Se estima que entre 2.4 a 17 millones de personas infectadas por Fasciola hepática existen en todo el mundo, habiéndose incrementado su incidencia aparentemente desde 1980 (2,3). Típicamente ocurre en regiones temperadas, a excepción de Oceanía (7). Ejemplos de prevalencia muy reducida se dan en Francia (0.34-3.1 casos por 100 mil habitantes). Niveles intermedios se hallan en Portugal (3.2%), Egipto (7.3%) y Cajamarca (8.7%). Prevalencias altas pueden citarse en Bolivia (65-92%), Ecuador (24-53%), Egipto (2-17%), Asillo-Azángaro (Puno: 15.67-31%), valle del Mantaro (Junín: 10.7-34.2%), Jauja (27%), Huarochirí (Lima: 15%) (2,3,8-10). De acuerdo a la prevalencia en la población total obtenida por diagnóstico coprológico, pueden distinguirse tres tipos de endemicidad (2). Tabla 1.

Aproximadamente el 60% de infecciones ocurre en varones, lo cual puede reflejar exposición ocupacional, dietética o recreacional (7). Sin embargo en otras series no hay diferencias por sexos (11). En las zonas de alta prevalencia, las tasas más elevadas suelen aparecer entre los niños menores e 15 años, a diferencia de lo que ocurre en zonas no endémicas (11). Nuestra paciente procedía de Huaraz-Ancash, zona adyacente a Pallasca cuya prevalencia es de 1.3%, aunque se sabe que las zonas de alta prevalencia de fasciolasis en el ser humano no coincide necesariamente con las zonas donde la enfermedad constituye un problema veterinario de magnitud. (9)

La intensidad de infección es un concepto que se refiere a la expulsión de huevos por gramo de heces (hpg), que en el humano era tan baja como 1-4 hpg, no obstante en las zonas endémicas en las heces de niños (Bolivia) se han reportado entre 24-5064 hpg. Por lo demás, la magnitud del contenido de huevos son más altas en los niños (75%, 24-4440 hpg) que en los adultos (41.7%, 144-864 hpg) (2).

Los animales que actuan como reservorio incluyen además de las ovejas y las vacas, los cerdos y los burros que suma una producción estimada de 9 mil a 808 mil huevos por huésped y por dia. También constituyen reservorios, las ratas, las cabras, los caballos y los camélidos sudamericanos (2-4,7).

En la infección humana intervienen especies vegetales como el berro, hojas de diente de león, la menta, la alfalfa, el junco y algunas cianofitas. Interesantemente el consumo de jugo de alfalfa o de emolientes con contenido de alfalfa constituye un factor de riesgo en la serie de Marcos. La paciente en mención negó estos antecedentes excepto el consumo ocasional de emolientes de vendedores ambulantes. El agua es la otra fuente de infección humana, sea por beberla sin hervir o por contaminación de hortalizas o utensilios de cocina (2-4,7-10).

Cuando el ser humano consume vegetales o agua contaminados, la larva se libera en el duodeno, y migra a través de la pared intestinal y de la cavidad peritoneal, hacia las vias biliares, penetrando la cápsula de Glisson. Esto comprende la fase invasiva. Este estadío puede demorar 3-4 meses durante el cual la larva alcanza la madurez. En su trayectoria el parásito digiere hepatocitos provocando destrucción parenquimal con necrosis y hemorragia, con extensión al peritoneo en ocasiones. Estas lesiones son abundantes en eosinófilos y células inflamatorias y cicatrizan con zonas de fibrosis (3,4,7,10). Los hematomas hepáticos generados por esta migración pueden a veces llevar a descompensación hemodinámica requiriendo cirugía de emergencia (5,6). A nuestra paciente se le evacuó un hematoma de 800 cc que al parecer tuvo una instalación insidiosa que no la llevó al shock. En la fase crónica, la fasciola adulta se localiza en las vias biliares y produce huevos 4 meses después de la infestación (rango 3 – 18 meses). Aquí pueden vivir varios años, condicionando fenómenos inflamatorios y fibrosis que determinan segmentos de vias biliares con estenosis y dilatación. Eventualmente producen ulceración de vias biliares que se acompaña de hemobilia y anemia (3,10).

De las manifestaciones clínicas señaladas en la Tabla 2, los pacientes con infestación crónica generalmente cursan asintomáticos, con algunas excepciones como los niños quienes desarrollan síntomas de pancreatitis, mayor frecuencia de dolor abdominal y fiebre que en adultos o presencia de fiebre de origen desconocido que ocurre con o sin un curso obvio con o sin eosinofilia, o síntomas de cólico biliar debido a colangitis ascendente (3,10-13,12,14,15).

Estas manifestaciones pueden aparecer, dependiendo del número de metacercarias ingeridas, desde algunos dias hasta 2-3 meses después. La forma aguda dura 1-3 meses. La fiebre puede ser remitente, intermitente o irregular a predominio vespertino y alcanzar 40-42 °C. El dolor abdominal, de leve a severo, en hipocondrio derecho o subxifoideo a veces generalizado se acompaña de hiporexia, flatulencia, nauseas, vómitos y diarrea como los que presentó la paciente en discusión. La urticaria distingue la fase aguda de la crónica y puede acompañarse de broncoespasmo. La hepatomegalia puede llegar a la fosa iliaca derecha con incremento de su sensibilidad. La esplenomegalia no es común pero ha sido reportada. La ascitis cuando está presente constituye la respuesta inflamatoria a la penetración de la pared intestinal y de la cápsula de Glisson con irritación peritoneal correspondiente, pero no traduce falla hepática. La anemia es variable y la ictericia es muy infrecuente siendo mas leve que en la fase crónica. Los síntomas torácicos incluyen los rales húmedos o secos, pero también podría instalarse efusión pleural, neumotórax o pioneumotórax (3,7,10,11).

Algunas series señalan la existencia de una fase latente que dura meses o años, generalmente sin síntomas. La proporción de asintomáticos alcanza al 50% de los casos, pero ciertamente está subestimada, ya que éstos son detectados durante pruebas de tamizaje en los familiares de un caso diagnosticado (3,10).

La fase crónica desarrolla meses o años luego de la infestación inicial, cursa básicamente con fenómenos obstructivos de las vias biliares, favoreciendo la formación de cálculos en colédoco o vesícula (3,10,13,14).

Para el diagnóstico, cuenta el antecedente de ingesta de vegetales y/o agua contaminados y las formas de presentación como fiebre de origen desconocido, hepatitis granulomatosa, serositis, meningitis, cólico biliar o colangitis, dolor abdominal atípico, historia familiar de fasciolosis, e hipereosinofilia entre 

otros (4,10,15). Para la fase aguda, la presencia de fiebre, dolor en el hipocondrio derecho y eosinofilia, con una TAC y serología positivas son muy sugestivos de fasciolosis. Nuestra paciente acudió con un cuadro de fasciolasis en fase aguda dado por dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia e hipereosinofilia, que en la evolución desarrolló un hematoma hepático, una complicación infrecuente que además tuvo una instalación atípica muy larvada, que pudo sospecharse con el apoyo de la radiografía de tórax mostrando elevación del hemidiafragma correspondiente y de la TAC abdominal revelando probable sangrado intrahepático. Ello permitió la descompresión quirúrgica. En el postoperatorio la hipereosinofilia persistente reforzó la posibilidad diagnóstica de fasciolosis la cual fue confirmada por serología. La fase crónica cursa con un cuadro clínico atenuado y suele confundirse con otras enfermedades (3,10).

La anemia es común, pero usualmente no severa. Se reportan leucocitosis de hasta 43,000 y velocidades de eritrosedimentación de 165 para la fase aguda, normal para la latente y normal o moderadamente alta para la fase crónica. Las pruebas de función hepática se incrementan levemente a excepción de la fostasa alcalina en la fase aguda a diferencia de la fase crónica en la que la ictericia e hiperbilirrubinemia se hacen prominentes (3-7,10).

La búsqueda de huevos en heces es poco sensible, no aparecen en la fase aguda, en la fase crónica se deben repetir varias veces por la intermitencia en la eliminación de huevos. Los falso positivos se reportan cuando se ingieren hígado de animales infestados (3). A veces en ausencia de huevos en heces se puede encontrarlos en el jugo duodenal. Los métodos tienen diferentes rendimientos, como los mostrados en la tabla 3, en la que se aprecia que la Técnica de Sedimentación Rápida modificada por Lumbreras (TSR) tiene mayor rendimiento que la Técnica de Sedimentación Espontánea (TSE) y el Método de Concentración Eter-Formol (MCEF), tal vez porque en el primer método se utiliza mayor cantidad de muestra (4-8gr) que en los dos restantes (1-2 gr). La Técnica de Kato Katz ha sido empleada en el diagnóstico de la infestación experimental por Fasciola hepática, siendo limitada su aplicación clínica por su baja sensibilidad (14-17).

Las técnicas inmunológicas tienen la ventaja de ser aplicables durante todas las fases de la enfermedad, especialmente en la fase aguda y en las formas extrahepáticas. De ellas el Fas2-ELISA y el Arco 2 ofrecen una alta sensibilidad y especificidad respectivamente, habiendo sido validadas para el diagnóstico de las fases aguda y crónica, aunque en la serie de Hammami la detección de antígenos de 57 y 29 kDa por la Técnica deWestern blot alcanzan una especificidad de 100% y sensibilidades de 79 y 93% (18-20). Algunos de estos métodos puede dar reacción cruzada con equinococosis y paragonimiosis (4,10).