REVISIÓN DE REVISTAS

Dr. Samuel Muñoz M.

FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA DE CÁLCULOS BILIARES DESPUéS DE PAPILOTOMÍA ENDOSCÓPICA

Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy

Ando T, Tsuyuguchi T, Okugawa T, Ishihara T, et al.
Gut 2003; 52: 116-21

La Papilotomía Endoscópica (PE) fue introducida en 1974 como tratamiento de la coledocolitiasis; su seguridad está bien establecida y su uso ampliamente difundido. En las experiencias iniciales, sus indicaciones estaban limitadas a cálculos biliares remanentes o recurrentes post-colecistectomía. Con mayor difusión de la PE, su indicación ha sido ampliada a pacientes que tienen intacta la vesícula biliar sin colecistolitiasis, y recientemente los pacientes con vesícula biliar intacta con colecistolitiasis son considerados como una indicación relativa. Con el objetivo de determinar el curso clínico de pacientes post-PE y precisar los factores predictores de recurrencia de cálculos biliares; un total de 1042 pacientes sometidos a PE por cálculos biliares, entre setiembre-75 a setiembre-98 tuvieron un seguimiento prospectivo. Antes de Octubre–78, los pacientes fueron tratados con solamente PE, porque las técnicas endoscópicas para extracción de cálculos no estaban todavía desarrolladas, en este periodo el pasaje espontáneo de los cálculos fue confirmado por CPRE 2 semanas a 1 mes posterior a PE. Desde Noviembre-98, la extracción con canastilla fue realizada para remover cálculos pequeños con diámetro < 10 mm. En Febrero–87 la litotripsia mecánica fue introducida para “fragmentar” cálculos grandes > 10 mm de diámetro y desde octubre–89 para ciertos casos hubo necesidad de ser tratados con litotripsia electrohidráulica. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos de acuerdo a estado de vesícula biliar (VB): “VB acálculosa”, “VB cálculosa”, “colecistectomía” y “colecistectomía previa”. Información relevante en seguimiento fue obtenida en 983 (94.3%) de 1042 pacientes, siendo 500 hombres y 483 mujeres, edad media 67 años (95% CI 66-68). Los siguientes factores fueron considerados en la evaluación de factores de riesgo predisponentes para recurrencia de cálculos biliares: edad, sexo, estado de VB, divertículo periampular, número de cálculos biliares, diámetro de conducto biliar, litotripsia, precorte, neumobilia y complicaciones tempranas (> 1 mes post-PE) Hubo recurrencia de cálculos biliares en 111 pacientes. El grupo de “VB acálculosa” tuvo menor propensión a recurrencia que el grupo de “colecistectomía“ y “VB cálculosa”. El riesgo relativo (RR) para los últimos dos grupos comparado con el primero fueron 2.26 (95% IC 1.24-4.14; p=0.0078) y 2.16 (95% IC 1.21–3.87; p=0.093) respectivamente; otros factores de pronóstico fueron la litotripsia (RR 2.37; 95% IC 1.47–3.81; p=0.0004) y neumobilia (RR 1.57; 95% IC 1.01–2.43; p=0.044).

Se concluye, que el estado de la VB, la litotripsia y la neumobilia fueron significativamente relacionadas a la recurrencia de cálculos biliares posterior a PE.

Dr. Raúl Komazona S. 


EL ANTÍGENO e HEPATITIS B Y EL RIESGO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR

Hepatitis B e Antigen and the risk of hepatocellular carcinoma

Hwai-I Y, Sheng-Nan L, Yun-Fan L, et al.
N Engl J Med 2002; 347: 168-74

La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) es un serio problema clínico debido a su distribución mundial y secuelas adversas potenciales que incluyen a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular. Esta infección crónica es particularmente prevalente en la región Asia-Pacífico, donde los pacientes usualmente adquieren la infección al momento del nacimiento o en la infancia temprana. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la positividad serológica para el HBs Ag es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Asimismo, la positividad para el HbeAg usualmente indica replicación activa del VHB; sin embargo, el rol de la positividad para el HbeAg en la predicción del carcinoma hepatocelular permanece inconcluso y los diversos estudios realizados no han determinado si la positividad para HbeAg precede el inicio del carcinoma hepatocelular. Los autores realizaron un estudio prospectivo de la relación entre positividad para HbeAg y el riesgo de carcinoma hepatocelular entre 11,893 personas en Taiwan.

Durante los años de 1991 y 1992 se enrolaron 11,893 personas sin evidencia de carcinoma hepatocelular (el rango de la edad fue de 30 a 65 años) provenientes de siete comunidades en Taiwan. Las muestras séricas obtenidas al momento de la captación fueron sometidas a test serológicos para HBsAg y HBeAg utilizando radio inmunoensayo. El diagnóstico de carcinoma hepatocelular fue obtenido mediante la base de datos computarizados del Registro Nacional del Cáncer en Taiwan y con los certificados de defunción. Se realizó un análisis de regresión múltiple para determinar el riesgo relativo de carcinoma hepatocelular entre las personas que fueron positivos solo para el HBsAg o tanto para el HBsAg y HbeAg, comparados con aquellos que fueron negativos a ambos. Existieron 111 casos de carcinoma hepatocelular diagnosticados nuevamente durante un seguimiento de 92,359 personas-años. La tasa de incidencia de carcinoma hepatocelular fue de 1169 casos por 100,000 personas-años entre los que fueron positivos tanto para HbsAg y HbeAg, y 324 por 100,000 personas años para aquellos que fueron positivos para HbsAg solamente, y 39 por 100,000 personas-años para aquellos que fueron negativos a ambos marcadores. Después de realizar ajustes para la edad, sexo, la presencia o ausencia de anticuerpos para el virus de la hepatitis C, tabaquismo, uso de alcohol; el riesgo relativo de carcinoma hepatocelular fue de 9.6 entre las personas que fueron positivas solo para el HbsAg y 60.2 entre aquellos que fueron positivos tanto para HbsAg y HbeAg, comparados con las personas que fueron negativos para ambos marcadores.

Se concluye, que la positividad para HbeAg está asociada con un riesgo incrementado de carcinoma hepatocelular.

Dr. Santiago Mestanza V.


SEGURIDAD DE LA CPRE DURANTE EL EMBARAZO

Safety of ERCP during pregnancy

Tham TCK, Vandervoort J, Wong RCK, Montes H, et al.
Am J Gastroenterol 2003; 98: 308-11

La incidencia de enfermedades pancreatobiliares son raras durante el embarazo; la incidencia de cálculos biliares se estima entre 4.5-12%. La frecuencia de coledocolitiasis que requieren intervenciones terapéuticas son raras y estimadas como baja en cerca de 1200 comunicaciones. La coledocolitiasis durante el embarazo es un serio problema que puede llevar a la colangitis, pancreatitis biliar, o ambas, con potenciales consecuencias graves para madre y feto. Hay pocos datos en la literatura precisando las indicaciones, tratamiento, seguridad y eficacia de la CPRE sobre todo en lo relacionado a exposición a la radiación y los efectos del procedimiento sobre gestación, en pacientes con enfermedades pancreatobiliares. Se revisa a 15 pacientes embarazadas sometidas a CPRE durante un periodo de 5 años, en todas las pacientes la pelvis fue protegida con plomo para reducir la radiación al feto, siendo monitorizadas por obstetra. Durante el procedimiento la fluoroscopía fue mínima y las placas radiográficas fueron las indispensables. El promedio de edad de los pacientes fue 28.9 años (rango 15-36 años), y de gestación fue de 25 semanas (rango 12-33 semanas); 1 paciente en el primer, 5 en el segundo y 9 en el tercer trimestre. La medicación administrada durante la CPRE consistió en midazolam en todas las pacientes (promedio 4.6 mg, rango 3-6 mg), meperidina en 7 pacientes (promedio 46 mg, rango 28-65 mg), citrato de fentanilo en 3 pacientes (promedio en dosis 83 ug, rango 54-112 ug) y glucagón en todas las pacientes (promedio de dosis 0.7 mg, rango 0.4–1.1 mg). Las indicaciones fueron: pancreatitis biliar (n=6), coledocolitiasis por ultrasonido (n=5), elevación de enzimas hepáticas y dilatación de vías biliares por ultrasonido (n=2), dolor abdominal y cálculos biliares (n=1) y pancreatitis crónica (n=1). Los hallazgos en CPRE fueron: coledocolitiasis (n=6), papila abierta debido a pasaje de cálculo (n=1), restos en vías biliares (n=1), vía biliar dilatada y cálculos vesiculares (n=1); vías biliares normales y cálculos vesiculares y barro biliar (n=3), vías biliares normales, no cálculos vesiculares (n=2), pancreatitis crónica (n=1). 6 pacientes fueron sometidos a esfinterotomía y 1 a inserción de prótesis biliar. 1 esfinterotomía tuvo como complicación pancreatitis leve. El promedio de duración del procedimiento fue 52 minutos (rango 34-70 minutos). El tiempo promedio de fluoroscopía fue 3.2 minutos (rango 1.1–6.1 min). El promedio de placas radiográficas fue 1.5 (promedio 1-4). El promedio de dosis fetal que incluye exposición por fluoroscopía y placas radiográficas fue 310 ± 164 mrad (rango 102-577 mrad). Este rango en dosis fetal es substancialmente más baja que el de 5-10 rad, nivel que es considerado potencialmente teratogénico.

Se concluye, que la CPRE en el embarazo es segura para madre y feto, sin embargo, debe ser restringida a indicaciones terapéuticas con adicionales medidas de seguridad durante procedimiento.

Dr. Juan Alva la H.


PREDICCIÓN SEGURA DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE EN LA HEPATITIS AGUDA VIRAL SEVERA: ESTUDIO MULTICÉNTRICO

Accurate prediction of fulminant hepatic failure in severe acute viral hepatitis: multicenter study

Yoshiba M, Sekiyama K, Inoue K, et al.
J Gastroenterol 2002; 37: 916-21

El intervalo entre el inicio del primer síntoma y el desarrollo de coma en la insuficiencia hepática fulminante (IHF) es demasiado variable. Takahashi et al. separa la IHF en tipo agudo, si el coma se desarrolla dentro de 10 días de los primeros síntomas, en tipo subagudo si el coma ocurre desde los 11 días a las 8 semanas después del inicio de los primeros síntomas. El grupo de King’s College clasifica la IHF en hiperaguda, aguda y subaguda; en el cual el coma aparece dentro de los 7 días, 8-28 días y posterior a los 29 días respectivamente, después del inicio de la ictericia. En el Japón, un tiempo de protrombina (PT) de 40% o menos de los valores de control es otro criterio para el diagnóstico de IHF, debido al daño de la síntesis de las proteínas y representa otro trastorno importante metabólico en la insuficiencia hepática. Debido a que las anormalidades de la coagulación preceden al coma, existe usualmente un intervalo entre la ocurrencia de las anormalidades de la coagulación y el coma. En el presente estudio, los autores tienen por objetivo predecir el coma y, por supuesto, el desarrollo de IHF cuando el nivel del tiempo de protrombina cae a 40% o menos mediante la comparación de datos entre los pacientes quienes desarrollaron IHF y aquellos quienes espontáneamente se recuperaron. Con el fin de establecer una fórmula de discriminación, se compararon retrospectivamente 13 variables laboratoriales y clínicas en 36 pacientes con hepatitis viral aguda y niveles de tiempo de protrombina de 40% o menos de los valores de control quienes posteriormente desarrollaron IHF con estas variables en pacientes quienes se recuperaron espontáneamente: un estudio prospectivo de 58 pacientes quienes desarrollaron IHF y 18 quienes se recuperaron espontáneamente confirmaron la válidez de la fórmula. En el estudio retrospectivo, se estableció la siguiente ecuación de discriminación: Z=-0.89 + 1.74 X (virus causal, 1 punto para tipo A o tipo B en infección aguda por virus hepatitis B, 2 puntos para otros) + 0.056 X (bilirrubina total, mg/dl) –0.014 X (colinesterasa, U/ml). Un valor Z positivo indica que la IHF se desarrollará. En el estudio prospectivo, la especificidad, sensibilidad, seguridad predictiva y valores predictivos negativos y positivos fueron 0.833, 0.983, 0.947, 0.950 y 0.938, respectivamente. 
Se concluye, que la IHF puede ser predecida mediante una simple ecuación de discriminación en el contexto de una hepatitis aguda severa.

Dr. Víctor Pascual Ch.


VALOR DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RESONANCIA MAGNÉTICA EN DETERMINAR CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CALCULOSA BILIAR

The value of magnetic resonance cholangiopan-creatography in predicting common bile stones in patients with gallstone disease

Topal B, Van de Moortel M, Fieuws S, Van Steenbergen, et al.
Br J Surg 2003; 90: 42-7

La incidencia de cálculos en colédoco (CC) en pacientes con enfermedad calculosa biliar (ECB), varía entre 5-15%, y de cálculos no sospechados >5% por colangiografía rutinaria. No obstante, que los CC pueden ser silentes; el desarrollo de complicaciones, como colangitis y pancreatitis aguda está asociada con mayor morbilidad y mortalidad, de modo que la detección y tratamiento de CC es mandatorio. La edad, conducto biliar dilatado (CBD), cálculos detectados por US, colangitis y elevación de bilirrubina y dGT, son descritos como criterios predictivos de CC. La CPRE y la colangiopancreatografía resonancia magnética (CPRM), detectan CC con alta precisión en pacientes con sospecha de cálculos. Sin embargo, no hay datos disponibles sobre el rol de la CPRM en pacientes con enfermedad calculosa biliar sin sospecha de CC. En contraste a CPRM, que es un procedimiento diagnóstico no invasivo; la CPRE tiene valor diagnóstico y terapéutico, pero está asociada con morbilidad y mortalidad, y es realizada principalmente en pacientes con sospecha de CC.

Con el objetivo, de realizar un modelo predictivo para CC y determinar el valor de la CPRM en la detección de cálculos, en una serie consecutiva de pacientes no seleccionados con ECB sometidos a colecistectomía; 366 pacientes con ECB (118 H, 248 M, promedio de edad 8-84 años) sometidos a colecistectomía durante 1998, el análisis estadístico fue realizado con datos obtenidos de pacientes durante su primera presentación en el hospital. El CBD fue definido como un colédoco con diámetro > 7mm. Los estudios preoperatorios consistieron en: CPRM en 285 pacientes, CPRM seguida de CPRE en 22, CPRE en 51, y CPRE seguida de CPRM en 8. En el último grupo, la CPRM, fue realizada antes de operación, con un promedio de 52 (rango 3-123) días después de CPRE. La CPRE fue realizada antes o sin CPRM si CC fueron sólidamente sospechados. Las indicaciones para CPRE fueron: cálculos evidenciados por US o CPRM en 25 pacientes, colangitis (21), pancreatitis (14), pancreatitis con colangitis (12), dolor recurrente (8), fístula colecistocutánea (1). Cuando los cálculos fueron identificados, se realizó CPRE terapéutica; la colecistectomía laparoscópica en 317 pacientes (87%), conversión a cirugía abierta fue necesario en 20 (5%): colecistectomía abierta en 24 pacientes (7%). Colangiografía intraoperatoria fue realizada selectivamente en 84 pacientes en orden a verificar la anatomía del tracto biliar o la presencia de CC. La demostración de CC fue considerada el “gold standard” de estudio, definido como cálculos visualizados y extraídos o la tentativa de extracción durante exploración quirúrgica del colédoco y/o durante la CPRE antes de colecistectomía o después de operación durante seguimiento, con un promedio de 25.8 (rango 4-164) semanas después de colecistectomía. Los CC fueron demostrados en 43 (12%) de 366 pacientes. El modelo predictivo para CC incluyeron ultra- sonografía evidenciando CC o dilatación de conductos biliares, edad >60 años, fiebre, FA >670 u/l, amilasa >95 u/l. En pacientes con una probabilidad predictiva >5%, los CC estuvieron presentes en 11%, comparado con el 1% en pacientes con una probabilidad de <5%. La CPRM tuvo una sensibilidad de 95%, especificidad de 100% y valor predictivo negativo de 98%.

Se concluye, con una probabilidad predictiva para CC de >5% la CPRM es recomendada en orden a confirmar la presencia o ausencia de cálculos y determinar posterior tratamiento.

Dr. Eberth Trigos Q.


¿ES LA ERRADICACIÓN SUFICIENTE PARA CURAR ÚLCERAS GÁSTRICAS EN PACIENTES INFECTADOS CON HELICOBACTER pylori? UN ESTUDIO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO Y CONTROLADO

Is eradication sufficient to heal gastric ulcers in patients infected with Helicobacter pylory? A randomized, controlled, prospective study 

Higuchi K, Fujiwara Y, Tominaga K, Watanabe T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:111-17

La infección por Helicobacter Pylori (Hp) es reconocida como un factor patogénico principal en gastritis crónica y úlcera péptica. La erradicación del Hp reduce la recurrencia de las úlceras. Se han ensayado múltiples regimenes de erradicación siendo el que mejor resultados da la asociación de un inhibidor de bomba de protones (IBP) y 2 antibióticos. Esta asociación usada por una semana erradica la bacteria en aproximadamente el 90% de los pacientes. Hay algunos aspectos sobre el tratamiento que aún no están aclarados. Por ejemplo hay hasta 5 estudios que consideran que la erradicación del Hp con tratamientos triples (IBP más 2 antibióticos o Bismuto más 2 antibióticos) es suficiente para la cicatrización de las úlceras duodenales. Esto se ha aceptado también como cierto para las úlceras gástricas aunque faltan las evidencias. En este estudio se compara el tratamiento de una semana con IBP + 2 antibióticos (IBP-2ATB), con un tratamiento de cicatrización de las úlceras gastricas con solo IBP durante 8 semanas. El estudio fue realizado en el Hospital Universitario de Osaka y se consideró todo paciente que presentó al momento de la endoscopía úlceras de 0.5 cm o más de diámetro. Se excluyó pacientes de menos de 18 años, aquellos que habían tomado Aines en los 3 meses previos, habían tomado antibióticos el mes previo, aquellos pacientes que habían tenido tratamiento anterior contra el Hp, y aquellas úlceras que endoscópicamente tenían estigmas de sangrado reciente (coágulo adherido, vaso visible por ejemplo). Todos los pacientes que ingresaron al estudio tenian Hp positivo ya sea por cultivo o histología del mismo en las biopsias tomadas. Los pacientes tuvieron una diferenciación de grupos de acuerdo al tamaño de la úlcera. Así hubo un grupo de pacientes con úlceras de 0.5 a < 1.0 cm de diámetro; de 1.0 a < 1.5 cm de diámetro, y > 1.5 cm. La medición del tamaño de la úlcera se realizó con la regla endoscópica Olympus M2-4K. Se utilizó como IBP, lanzoprazol 30 mg/d o rabeprazol 20 mg/d. Los antibióticos utilizados fueron amoxicilina 1500 mg/d y claritromicina 800 mg/d por una semana. El lanzoprazol y el rabeprazol fueron dados en la misma dosis por 8 semanas en los pacientes con tratamiento de solo IBP. Se hicieron endoscopías de control 4 y 8 semanas después del tratamiento; y se realizó controles del Test de Urea C13 respiratoria a las 8 y 12 semanas posteriores al tratamiento de ambos grupos. Si después de 8 semanas de tratamiento la úlcera no había cicatrizado se continuó el tratamiento con IBP o antagonistas H2 hasta la cicatrización de la úlcera. Se evaluó los resultados con el Test chi cuadrado de proporciones con corrección de Yates. Se consideró significativo cuando las diferencias de los valores P fueron de < 0.05. Se evaluó la intención de tratamiento ITT y analisis por protocolo PP realizándose en aquellos pacientes que usarón más del 80% de la medicación y que tuvieron endoscopía de control a las 4 y 8 semanas. En un periodo de 2 años (1997-1999) ingresaron 120 pacientes al estudio, 61 al grupo IBP-2ATB y 59 al grupo IBP. Ambos grupos fueron similares en rangos de edad, sexo,tabaquismo, consumo de alcohol, localización y tamaño de las úlceras. El abandono de pacientes fue similar también en ambos grupos 7 IBP-2ATB y 4 en IBP. La erradicación del Hp fue 84% en los ITT (61 pacientes) y 95% en los PP (54 pacientes) del grupo IBP-2ATB; siendo 0% en el grupo IBP. La curación de la úlcera gástrica a las 4 semanas fue similar en ambos grupos con aproximadamente 1/3 de los pacientes con úlceras cicatrizadas. A las 8 semanas el grupo con IBP-2ATB tenia cicatrizadas 49% ITT y 56% PP de las úlceras, contra 83% ITT y 89% PP en el grupo IBP. Estas diferencias tienen un p< 0.001 tanto en ITT como PP. La diferencia estadísticamente significativa encontrada esta en la falla del IBP-2ATB de lograr la cicatrización de la úlceras de > 1.5 cm. Con 5% de úlceras cicatrizadas en ITT y 7% PP contra 77% ITT y 81% PP en las úlceras tratadas con IBP solo p <0.001. En las úlceras de menor diámetro las diferencias no fueron significativas. En úlceras de 0.5 a < 1.0 cm IBP-2ATB 89% ITT PP IBP solo 100% ITT PP p=0.53. En la de 1.0 a < 1.5 IBP-2ATB 54% 62% ITT PP IBP solo 77% 89% ITT PP p=0.18 y p=0.10. Este es un estudio interesante pues representa una observación al meta-ánalisis de Treibert y Lambert en el que revisaron 4329 pacientes de 60 estudios de pacientes con úlcera péptica y que concluyen que con el tratamiento de erradicación del Hp es suficiente y no hay necesidad de dar mas de 7 días de tratamiento, pero solo evaluaron 288 pacientes con úlcera gástrica. Un estudio de Sung publicado en el NEJM en 1995 evalúa la efectividad del Bismuto, la tetraciclina y el metronidazol en erradicar y cicatrizar las úlceras gástricas comparado con los IBP solos. Sung, entre 100 pacientes con úlcera gástrica encontró que luego de 9 semanas de tratamiento 96% cicatrizaron con el bismuto más los antibióticos y el 92% lo hicieron con los IBP solos. La diferencia con el estudio actual es que el diámetro promedio de las úlceras gástricas de Sung es de 0.82 cm contra el 1.21 cm de este trabajo. 

Se concluye que las úlceras gástricas de menos de 1.0 cm de diámetro pueden tratarse con la terapia de erradicación clásica; pero en úlceras más grandes en especial aquellas mayores a los 1.5 cm, una terapia supresiva del ácido es necesaria luego del tratamiento de erradicación.

Dr. Jaime Quispe M.


RESULTADO DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO PARA ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE: ES NECESARIA UNA SEGUNDA OBSERVACIÓN? UN META-ANÁLISIS 

Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: Is a second look necessary A meta-analysis

Marmo D, Rotondano G, Blanco Ma, Piscopo R, et al.
Gastrointest Endosc 2003; 57: 62-7

El tratamiento endoscópico ha significado un avance en el manejo del sangrado por úlcera péptica (UPS) en las últimas 2 décadas. La inyectoterapia, termocoagulación o aplicación de hemoclips son todos superiores al tratamiento conservador en pacientes con alto riesgo con UPS que presentan estigmas mayores de hemorragia reciente en endoscopía inicial. El sangrado recurrente que se presenta en 10-30% de casos, continúa siendo el más importante determinante de peor pronóstico independiente del método de tratamiento utilizado. Debido a que la hemostasia es inicialmente lograda en más del 90% de casos con cualquiera de las múltiples modalidades endoscópicas; la pregunta no es del tiempo de hemostasia endoscópica, sino, ¿cuál es el manejo óptimo después que la hemostasia ha sido lograda? Si una segunda observación endoscópica con retratamiento después de hemostasia inicial es de valor clínico, permanece controversial. Los datos de investigaciones previas son inadecuadas por tamaño de observaciones o por resultados contradictorios. Con el objetivo de determinar si una segunda observación endoscópica con retratamiento, reduce el riesgo de sangrado recurrente, evita cirugía, disminuye mortalidad en pacientes con UPS; se realiza revisión sistemática de estudios controlados randomizados enfatizando el valor de segunda observación endoscópica en pacientes con UPS publicados en Medline y en Base/ Excerpta Medica and Current Contents, publicados entre Enero-90 a Diciembre-2000. 4 estudios de los 126 fueron seleccionados para predefinir términos. 2 investigadores obtuvieron los datos independientemente. La combinación del riesgo estimado y número necesario de tratamientos fueron calculados para cada procedimiento. La heterogeneidad de efectos fueron tabulados. La segunda observación endoscópica, fue definida como la endoscopía programada dentro de las 24 horas de endoscopía inicial con retratamiento de los estigmas de sangrado en la base de la úlcera, utilizando el método endoscópico previamente usado. La reducción del riesgo absoluto en recurrencia clínica de sangrado fue 6.2% (P<0.01), y para cirugía y mortalidad fueron respectivamente 1.7% y 1.0% (no significativas). La segunda observación endoscópica con retratamiento reduce significativamente el riesgo de recurrencia de sangrado comparada con pacientes control (OR 0.64; 95% CI [0.44, 0.95]; p<0.01), con número necesario de tratamiento de 16. No hubo heterogeneidad entre estudios. El riesgo de cirugía así como el riesgo de muerte no fue significativamente influenciada por la segunda observación endoscópica con retratamiento (número necesario para tratar de 58 y 97 respectivamente). 

En conclusión, el presente análisis cuantitativo indica que la segunda observación endoscópica con retratamiento sistemático reduce significativamente el riesgo de resangrado recurrente causada por úlcera péptica comparado con pacientes controles sometidos a manejo expectante, pero no reduce sustancialmente el riesgo de cirugía o mortalidad. Basado en el presente meta-ánalisis y otras evidencias, una segunda observación endoscópica puede ser recomendada solamente para pacientes con alto riesgo de recurrencia de sangrado.

Dr. Samuel Muñoz M.

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