enema de bario fue positivo sólo en 66,33%, en tanto que en este grupo la colonoscopia diagnosticó la lesión en 96,49% de los casos durante la primera instrumentación, identificando otras neoplasias no detectadas por el enema de bario. La colonoscopia fue excelente para el diagnóstico de la lesión primaria en 98,08% de los casos, en la primera instrumentación, incluyendo la identificación de lesiones síncronas. La localización de los cánceres fue: 57,63% en colon izquierdo (49,47% en recto y sigmoide), 34,21 % en colon derecho, y 8,16% en colon transverso. La patología demostró que 95.23% fueron adenocarcinomas, 1,06% carcinoma mucoide, 1,06% carcinoma epidermoide, y 2,65% fueron linfomas. En 32,05% de casos, hubieron lesión síncronas, de las cuales en 3,01% hubo otro cáncer; y en 14,79% hubieron 112 pólipos, de los cuales 62,50% fueron adenomas, 6,25% adenomas con adenocarcinoma no invasivo o invasivo, y 31,25 pólipos hiperplásicos. Como resultado de este estudio, enfatizamos el valor de la detección y del diagnóstico temprano, para disminuir la mortalidad por cáncer colorectal. PALABRAS CLAVES: Neoplasias, Cáncer colorectal, Colonoscopia, Endoscopía Gastrointestinal. SUMMARY We report a clinic-endoscopical study about 365 patients, both of sex, between 26-95 years old, with colonoscopic diagnosis of colorectal cancer. Results showed that 61,92% were men and 38,08% women; in 92,60% the disease ocurred over 40 years old. 13,42% had malignant personal history -colorectal cancer, uterus and breast cancer, and others-; 13,97% had bening personal history-colorectal adenoma, cholecystectomy, and others-; Abdomina pain, change in intestinal habits, and bleeding were the moist frequent symptoms, with differencesdepending of thetumors localization inthecolon or rectum. 62,57% of patients had anemia under 10g% of hernoglobin; in 85,23% the fecal occult blood test was positive. On 199 patients, the simple barium enema diagnosed the tumor in 66,33% only; but in the same group, colonoscopy diagnosed the cancer in 96,49% at first examination. In all patients, colonoscopywas excellentfor diagnosis of the principal lesion, and for the identífication of synchronous neoplasia. On 365 patients, colonoscopy diagnosed the cancer in 98,08% at first examination. The localization of tumors was: 57,63% in left colon (49,47% in rectum and sigmoid colon); 34,21% in the right colon; and 8,16% in transverse. Pathology showed that adenocarcinoma was the most frequent tumor 95,23%; 1,06% mucoid carcinoma; 1,06% epidermoid carcinoma; and 2,65% lymphorna. In 32,05% of cases there were synchronous lesions; 3,01% had othercancer, and 54 patients had 112 polyps (62,50% adenomatous polyp, 6,25% adenoma with non invasive or invasive adenocarcinoma, and 31,25% hiperplastic polyp. Authors emphasize the value of the detection and early diagnosis to decrese the colorectal cancer mortality. KEY WORDS: Neoplasia, Colorectal cancer, Colonoscopy, Gastrointestinal Endoscopy. INTRODUCCIÓN La incidencia del cáncer colorectal es variable en el mundo. Se encuentran tasas muy altas en Canadá, Estados Unidos de América, incluyen de sus poblaciones negras y asiáticas, y en la población blanca de Nueva Zelandia; tasas altas en Europa Occidental; algo altas o medianas se registran en Asia y Europa del Este y del Sur, e incidencias bajas o muy bajas en Africa negra, Sahara del Sur, población no judía de Israel, en la mayor parte de América del Sur, y en España. Estas diferencias nacionales en la incidencia se correlacionan con las diferencias en el status económico de los países y sugieren una gran influencia ambiental en el desarrollo de la enfermedad, puesto que grupos migrantes de áreas de bajo riesgo, han incrementado su incidencia de cáncer colorectal, cuando se han trasladado a zonas de alto riesgo, porque adoptaron el estilo de vida de «su nuevo país», como se ha observado en poblaciones negras de Africa, japoneses, chinos y polacos que migraron de su lugar de origen hacia los Estados Unidos de América1-4. En el Perú, según últimos datos referidos a Lima Metropolitana, que alberga una población de 6'434,323 habitantes -casi 30% de la población total del país-, datos obtenidos de los registros de cáncer colorectal de todas las instituciones de salud de la capital, sobre los casos ocurridos durante los años 1990-1991, el cáncer colorectal ocupa el 62º y 72º lugar en sexo masculino y femenino respectivamente; en el primer caso, después de cáncer de estómago, próstata, pulmón, piel y linfomas. y en el segundo caso, después de cáncer de cérvix, mama, estómago, piel, linfomas y pulmón. El Instituto Peruano de Seguridad Social fue una de las instituciones que contribuyó con el mayor número de casos para este registro metropolitano5. EL Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-IPSS, es la institución más grande dentro del sistema de salud peruano, de donde ya fue reportado un estudio clínico sobre cáncer colorectal ocurrido en el período 1959-19776, que incluyó un trabajo inicial sobre 60 casos7. En nuestro hospital el cáncer de colon y recto es el segundo tumor maligno del tubo digestivo. En los pacientes con sospecha diagnóstica de cáncer colorectal, la colonoscopia es el método de elección para encontrarla lesión principal, así como para verificar la posible presencia de lesiones síncronas; éste método endoscópico también puede ser utilizado para la detección de una posible neoplasia de colon en los grupos de riesgo para cáncer de intestino grueso8,12. Este trabajo es un estudio clínico y endoscópico de pacientes que tuvieron el diagnóstico de cáncer colorectal mediante el uso de la colonoscopia, en el período de 1974-1992, en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins-IPSS. MÉTODO Pacientes: El diagnóstico se hizo en 365 pacientes ambos sexos, entre los 26 y 95 años de edad. Procedimientos: Se registraron los datos de las historias clínicas de cada uno de los pacientes, así como los resultados de laboratorio y radiológicos ya realizados antes de la colonoscopia. La colonoscopia diagnóstica y la biopsia, se práctico siguiendo las pautas ya establecidas para la preparación intestinal, la premedicación, y para el procedimiento técnico; en todos los pacientes la meta del estudio fue explorar hasta el ciego, con excepción de aquellos en que las estenosis o razones técnicas lo impidieron; en estos casos, instrumentación se repitió en una segunda sesión. Las indicaciones para la colonoscopia fueron: Presunción clínica, diagnóstico o sospecha a la radiología de colon, presunción clínica a pesar de estudios radiológicos normal de colon; pacientes con cáncer rectal, para búsqueda de lesiones síncronas, y para seguimiento de pacientes operados por cáncer de colon y recto. El diagnóstico histopatológico se hizo del estudio de las biopsias obtenidas durante la colonoscopia y/o de la pieza quirúrgica. RESULTADOS Se expresa en las Tablas I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, y XII; y en las Fig. Nº 1,2,3,4,5,6,7 y 8.
DISCUSIÓN Durante las dos últimas décadas ha sido un avance extraordinario en la investigación sobre carácter colorectal, sea para aclarar su etiología, como para encontrar los mejores métodos de diagnóstico temprano, así como para escoger la terapia más adecuada, y para diseñar esquemas de seguimiento y de vigilancia para los grupos de riesgo; todo orientado a mejor el pronóstico y disminuir la morbimortalidad debida a este tumor maligno. En este estudio sobre 365 pacientes a quienes se les diagnosticó cáncer colateral, dentro de un total 2,770 enfermos a los que se les práctico colonoscopia9. De ellos también obtuvimos datos clínicos que consideramos que son un recuerdo de mucho valor tanto para la detección como para el diagnóstico de la lesión en sus estados iniciales. En esta serie, 226 pacientes –61,92%- fueron de sexo masculino 139 de sexo femenino, una relación aproximada de 2/1. Por décadas de edad, la incidencia se incrementó sensiblemente a partir de la cuarta década, pero no especialmente a partir de la quinta, similar a lo informado por el Registro de Cáncer para Lima Metropolitana durante el bienio 1990-19915. El 92,6% de cánceres colorectales ocurrieron en pacientes mayores de 40 años de edad; por lo tanto en nuestro medio, el grupo de riesgo en la población general debe considerarse a partir de dicha edad, como también lo han reportado otros autores10-12. Tabla 1. En el análisis de los datos clínicos, hemos encontrado que 13,42% de pacientes que tuvieron un antecedente personal de enfermedad maligna, como cáncer colorectal, cáncer de útero y mama y cáncer de próstata, entre las más frecuentes; 13,97% de los pacientes, refirieron antecedentes personales benignos, como el adenoma colorectal y la colecistectomía de más de 15 años antes del diagnóstico del tumor maligno de colon. (Tabla II). Así mismo, el 24,93% refirió antecedentes familiares de enfermedad neoplásica, donde el adenoma colorectal, el cáncer de colon y el cáncer de útero y de mama, ocuparon los primeros lugares (Tabla III). Al respecto cabe mencionar que los sujetos con cáncer de colon y recto, tiene la chance incrementada de tener otro cáncer simultáneamente en el colon (cáncer sincrónico), o de desarrollar posteriormente (cáncer metácrono). Así mismo, la gran mayoría de estas lesiones proceden de un adenoma preexistentes, y el riesgo aumenta con el incremento del tamaño de este pólipo así como con el número mayor de los mismos en el colon. La historia familiar adquiere importancia desde que el riesgo se incrementa en los pacientes cosanguíneos o de primer grado de los pacientes con neoplasia colorectal10,11,13-16. Por otro lado, ha sido postulado que un grupo de riesgo podría estar integrando por aquellos colectomizados de más de 10 años de antigüedad, desde que en estos pacientes hay una incrementada oferta de ácidos biliares secundarios al colon derecho; pero esta asociación clínica es controversial17-19. Además de los mencionados, en la literatura médica están reportados otros grupos de riesgo pero son muy raros en nuestro medio10,12; si bien se debe tener muy presentes, los grupos de riesgo que nos concierne, por frecuencia, se relacionan con la edad, el antecedente personal y familiar de adenoma y cáncer colorectal, así como aquellas pacientes que han tenido cáncer de útero y de mama. La mayoría de nuestros pacientes tuvieron un tiempo de enfermedad de más de 5 meses de duración; el 45,61% se distribuyó entre los 7 y 36 meses; por supuesto se refiere a pacientes con síntomas y signos evidentes, continuos e intensos, o a la presencia de un cuadro como la obstrucción que requirió tratamiento urgente en la emergencia del hospital; si bien este parámetro no está considerado como un factor que afecte el pronóstico, es obvio que éste es mejor si la lesión se detecta en asintomáticos, o si se diagnóstica en sus inicios, cuando los síntomas aún son leves y de alivio espontáneo, y a los que no se les da la debida importancia20-23,37. (Tabla IV). En la Figura Nº1 y en la Tabla V,
encontramos los datos relacionados con el cuadro clínico presentado por las pacientes. En
todos son comunes el dolor abdominal, la alteración del hábito intestinal y el síndrome
general (astenia, disminución del apetito y del peso corporal) pero, ciertas
características según la localización del tumor. Por ej., el dolor abdominal es más
frecuente en el colon derecho, fosa ilíaca derecha, donde a veces se constata
sensibilidad de incrementar, y con frecuencia masa palpable; cuando el tumor está en esta
localización, los pacientes se suelen presentar solo con síntomas y signos de anemia
crónica, como el 32.0% de esta serie, o con melena como una de sus manifestaciones
clínicas; y hay quienes se presentan con cuadros de "apendicitis". En cambio el
tumor en el colon izquierdo es progresivamente obstructiva y, a la diarrea y/o
constipación, se añade el meteorismo persistente secuencialmente con dolor, que alivian
con los flatos y la defecación, hasta que finalmente se produce el síndrome de
obstrucción intestinal. La rectorragia, la eliminación del moco, ó de moco
sanguinolento, el síndrome disentérico y la disminución del calibre fecal, son
características del cáncer de localización rectal.
Todos ya tienen un grado de anemia, objetivada en el examen físico con el hallazgo de palidez de piel y mucosas: así., el 62,57% de nuestros pacientes tuvieron valores de 10,0 g% o menos de hemoglobina, y 26,54% entre 11 a 12 g%. La gran mayoría de estos pacientes fueron portadores de lesiones avanzadas, tanto que, por su cuadro clínico, se sospechó incluso la localización de la lesión. Por lo que este estudio debe estimular a detectar la enfermedad en asintomáticos, buscándola en los grupos de riesgo mencionados. ó nos debe inducir a tomar la debida nota de aquellos síntomas, incluso acompañado de dolor, que alivian con los flatos o la defecación, antes de merecer la indicación familiar, o de recibir alguna medicación sintomática para su alivio, mejor deben ser investigados con los métodos de diagnóstico pertinentes; en esta misma vía, nos debe merecer la mayor atención aquella rectorragia esporádica, o la eliminación de mucus, los que deben ser investigados con un estudio proctológico, antes de recibir cualquier tratamiento, por más que la semiología de la pérdida sanguínea nos haga sospechar que estamos ante un cuadro hemorroidal ó simplemente inflamatorio.
Ante la sospecha clínica de cáncer colorectal se deben indicar los exámenes de diagnóstico que deben incluir: 1. la investigación seriada de sangre oculta en heces. 2. proctosigmoidoscopia rígida/sigmoidoscopia flexible. 3. radiografía de colon con doble contraste y/o colonoscopia, y biopsia. En nuestra serie, el test de sangre
oculta en heces fue positivo en 85,23% de los casos (Tabla VI). Al respecto cabe mencionar
que las pruebas de la bencidina, ortotoluidina y del guayaco, miden la actividad de la
peroxidasa mas no la de la pseudo peroxidasa de la hemoglobina, lo que permite un
porcentaje importante de falsos positivos, sea porque hay alimentos que contienen
actividad de peroxidasa, o porque la sangre procede de lesiones benignas como
divertículos y hemorroides. Se ha reportado que con el test del guayaco, la detección de
cánceres es tan variable como de 65% a 90%, incluyendo lesiones tipo Dukes A y B12. Debido a los
numerosos falsos positivos, estos tests han sido reemplazados por otros más sensibles
como el Hemoccult, Hemoccult II y últimamente, por pruebas inmunoquímicas12,23-26.
En 199 pacientes se hizo, radiografía de colon, la gran mayoría mediante el método de la repleción con el enema de bario; por ello, sólo en 66,33% hubo diagnóstico de cáncer y en 10,55% se sospechó la lesión maligna. (Tabla VII). En estos 199 pacientes, la colonoscopia diagnosticó la lesión en 96,49% durante la primera instrumentación y detectó lesiones síncronas que no habían sido diagnosticadas por el enema de bario. (Fig. N.º2, 3, 5). Es sabido que con el simple enema de bario pueden pasar desapercibidas un gran número de neoplasias; con este método quedaron sin diagnóstico 25% a 33% de cánceres y hasta 57% de pólipos, como ha sido reportado; por lo que el examen radiológico para el colon debe ser con el método del doble contraste, o elegir mejor la colonoscopia27,28. Aunque la radiografía con doble contraste es mejor que el enema simple de bario, de todos modos se debe completar el estudio con colonoscopia, pues con éste método hay 12% más de chance para detectar lesiones diminutas10. La radiografía de colon con doble contraste permite una buena imagen del tumor, con todas sus características, a diferencia del enema de bario (Fig. N.º 4,6,7). En la Tabla VIII se muestran los diagnósticos porcolonoscopia en los 365 pacientes, tanto de la lesión principal como de las lesiones síncronas. Se puede apreciar que en 98,08% se encontró el tumor en el primer examen, lo que reitera el alto rendimiento de este procedimiento para el diagnóstico de cáncer colorectal, así como para la localización de cánceres y adenomas síncronas; también ha sido reportado el alto rendimiento de la colonoscopia en aquellos grupos con sangre oculta positiva, así como su valor protector contra la mortalidad por cáncer colorectal, cuando adopta la modalidad terapéutica en la extirpación de los adenomas colorectales8,27-28a.
En los 365 pacientes se diagnosticaron 380 cánceres. El 57.63% estuvieron localizados en el colon izquierdo (incluido recto y ángulo esplénico); el 34,21% en el colon derecho (incluido ángulo hepático); y el 8,16% en el colon transverso (Tabla IX). Pero esta no es la real localización del cáncer colorectal en nuestro hospital, puesto que no todos los pacientes diagnosticados por proctoscopia completaron una evaluación con colonoscopia, ni todos los diagnosticados con radiografía de colon tuvieron la endoscopía de intestino grueso. Por ej., en el año 1995, en el Servicio de Gastroenterología se hicieron 43 diagnósticos proctoscópicos de cáncer rectal, de pacientes provenientes de los diferentes servicios médicos del hospital; en este mismo año, por colonoscopia se diagnosticaron 67 cánceres, de los cuales sólo 18 estuvieron en recto; en este último grupo, el 62,67% estuvo ubicado en el colon izquierdo, 31,35% en el derecho, y 5,97% en el transverso. Por ello, si bien la localización mayor es en el colon izquierdo los datos correspondientes a la localización rectal no representan la totalidad de los pacientes con la lesión en el recto que se atendieron en el hospital entre 1974-1992. Por lo que es pertinente recordar un estudio clínico anterior, de 325 casos de neoplasias malignas de colon y recto de 1959 a 1977, donde se encontró 75,04% de cánceres en el colon izquierdo, 17,87% en el derecho, y 5,52% en el transverso; en este reporte se muestra el predominio rectal con 46,76%, que no debe haber tenido variación notable a la fecha ó, en todo caso, en relación con el período 1974-1992. De todos modos, comparando la serie clínica de 1959-1977, con la endoscópica de 1972-1992, y los datos endoscópicos de 1995, podemos apreciar un incremento de cáncer en el colon derecho. pero conservándose aún la notable predominancia en el lado izquierdo, similar a otros estudios en regiones geográficas diferentes (Fig.Nº8)30-34,37.
Desde el punto de vista histopatológico, el cáncer predominante fue el adenocarcinoma, la mayoría bien y medianamente diferenciados 58,89% y 25,46%, respectivamente, 2,65% fueron linfomas (Tabla X).
En 117 pacientes se encontraron lesiones
síncronas. 3,01% fue otro cáncer; 14,79% fueron pólipos (112 en 54 pacientes) de los
cuales 62,50% fueron adenomas, 6,25% adenomas con un foco maligno no invasivo o invasivo,
y 31,25% pólipos hiperplásicos (Tabla XI y Tabla XII). En pacientes con cáncer
colorectal, la frecuencia de lesiones síncronas es variable; se ha reportado 30% de
incidencia de un adenoma síncrono en un colon con un carcinoma, incidencia que puede
incrementar de 50% a 85% si están presentes dos o más cánceres35.
La presencia simultánea en el colon de otro cáncer (síncrono), puede ocurrir
aproximadamente en 3% a 5% de casos13,36. Estos datos fundamentan la indicación de la colonoscopia en
todo paciente con diagnóstico de cáncer colorectal, puesto que el hallazgo de lesiones
síncronas pueden cambiar el planeamiento terapéutico de los pacientes.
En conclusión, de acuerdo con nuestros resultados clínicos, son de gran valor el reconocimiento de los grupos de riesgo, y de los síntomas iniciales leves y de alivio espontáneo que presentan los grupos de riesgo, para aplicar racional y oportunamente los métodos de detección y de diagnóstico. De esta forma se mejora el pronóstico y se disminuye la mortalidad por esta enfermedad maligna. DR. ALVARO
CELESTINO F.
* Servicio de Gastroenterología.
HNERM-IPSS.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
