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La biopsia hepática transyugular (BHTY) es una técnica mínimamente invasiva que permite obtener tejido con el fin de evaluar la naturaleza de una enfermedad hepática difusa hasta en un tercio de los casos, en los cuales existe una contraindicación a la vía percutánea (1). Las indicaciones para este procedimiento incluyen lascoagulopatías, trombocitopenia, ascitis, obesidad mórbida, pequeños hígados cirróticos (2), pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en hemodiálisis (3) o cuando se asocian con otros exámenes por vía transyugular (4), pudiendo realizarse tanto en el hígado nativo como en el hígado post-transplante. Este procedimiento fue descrito por primera vez en animales por Dotter en 1964 (5). Luego en 1970, Weiner y Hanafee realizaron el primer procedimiento en humanos (6), siendo Rosh en 1973 el que describió la primera serie donde se obtuvieron 36 biopsias en 44 pacientes sin complicaciones mayores (7). De allí en adelante las publicaciones que son cada vez más numerosas y frecuentes, reportando alta eficacia y mínima tasa de complicaciones.
En el siguiente estudio se presentará la experiencia reciente del Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-Essalud, donde se describen 71 casos de BHTY.
Se realizó un estudio retrospectivo donde se revisaron 71 casos de biopsia hepática transyugular (BHTY) realizadas desde Enero del 2001 a Julio del 2003 en el Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – Essalud.
Las indicaciones fueron plaquetopenia < 100,000 mm3, INR > 1.5, ascitis y la insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis. No se usaron rutinariamente productos sanguíneos como plasma o plaquetas previas al examen.
Los procedimientos fueron realizados con la aguja de biopsia hepática transyugular Quick-Core de Cook de
19G (fig.1).
En el presente estudio se describen, las indicaciones, la calidad de la muestra para obtener un diagnóstico histopatológico, la longitud del fragmento mayor, el número de fragmentos obtenidos, el número de espacios porta, y las complicaciones.
El procedimiento se realizó en la sala de angiografía del Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – Essalud. Previo al procedimiento se reevaluó la historia clínica, el paciente estaba en ayuno con una vía periférica permeable.
Las funciones vitales fueron monitorizadas antes, durante y después del procedimiento hasta su traslado a su servicio de origen, donde fue seguido hasta su alta.
En el paciente no cooperante, se realizó sedación con midazolam y en algunos casos se solicitó apoyo de anestesiología para sedación mas profunda, no hubo necesidad en ningún caso de anestesia general.
Se colocó al paciente en decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión. Luego de la asepsia respectiva y ubicación de los campos estériles, se cateterizó bajo guía fluoroscópica la vena yugular interna derecha por acceso anterior; si no se tenía éxito el sitio de punción se desplazaba a la vena yugular interna izquierda o a la vena yugular externa derecha.
Luego, se cateterizó la vena cava superior y vena suprahepática derecha
(fig. 2a). Se introdujo el sistema coaxial compuesto de un catéter y una cánula metálica a través del cual se pasaba la aguja de biopsia. Antes de tomar la muestra se daba un giro anterior al sistema y se tomaba la
biopsia (fig.
2b). Luego de la obtención de cada muestra se realizó un control con contraste para verificar la ausencia de complicación
(Fig. 2c). Se realizaron de 2 a 5 pases con la aguja.
Una vez verificada macroscópicamente la obtención de muestras representativas, se retiró el sistema y se procedió a realizar compresión manual del sitio de punción para hemostasia.
Las muestras fueron remitidas a anatomía patológica en formol.
La serie estuvo constituida por 71 pacientes de los cuales 41 fueron de sexo masculino (57.74%), 30 pacientes de sexo femenino ( 42.26%). El rango de edad fue de 16 a 72 años, con un promedio de 43.2 años en el sexo masculino y 38.6 años en el sexo femenino.
Las indicaciones para la BHTY fueron (tabla
1), coagulopatía 30 pacientes (42.25%), IRCT en 24 pacientes (33.80%), coagulopatía mas ascitis en 9 casos (12.68%), ascitis en 7 casos (9.85%), IRCT más ascitis en 1 caso (1.41%).
Se obtuvieron muestras en la totalidad de los 71 casos
(Tabla 2), 66 de ellos (92.96%) fueron de calidad
suficiente (Tabla
3) para obtener un diagnóstico adecuado. El rango de longitud del fragmento mayor fue de 5 a 22 mm ( promedio 13.5 mm), el rango de números de fragmentos obtenidos fue de 1 a 4 ( promedio 2.6), el rango de espacios porta obtenidos fué de 2 a 15 ( promedio 6.7).
El tiempo de examen fue de 15 a 30 minutos. Hubieron complicaciones menores en 8 pacientes (11.27%)
(tabla 4), en 5 de ellos (7.04%) hubo dolor abdominal persistente hasta las 2 primeras horas cediendo con antálgicos, sospecha de perforación capsular en 1 caso (1.41%) que requirió control ecográfico a las 6 horas y que no reveló accidente hemorrágico alguno, hematoma en el sitio de la punción en 2 casos (2.82%). No hubo complicaciones mayores. Ningún paciente recibió transfusión o hubo necesidad de laparotomía o embolizac
En general la BHTY esta indicada para evaluar una patología hepática difusa cuando existen contraindicaciones a una biopsia percutánea, en particular en casos de coagulopatía o ascitis debido a que estos pacientes tienen grave riesgo de sangrado a través de orificio producido por la aguja de biopsia en la cápsula de Glisson, lo que no ocurre en el caso de la BHTY, en la cual la cápsula permanece intacta y si hubiera un sangrado, este se deriva hacia el torrente sanguíneo a través de la vena suprahepática a manera de “autotransfusión”.
Asimismo los pacientes con IRCT que se encuentran en estudio para trasplante son evaluados por esta vía debido al riesgo de alteración de la función plaquetaria y del perfil de coagulación que no son corregibles completamente con la hemodiálisis (3).
Este examen se puede realizar en el mismo tiempo y aprovechando el mismo acceso transyugular que se utiliza durante la colocación de una prótesis intrahepática porto-sistémica (TIPS), una venografía suprahepática o un estudio hemodinámico (4).
Además, en estos pacientes no es común el uso de derivados sanguíneos como preparación al examen, lo que evita la aparición de complicaciones agudas o crónicas debido a su administración (8).
Si bien en esta serie todas las biopsias correspondieron a hígados nativos, este mismo procedimiento se puede emplear en hígados transplantados, aún en el post-operatorio precoz (9,10).
Actualmente la eficacia en la recolección de la muestra ha mejorado gracias al desarrollo tecnológico del tipo de aguja (11,12), en especial el modelo Quick Core (Cook), la que se utilizó para el presente estudio. Esta es una aguja de biopsia semi-automática tipo tru-cut que posee una cámara distal donde se aloja el tejido obtenido por corte, evitando así su excesiva fragmentación.
Se describe a nivel mundial una tasa de éxito de 80 – 97% (9,13), nuestros resultados muy próximos al 93% se encuentran dentro de ese rango. Así mismo el promedio de longitud del fragmento mayor fue de 13.5 mm, comparable al otros autores (2).
Se encontraron mayores dificultades técnicas en pacientes con IRCT donde el sitio de punción fue de mayor variabilidad, en razón de presentar un sistema venoso cervical deteriorado por la utilización de catéteres centrales a repetición. Otra dificultad fue la horizontalidad de la vena suprahepática derecha con respecto a la Vena Cava inferior, que no permitió una canulación fácil, corrigiéndose con una guía metálica súper-rígida y haciendo inspirar profundamente al paciente.
Se observó falla en la obtención de una muestra adecuada, en hígados cirróticos, pequeños y duros, donde se obtuvieron muestras muy fragmentadas con espacios porta insuficientes o muestras no representativas, material inadecuado para su análisis.
Solo se observaron complicaciones menores en 8 casos (11.27 %), lo que es comparable con otros resultados que van de 1.3 % a 20.3%, reportándose una mortalidad de 0.1 a 0.5% (1,13).
La complicación mas frecuente, observada en otras revisiones es la perforación de la cápsula hepática que ocurre entre 0.5 a 5.8%, generalmente en paciente con hígados cirróticos, pequeños, pero que en su mayoría permanecen totalmente asintomáticos (14). En nuestro estudio la principal complicación fue el dolor que sin embargo remitió con el uso de antálgicos.
En conclusión, la biopsia hepática transyugular es un método minimamente invasivo, seguro y efectivo, para obtener muestras de tejido hepático en pacientes que presentan alguna contraindicación a la biopsia percutánea.
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* Médico asistente. Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – Essalud. Lima-Perú
** Médico residente. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – Essalud. Lima-Perú
Tabla de contenido
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