Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº3 1995


Adenomas de colon y Recto

*Alvaro Celestino, *Teresa Castillo, **Carlos Contardo, **Oscar Frisancho, *Hernán Espejo, ***Carmen Tomioka, y ***Jesús Navarrete


RESUMEN

Se reporta el estudio de 318 adenomas colorectales extirpados mediante colonoscopía terapéutica a 200 pacientes de ambos sexos, entre los 25 y 88 años de edad; 60,50% hombres y 39,50% mujeres; 86,50% del total, tuvieron más de 50 años de edad. 64,50% de pacientes tuvieron adenomas ténicos y en 35,50% fueron "adenomas múltiples"; el 72,64% se distribuyeron en el recto-sigmoides. La displasía fue severa especialmente en los adenomas mayores de 20 mm de diámetro y en aquellos de tipo velloso y por consiguiente el porcentaje de malignidad se incrementó con el aumento progresivo de dichos parámetros: tamaño, grado de displacía y tipo histológico del adenoma. Este porcentaje fue: 1,61% en los adenomas menores de 10 mm; 8,49% en los de 10 mm a 19 mm; y 30,68% en los mayores de 20 mm de diámetro. El foco de adenocarcinoma creció de 1,69% en los adenomas menores de 10 mm de diámetro a 58,33% en aquellos de 40 mm de diámetro o más. Según el tipo histológico de malignidad fue 7,66% en el adenoma tubular, 22,22% en el túbulo-velloso, y 26,32% en el velloso; la incidencia de adenocarcinoma sobre el total de adenomas fue 11,95%.
Palabras Claves: Adenoma. Adenoma colorectal. Colonoscopía. Polipectomia colonoscópica. Pólipo maligno de colon.


SUMMARY

318 adenomatous polyps were removed by colonoscopic polypectomy, from two hundred patients, between 25 to 88 years old; 60,50% men, and 39,50% women. 86,50% of patients were older than 50 years old. In 64,50% of patients the adenomatous polyp was single, and 35.50% had "multiple adenoma"; the lesions distribution was 72,64% in the rectum-sigmoid colon. The grade of dysplasía was severe in adenomas over 20 mm, and in those of villous type. The malignant percentage was: 1,61% in the adenomatous polyp under 10 mm in diameter, 8,49% in those of 10 mm to 19 mm, and 30,68% in the adenomas of 20 mm or more. The adenocarcinomatous focus increased from 1,69% in the adenomas under 10 mm to 58,33% in those of 40 mm or more in diameter. The relationship between type of adenomatous polyp and his adenocarcinoma incidence was 7,66% in tubular type, 22,22% in tubular-villous, and 26,32% in villous type. The carcinoma incidence in all of the adenomas of this series was 11,95%.
Key Words: Adenoma. Colorectal adenoma. Colonoscopy. Colonoscopic polypectomy. Colorectal malignant polyp.


Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(3): 224-229

 

INTRODUCCIÓN

Los pólipos adenomatosos de colon y recto son protrusiones de epitelio glandular dentro, de la luz intestinal; configuran verdaderas neoplasías que, por definición, tienen a la displacía como característica principal, a diferencia de los pólipos no neoplásicos de colon y recto tales como los pólipos hiperplásicos, juveniles, inflamatorios, "Mucosos" linfoides, lipoma, carcinoide, etc.

El uso del enema de bario con doble contraste y de la colonoscopia, especialmente de esta última, han permitido una detección y despistaje, así como el diagnóstico, tratamiento y vigilancia más eficaz de los adenomas colorectales, teniendo presente que estas lesiones son potencialmente malignas. La colonoscopía permite la biopsia, destrucción o remoción de los adenomas, tratamiento que ha cambiado radicalmente el manejo de estos pólipos, desde 19ó9, cuando Shinya inició la polipectomia fibro-endoscópica del colon, con la consiguiente disminución de la morbi-mortalidad comparada con la que ocurría con la polipectomia transabdominal1-5.

En este trabajo se presenta un estudio sobre los adenomas colorectales removidos mediante la colonoscopia terapéutica, en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-IPSS, de Lima-Perú, en el periodo de 1974 a 1992.


MATERIAL Y MÉTODOS

La muestra comprende a 200 pacientes de ambos sexos, con edades que variaron entre 25 a 88 años, a quienes se les removieron 318 adenomas colorectales por vía endoscópica. Todos fueron informados previamente sobre el procedimiento; así mismo, a todos se les midió el perfil de coagulación y se les determinó el grupo sanguíneo y el factor Rh. Tanto la preparación intestinal, como la pre-medicación o la medicación durante la instrumentación, fueron las mismas que las empleadas en una colonoscopia diagnóstica6,7.

La instrumentación se realizó con colonoscopios Fujinon y Olympus, y sus correspondientes equipos de electrocoagulación, incluidas las respectivas asas de diatermia. Eventualmente se usó la pinza de biopsia "caliente". Así mismo, para los pólipos de 5 mm de diámetro o menores se usó la pinza de biopsia convencional, con la que las lesiones se extirparon mediante biopsia múltiple.

Las lesiones fueron recuperadas por succión en su mayoría, y fueron evaluadas microscópicamente, en su forma y dimensiones y luego enviadas para el estudio anátomo-patológico de la pieza total.


RESULTADOS

Se muestran en las Tablas I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, y IX.
Se encontraron lesiones sincrónicas, como pólipo hiperplásico en 52 pacientes (26,00%); así mismo otros 17 (8,50%) tuvieron enfermedad diverticular de colon.

DISCUSIÓN

La colonoscopia es un método de diagnóstico y tratamiento muy importante, especialmente en el diagnóstico del cáncer colorectal y en el diagnóstico, y la consiguiente remoción de los pólipos adenomatosos; esto último es un gran progreso en la prevención del cáncer de colon y del recto; así mismo el procedimiento se ha mostrado superior a otros, como la radiografía de colon con doble contraste, para la detección temprana de cáncer y de adenomas. Actualmente, la colonoscopia es uno de los más importantes métodos que se usan en la clínica médica9-12.

Los pacientes con adenomas, representaron el 7,2% de 2770 a quienes se les practicó colonoscopia diagnóstica entre 1974 y 1992; y el 14% de los 1460 pacientes que resultaron con diagnóstico de lesión colorectal. Así mismo, los adenomas fueron el 65% de todos los pólipos extirpados mediante colonoscopia terapéutica, en el mismo periodo de tiempo7,8. De estos, se han estudiado 318 adenomas removidos de 200 pacientes de 25 a 88 años de edad; 121 del sexo masculino (60,50%), y de 79 del femenino (39,50%). En general, la incidencia fue mayor sobre los 50 años de edad (86,50%), perú sobre todo sobre los 60 años donde se acumularon el 62,0% de los adenomas (TABLA I).

TABLA I
ADENOMAS DE COLON Y RECTO EDAD Y SEXO DE 200 PACIENTES
EDAD(AÑOS) MASCULINO FEMENINO %
20-29 2 3 5 2.5  
30-39 4 4 8 4.0  
40-49 7 7 14 7.0  
50-59 36 13 49 24.5 86.50
60-69 46 33 79 39.5
70> 26 19 45 22.5
TOTAL % 121
60.5
79
39.5
200
.
100.0
 


La incidencia del adenoma colorectal en la población tiene variaciones amplias; es difícil determinarla en población asintomática. Sin embargo, los estudios de autopsia proveen datos más cercanos de prevalencia; se estima que en poblaciones de bajo riesgo para cáncer colorectal, la incidencia de adenomas es menor a 12%; mientras que en las poblaciones con riesgo intermedio y alto, la prevalencia va de 30% a 65%. Se considera a la edad como la determinante de prevalencia más importante, siendo más alta en los más viejos. Los hombres sobre 65 años pueden albergar adenomas hasta en un 50% de casos y las mujeres 35%, mientras que en los hombres y mujeres jóvenes, la posibilidad es del 20% y 15%, respectivamente. La edad avanzada también se ha relacionado con una incidencia mayor de adenomas múltiples, más grandes y, por consiguiente, con displasía severa5,13-15.

En la TABLA II se muestran las condiciones clínicas por las que los pacientes fueron estudiados mediante colonoscopia. La mayoría de los adenomas son asintomáticos; cuando los pacientes tienen síntomas digestivos bajos y se practica la colonoscopia como método de diagnóstico, ésta nos permite el hallazgo temprano de los adenomas que, en la mayoría de casos, no son los responsables de dichos síntomas. La hemorragia baja es un síntoma semiespecifico, aunque a veces es obviamente hemorroidal y cualquier pólipo encontrado es un hallazgo incidental5. Se ha reportado 13% de carcinomás y 34% de neoplasías en pacientes con hemorragia baja, lo que confirma la indicación de la colonoscopia en todos los pacientes con sangramiento crónico 6 agudo16,17. Síntomas como dolor abdominal, pseudo-oclusión, constipación, disminución de calibre fecal, o intususcepción atribuibles a los adenomas, son raros y éstos tendrían que ser muy grandes para ocasionar tales síntomas, como muy rara es la diarrea profusa con hipokalemia provocada por un adenoma velloso.

TABLA II
ADENOMAS DE COLON Y RECTO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES
CLÍNICA %
HABITO INTESTINAL ALTERADO 79 39.5
RECTORRAGIA 71 35.5
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASIVA 32 16.0
DOLOR ABDOMINAL 15 07.5
ANEMIA CRÓNICA 14 07.0
METEORISMO 13 06.58
MOCO SANGUINOLENTO 11 05.5
DISMINUCIÓN DE PESO 4 02.0
PROLAPSO RECTAL 2 01.0
SEGUIMIENTO 27 13.5


En la serie que aquí presentamos, 129 pacientes (64,50%) tuvieron adenoma único, y 71 (35,50%) tuvieron dos 6 más adenomas (TABLA III). A la coexistencia de dos ó más adenomas se le llama adenomas múltiples,, que se diferencia del concepto de Síndrome de adenomatosis múltiple, que se caracteriza por la presencia de cientos de pólipos en el colon. Lesión sincrónica, en este caso adenoma, es la que se diagnostica al mismo tiempo que una neoplasía colorectal. Un adenoma es considerado como un marcador de neoplasía Colónica; se ha reportado que 30% a 50% de pacientes con un pólipo adenomatoso pueden tener otro adenoma síncrono. Así mismo, el adenoma múltiple) eleva el riesgo de cáncer colorectal en relación con el número de los mismos presentes en el colon, así como aumenta el riesgo, cuando coexiste con cáncer, para desarrollar un cáncer recurrente de colon o de recto14,18-20.

TABLA III
ADENOMAS DE COLON Y RECTO NÚMERO DE ADENOMAS POR PACIENTE
N.º ADENOMAS X PA. PACIENTES TOTAL ADENOMAS
N.º %
1 129 64.5   129
2 48 24.0 35.5% 96
3 13 6.5 39
4 6 3.0 24
5 1 0.5 5
6 1 0.5 6
8 1 0.5 8
11 1 0.5 11
TOTAL 200 100.0   318


La distribución de los adenomas es mayoritaria en el colon izquierdo, especialmente en el recto-sigmoides. Así se ha reportado, en estudios quirúrgicos y colonoscópicos que el 65% de adenomas se localizan distalmente al Angulo esplénco19-21; un estudio reciente en nuestro medio, reporta 69,8% de adenomas localizados en el colon izquierdo con predominancia en el recto y el sigmoides22. En nuestra serie, la gran mayoría de adenomas fueron de localización izquierda, especialmente en recto y sigmoides con 72,64% del total (TABLA IV). Estos datos son de importancia porque son similares a la distribución del cáncer colo-rectal y por consiguiente, tiene una implicancia grande para detectar las neoplasías epiteliales usando inicialmente la proctosigmoidoscopia rígida o la sigmoidoscopia flexible o la colonoscopia izquierda; el hallazgo de un adenoma o de un cáncer inicial, obliga a completar el estudio con una colonoscopia total.

TABLA IV
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
LOCALIZACIÓN
LOCALIZACIÓN N.º %
RECTO-SIGMOIDES 231 72.64
DESCENDENTE 33 10.36
TRANSVERSO 25 7.86
ASCENDENTE 17 5.34
CIEGO 12 3.78
TOTAL 318 100.00

 

TABLA V
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
TIPO HISTOLÓGICO
TIPO N.º %
TUBULAR 235 73.90
TUBULO-VELLOSO 45 14.15
VELLOSO 38 11.95
TOTAL 318 100.00


El adenoma es una lesión premaligna y esta aceptado en la literatura que la gran mayoría de cáncer colorectal procede de un adenoma, concepto que se apoya en varios hechos: La prevalencia es similar en ambas lesiones y en las dos, aumenta con la edad, la remoción de adenomas rectosigmoideos previene la aparición de cáncer, la distribución de los adenomas en el colon es similar que la del cáncer, es frecuente el hallazgo de adenomas sincrónicos en las piezas quirúrgicas de cáncer Colo-rectal; así mismo es frecuente el foco adenomatoso dentro del cáncer colónico13,23-28, entre otros. La posibilidad de que el carcinoma se origine en la mucosa, es decir, "de novoo", es rara; sin embargo se ha señalado que en realidad estos casos se originarían en adenomas intraepiteliales, que no adoptan la forma polipoide y que se conocen como "flat adenomas" o "adenomas planos"25,29-30. Así pues, los adenomas deben ser detectados/diagnosticados, y removidos del colon debido a que demostradamente son precursores de cáncer colorectal. Hay tres parámetros importantes que están directamente relacionados con la posibilidad de que un adenoma pueda devenir maligno, o que ya tenga un foco maligno dentro de su estructura. Estos parámetros son el tamaño, el tipo histológico del adenoma, y el grado de displacía que albergan. En esta serie, el 73,9% fueron adenomas de tipo tubular, 14,15% del tipo tubulo-velloso, y 11,95% del tipo velloso (TABLA V). En otros reportes los porcentajes varían: para el adenoma tubular 75%; ó de 65% a 80%; ó 80% a 87%; para el tubulo-velloso 15.3%; ó 15% a 25%; ó 8% a 16%; y para el velloso 9,7%; ó 3% a 10%; ó 3% a 6%,19,31-34. En la TABLA VI se puede apreciar que el potencial maligno de los adenomas tiene relación directa con su tamaño: 1,61% en los menores de 10 mm, 8,49% en los de 10 mm a 19 mm, y 30,68% en aquellos de más de 20 mm. que son valores comparables con una serie reportada sobre 2489 adenomas donde el porcentaje de carcinoma fue de 1,3%, 9,5% y 46,0%, para los adenomas menores; de 1cm, de 1 a 2cm, y mayores de 2cm, respectivamente34. Así mismo los grados de displacía son cada vez más severos con el desarrollo del adenoma, como se puede ver en la TABLA VII, donde los porcentajes; de displacía leve son mayores en los adenomas menores de 10mm de diámetro y severa en los adenomas de más de 20mm. En general la displacía leve fue de 53,49%, la moderada 18,60% y la severa 15,29%. La displacía severa es más frecuente en adenomas grandes, de localización recto

TABLA VI
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
TAMAÑO, TIPO HISTOLÓGICO Y PORCENTAJE DE CARCINOMA
TIPO HISTOLÓGICO <10mm TAMAÑO
10-19 mm
20mm->
ADENOMA TUBULAR 1.77%(2/113) 6.90%(6/87) 28.57%(10.35)
ADENOMA TUBULO-VELLOSO 0.00%(0/7) 12.50%(1/8) 30.00%(9/30)
ADENOMA VELLOSO 0.00%(0/4) 18.18%(2/11) 34.78%(8/23)
TODOS LOS ADENOMAS 1.61%(2/124) 8.49%(9/106) 30.68%(27/88)


sigmoidea, y en los que están vecinos a un cáncer. Otros autores han reportado displacía leve en 70% a 86%, moderada 8% a 20%, y severa 5% a 10%15,25,31-33. En ambas TABLAS se observa que la incidencia de carcinoma es mayor en los adenomas de 20mm o más de diámetro que a su vez contienen mayores porcentajes de displacía severa. En lo que concierne al tipo histológico, los porcentajes de cáncer son mayores en los adenomas vellosos. En la TABLA VIII se observa que el porcentaje de carcinoma en el adenoma tubular fue 7,66%, en el tubulo-velloso 22,22% y en el velloso 26,32%; en general el porcentaje de malignidad en esta serie fue 11,95%. En este sentido, hay estudios que han encontrado, 5% a 7% con carcinoma invasivo31-33, y otro con 11% de carcinomas34.

TABLA VII
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
TAMAÑO, GRADO DE DISPLASIA Y  CARCINOMA (n=301)

TAMAÑO (mm) D. LEVE D. MODERADA D. SEVERA CARCINOMA N.º %
<-10 100(84.75) 12(10.17) 4(3.39) 2(1.69) 118 39.20
10-19 54(56.84) 22(23.16) 10(10.52) 9(9.47) 95 31.56
20-29 6(11.76) 19(37.25) 15(29.41) 11(21.56) 51 16.94
30-39 1(4.00) 3(12.00) 12(48.00) 9(36.00) 25 8.31
40-> - - 5(41.66) 7(58.33) 12 3.99
TOTAL 161(53.49) 56(18.60) 46(15.29) 38(12.62) 301 100.0

 

TABLA VIII
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
RELACION ENTRE ADENOMA E INCIDENCIA DE CARCINOMA

TIPO HISTOLÓGICO ADENOMA CARCINOMA
 

N.º

%

N.º

%
TUBULO 235 73.89 18 7.66
TUBULO VELLOSO 45 14.15 10 22.22
VELLOSO 38 11.95 10 26.32
TODOS LOS ADENOMAS 318 100.00 38 11.95


En relación con lesiones sincrónicas, en 52 pacientes de los 200 (26,60%) se encontraron pólipos hiperplásicos, 21 (10,50%) tuvieron cáncer en colon o en recto, y en 17 (8,50%) se encontró enfermedad diverticular de colon (TABLA IX).

TABLA IX
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
LESIONES SINCRÓNICAS (n=200 pac.)

  N.º %
POLIPO HIPERPLÁSICO 52 26.00
CÁNCER DE COLON Y RECTO 21 10.50
DIVERTICULOSIS 17 8.50


En conclusión podemos afirmar que en la actualidad la colonoscopia es el procedimiento de elección para la detección, diagnóstico y remoción de los adenomas colorectales, sin peligro para el paciente, permitiendo una evaluación histológica total de la lesión, y propendiendo a una disminución de la incidencia del cáncer colorectal, puesto que la remoción del tumor interrumpe la secuencia adenoma-cáncer.

Dr. ALVARO CELESTINO
AV. ANGAMOS ESTE 2466
LIMA 34-PERÚ

VER BIBLIOGRAFÍA


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