RESUMEN

Reportamos el caso de un paciente varón de 42 años con episodio de hepatitis viral A recurrente, con patrón colestásico, cuyo curso clínico fue complicado por fiebre, anemia e insuficiencia renal, requiriendo hemodiálisis. Se detectó presencia  de  crioglobulinas y  niveles  disminuidois de complemento.  Se realizó

una biopsia renal que mostró evidencia de microangiopatía trombótica. El paciente tuvo una buena respuesta terapéutica a corticosteroides, aunque desarrolló recurrencia de fiebre y rash purpúrico palpable en sus extremidades inferiores cuando se redujo la dosis. Una biopsia de piel mostró vasculitis leucocitoclástica. Los síntomas y los hallazgos físicos mejoraron cuando se inició terapia con ciclofosfamida y se incrementó la dosis de corticosteroides. La infección por el virus de la hepatitis A tiene un curso clínico usualmente benigno, aunque ocasionalmente puede verse complicaciones. La forma recurrente puede verse un 3-20% de casos; puede presentarse con un patrón colestásico y la mayoría de las veces tiene un curso clínico leve. A diferencia de la hepatitis viral B, las manifestaciones extrahepáticas son raras en la hepatitis A, y las manifestaciones renales son aún más infrecuentes. La insuficiencia renal aguda (IRA) en la hepatitis A no fulminante se ha reportado sólo ocasionalmente y su etiología es aún desconocida. Se ha propuesto diferentes hipótesis, que incluyen toxicidad renal debido a hiperuricemia, o bilirrubina elevada, crioglobulinemia, alteraciones en el flujo renal por endotoxemia ó daño mediado por complejos inmunes periféricos cuando se encuentra hipocomplementemia. La biopsia renal mostró evidencia de microangiopatía trombótica por lo cual se planteó la hipótesis de un síndrome urémico hemolítico (SUH). Se ha descrito asociación de SUH en un paciente con antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg) y anormalidades de las pruebas de bioquímica hepática, pero hasta donde sabemos éste es el primer caso de hepatitis A recurrente asociado a compromiso renal microangiopático confirmado.

PALABRAS CLAVES: Hepatitis viral A, Insuficiencia Renal


SUMMARY

We report the case of a 42-year old male with an episode of relapsing hepatitis A of cholestatic pattern, which clinic course was complicated by fever, anemia and renal failure, requiring hemodialysis. The occurrence of cryglobulins and diminished complement levels was detected. A kidney biopsy was performed showing evidence of thrombotic microangiopathy. The patient had a good therapeutic response to corticosteroids, although he developed recurrence of fever and a palpable purpuric rush over his lower extremities when dose was reduced. A skin biopsy found leukocytoclastic vasculitis. Symptoms and physical findings improved when therapy with cycloposphamide was started and the dose of corticosteroids was increased. Hepatitis A virus infection usually has a benign course, although complications may occasionally develop. The relapsing form can be seen in 3-20% of the case; it can appear with a cholestatic pattern and most of the time it has a mild clinic development. Unlike hepatitis B, extra-hepatic manifestations are unusual in hepatitis A, and renal manifestations are even more infrequent. Acute renal failure (ARF) in non-fulminating hepatitis A has been reported only occasionally and its etiology remains unclear. Several hypotheses have been proposed, including renal toxicity due to hyperuricemia or increased bilirrubin, cryoglobulinemia, alterations in the renal blood flow due to endotoxemia or peripheral immune complex-mediated damage when hypocomplementemia is found. Kidney biopsy showed evidence of thrombotic microangiopathy, which raised the hypothesis of a Hemolytic Uremic Syndrome (HUS). An association with HUS has been described in a patient with surface antigen for hepatitis B (HBsAg) and anomalies in the hepatic biochemical tests, but as far as we know this is the first case of relapsing hepatitis A associated with a confirmed microangiopathic renal involvement.

KEY WORDS: Viral hepatitis A, renal failure