RESUMEN

Paciente masculinio de 40 años con diagnóstico reciente de enfermedad de Crohn. Una radiografía de tórax de rutina mostró una lesión redondeada, bien definida en lóbulo derecho inferior. Se realizó una TAC de tórax confirmándose el hallazgo, describiéndose también bronquiectasias. El paciente no presentaba síntomas respiratorios. Se prescribe Sulfasalazina y corticosteroides con resolución rápida de síntomas intestinales y de la opacidad pulmonar mencionada.

Describimos la presentación clínica de un varón con diagnóstico reciente de enfermedad de Crohn en quien se encontró una lesión pulmonar asintomática en estudios imagenológicos. Las complicaciones pulmonares en enfermedad inflamatoria intestinal ha sido descritas previamente, siendo más comunes en colitis ulcerativa que en enfermedad de Crohn. Estas pueden comprometer el parénquima pulmonar, el árbol bronquial y la pleura. La prevalencia y etiología de éstas lesiones son aún desconocidas, y no se asocian necesariamente a actividad de enfermedad. Se ha reportado anormalidades en las pruebas de función respiratoria durante exacerbaciones de enfermedad inflamatoria intestinal, y si bien los hallazgos pulmonares pueden presentarse con una diversidad de síntomas, las presentaciones subclínicas se han descrito también. Las manifestaciones pulmonares responden generalmente a corticosteroides, como fue el caso en nuestro paciente.


SUMMARY

40 year-old male recently diagnosed with Crohn’s disease. A routine chest X ray showed a round, well defined opacity in right lung field. A chest CT scan confirmed the finding and also described bronchiectasis. Patient had no respiratory symptoms. He was prescribed with oral sulfasalazine and corticosteroids with rapid improvement of intestinal symptoms as well as resolution of the pulmonary opacity.
We describe the clinical presentation of a male newly diagnosed with Crohn’s disease who was found to have an asymptomatic pulmonary lesion on imaging studies. Pulmonary complications have been previously described in inflamatory bowel disease being more common in ulcerative colitis than in Crohn’s disease; these can involve the lung parenchyma, the tracheobronchial tree, and the pleura. The true prevalence and etiology of these lesions is currently unknown and are not necessarily associated with bowel disease activity. Abnormal pulmonary functions test have been reported during inflammatory bowel disease exacerbations, and although pulmonary findings can present with a variety of symptoms, subclinical presentations have also been described. Pulmonary manifestations are usually steoid-responsive, as was the case in our patients.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una entidad clínica con compromiso mutisistémico conocido. Tanto la colitis ulcerativa (CU) como la Enfermedad de Crohn (EC) pueden presentarse con una variedad de manifestaciones extraintestinales. Las lesiones pulmonares se han descrito previamente aunque son aún consideradas una manifestación rara de EII. Presentamos el caso de un paciente con EC que desarrolló lesiones pulmonares que mejoraron con corticosteroides.

Paciente peruano de 40 años, raza blanca, con antecedente de asma leve y alergia a Aspirina, que presenta 2 semanas de dolor abdominal difuso tipo cólico y diarrea con rasgos sanguinolientos. El paciente negaba haber tenido episodios similares. El exámen físico se encontraba dentro de límites normales. Los análisis de laboratorios eran descartables sólo por anemia leve (Hb 12.5 g/dL), con un volúmen corpuscular medio normal y un conteo de leucocitos de 6500/mm3 con diferencia normal.

Se realizó una colonoscopía que mostró ulceraciones difusas en el colon con áreas “en empedrado”, alternando con otras áreas de mucosa normal, y sin compromiso a nivel del recto, hallazgos compatibles con enfermedad de Crohn. Biopsias de las lesiones representativas mostraron predominio de infiltrado linfocitario en la mucosa, submucosa y lámina propia, lesiones ulcerativas, fisuras y granulomas con células gigantes multinucleadas que confirmaron el diagnóstico de Enfermedad de Crohn. Una radiografía de tórax de rutina mostró una opacidad pulmonar redondeada en la región hiliar derecha, que media 23 mm (Fig. 1). Una Tomografía Axial Computarizada del toráx se obtuvo, y mostró una opacidad pobremente definida en el segmento anterior del lóbulo superior derecho, así como bronquiectasias ocasionales en los segmentos apical y posterior de los lóbulos inferiores (Fig. 2). 

El paciente no tenía síntomas respiratorios y su saturación de oxígeno en aire ambiental era normal. Se realizó una broncoscopía que no mostró anormalidades (no se efectuó lavado bronquioalveolar o biopsia transbronquial). Se le prescribió Sulfasalazina 3 g/día, Prednisona 40 mg/día, ácido fólico y profilaxis con Isoniazida 300 mg/día (debido a un PPD de 15 mm). Los síntomas remitieron completamente. Tres meses después, nuestro paciente fué sometido a una colonoscopía de control, que no mostró evidencia alguna de actividad de enfermedad de Crohn. Se obtuvo una nueva radiografía de tórax que fué informada como anormal con resolución completa de la lesión pulmonar. (Fig 3). Se inició reducción gradual de la dosis de Prednisona y el paciente se encuentra en perfecto estado de salud al momento de esta publicación.   

Describimos la presentación clínica de un hombre con enfermedad de Crohn de diagnóstico reciente, con hallazgo incidental de lesiones pulmonares, que incluyó bronquiectasias y una opacidad redondeada que se resolvió luego del tratamiento con corticosteroides orales. La Enfermedad de Crohn, así como la Colitis ulcerativa son entidades clínicas cuya asociación con manifestaciones sistémicas es conocida1,2. Las lesiones pulmonares se han descrito por varios autores, siendo más comunes en CU que en EC2-6. Estas lesiones pueden comprometer al parénquima pulmonar, el árbol traqueo-bronquial o la pleura2,7. Una variedad de lesiones se han descrito incluyendo inflamación sub-glótica, bronquiectasias, bronquiolitis, bronquiolitis obliterans con neumonía organizada (BOOP), alveolitis fibrosante, enfermedad intersticial pulmonar, granulomas, núdulos necrobióticos y serositis2,3,5,6,8-14 (tabla 1).

La verdadera prevalencia de las complicaciones pulmonares en enfermedad inflamatoria intestinal es desconocida actualmente3. Estas manifestaciones frecuentemente son ignoradas y sub-diagnosticadas al presentarse usualmente años después del inicio de la EII, aunque en ocasiones se pueden presentar antes o, más raramente, concomitantemente como lo reportó Camus (sólo 5% en su serie2. Cabe destacar que está bien establecido que éstas lesiones no se asocian necesariamente a actividad de EII15. Cuando se evalúa a un paciente con EII con lesiones pulmonares concomitantes, es importante determinar el uso previo de Sulfasalazina, ya que ésta droga puede asociarse a una serie de hallazgos radiológicos no esperados2,16.

Además de las lesiones pulmonares, se ha reportado casos de fisiología pulmonar anormal, habiéndose descrito pruebas de función respiratoria alteradas durante exacerbaciones de EII4,14,17. Heatley encontró pruebas de función respiratoria anormales en 50% de su serie de pacientes con EII, con un 25% exhibiendo una capacidad de difusión pulmonar anormal (DLCO)14.

La presencia de enfermedad subclínica en pacientes sin síntomas respiratorios también ha sido descrita18,19. En nuestro paciente, él no tuvo síntomas respiratorios y los hallazgos en la radiografía de tórax fueron puramente incidentales. Debído a la rápida resolución radiológica con la administración de corticosteroides, pensamos que ésta lesión puede haber sido un nódulo necrobiótico o BOOP incipiente, ambos descritos en pacientes con CU y más raramente en EC9,20. También se encontró bronquiectasias en la TAC. Este tipo de lesiones han sido mencionadas en reportes anteriores2-4,6,7, y aunque son más comunmente descritas en asociación con CU han sido también reportadas en asociación con EC6. En este paciente no hay historia previa de neumonía crónica o aspiración de cuerpo extraño que pudiese explicar la presencia de bronquiectasias. Estas se asocian usualmente a producción de esputo incrementada pero también pueden presentarse con mínima sintomatología cuando no hay enfermedad extensa o severa como aparentemente ocurrió en nuestro caso.

La etiología de las manifestaciones pulmonares de EII sigue siendo desconocida, así como su verdadera incidencia. De las series reportadas en la literatura, los pacientes con CU tienden a estar afectadas con más frecuencia que aquellos con EC2,3,6. Neilly afirma que las alteraciones de la función pulmonar son menos comunes de lo que se reporta21.

Este reporte de caso debe alertar al clínico sobre la existencia de manifestaciones pulmonares de la EII. Esto llevará a reconocimiento temprano y tratamiento, considerando que éstas lesiones tienen una respuesta dramática a la corticoterapia2,3,7,9. La duración de la terapia no se conoce, aunque debería ser de varias semanas con disminución gradual de la dosis de corticosteroides.

* Profesor Asociado de Medicina, UPCH.
** Fellow de Gastroenterología, Memphis, Tennessee, USA.
*** Neumólogo de Staff, Clínica “El Golf”, Lima, Perú.

Tabla de contenido