|
Desde el descubrimiento de la estructura genómica del virus de la Hepatitis C en 1989, se viene reportando a nivel mundial una prevalencia cada vez mayor de este virus; se calcula que actualmente
existen más de 170 millones de infectados, cuatro veces mayor que los infectados con HIV, siendo la mortalidad por HCV el doble que la que se registra por el virus del SIDA. En EUA, de los 3.9 millones
portadores de anticuerpos HCV, 2.7 millones tienen el virus detectable (infección activa), esto significa que el 1 % de la población norte americana tiene hepatitis C.(1,2,3) En el Perú , a pesar de los pocos reportes existentes que reportan una prevalencia de HCV menor al 1% (4) , cada vez vemos
más casos de Hepatitis C, generalmente relacionados a diversos grupos de riesgo como es el personal de salud, los transfundidos, uso de tatuajes, drogas intranasales y aplicación de aretes (5). Las cifras más elevadas, como ya se ha reportado, se encuentra siempre entre los politransfundidos (hemodiálisados, transplantados, hemofílicos, etc) (6).
Es muy probable que el mayor reservorio humano de este virus esté precisamente en este grupo de riesgo, especialmente en aquellos infectados asintomáticos, que ignoran su situación.
El presente trabajo pretende establecer, a nivel nacional, cual es la situación actual del HCV en el Perú, y confirmar lo que se sospecha, el elevado riesgo que se supone tendría el personal de salud. Es también el objetivo de este trabajo confirmar la genotipia de los casos positivos y establecer así un perfil diagnóstico, terapeútico y pronóstico más realista de esta enfermedad en nuestro país.
Como sabemos, la hepatitis C puede presentarse en forma aguda con manifestaciones clínicas típicas de hepatitis en sólo el 15 % de los pacientes. El mayor grupo de los infectados cursan asintomáticos, son
éstos los que evolucionan, en la mayoría de casos, a enfermedad crónica, los que a su vez pueden comportarse como portadores
asintomáticos (25%) o hacer hepatitis crónica activa (30 %). Existe un buen porcentaje de pacientes que debutan con cirrrosis, los que pueden evolucionar a hepatocarcinoma (40%).
Actualmente, la mayoría de los pacientes que van o esperan transplante hepático lo hacen por cirrosis por Hepatitis C. Por otro lado, los pacientes con cirrosis hepática tienen entre 15 a 30 % de positividad a HCV, siendo la tendencia estadística a seguir incrementándose.
Según los últimos reportes, la prevalencia estaría aumentando, y es muy probable que el gran reservorio de HCV se inicie precisamente, en el grupo de asintomáticos con riesgo permanente (7)
Es propósito del presente estudio definir el riesgo real de hepatitis C en los trabajadores de salud y describir un probable reservorio HCV en el Perú. También es nuestro propósito recomendar una política de manejo y control de HCV en nuestro medio.
Debido a la magnitud y la importancia del presente estudio, es que la Asociación Peruana para el Estudio del Hígado (APEH) asume la responsabilidad de la conducción del presente trabajo en colaboración con los investigadores que participan en él.
MÉTODOS
Las muestras de sangre fueron tomadas previo llenado de ficha de inclusión y aceptación del consentimiento informado, mediante un sistema de Vacutainer (Vacutainer SST Gel Activator). Los sueros, luego del centrifugado, se guardaron a -20°C hasta su proceso.
Todos los sueros fueron procesados para detectar anticuerpos VHC por la técnica EIA mediante sistema Cobas Core II (Laboratorios Roche Diagnostica. USA). Los sueros positivos fueron confirmados por PCR y los positivos con carga viral alta fueron genotipificados para
HCV (AMPICLOR- Roche Diagnostic, IGEN Diagnostic
USA).
MATERIAL
Se estudió 2,769 sueros de personal de salud (TS) que en alguna u otra forma habían tenido contacto con sangre de una forma frecuente. Esto involucró especialmente a grupos de riesgo como el personal médico (MD) y paramédico de las áreas de hemodiálisis (HD), gastroenterología (GO), cirugía (Cx), gineco-obstetricia (GOB), laboratorio - banco de sangre (LAB), odontología (OD) y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en 2 clínicas y 15 hospitales a nivel nacional: 10 en Lima, capital del Perú (2 clínicas y 8 hospitales) y 7
hospitales generales estatales en provincias (ver cuadro Nº
1).
En Lima se muestreó a 2,112 TS y en provincias 657 (ver cuadro Nº 1 y
2). Este muestreo incluyó el 45 % de todo el personal de las áreas de riesgo mencionadas: 80 % en las clínicas y 40% en los hospitales generales de Lima. En provincias, este muestreo representó el 20 % aproximadamente de los TS (de acuerdo a las estadísticas alcanzadas
por hospitales y clínicas)
El 28.3% de la muestra involucró a médicos, siendo el mayor grupo los cirujanos (45.8%), le siguen los gastroenterólogos (17.6%), de UCI (11.2%), los odontólogos (10.3%) y gineco-obstetras (7.3%). El siguiente grupo en importancia son los técnicos que representa
el 26.2% de la muestra, siendo los de LAB el mayor (38.4%), le siguen los de Cx (23.3%), los de UCI (10.4%), los de GO (9.4%) y los de HD (7.6%). Siguen las Enfermeras (7.89%), siendo el mayor las de Cx (41%), le siguen las de UCI (25%), las de GO (16%), las de hemodiálisis (11%) y las de gineco-obstetricia(5.3%). Los auxiliares son el 13.3% de la muestra: Cx (31.4%), UCI (ver cuadro 2)
(17.3%), LAB (13.3%), GO(12%), GOB (12.7%) y OD (9.6%).
Siguen el personal de limpieza (7.2%): Cx (34.5%), UCI (22.2%), GO(15.9%), LAB(10.3%) y GOB(6.7%)
Diseño del estudio
Éste es un estudio transversal. A los TS que llenaron los criterios de inclusión, se les tomó una muestra de sangre para la determinar la presencia de anticuerpos anti-Hepatitis C.
Criterios de inclusión
Se incluyó en el estudio a los TS aparentemente sanos entre 18 a 70 años, de uno u otro sexo, que no tenían antecedentes conocidos de hepatitis C , pero que tenían riesgo potencial de HCV por su trabajo en los diferentes servicios mencionados. Todos los TS firmaron
previamente un consentimiento informado.
De los 2,769 trabajadores de salud estudiados en el Perú, 32 fueron positivos para anticuerpos HCV (1.16% del total). Analizando estos resultados vemos que los TS de la ciudad de Lima presentaron una prevalencia de anti-HCV ligeramente mayor que los de provincias: 26 de 2,112 vs. 6 de 657 ó 1.23% vs. 0.91% respectivamente (ver
cuadro N°3).
a) Por centro hospitalario
Analizado los centros de salud involucrados vemos que la clínica privada San Borja es la de mayor prevalencia (3.14%), estando esta población relacionada con tres centros privados de hemodiálisis. Le siguen en prevalencia el hospital E. Rebagliati M. (HERM) con 2.42%, el hospital Cayetano Heredia (HCH) con 1.66%, el Hospital Militar
Central (HCM) con 1.59%, el hospital de la FAP (HFAP) con 1.12%, el hospital Guillermo Almenara (HGA) con 0.65%, el hospital Central de Policía (HCP) con 0.56%, y finalmente entre los
más bajos de Lima , las clínicas Maison de Santé y el hospital Sergio Bernales con 0.39% cada uno. Los volúmenes muestreados por sede fueron
más o menos uniformes (entre 89 y 307).
En provincias, el hospital más representativo , por el tamaño de la muestra, fue el hospital Minsa de Trujillo con 0 de prevalencia (0 de 210 muestreados), siguiendo el hospital Minsa de Cusco con 1.23% de sero-positividad (2 de 163 ), el hospital Essalud de Arequipa con 2.02% (2 de 99), el hospital Minsa de Chiclayo (0 de 99) y Essalud de
Trujillo (0 de 40) ambos con 0 prevalencia. La cifra más alta la tiene el hospital Essalud de Chiclayo con 7.14% de positividad pero de poco valor estadístico por el tamaño de la muestra (1 de 14). (ver
cuadro N° 3).
b) Por Especialidad
El personal más afectado por HCV fue el personal técnico con el 1.87%, le siguen el auxiliar con 1.66%, los médicos con 1.13% y el personal de limpieza y enfermería entre los
más bajos: 0.82% y 0.66%, respectivamente.
c) Por Servicio
Si analizamos estos resultados por servicio vs especialidad, veremos que el porcentaje más alto lo tienen los técnicos de Hemodiálisis (HD) con 3.1% de prevalencia, le siguen los técnicos de Laboratorio con 1.43% que junto con los auxiliares de Laboratorio (0.36%) suman un 1.79% de prevalencia. El segundo grupo de importancia son los
Cirujanos (Cx) con solo 0.58% . El resto de especialidades están por debajo de estos valores (ver
cuadro N° 4).
En provincias, debido al muestreo desigual realizado es difícil establecer un valor comparativo porcentual estadísticamente representativo. Sin embargo se puede observar que la mayor seropositividad es entre los Médicos y el personal de Cirugía con 1,1%, siguiendo los gastroenterólogos y el personal de laboratorio con 0.98% cada uno. (ver
cuadro N°4 A y gráficas 2A,
3A, 2B,
3B)
Genotipo HCV
Se logró realizar genotipo HCV en sólo 5 de las 32 muestras, muchos de los seropositivos tenían carga virales bajas incompatibles con el genotipaje, por lo que se esta esperando un momento más adecuado para realizar la prueba y otros por que aun no han acudido a
realizarse el test. Los resultados preliminares fueron los
siguientes:
El genotipo hasta ahora más frecuente es el 1-a, siguiendo el 1-b. Tenemos un 20 % de pacientes que por su carga viral baja no han podido ser genotipados aún, pero existe también, aparentemente, otro 20% de PCR-HCV positivos que no dan genotipo, probablemente sean
indeterminados o mutantes, se esta esperando repetir con carga viral más alta para confirmar esta sospecha. Hasta el momento no se ha identificado genotipo 2.
Éste el primer estudio multicéntrico a nivel nacional realizado en personal de salud en el Perú; por la dispersión de la muestra, ésta representa (especialmente en Lima) alrededor del 20 al 30% de la población involucrada, por lo que la muestra es estadísticamente
representativa.
Es evidente que la seroprevalencia HCV promedio de 1.16% encontrada, estaría dentro del rango esperado para países en vías de desarrollo (0.5 a 2.0%)(4,8). Pero cuando analizamos en donde se localizan las cifras mas altas es evidente que las encontramos dentro del grupo de mayor riesgo por contacto con sangre, como es el personal que labora en centros de diálisis, laboratorio y cirugía y son los ténicos , auxiliares y los cirujanos los que encabezan estas cifras : 1.82, 1.66 y 1.13%, respectivamente (9,10,11).
Cuando analizamos estos valores por regiones, en Lima encontramos una prevalencia de 1,23%, siendo la más alta, 3.14% (6 de 191)en CSB, le siguen 2.42% (4 de 165) en HERM, 1.66 % (5 de 301) en el HCH , 1.59% (5 de 314) en el HCM, entre los más altos, y entre los bajos el HFAP con 1.12% (1 de 89), el HGA con 0.65% y el HCP con 0.59% (1 de 179). Es interesante observar que varios hospitales importantes muestran cifras por encima 2.0 % promedio, lo cual podría ser indicativo de que estos valores serían la tendencia de esta enfermedad y que podrían generalizarse si no se toman medidas estrictas para el control del riesgo HCV, especialmente en aquellos hospitales de baja prevalencia,. Esta observación podría explicar,
también, la tendencia subjetiva que venimos observando con la aparición, cada vez más frecuente, de nuevos casos en la consulta diaria.
Lo encontrado en provincias: seroprevalencia total de 0.91%, aparentemente es baja, aunque las cifras no son del todo significativas, podemos observar algo más o menos parecido a lo que
está sucediendo en Lima; existen hospitales de alta prevalencia (Essalud Cusco) con 2.94% y 2.02% en Essalud Arequipa, y otros de baja como Minsa Cusco con 1.23% y 0 % en Minsa Trujillo y Chiclayo.
Es interesante observar que las cifras más bajas de sero prevalencia se obervan en los centros de menores recursos económicos como es el Hospital Sergio Bernales de Comas (0.39%), la clínica M. S. (0.39%) y el hospital Dos de Mayo (0%), todos de Lima, y varios centros hospitalarios de provincias (Minsa Trujillo y Chiclayo, Essalud Trujillo), esto probablemente en relación a que estos centros no cuentan con
servicios de hemodiálisis y/o los bancos de sangre son incompletos o no los tienen.
Finalmente, podemos concluir:
• Que el grupo de mayor riesgo de HCV en Trabajadores de Salud está en el personal de hemodiálisis (3.1%), le siguen los de laboratorio (1.79%), los de cirugía (1.40%) y gastro-enterología (0.08%).
• Que la prevalencia global esta ligeramente por encima de la prevalencia en la población general, aunque en especialidades con mayor riesgo, ésta se incrementa considerablemente.
• Que el genotipo más frecuente, hasta donde hemos podido llegar, es el 1, siendo el 1a
más frecuente, le sigue el 1b en una relación aproximada de 5:1, este genotipo es además, el más resistente a la terapia doble. Este resultado esta de acuerdo a lo reportado por otros autores en el Perú (9).
• Que estos resultados exigen que se extremen las medidas de bioseguridad en todos los establecimientos de salud, con especial cuidado en las áreas de hemodiálisis, laboratorio (BS) y cirugía.
IN MEMORIAN
Los autores expresan su profunda admiración y respeto al maestro Dr. Rolando Figueroa Barrios, padre de la Hepatología Peruana, quien fuera impulsor de este y muchos otros trabajos de investigación.
| ________________________ |
|
|
1 Presidente APEH. Lima - PERU., Clínicas Maison de Santé Lima-Perú.
2 † Clínica San Borja Lima-Perú.(CSB). Fallecido el 30/X/2002
3 Clínicas Maison de Santé Lima-Perú. (CMS)
4 Hospital E. Rebagliatti Martins. ESSALUD, Lima-Perú. (HERM)
5 Hospital Guillermo Almenara ESSALUD, Lima-Perú. (HGA)
6 Hospital Cayetano Heredia, Lima-Perú. (HCH)
7 Hospital Dos de Mayo. Lima-Perú. (H2M)
8 HospitalCentraldePolicía.Lima-Perú.(HCP)
9 Hospital Sergio Bernales, Lima-Perú. (HSB)
10 Hospital Militar Central, Lima-Perú.(HMC)
11 Hospital Fuerza Aérea del Perú, Lima-Perú. (HFAP)
Hospital MINSA, Cusco-Perú. (HMC)
12 HospitalESSALUD,Trujillo-Perú.(HET)
13 HospitalMINSA,Trujillo-Perú.(HMT)
14 Hospital ESSALUD Chiclayo-Perú. (HECH)
15 Hospital Las Mercedes, MINSA, Chiclayo-Perú. (HMCH)
16 Hospital ESSALUD, Arequipa-Perú.(HEA) 17 Hospital ESSALUD, Cusco-Perú. (HEC)
18 Hospital G. Almenara ESSALUD, Lima-Perú.
Tabla de contenido
|
