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| Rev. Gastroenterol. Perú 2003; 23 (3): 225-228 |
Cost-effectiveness of routine endoscopic biopsies for Helicobacter pylori detection in patients with non-ulcer dyspepsia Makris N, Crott R, Fallone CA, Bardou M, et al. Gastrointest Endosc 2003; 58: 24-22 La dispepsia, definida como un dolor o malestar referido en abdomen superior, es un problema clínico común, en > 60% de pacientes con dispepsia, los métodos diagnósticos no revelan patología identificable, y el diagnóstico es de tipo funcional o dispepsia no ulcerosa (DNU). Los estudios epidemiológicos muestran que entre el 30-60% de todos los pacientes con síntomas dispépticos están infectados con Helicobacter pylori (Hp). Un número de metanálisis han investigado el efecto de la erradicación de Hp sobre síntomas en pacientes con DNU, los resultados son inconsistentes, no encontrando evidencia que la erradicación de Hp en pacientes con DNU determinan alivio de síntomas, una reducción de consumo a largo plazo de agentes antisecretores o mejoría en calidad de vida. En contraste, el metanálisis de Moayyedi et al. y otros recientes estudios, encontraron un mayor alivio de síntomas significativamente más frecuente en pacientes que recibieron tratamiento para erradicación del Hp comparado con pacientes que recibieron placebo, y sugieren que una proporción pequeña de paciente-Hp pueden beneficiarse con tratamiento de erradicación. Numerosos estudios económicos han examinado la importancia de la dispepsia en la era del Hp, pero ninguno ha enfocado el costo-efectividad (CE) de obtener biopsias si los hallazgos endoscópicos son normales, esta interrogante es pertinente debido a que muchos clínicos proceden, no obstante muchas recomendaciones a indicar la endoscopía digestiva alta como parte de la investigación inicial de DNU. En Canadá, con el objetivo de precisar el CE de biopsias obtenidas rutinariamente para la detección de Hp durante la endoscopía digestiva alta en pacientes con dispepsia con hallazgos endoscópicos normales, usando como resultado de efectividad los síntomas clínicos relevantes iniciales; se elabora modelos de decisión clínica basada en datos de resultados obtenidos desde 1966-99 de artículos relevantes publicados y opinión de expertos. El análisis fue realizado en pacientes menores de 45 años de edad, con DNU definida por endoscopía normal. El resultado principal fue alivio de síntomas, definida como la ausencia de síntomas persistentes o recurrencia por más de 12 meses. El costo en dólares canadienses, fueron tabulados por más de un año. Al momento de la endoscopía, se asume 2 estrategias: 1) tomar biopsias para detección de Hp; 1-A) cuando el test de la ureasa rápida es negativo, en confirmar el resultado por envío de la biopsia a examen histológico o 1-B) atenerse solamente al test de la ureasa rápida y 2) no tomar biopsias. En adición, en un análisis secundario el CE de obtener una biopsia para evaluación histológica en pacientes después de un test de ureasa rápida fue evaluado. Los resultados de los análisis son reportados como costo, efectividad, y erradicación CE por 100 pacientes con DNU. La razón incremental de CE fue determinada entre ambas estrategias (biopsia/no biopsia) y entre las 2 sub-estrategias. La razón de CE incremental representa el costo adicional requerido para lograr una curación adicional (un paciente asintomático al final del año) cuando se comparan estrategias; en el contexto del análisis CE, una estrategia supera a otra, en interpretación "standard", si es de menor costo y más efectiva. Comparado con estrategias 2, la endoscopía con biopsia puede permitir curación de pacientes adicionales, pero a un costo extra de $ 3,940. Hay un pequeño beneficio adicional en enviar especímenes de biopsia para estudio histopatológico cuando el test de la ureasa rápida fue negativo. Este resultado fue útil para la diferencia en la recurrencia sintomática promedio al año, entre pacientes en quienes el Hp fue si/no erradicado, el cual en este análisis fue un grupo de 9.9% Solamente cuando la diferencia en recurrencia sintomática en pacientes con/sin erradicación afectada disminuye a <4% la endoscopía con biopsia fue más de $10,000 por paciente curado que en la endoscopía sin biopsia. Hubo pequeño beneficio asociado en la evaluación histopatológica de la biopsia en pacientes con test de la ureasa rápida, y el costo por curación adicional fue $ 25,529. Se concluye que en adultos con DNU, < 45 años sometidos a endoscopía digestiva alta la obtención de biopsias para estudio rutinario de Hp fue más costoso pero todavía más efectivo comparado con no obtener biopsias. El CE de una biopsia es dependiente de los beneficios de la erradicación del Hp en esta población de pacientes Lo menos probable en pacientes con DNU es tornarse asintomático después de la erradicación exitosa de Hp, más el mayor costo de la estrategia de obtención rutinaria de biopsias en la endoscopía. El costo adicional de enviar un espécimen para análisis histológico si el test de la ureasa rápida es negativo no muestra apoyo garantizado sobre consideraciones de CE. Dr. Eberth Trigos Q. HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN ENFERMEDADES RENALES TERMINALES Endoscopic Findings in End-Stage Renal Disease Sotoudehmanesh R, Ali Asgari A, Ansari R, Nouraie M. Endoscopy 2003; 35: 502-5 Los pacientes con enfermedades renales terminales (ERT) sometidos a hemodiálisis presentan numerosas lesiones gastrointestinales y complicaciones, como son erosiones, úlceras y hemorragia digestiva. Sin embargo, algunas pueden estar relacionadas a la hemodiálisis, y parece que los procesos fisiopatológicos relacionados a las ERT son la principal causa de la mayoría de ellas. El transplante renal también puede ser un factor contributorio de muchas complicaciones gastrointestinales, y otras son consecuencias de lesiones gastrointestinales previas no diagnosticadas. Las complicaciones de la úlcera péptica, como son la perforación o hemorragia, están asociadas con alto promedio de mortalidad en pacientes con trasplante, por esta razón en muchos centros realizan evaluación endoscópica de úlcera péptica antes de ser sometidos a trasplante renal. Con el objetivo de investigar los hallazgos endoscópicos en pacientes con ERTs y evaluar su relación con posibles factores de riesgo y adicionalmente determinar la prevalencia de síntomas en pacientes urémicos con erosiones y úlceras; se realiza estudio desde Febrero-00 a Enero-01, en pacientes sometidos a endoscopía de rutina como parte del protocolo de evaluación pre-trasplante renal. Los pacientes tuvieron hemodiálisis 3 veces por semana y cada sesión con duración de 5 horas. La endoscopía digestiva alta fue realizada en cada paciente una sola vez; la esofagitis (clasificación de Savary-Miller) y las lesiones gastroduodenales (erosiones y úlceras), fueron consideradas como factores de riesgo para complicaciones por transplante (siendo denominadas "más importantes"), la mucosa eritematosa o nodular y los pólipos inflamatorios fueron consideradas "menos importantes" y sin potencial riesgo para complicaciones post-transplante. Las biopsias fueron obtenidas del antro para detectar H. Pylori (Hp) mediante el test de ureasa rápida. Un total de 206 pacientes fueron incluidos durante periodo de estudio, 154 (73.8%) no tuvieron síntomas gastrointestinales, 52 (24.2%) presentaron náuseas (7.3%), vómito (7.3%), distensión epigástrica (3.9%), disfagia (1.9%). El hallazgo más frecuente en el examen físico de pacientes, fue la palidez (106=51.5%), edema periférico en 11 pacientes (5.3%). El examen abdominal no evidencia mayores hallazgos anormales, excepto sensibilidad epigástrica en 13 pacientes (6.3%). El promedio de hemoglobina fue 9.17 g/dl (4.0-14.8 g/dl) y 93.9% tuvieron anemia. La endoscopía digestiva alta fue realizada en 74 pacientes (36.1%). Las erosiones duodenales, eritema antral difuso y erosiones gástricas fueron lo más frecuente de hallazgos los positivos. El test de ureasa rápida fue realizado en 194 pacientes siendo positiva en 114 (58.8%). Los hallazgos endoscópicos anormales fueron erosiones duodenales (32.0%), erosiones antrales (22.8%), eritema antral difuso (27.8%), úlcera duodenal (7.3%), esofagitis (5.8%), angiodisplasia (4.4%), nodulaciones en duodeno (2%) y pólipos inflamatorios (1.5%). El test de la ureasa rápida fue positivo en 58.8% de pacientes. Las lesiones "más importantes" fueron frecuentes en hombres y pacientes Hp positivos. La edad, duración de diálisis, causa de ERT, presencia de síntomas, y nivel de hemoglobina no mostraron relación con dichas lesiones. La mayoría de pacientes con úlcera péptica fueron asintomáticos. Se concluye, que las erosiones duodenales (32.0%), erosiones gástricas (22.8%), eritema antral difuso (27.8%) y la úlcera duodenal (7.3%) son lesiones frecuentes en pacientes con ERT. El género masculino y la infección por Hp están asociados con alto riesgo de dichas lesiones; no hay asociación entre paciente sintomáticos y lesiones gastroduodenales, lo cual puede incrementar el riesgo de complicaciones post-transplante; el desarrollo de estrategias de diagnóstico para la detección de dichas lesiones es recomendado. Dr. Luis Castillo M. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN VS ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA PARA LA REMOCIÓN DE CÁLCULOS BILIARES: UN ESTUDIO PROSPECTIVO RANDOMIZADO Endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy for the removal of bile duct stones: a prospective randomised trial Vlavianos P, Chopra K, Mandalia S, Anderson M, et al. Gut 2003; 52: 1165-9 La esfinterotomía endoscópica (EE) es el procedimiento de ele-cción para la mayoría de casos de cálculos biliares, no obstante, las complicaciones promedio después de la EE no es insignificante y hay algunas de importancia relacionadas a los efectos a largo plazo por la destrucción permanente del esfínter de Oddi (EO). Hallazgos de una incidencia incrementada de colangitis ascendente y la nueva formación de cálculos en los conductos biliares post-EE especialmente en pacientes jóvenes, ha conducido al restablecimiento de la dilatación endoscópica con balón del EO (DEB-EO). Esta técnica cuyo resultado es la destrucción temporal del EO fue utilizada por primera vez en 1980 y fue abandonada por el alto riesgo de pancreatitis aguda (5%). Con el objetivo de determinar si la DEB-EO propuesta como un tratamiento alternativo con posibles ventajas, cuando es comparado con la EE, en la remoción de cálculos en el colédoco; se realiza estudio randomizado incluyendo a 202 pacientes, mayores de 18 años, entre Enero-95 a Julio-99, sometidos a CPRE con evidencia de cálculos en conductos biliares. Después de la CPRE, el diámetro del colédoco, el número de cálculos y su tamaño fueron determinados; durante las 24 horas post-CPRE los pacientes fueron examinados para precisar complicaciones como: pancreatitis aguda, hemorragia, colangitis aguda, perforación, etc. Hubo seguimiento al 1, 3, 6, 12 meses. Después de la canulación del colédoco, un colangiograma inicial fue realizado y el diámetro del colédoco en su porción más dilatada, el número y tamaño de los cálculos fue determinado en comparación con la caña de endoscopio; sobre la guía de esfinterotomía endoscópica fue realizada la dilatación papilar y el corte fue usado principalmente en la EE para minimizar el riesgo de daño del conducto pancreático. Para la DEB-EO se utilizó un balón de 3 cm de longitud,10 mm de diámetro, siendo inflado hasta una presión de 12 atm por 30 segundos; siendo desinflado el balón y se observa resultados en la papila. Si no había libre flujo de bilis por una dilatación papilar adecuada, el procedimiento se repetía hasta conseguirlo satisfactoriamente. Se utilizó balón o canastilla para extraer cálculos según su tamaño, y un colangiograma con oclusión de balón fue obtenido al final de procedimiento para asegurar si hubo completa remoción de cálculos. La litotripsia mecánica fue realizada durante estudio cuando el operador consideraba por el tamaño del cálculo que dificultaba adecuada limpieza de conducto. En los pacientes en los cuales el drenaje no fue logrado, una prótesis cola de cerdo de teflón fue insertada para evitar la impactación y el procedimiento repetido en 2-4 semanas. Sino se lograba canular el colédoco, se realizaba pequeño precorte-esfinterotomía. Del total de 202 pacientes incluidos en el estudio: 103 (H/M: 25/78; promedio de edad 60.8 años) fueron randomizados a DEB-EO y 99 (H/M: 35/64, promedio de edad 61.9 años) a EE. El total de remoción de cálculos del colédoco fue de 87.1% y no hubo diferencia entre los dos grupos (EE 86.9% y DEB-EO 87.4%). Las complicaciones en promedio fueron a las 24 h de 6.8% en el grupo de DEB-EO y 3.0% en el grupo de EE (NS). Complicaciones durante seguimiento fueron 11.7% y 15.2% respectivamente (NS). La DEB-EO no ofrece significativas ventajas sobre la bien establecida técnica de la EE en la remoción de cálculos biliares. La DEB-EO puede ofrecer ventajas en casos seleccionados como son, la presencia de várices en la papila, papila intradiverticular, y post-gastrectomía. Dr. Carlos Núñez A. ESTUDIO RANDOMIZADO DE ASPIRINA PARA LA PREVENCIÓN DE ADENOMAS COLORECTALES A Randomized Trial of Aspirin to Prevent Colorectal Adenomas Baron JA, Cole BF, Sandler RS, Haile RW, et al. N Engl J Med 2003; 348: 891-9 Hay considerable evidencia que los AINES y particularmente la aspirina disminuye el riesgo de cáncer colorectal (CCR) y adenomas. Tanto en estudios epidemiológicos y experimentales en animales han demostrado los efectos anti-carcinógenos de estas drogas y estudios randomizados en pacientes con poliposis adenomatosa familiar muestra que los AINES, sulindac y celecoxib pueden causar regresión de los adenomas. Estos, son los precursores de la mayoría de CCR; la epidemiología de los adenomas sólidamente se asemeja a la del CCR y la prevención de adenomas bien podría también prevenir el CCR. Sin embargo, puesto que los datos proporcionados por dichas observaciones no pueden por si solos determinar una eficacia quimiopreventiva; con el objetivo de determinar el efecto antineoplásico de la aspirina en el colon, se realiza estudio de prevención de pólipos aspirina/folato, randomizado, doble ciego, placebo controlado, de la eficacia de la aspirina oral, ácido fólico, o ambos en la prevención de adenomas colorectales comparando 81 mg y 325 mg de aspirina/ día, con placebo y 1 mg/día de ácido fólico con placebo. El estudio fue inicialmente orientado a investigar solamente aspirina y poco después a investigar el ácido fólico. El estudio abarca a Centros Clínicos encargando a un Comité revisar y monitorizar el estudio cada 6 meses. Los pacientes elegidos cumplían al menos con uno de los siguientes requisitos: 1) uno o más adenomas colorectales confirmados y extirpados 3 meses antes de selección 2) 1 o más adenomas confirmados histológicamente, extirpados dentro de los 16 meses antes de selección, 3) historia clínica de 2 ó más adenomas confirmados, o 4) histológicamente de ž 1 mm extirpados dentro de los 16 meses antes de estudio. Se requieren que los pacientes tengan al menos una colonoscopía 3 meses antes de estudio, y no tener pólipos rectales remanentes. La edad fluctúa entre 21-80 años, estudio se realizó desde Julio-94 a Marzo-98, recibiendo 325 mg de aspirina/día inicialmente y posteriormente según tolerancia asignados a recibir aspirina 81 mg (o placebo). De acuerdo a protocolo, la colonoscopía de control se realiza 3 años después de la endoscopía inicial diagnóstica. Los reportes de tolerancia a medicación fueron excelentes. La colonoscopía de control fue realizada al menos 1 año después de randomización en 1084 pacientes (97%). La incidencia de 1 o más adenomas fue 47% en el grupo placebo (372 pacientes) y 45% en el grupo que recibieron 325 mg de aspirina/día (global p=0.04). El riesgo relativo de cualquier adenoma (cuando es comparado con el grupo placebo) fue 0.81 en el grupo-81 mg (95% IC, 0.69-0.96) y de 0.96 en el grupo-325 mg (95% IC, 0.81-1.13). Para adenomas (> 1 cm de diámetro, hallazgos velloso o túbulo-velloso, displasia severa, o cáncer invasivo), los respectivos riesgos relativos fueron 0.59 (95% IC, 0.38 - 0.92) y 0.83 (95% IC, 0.55-1.23) Se concluye, que dosis baja de aspirina tiene un efecto quimiopreventivo moderado en los adenomas del colon. Dr. Walter Alfaro M. MONOTERAPIA CON INTERFERÓN EN PACIENTES DIALIZADOS CON HEPATITIS CRONICA C: UN ANÁLISIS DE LA LITERATURA SOBRE EFICACIA Y SEGURIDAD Interferon Monotherapy for Dialysis Patients With Cronic Hepatitis C: An Analysis of the Literature on Efficacy and Safety Russo MW, Goldsweig CD, Jacobson IM, Browns RS. Am J Gastroenterol 2003; 98:1610-15 La hepatitis crónica virus C (VHC) es común en pacientes con enfermedad renal terminal, con una prevalencia estimada de 10.4% en pacientes hemodializados La alta prevalencia entre pacientes dializados puede ser atribuido a muchos factores de riesgo incluyendo, el número de transfusiones sanguíneas, lesiones con agujas, prácticas inadecuadas de control de infección en unidades de diálisis, transmisión en máquinas de diálisis y ultrafiltros; comparado con hemodiálisis, la diálisis peritoneal tiene bajo riesgo de infección por VHC. Estudios de la historia natural de VHC sugieren que el 50-85% de pacientes con infección aguda desarrollan hepatitis crónica y de estos 20% desarrollan cirrosis en un periodo de 20 años. Datos de la historia natural del VHC en pacientes con enfermedad renal terminal o trasplante renal demuestran que aquellos con VHC crónica tienen significativa enfermedad hepática; pacientes con estado terminal renal y VHC crónica pueden tener severa hepatitis crónica no obstante biopsia hepática y enzimas hepáticas normales. Después del trasplante renal los receptores con HCV tienen un incrementado riesgo de mortalidad y enfermedad crónica hepática comparado con aquellos sin VHC sometidos a trasplante. Sin embargo, el tratamiento del VHC después del trasplante renal con interferón puede incrementar el riesgo de rechazo siendo raramente prescrito después del trasplante. La ribavirina puede ser peligrosa en pacientes dializados, debido a su asociación con anemia hemolítica y muchos son realmente anémicos. Debido a que el VHC es una reconocida infección incrementada en pacientes dializados y como puede aumentar la morbilidad y mortalidad post-trasplante, es importante determinar la terapia adecuada para este grupo de pacientes. Con el objetivo de determinar la eficacia y seguridad de la monoterapia en pacientes dializados con VHC, se revisa la literatura (Medline y Embase) desde 1986 a 2001. Para el análisis, los criterios de inclusión para los estudios fueron: 1) sujetos sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal 2) dosis y duración de interferón administrado, 3) la respuesta viral sostenida (RVS) reportada, siendo definida por VHC RNA no detectable por PCR al menos por 6 meses después de completar tratamiento, 4) inclusión de pacientes que fueron tratados, sin historia de terapia con interferón. Se identifica 17 estudios en literatura revisada, de los cuales 11 incluyen 213 pacientes que reunieron criterios de inclusión, 3 estudios fueron excluidos porque la reducción de ALT fue el único criterio de respuesta a terapia, 1 incluía pacientes transplantados, 2 porque la PCR no fue usada como prueba para la detección de VHC RNA. De los 8 estudios elegidos, 5 usaron 3 millones de unidades (MU) tres veces a la semana y 3 estudios 5 MU tres veces a la semana. Hubo 152 pacientes en los 8 estudios tratados con 3 MU tres veces/semana; 5 estudios tratados por 6 meses, 2 por 12 meses, y 1 con 2 grupos (6 y 12 meses). La RVS para los estudios con 3 MU fue 33% (95% CI=21-51%), p<0.0001 por heterogeneidad. La RVS para pacientes con genotipo I fue 26% (95% CI=15-37%). De los 152 pacientes tratados con 3MU tres veces/semana con monoterapia con interferón, 45% (29.6%) descontinuaron la terapia debido a efectos colaterales: síntomas semejantes a gripe, leucopenia, depresión y síntomas neurológicos. En resumen, algunas conclusiones pueden derivarse de análisis; los pacientes dializados con VHC crónica pueden beneficiarse con una monoterapia con interferón, en relación a pacientes con función renal normal. Siendo la toxicidad alta con esta droga en pacientes dializados, un cuidadoso monitoreo debe realizarse para detectar síntomas que pueden conducir a deshidratación y efectos hematológicos adversos. Finalmente, los datos son limitados a estudios prospectivos con pocos estudios randomizados; algunos han evaluado bajas dosis de interferón y hay datos registrados comparando 6 vs 12 meses de terapia. No todos los pacientes dializados con VHC crónica son candidatos para terapia, pero si son seleccionados cuidadosamente, tal vez aquellos en espera de transplante renal con fibrosis avanzada, pueden beneficiarse con el tratamiento. La dosis óptima y duración de las monoterapia y criterios de selección de pacientes dializados necesitan ser estudiados en estudios clínicos. Dr. Santiago Mestanza V. UTILIDAD Y LIMITACIONES DE UN MÉTODO PARA DETECTAR ANTÍGENOS ESPECÍFICOS HELICO-BACTER PYLORI EN LAS HECES Utility and limitations of a method for detecting Helicobacter pylori-specific antigens in the stool Matsuda M, Noda Y, Takemori Y. J Gastroenterol 2003; 38: 222-8 La determinación de la infección por el Helicobacter pylori (Hp) es requisito fundamental para el diagnóstico de enfermedades gastroduodenales relacionadas a la infección por tal organismo. Hay dos tipos de métodos para el diagnóstico de infección: 1) invasivos, dependientes de la endoscopía digestiva alta, y 2) no invasivos, los cuales no requieren de endoscopía. La prueba de la ureasa rápida, histomicroscopía y cultivo microbiológico, requieren biopsias gástricas obtenidas por endoscopía. Los métodos no invasivos incluyen anticuerpos en suero, sangre, orina y saliva; así como la prueba de la urea respiratoria y un método para detectar antígenos del Hp en las heces. No obstante que los diferentes métodos tienen sus ventajas y limitaciones, y en adición varían en sensibilidad, una combinación de algunos son importantes para incrementar la precisión y confianza de la detección, esto no es una práctica común por el costo; consecuentemente continua la discusión por un método conveniente y preciso. Recientemente una prueba para detectar antígenos específicos Hp en las heces (AEH-Hp) ha sido propuesto de utilidad clínica (diagnóstica y seguimiento post-tratamiento). Con el objetivo de evaluar la precisión del método AEH-Hp para el diagnóstico de infección Hp incluyendo su confiabilidad para la determinación temprana post-tratamiento, por comparación con otros métodos diagnósticos, y su correlación entre la densidad óptica de AEH-Hp y el número de bacilos Hp evaluados por cultivo; entre Junio-99 a Mayo-00, 85 pacientes, se incluyen en el estudio, 63H, 22M, de 24-81 años, con un promedio de 52.4±13.8 años. 71 tuvieron úlceras pépticas, 7 gastritis crónica o lesiones agudas de la mucosa gástrica y 7 otros desórdenes (cáncer gástrico o adenomas gástricos). 46 pacientes fueron sometidos a pruebas para determinar infección por Hp pero sin tratamiento para erradicación de la bacteria; 39 pacientes fueron tratados para erradicación y de estos 36 fueron examinados antes y 4-8 semanas después del tratamiento y 3 sólo después del tratamiento. La AEH-Hp fue determinada por ELISA. Lansoprazol, 30 mg bid, Amoxicilina 750 mg bid y Claritromicina 200 mg bid, fueron administrados a los pacientes por 1 semana para erradicar la infección por Hp. Para el diagnóstico definitivo de infección por Hp previo al tratamiento de erradicación, las biopsias gástricas fueron obtenidas por endoscopía de la curvatura mayor del cuerpo y del antro de estómago y examinados por cultivo cuantitativo, ureasa rápida, estudio inmunohistoquímico, adicionalmente dosaje de anticuerpos Hp en suero. Cuando al menos una de estas pruebas fueron positivas el paciente fue clasificado como Hp-positivo, y cuando las 4 pruebas fueron negativas, como Hp-negativo. Para el diagnóstico de la infección por Hp después del tratamiento de erradicación, la prueba respiratoria de urea13C, fue realizada 4-8 semanas después de la administración de lansoprazol, en adición al cultivo cuantitativo, ureasa rápida, y estudio inmunohistoquímico. Los resultados de estas pruebas referenciales fueron comparadas con los obtenidos por la prueba de AEH-Hp, siendo realizado también antes y 4-8 semanas después del tratamiento de erradicación semejante a las otras pruebas realizadas para el diagnóstico de infección por Hp. La sensibilidad y especificidad de AEH-Hp fue de 90.4% y 100% antes de tratamiento de erradicación y 57.1% y 100% después del tratamiento. Hubo una correlación positiva entre la densidad óptica del AEH-Hp y la cantidad del bacilo Hp determinado por cultivo cuantitativo. Se concluye, que la detección de AEH-Hp es considerada un método preciso para el diagnóstico de infección por Hp con alta especificidad. Sin embargo, puede haber problemas de falsos negativos si es utilizado para el control temprano de eficacia de tratamiento. No obstante, es sugerido por tener utilidad para la evaluación cuantitativa del estado del Hp en el estómago. Dr. Victor Liviac T. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN CIRROSIS. RESULTADOS POST-TRATAMIENTO E INDICADORES PRONÓSTICOS Upper Digestive Bleeding in Cirrhosis. Post-therapeutic Outcome and Prognostic Indicators D'Amico G, De Franchis R, and Cooperative Study Group. Hepatology 2003; 38: 599-612 No obstante, que estudios randomizados muestran que la mortalidad por el sangrado variceal en la cirrosis ha disminuido en las 3 décadas pasadas de cerca del 50% a 20-30%, permanece notoriamente alta. Esta importante reducción de la mortalidad se relaciona a un más eficiente manejo de la hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis basado en adecuadas medidas de soporte, administración temprana de drogas que disminuyen la presión portal, amplio uso de tratamiento endoscópico en emergencia y más recientemente, la introducción del TIPS. Con el objetivo de determinar como este tratamiento es usado en la práctica clínica y cual es el pronóstico post-tratamiento e indicadores de pronóstico de HDA en pacientes cirróticos, se realiza estudio muticéntrico, prospectivo, cohorte, en 30 centros en Italia. Todos los pacientes cirróticos admitidos por hematesis y/o melena fueron incluidos. El diagnóstico de cirrosis estuvo basado en biopsia hepática previa, y hallazgos clínicos, laboratorio e imágenes compatibles; el tamaño de las várices fue determinado de acuerdo a los criterios del Italian Liver Cirrhosis Project, como pequeñas, medianas y grandes. Los signos de color rojo fueron precisados como presentes o ausentes. El grupo de estudio fueron 291 pacientes observados entre Octubre-97 a Enero-98 y el grupo definitivo de 174 pacientes entre Enero-99 a Abril-99. En adición a la historia clínica y características fundamentales, los siguientes datos fueron determinados: 1) Tiempo de intervalo desde inicio de sangrado y admisión en hospital, y en endoscopía, e inicio de sangrado en endoscopía 2) Causa y actividad de sangrado 3) Tipo y resultado de tratamiento inicial 4) Resangrado al 5° día y 6 semanas y promedio de mortalidad. El score Child-Pugh fue determinado en cada paciente. Las siguientes definiciones estuvieron basadas en las recomendaciones del Consenso Baveno I y II: 1) Tiempo crítico de episodio de sangrado: el tiempo de admisión al primer hospital al cual el paciente acude 2) Causa de sangrado: lesión activa sangrante, o con coágulo adherido, anillo blanquecino, o presencia de una lesión simple sin otra causa potencial de sangrado 3) sangrado activo en endoscopía: el sangrado definido como activo si se observan lesiones con sangrado en chorro o rezumando; la presencia de área blanquecina anular en las várices, coágulo adherido, úlceras o vaso visible sobre la base de una úlcera fueron considerados como estigmas de hemorragia reciente; cuando ningun sangrado activo o estigma fue observado, fue considerado no activo. 4) duración de sangrado; el episodio agudo fue considerado terminado en el comienzo de las primeras 24 horas intervalo sin hematemesis, hemoglobina estable sin transfusión sanguínea, condiciones hemodinámicas estables 5) primer episodio de resangrado: cualquier hematemesis o disminución de Hb con/sin hematemesis pero con melena, después el episodio inicial de sangrado fue considerado finalizado. Falla al 5° día fue definido como fracaso en controlar sangrado, resangrado o muerte dentro de los 5 días de admisión, el seguimiento fue por 42 días. El tratamiento inicial detiene el sangrado en 90% de pacientes, incluyendo drogas vasoactivas (27%) tratamiento endoscópico (10%), combinando (endoscopía + vasoactivas) 45%, taponamiento con balón (1%) y ninguno (17%). El promedio de falla a los 5 días fue 13%, el resangrado a las 6 semanas 17% y la mortalidad 20%. Los hallazgos correspondientes al sangrado variceal vs no variceal fueron 15% vs 7% (p=0.034) 19% vs 10% (p=.019) y 20% vs 10% (p=.22). El sangrado activo en endoscopía, hematocrito, nivel de aminotransferasas, clase Child-Pugh, y trombosis de la vena porta fueron significativos predictores de fallas a los 5 días. La cirrosis alcohólica, bilirrubina, albúmina, encefalopatía, hepatocarcinoma fueron predictores de mortalidad a las 6 semanas. Todos los modelos de pronóstico desarrollados fueron superiores al score Child-Pugh. En conclusión, el estudio proporciona evidencia relevante que el pronóstico de HDA en pacientes cirróticos ha mejorado en las dos últimas décadas. El tratamiento inicial detiene el sangrado en 90% de pacientes. Los resultados predictivos precisos son necesarios para el reconocimiento oportuno de pacientes de alto riesgo. Los indicadores de severidad de sangrado y disfunción hepática son los más importantes predictores de fracaso a los 5 días y mortalidad a las 6 semanas. Normas precisas y de valor predictivo son necesarias para resultados inmediatos independientes de la causa de sangrado o en sangrado variceal. Dr. Samuel Muñoz M. |