Mercedes Cárdenas*, Trini Frogoso**, Eduardo Sogaró**, Martha Longchong***, Ernesto Wilson****.
RESUMEN Se estudiaron las biopsias hepáticas procedentes de 27 pacientes con
enfermedad oncológica y portadores del virus B. Las edades fluctuaron entre 2 y 14 años,
a todos se les realizó marcadores del virus de la hepatitis B por el método de ELISA. Al
momento del diagnóstico 3 eran portadores del virus B y el resto (24 pacientes)
resultaron positivos después de iniciado el tratamiento oncoespecífico. Uno de los
pacientes además fue positivo para el virus C. Las alteraciones morfológicas halladas
fueron hepatitis aguda asintomática en 7 pacientes (incluyendo el portador de B y C). En
17 enfermos se encontró daño mínimo de hepatocitos considerado en relación con el
estado de portador y donde además la poliquimioterapia pudiera jugar un papel
hepatotóxico. En este grupo hubo 7 biopsias donde también se observó participación con
daño mínimo a nivel de espacios porta. En 3 pacientes se consideró el estudio
histológico dentro de limites normales. Se determinó la importancia del estudio de los
marcadores virales e histología hepática en este grupo de alto riesgo, en el cual es
evidente la necesidad de la vacunación para VHB una vez establecido el diagnóstico de su
enfermedad de base previo al inicio del tratamiento oncoespecífico.
Liver biopsies from 27 patients with malignant diseases and virus B
carriers state were studied. The age of the patients ranged from 2 to 14 years. ELISA
tests for virus B hepatitis were performed in all patients. Three of them resulted HBV
positive at admission, whereas 24 became positive after anti-tumoral treatment onset. One
patient was also virus C positive. Morphological disorders findings comprises: symptomiess
acute hepatitis in 7 patients (including the B-C carrier), minimal hepatocytes damage was
found in 17 patients as the result of their carriers state and where also certain drug
induced hepatotoxic effect might be present. In this group there were also 7 biopsies with
minimal portal region damage. Three biopsies were reported as normal liver tissue. This
results confirmed the significance of the study of serological hepatitis viral test and
hepatic biopsy in high risk group patients, where it is also necessary the vaccination
against HBV before treatment onset.
INTRODUCCIÓN El virus de la Hepatitis B (V. H. B) puede causar una amplia gama de síndromes clínicos que van desde el estado de portador hasta la hepatitis crónica que puede ser autolimitada. La transmisión del virus de la hepatitis B, como es conocido, puede ser por 3 vías: parenteral, no parenteral y vertical. A causa de la viremia y del estado de portador, las transfusiones de sangre y sus derivados son vías evidentes de transmisión. Los pacientes con afecciones oncohematológicas, por recibir transfusiones de sangre y drogas ínmunosupresoras, son más susceptibles de adquirir el virus B de la hepatitis. El virus de la hepatitis B es considerado el segundo agente oncogénico en importancia, estando bien establecida esta relación, particularmente con el carcinoma hepatocelular primario. Esta asociación ha sido reportada incluso en la infancia por varios autores2. En estos pacientes es importante el estudio de los marcadores virales e histología hepática, en los cuales es evidente la necesidad de la vacunación para V. H. B., una vez establecido el diagnóstico de su enfermedad de base previo al inicio del tratamiento oncoespecífico y de esta forma evitar complicaciones posteriores. El propósito de este trabajo es mostrar las alteraciones encontradas en las biopsias hepáticas de estos pacientes.
Se estudiaron las biopsias hepáticas procedentes de 27 pacientes con enfermedades oncohematológicas y portadores del virus B. Las edades fluctuaron entre 2 y 14 años. Las Muestras fueron tomadas por dos especialistas de gastroenterología que utilizaron para su obtención un trocar de Menghini, dichas muestras fueron enviadas al laboratorio de anatomía patológica donde se procesaron con las técnicas de rutina. En todos los casos se realizaron coloraciones de HE, PAS, tricrómica de Mallory y retículo. Se examinaron en el microscopio óptico para buscar los detalles histológicos que nos permitieron establecer 3 categorías: daño mínimo de hepatocitos (algunos casos tenían asociado daño mínimo de espacios porta), hepatitis aguda, y dentro de limites normales. El daño mínimo de hepatocitos se caracteriza por balonamiento de hepatocitos, hiperplasia de células de Kupffer, muy aislados pequeños focos de necrosis hepatocelular y hepatocitos con el citoplasma de aspecto esmerilado; por otra parte algunos casos tenían asociado daño mínimo de espacios porta, caracterizado por aumento de la trama conectiva con extensión al parenquima y ligero infiltrado linfohistiocitario. La hepatitis aguda se identificó por los criterios clásicos de esta entidad. Dentro de los limites normales incluimos aquellas biopsias que presentaban como máximo balonamiento focal de hepatocitos e hiperplasia de células de Kupffer. A todos los pacientes se les realizaron marcadores del virus de la hepatitis B y C por el método de ELISA. Uno de los pacientes tenia los marcadores del virus C positivo.
En la Tabla 1 están reflejados la edad y el sexo de los pacientes, teniendo un mayor número de casos el grupo de 7-9 años, con 11 (40,5%) predominando el sexo masculino.
Las alteraciones histológlcas encontradas en las biopsias hepáticas y las afecciones oncohematológicas de estos pacientes, se aprecian en la Tabla 2. El mayor porcentaje (63%) corresponde a la categoría de daño mínimo de hepatocitos con 17 casos, (Figura 1) de estos, 7 tenían daño, mínimo de espacios porta. La enfermedad que más casos presentó en esta categoría fue el nefroblastoma con 5 seguido del linfoma no Hodgkin y la histiocitosis con 3 casos cada uno.
La hepatitis aguda (Figura 2) fue encontrada en 7 casos (26%), 3 de
estos, padecen de leucemia linfoblástica aguda, siendo uno de ellos portador del virus C.
Todos los pacientes incluidos en nuestro estudio por las caracteristicas de su enfermedad de base reciben tratamiento con drogas inmunosupresoras y muchos de ellos, sobre todo los que padecen de Leucemia, reciben transfusiones de sangre, por tal motivo son considerados pacientes de alto riesgo para adquirir el virus de la hepatitis B y/o C, en este aspecto coincidimos con el criterio de otros autores3-6. En nuestro trabajo fue alto el porcentaje (63%) de casos con daño mínimo de hepatocitos y espacios porta, no pudiendo hacer un estudio comparativo ya que hemos encontrado pocos trabajos de alteraciones hepáticas en estos pacientes. La patología que más casos presentó fue el nefroblastoma y la mayoría estaban incluidos en la categoría antes mencionada. Hay que hacer notar que la relación del virus de la hepatitis B con esta enfermedad no se ha visto reportada en la literatura consultada, por lo menos en estos dos últimos años. Las enfermedades oncológicas que han prevalecido en los trabajos revisados han sido las leucemias y los linfomas. Nosotros presentamos 7 casos con hepatitis aguda, a diferencia de los resultados encontrados en un estudio similar realizado en el Instituto Nacional de Gastroenterología conjunto con el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, donde los hallazgos morfológicos encontrados fueron hepatitis crónica activa, hepatitis crónica persistente y hepatitis inespecifica7. Los tres casos de leucemia linfoblástica aguda de nuestra serie, presentaban hepatitis aguda, uno de estos casos también era portador del virus C; otros autores8 en sus trabajos han presentado también más casos de leucemias con hepatitis por virus C. Los hallazgos histológicos que encontramos en este caso, no coincide con los descritos por JAY H. y col.9; ellos describen daño de conductos biliares, con infiltración linfocitaria intraepitelial y vacuolas en las Mulas epiteliales, folículos linfoides en los espacios porta, gotas grandes de lípidos en los hepatocitos, y cuerpos de Mallory. El aspecto histológico encontrado en este caso no difiere de los encontrados en la hepatitis aguda tipo B. Como se puede apreciar el virus que más ha incidido en las alteraciones histológicas de las biopsias hepáticas en estos pacientes inmunodeprimidos, ha sido el virus B, en contraste con otros trabajos donde el virus C de la hepatitis ha prevalecido, siendo causa frecuente de daños crónicos hepáticos en pediatría, en pacientes previamente tratados por malignidad . Por la susceptibilidad que tienen estos niños a adquirir el virus B de la hepatitis, es importante la inmunización para prevenir el contagio, por lo que se hace necesario vacunar a estos pacientes, previo al tratamiento oncoespecifico.
1. El grupo de edad predominante fue de 7-9 años, y el sexo masculino.
1 . Priorizar la vacunación contra el virus de la hepatitis B a los
pacientes de oncopediatría.
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