Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº3 1995


Cáncer de Estómago Resecable: Análisis de 134 casos consecutivos

*Juan Díaz-Plasencia, *Enrique Tantaleán R.,**Florencia Urtecho-Vera, *Carlos Guzmán G., **Edgardo Salinas-Alva.


RESUMEN

El presente estudio retrospectivo evaluó a 134 pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía radical convencional en el Hospital de Belén, Trujillo, Perú, desde 1966 a 1990. El objetivo principal fue determinar la influencia en el pronóstico de variables independientes y dependientes del tratamiento. Los pacientes con cáncer gástrico (78M: 56F) tuvieron una edad media de 58 años (rango, 23 a 82 años). La tasa de resecabilidad fue 48%. La tasa de mortalidad operatoria fue de 14,2%. En la presente serie la sobrevida actuarial a 5 años fue 16% (33% para la gastrectomía curativa y 1 % para la gastrectomía paliativa, p < 0,001). Usando el análisis univariante, la evolución del cáncer gástrico estuvo relacionada con los siguientes factores: masa palpable, apariencia macroscópica, tamaño tumoral, profundidad de invasión, criterios de etapificación (UICC), número de ganglios linfáticos positivos y curabilidad operatoria; sin embargo el factor pronóstico más importante fue la curabilidad, ya que casi todos los pacientes que sobrevivieron más de cinco años fueron aquellos a quienes se les realizó resección gástrica curativa. El curso clínico no se relacionó con la edad, sexo, tiempo de enfermedad, localización del tumor, tipo histológico y procedimiento operatorio. Nosotros concluimos que la disponibilidad de una resección curativa se incrementaría y el pronóstico probablemente mejoraría si el cáncer pudiera ser detectado en un estadio precoz.
Palabras claves: Cáncer gástrico, factores pronósticos.

SUMMARY

An analysis was made on 134 patients with gastric cancer underwent conventional gastrectomy consecutively at Belen Hospital, Trujillo, Peru from 1966 to 1990. The main objective was to determine the influence on prognosis of independent treatment variables and treatment-dependent variables. Gastric cancer patients (78M:56F) had a median age of 58 years (range, 23 to 82 years). The resectability rate was 48%. The operative mortality rate was of 14,2%. The 5-year actuarial survival rate of this series was 16% (33% for curative gastrectomy and 1 % for palliative gastrectomy, p < 0,001). Using univariate analysis, the evolution of gastric cancer was related to palpable mass, macroscopic appearance, tumor size, depth of invasion, tumor stage, lymph node involvement, distant metastases, number of lymph node metastases and operative curability, parameters that affected the rate of survival. However the most important prognostic factor was curability, and almost all patients who survived more than five years were among those submitted to curative gastric resection. The clinical course was not related to age, gender, length of history, location of tumor, histologic type and operative procedure. We concluded that the feasibility of a curative resection would be increased and the prognosis probably improved if the carcinoma could be detected at an early stage.
Key words: Gastric cancer, prognostic factors.


Rev. Gastronet. Perú 1995; 15(3):265-272


INTRODUCCIÓN

Además de predecir el lapso de sobrevivencia después del diagnóstico, los factores pronostico al médico al aportarle dato, sobre, el sitio o sitios posibles de recurrencia inicial y el curso clínico una vez que ha ocurrido tal situación(1). Cuanto más conocimiento tengamos sobre los determinantes pronósticos. con más seguridad podremos afirmar que existe una relación causal entre el tratamiento y el resultado obtenido y que hay por tanto un efecto real de la terapéutica(2).

Diversos estudios(3,5) han demostrado que el pronóstico del cáncer gástrico está relacionado con su detección precoz.

El pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico precoz es excelente (6) y empeora a medida que la lesión se extiende más allá de la muscular propia(7). Algunos factores como sexo(8) y edad(9) aparentemente no tienen mayor efecto en la supervivencia. Sin embargo otros factores afectan el resultado de la del tumor(10), el tipo de realizada(11) y las características macroscópicas de operación realizadas(11) y las características macroscopica El más importante neoplasia(12). El más importantes Kennedy(14) encuentra que cuan(lo no hay ganglios histológicamente positivos, la supervivencia a 5 años es de aproximadamente 50%; en cambio cuando hay compromiso ganglionar, ésta es en general de aproximadamente 10% o menos. Además. Hoerr(15) ensavarido la clasificación histopatológica propuesta por Laurén y Jarví indica que el tipo histológico también puede alterar el pronóstico.

En el presente estudio analizamos a un grupo de pacientes sometidos a gastrectomía radical convencional por cáncer gástrico. El objetivo principal ¡tic determinar la influencia en el pronóstico de variable, independientes del tratamiento (edad, sexo, tiempo, masa palpable, criterios de etapificación, hallazgos macroscópicos) y de variables dependientes del tratamiento (tipo de operación y curabilidad operatoria).


MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes. Doscientos ochenta pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico histologicamente demostrado, fueron admitidos al Hospital de Belén desde el 1.° de Enero de 1966 al 31 de al 31 de Diciembre de 1990. Diecinueve de los 280 pacientes no fueron operados por presentar evidencia enfermedad terminal. Doscientos fueron sometidos a laparotomía explosadora se y éstos a 134 se les efectúo resección curativa de total fue de 48%.

Este estudio retrospectivo analiza los resultados de estos 134 pacientes sometidos a reseción gástrica. La historia clínica de cada pacientes fue revisada y se extrajeron datos demográficos, edad al diagnósticos, síntomas principales antes de la admisión, extensión de la enfermedad, hallazgo patológicos, tipo de cirugía y de complicaciones y mortaliadad operatorias. La edad media fue de 58,013,7 años, con un rango de 23 años. Setenta y ocho pacientes fueron varones y 56 fueron (M: F, 1.4: 1). El grupo de edad mayormente afectado fue el de la sétima década de la vida. Dos pacientes tuvieron pacientes tuvieron antecedentes de historia familiar de diversos tipos de cáncer gástrico. Síntomas comunes incluyeron dolor epigástrico (91,8%), pérdida de peso (67,9%), precoz (36,5%). El intervalo de tiempo medio entre la instalación de los síntomas y el diagnóstico fue de 14 meses (rango 1 a 180 meses). El examen físico detectó una masa epigástrica en el 30,6% de los pacientes. El material histológico fue, reevaluado por los patólogos del Hospital Belén de Trujillo. Los cánceres fueron clasificados por estadios usando los criterios propuestos por la Unión Internacional Contra el Cáncer(16) y por tipos histológicos de acuerdo a la clasificación de Laurén(17) (Fig.1,2 y 3). En la selección de las variables patológicas, se siguieron las recomendaciones de las Reglas Generales para el Estudio del Cáncer Gástrico, Cirugía y Patología en Japón(18). De acuerdo a estas reglas, el cáncer gástrico precoz fue considerado cuando el carcinoma estuvo limitando a la presencia de metástasis ganglionar u otros tipos de, metástasis. y se definió cáncer gástrico avanzado a aquel que invadió o sobrepasó la muscular propia.

FIGURA 1
CARCINOMA GÁSTRICO TIPO INTESTINAL

FIGURA 2
CARCINOMA GÁSTRICO TIPO DIFUSO

FIGURA 3
CARCINOMA GÁSTRICO TIPO MIXTO


Procedimientos quirúrgicos.
En el Hospital Belén de Trujillo, las operaciones más ampliamente utilizadas con intención curativa en pacientes con cáncer gástrico han sido las denominadas gastrectomías subtotales radicales para los tumores distales lesiones pilóricas/antrales), resecciones subtotales días para lesiones gástricas medias pequeñas, y gastrectomías totales para tumores gástricos proximales o en lesiones más grandes ubicadas en el tercio medio. Estas operaciones incluyeron resección del momento mayor y menor, remoción de los ganglios linfáticos perigástricos a lo largo de las curvaturas mayor y menor y remoción de los ganglios de ¡a arteria gástrica izquierda en su origen del tronco celiaco. La gastrectomía total también incluyó y pancreatectomía distal. Para considerar el tipo resección en curativa o paliativa se siguieron las del Grupo de estudio de Tumores Gastrointestinal(19). La operación fue considerada curativa cuando no hubo evidencia al momento de la laparatomía de diseminación a distancia o de cáncer residual y no hubo perforación de la pared gástrica antes o durante el procedimiento (con el riesgo teórico de diseminación de células tumorales en la cavidad peritoneal). La operación fue considerada paliativa sise dejó enfermedad residual grosera al término de la misma o con márgenes positivos. Mortalidad operatoria fue definida como cualquier muerte que ocurrió dentro de los 30 días de la cirugía o durante la misma hospitalización. Los muertos en el postoperatorio (19,14,2%) fueron considerados como pacientes muertos con enfermedad neoplásica.

TABLA I
Tasas de sobrevida a 5 años para cada variable clínica en el análisis comparativo o de cáncer gástrico y tratamiento quirúrgico.
Factores N.º pacientes Sobrevida a 5 años, por ciento Significancia, valor p.*
Edad, años
Menor e igual a 40
Más de 40
19
115
16
16
NS
Sexo
Masculino
Femenino
78
56
18
17
NS
Tiempo de enf., meses
Menos de 6
Entre 6 y 12
Más de 12
50
50
4
14
16
17
NS
Masa palpable
Presente
Ausente
41
93
10
20
<0.05
Tumor primario(T)**
T1
T2
T3
T4
3
25
87
19
50
44
11
0
<0.001
Compromiso ganglionar regional (N)**
N0
N1
N2
40
42
52
36
12
2
<0.001
Metástasis a distancia (M)**
M0
M1
112
22
20
0
<0.001
Estradio clínico
Estradio I
Estradio II
Estradio III
Estradio IV
25
11
70
28
47
45
9
0
<0.001
*NS, no significativo
** Criterios de etapificación de la UICC(16)


Seguimiento postoperatorio. El estado del seguimiento postoperatorio fue obtenido y determinado de los pacientes, familiares de los pacientes, cirujanos, historias clínicas hospitalarias y del Registro de Defunciones del Consejo Provincia¡ de Trujillo. La información del seguimiento fue procesada hasta el 31 de Diciembre de 1994 (periodo de seguimiento mínimo de 4 años). De los 134 pacientes, 123 habían muerto, 10 estaban vivos sin evidencia de enfermedad y uno fue perdido de vista en el seguimiento (0,7%). Este 99,3%, conseguido en el seguimiento proporciona confianza en que las conclusiones representan a resultados clínicos fidedignos. El único paciente perdido de vista fue sacado de la observación al momento de su último control registrado, y los fallecimientos por causa diferente del cáncer gástrico (9, 6,7%) se consideraron como pero as para e seguimiento a partir del momento del fallecimiento) en el análisis estadístico de la tasa acumulativa de supervencia.

Análisis estadístico. Las tasas de sobrevida acumulada fueron calculadas usando el método actuarial de Kaplan y Meier; y el análisis univariante comparando las tasas de sobrevida entre los subgrupos de pacientes, fue realizado usando el test de log-rank de significancia estadística(20). Un valor p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.


RESULTADOS

Análisis univariante. Las Tablas I, II y III resumen los diversos datos clínicos, patológicos v operatorios que pertenecen a los 134 pacientes. Las siguientes variables estuvieron significativamente correlacionadas con el pronóstico: masa palpable, criterios de etapificación TNM, apariencia macroscópica, tamaño de lesión. profundidad de penetración, número de ganglios linfáticos metastásicos y curabilidad operatoria. Las otras variables analizadas, tales como edad y sexo de los pacientes, tiempo de enfermedad, localización del tumor, clasificación histológica y procedimiento operatorio, no fueron significativas.

TABLA II
Tasas de sobrevida a 5 años para cada variable patológica en el análisis comparativo de cáncer gástrico y tratamiento quirúrgico
Factores N.º de pac. Sobrevida a 5 años, por ciento Significancia, valor p.*
Localización del cáncer
Tercio superior(C)
Tercio medio(M)
Tercio inferior(A)
2
23
109
0
25
16
NS
Tamaño del tumor, cm
Menos de 5
Entre 5 y 10
Más de 10
38
85
11
36
11
0
<0.005
Criterios de Borrmann
Borrmann I
Borrmann II
Borrmann III
Borrmann IV
9
23
77
22
2
48
9
5
<0.01
Profundidad de invasión**
pT1, submucosa(sm)
pT2, muscular(pm)
pT2, subserosa(ss)
pT3, serosa(se)
pT4, tejidos adyacentees(si, sei)
3
6
19
87
19
50
83
32
13
0
<0.005
Número de ganglios linfáticos metastásicos
Ninguno
Entre 1 y 3
Cuatro ó más
40
41
53
36
15
2
<0.001
Tipo histológico
Intestinal
Difuso
Mixto
73
54
7
16
18
14
NS
*NS, no significativo
** pT, tumor patológico (UICC). sm, submucosa;pm, muscularis propia; ss, subserosa; se, serosa expuesta; si, serosa infiltrando tejidos adyacentes y sei, coexistencia de se y si.

 

TABLA III
FACTORES QUIRÚRGICOS ESTUDIADOS
Factores N.º de pacientes Sobrevida a 5 años, por ciento Significancia, valor p.*
Procedimiento operatorio
Parcial
Total
126
8
15
25
NS
Curabilidad
Curativa
No curativa
65
69
33
1
<0.001
*NS, no significativo


Factores que revelaron un buen pronóstico fueron: ausencia de masa palpable. tumores categorizados como T1 o T2 ausencia de compromiso ganglionar(NO) o de metástasis a distancia(MO). estadios clínicos I o II, tipos de Borrmann I o II, tumores menores de 5 cm, cánceres confinados en la submucosa o muscular propia, y cuando se efectuó una resección curativa. Factores relacionados a un mal pronóstico fueron la presencia de masa palpable tumores T3 o T4 la presencia de metástasis a ganglios linfáticos o a distancia, estadios clínicos III o IV, tipos de Borrmann III o IV, tumores iguales o mayores de 5 cm, invasión serosa presencia de más de 3 ganglios regionales positivos y cuando se efectuó Una resección paliativa.

Tasas de sobrevida. El tiempo de sobrevida medio al momento del análisis (Diciembre, 1994) fue de 12,1 años para los 22 sobrevivientes a largo plazo de cáncer de estómago. Las curvas de sobrevida postoperatoria para los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos curativos o paliativos son mostradas en la Fig. 4. Las tasas de sobrevida actuarial a 5 y a 10 años para los pacientes sometidos a una operación curativa fueron de 33% y 23% respectivamente. Las tasas para aquellos que fueron sometidos a gastrectomía paliativa fueron de 1% y 0% respectivamente.


DISCUSIÓN

Usando el análisis univariante, en el cual otros factores que tienen influencia en el pronóstico no fueron tomados en cuenta, Gabriec et al.(21) encuentran que los pacientes jóvenes con cáncer gástrico tuvieron un peor pronóstico en relación con los pacientes ancianos. Sin embargo, esta diferencia en la sobrevida fue debida al mayor número de tumores clínicamente avanzados de los primeros y desapareció cuando los grupos fueron comparados estadio por estadio. En el presente estudio, la edad no fue un factor pronóstico en el análisis univariante. Esta observación es similar a los hallazgos de otro estudio en el cual se usó un análisis multivariante(9).

En base, a nuestros resultados. observamos que, en relación al sexo de los pacientes, la curabilidad fue mayor entre hombres "54,5%" que en las mujeres aun cuando más varones tuvieron tumores en estadios más avanzados 76%; en estadios III y IV frente al 69,6% encontrado en mujeres. La distribución del tumor tambien varió de acuerdo al sexo evidenciándose 55% de tumores en el tercio inferior del estómago entre los hombres frente al 45% para las mujeres. Además, más lesiones que comprometían el tercio medio al del estómago fueron encontradas en los varones (74%). Sin embargo, estas diferencias no fueron significativas, y la sobrevida en los varones fue equivalente al de las mujeres para todos los estadios combinados, como ha sido demostrado en estudios previos(7,8).

El tiempo de historia digestiva registrada en este trabajo no mostró correlación estadística con la tasa de sobrevida. Algunos informes de la literatura(2,22) pueden parecer paradójicos al encontrar que una historia clínica corta muestra altas tasas de inoperabilidad, irresecabilidad así como también de sobrevidas más cortas, lo cual no fue el caso para el grupo actual de pacientes.

El cuadro clínico depende en gran medida de la localización de la lesión su extensión y de la presencia o no de metástasis. En el presente estudio muchos de los casos fueron muy avanzados y extensos cuando fueron diagnosticados, masa palpable reconocida en la admisión en el 30,6% de los pacientes indicó muy a menudo enfermedad no curativa y el pronóstico en estos pacientes fue pobre. Además, en este trabajo se, identificó al tamaño tumoral como un factor pronóstico significativo. Otros(23) encuentran que la tasa de sobrevida en pacientes con ni tumor maligno que excede a los 5 cm de diámetro es baja y que el tamaño tumoral es un factor de alto riesgo para metástasis. Para detectar lesiones en estadio precoz es necesaria una actitud más agresiva hacia las evaluaciones diagnosticas especialmente entre los pacientes de alto riesgo(3-5). Radiografías a doble contraste y una evaluación endoscópica del tracto gastrointestinal pueden ser obtenidas con este fin.

Es generalmente aceptado que el pronóstico para el cáncer del tercio superior del estómago es marcadamente peor cine para aquel localizado en el tercio interior o intermedio del estómago(2,7,10,23). El peor pronóstico es para el Carcinoma del cardias(1), el cual con mucha frecuencia se extiende hacia el esófago. Sin embargo en esta serie la localización del tumor no fue un factor significativo, haciendo la salvedad que el bajo porcentaje de tumores observados en el tercio superior del estómago impidió una adecuada comparación de este parámetro. Curtis et al.(24) observan que, el más alto porcentaje de sobrevida ocurre en pacientes con tumores localizados en la curvatura menor, seguidos por tumores del cuerpo gástrico y de la región pilórica, datos que son conformes con nuestros resultados.

La apariencia macroscópica de la lesión es también un factor importante. El Borrmann tipo IV presentó el peor pronóstico, seguido por el Borrmann tipo III. En contraste, el Borrmann tipo II presentó un pronóstico más favorable. En el presente estudio es importante remarcar que la tasa de sobrevida a 5 años en los pacientes con Borrmann tipo I fue 22% y alcanzó un 33% cuando las muertes operatorias fueron excluidas. Es generalmente aceptado que el pronóstico los pacientes con Borrmann tipo I y II es bueno mientras que para los pacientes con Borrmann tipo III y IV es malo(7,8,12). Cady(25) encuentra que casi todos los pacientes con linitis plástica mueren de enfermedad usualmente después de, una sobrevida corta pero algunos casos en durante periodos prolongados y concluye que todo tratamiento de la linitis plástica debería ser considerado como paliativo. Si la resección es posible y segura, probablemente debería ser intentada, pero la cirugía puede ser evitada si no están presentes obstrucción o sangrado digestivo.

La extensión de la invasión tumoral ha demostrado estar definitivamente ligada con el pronóstico(7). Como regla, los tumores superficiales son altamente curables mientras que el pronóstico del cáncer gástrico que compromete o va más allá de la muscular propia es a menudo pobre(6,8). Las tasas de sobrevida acumulada a 5 años en los pacientes a quienes se les efectuó gastrectomía por cáncer gástrico precoz han variado de 70 al 97%, notablemente superiores a las de 17 a 52% obtenidas en los casos de cáncer gástrico avanzado con resección curativa(6,8,26,27).

Aún cuando el grado de penetración y extensión están relacionados con la sobrevida, la presencia o ausencia metástasis ganglionar es el factor pronóstico más decisivo(13,28). En nuestro estudio cuando el grado de compromiso de la pared gástrica fue evaluado como un factor independiente del estado ganglionar (por ejemplo, en pacientes con ganglios linfáticos negativos), la sobrevida disminuyó de 50% (submucosa solamente), a 33% (penetración de la serosa), a 0% en pacientes con compromiso difuso de la pared lo fue herdadero cuando el tamaño de la lesión fue evaluado como una variable independiente. De otro lado en la presente serie hubo una correlación inversa estadísticamente significativa entre el número de ganglios linfáticos metastásicos y la sobrevida a 5 años, lo cual es conforme con las observaciones de Ischikura(29) quien sugiere que este parámetro debería ser tomado en consideración en la etapificación del cáncer gástrico. Cuando la sobrevida del paciente fue correlacionada con la extensión tumoral, evaluada según el estadio tumoral, los pacientes con tumores en estadios I y II tuvieron tasas I, sobrevida claramente superiores a las obtenidas en pacientes con lesiones en estadios III y IV. Nuestros hallazgos son en general similares con estudios previos efectuados en Estados Unidos(14,15,24,25,28) y Japón(6-9,13,23) que han demostrado la significancia pronóstica de la profundidad de la invasión tumoral(T), del compromiso ganglionar regional(N), y de la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M).

Algunos investigadores(8,30) sostienen que el tipo histológico del tumor tiene poco valor en el pronóstico. En contraste, otros(14,15,25,31) han encontrado que los adenocarcinomas intestinales se relacionan con una mejor sobrevida a 5 años que los carcinomas difusos. La diferencia en las tasas de sobrevida entre ambos grupos parece depender más del estadio del cáncer o de la profundidad de la invasión(8,24). En nuestro estudio, la clasificación basada en los caracteres histológicos del cáncer epitelial no se correlacionó con el pronóstico.

En la presente serie, la tasa de sobrevida en los pacientes sometidos solamente a cirugía paliativa fue muy baja cuando se comparó con aquella obtenida en los pacientes a quienes se les realizó resección curativa (Fig. 5). 

FIGURA 5
Diagrama de flujo de categorías quirúrgicas y tasas de sobrevida a 5 años en pacientes con cáncer gástrico. Hospital Belén, Trujillo, Perú, 1966-1990


En consecuencia el cáncer que es evidente a distancia del tumor primario solamente debería ser resecado con intención de obtener una paliación efectiva o una mejor calidad de vida (p. e., en pacientes con obstrucción sangrado o perforación), ya que en general este evento está asociado con un resultado fatal a pesar de su resección(25). Así, se puede concluir que, sin tener en cuenta otros parámetros, solamente los pacientes a quienes se les efectuó una resección gástrica curativa tuvieron la perspectiva de sobrevivir más de 5 años. De otro lado confirma que el tratamiento quirúrgico realmente cambia la evolución natural del cáncer gástrico.

La sobrevida a 5 años tras resección en nuestra serie fue de 16%, siendo tras resección curativa de un 33%. Akoh y Macintyre(27), en un artículo reciente al revisar las tasas de supervivencia a 5 años en 85 publicaciones de series no Japonesas desde 1970, encuentran una tasa media de supervivencia de 39,4% tras resección curativa y de 20,7 a 28,4% de sobrevida media tras resección. En Japón se llega hasta 60%, por la elevada frecuencia de cáncer gástrico precoz en las series(32). Nuestra mortalidad operatoria a 30 días fue del 14,2%. presentándose mayormente tras resecciones paliativas (17,4%), lo cual es explicable porque estos procedimientos se, efectuaron en pacientes con estadios avanzados (III y IV) con mayor deterioro de su estado general y nutricional. En el Hospital Belén desde enero de 1991, se ha puesto en práctica el uso de la gastrectomía radical con linfadenectomía ampliada de acuerdo a las normas dictadas por la Sociedad de Investigación Japonesa para el Cáncer Gástrico(18), con la cual se espera mejorar estos resultados.

VER BIBLIOGRAFÍA