REFLUJO GASTROESOFÁGICO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ENDOSCÓPICAS, Y FACTORES DE RIESGO ASICIADOS

Jean Marcel Castelo Vega¹ , Rogers Olivera Hermoza¹,
Héctor Páucar Sotomayor² , Juan Carlos Flores Aldea³

. RESUMEN
. INTRODUCCIÓN
. MATERIAL Y MÉTODOS
. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
. CONCLUSIONES

El reflujo gastroesofágico (RGE) fisiológico o patológico es un trastorno muy frecuente en la consulta clínica, y su valoración exacta es difícil por el gran espectro clínico de sus manifestaciones y porque muchos pacientes son automedicados; por lo tanto su verdadera incidencia es difícil de evaluar por una compleja relación patología / síntoma y depende del perfeccio-namiento de los métodos y criterios diagnósticos¹.

El esfínter esofágico inferior (EEI) regula el flujo de alimentos entre el esófago y el estómago ^2,3,4. Ahora está claro que tanto el músculo liso intrínseco del esófago distal, como el músculo esquelético del diafragma crural constituyen el mecanismo de esfínter en el extremo inferior del esófago^2,3,4,5. Más aún, en sujetos normales y pacientes con reflujo gastroesofágico la relajación transitoria de ambos esfínteres, más que la disminución de la presión del EEI, es el principal mecanismo fisiopatológico implicado^3,4. Otros mecanismos asociados son: factores ácidos^2,3 (alteración del “aseo esofágico”, pH esofágico inadecuado y factores gástricos), factores ambientales y constitucionales^5,7,8,9 (obesidad y sobrepeso, posición corporal postprandial, hábitos alimentarios, tabaquismo, consumo de fármacos relacionados al RGE), entre otros^3,6,10 (infección por Helicobacter pylori, estrés, embarazo, enfermedades del tejido conectivo, reflujo postquirúrgico, etc).

El reflujo gastroesofágico puede originar la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) que se constituye en un complejo de manifestaciones multisistémicas, llegando a concitar inclusive la atención del estado psicoorgánico de los pacientes con un importante impacto en su comportamiento social^1,3,11. Un gran estudio clínico epidemiológico realizado en Minessota, USA señala que la incidencia de los síntomas indicadores pirosis y/o regurgitación ácida es de hasta un 60% en la población estudiada⁹; aunque pueden presentarse signos y síntomas de la enfermedad sin esofagitis, o viceversa, debido a que ésta última obedece a múltiples causas. Sin embargo, se acepta que el reflujo ácido del estómago es la principal noxa 6. Finalmente, en la evolución a la cronicidad pueden aparecer complicaciones como ulceración esofágica, estenosis esofágica, hemorragia digestiva alta, esófago de Barret y cáncer esofágico^7,12.

La evaluación diagnóstica incluye la elaboración de una buena historia clínica y una variedad de pruebas diagnósticas, entre las que se diferencian las que determinan la existencia de reflujo patológico (pHmetría ambulatoria, gradiente de pH esofagogástrico^13,14 y esofagomanometría) de las que ponen de manifiesto la repercusión del reflujo sobre el esófago (endoscopía digestiva alta y biopsia de mucosa esofágica)^1,6,11.

El presente estudio se justifica por dos razones. Primero, existen no muchos estudios descriptivos epidemiológicos similares que permiten conocer el comportamiento del reflujo gastroesofágico y los factores asociados más frecuentemente con su patogenia en nuestro medio; considerando además que el pilar fundamental en su prevención y manejo es la educación del paciente, para suprimir los hábitos nocivos higiénicos o dietéticos identificados en la consulta. Segundo, es imperiosa la necesidad de realizar una mejor evaluación del paciente con reflujo gastroesofágico a partir del binomio endoscopía / pH metría (que no está disponible en el HNSE - EsSalud Cusco); lo que permitirá considerar mejores alternativas terapéuticas.

El principal objetivo fue identificar los factores de riesgo más importantes asociados al reflujo gastroesofágico, y en forma complementaria describir las características nosográficas, clínicas y epidemiológicas de la enfermedad.

La investigación ha sido realizada en el Hospital Nacional Sur Este - EsSalud Cusco, durante el período 2000 - 2001. La población de estudio estuvo constituída por los pacientes con diag-nóstico de Reflujo Gastroesofágico (clínico y endoscópico) entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre del 2000 (N = 645).

a) Criterios de inclusión: (1) edad mayor de 18 años de edad, de ambos sexos; y (2) pacientes con un primer diagnóstico de Reflujo Gastroesofágico (esofagitis según el sistema de Savary-Miller), independientemente del motivo de consulta.

b) Criterios de exclusión: (1) edad menor de l8 años, de ambos sexos; (2) esofagitis debida a otras causas (infecciosa [p.e. por cándida, etc], química [p.e. cáustica, etc], inducida por píldoras [no relacionadas a reflujo gastroesofágico] o traumática); (3) lesiones extraesofágicas o que no sean primarias del esófago; (4) pacientes fallecidos o cuya historia clínica está extraviada; (5) enfermedad concomitante seria que impida o límite el desarrollo de la entrevista y (6) negativa del paciente.

Así mismo fue seleccionada una muestra poblacional de 125 casos según los criterios asignados, excluyendo a los pacientes de procedencia rural (método probabilístico aleatorio sistemático); y otra de 124 controles, semejantes en edad y sexo, sin diagnóstico previo de patología digestiva en el mismo período de tiempo (método no probabilístico de voluntarios).

Las variables implicadas en el estudio fueron: características clínicas (síntomas marcadores –pirosis, regurgitación, esofagodinia, disfagia, dispepsia- y relación de parentesco), características endoscópicas, factores de riesgo, obesidad, hábitos alimentarios (consumo de menta, cítricos, grasas, chocolate, café), consumo de alcohol y cigarrillo, consumo de fármacos (bloqueadores de canales de calcio, benzodiacepinas, xantinas, AINES, nitratos), hábitos higiénicos (posición DCD postprandial, uso de ropa ajustada) y defectos anatómicos (hernia hiatal).

Las fuentes de información fueron : (1) fichas de entrevista estructuradas, (2) historias clínicas del servicio de Admisión-HNSE e (3) informes del archivo de endoscopías digestivas de la unidad de Gastroenterología-HNSE. La ficha de entrevista fue validada en una prueba piloto realizada en 20 pacientes al azar, y luego sometida a un juicio de expertos de la Especialidad de Gastroenterología del HNSE EsSalud Cusco.

El estudio es de tipo Casos y Controles, cuya finalidad cognoscitiva es retrospectiva, transversal, descriptiva y comparativa, y observacional. Se revisaron los perfiles estadísticos sobre reflujo gastroesofágico, los informes del archivo de endoscopías digestivas y las historias clínicas de los pacientes de la población de estudio, para conocer las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad. Posteriormente se realizó una entrevista estructurada dirigida a los pacientes de las muestras de casos y controles, en forma anónima y previo consentimiento de los mismos, para identificar los factores de riesgo asociados al reflujo gastroesofágico.

Con el fin de describir las características nosográficas de la enfermedad, se utilizaron tablas y modelos de distribución de frecuencias y porcentajes (cuadros, barras y pasteles); mientras que para interesar los factores de riesgo asociados, se utilizaron medidas de impacto (odds ratio e intervalo de confianza) y pruebas de hipótesis con significancia estadística (prueba de Chi-cuadrado [con corrección de continuidad de Yates] por tratarse de variables cualitativas y no paramétricas). La información fue procesada en los programas de datos informáticos y estadísticos SPSS 10.0 y EPIINFO 2000.

CARACTERÍSTICAS NOSOGRáFICAS DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

De un total de 4938 endoscopías digestivas altas realizadas durante el período de 1999 a 2000 en el servicio de Gastroenterología del HNSE EsSalud Cusco, el 13% (645) correspondieron al diagnóstico de Esofagitis por Reflujo Gastroesofágico; este valor puede compararse con el hallazgo de Peralta G.15 en una serie estudiada en el Hospital PNP de la ciudad de LIMA, encontrando una incidencia del 12,8% en dicha población.

A) CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

El grupo etáreo más afectado fue el de la 4ta a 6ta décadas de la vida, que representan un 61% de los casos, que coincide con una revisión peruana de Caricela et al. 16, en la cual se encuentra un predominio en la 4ta y 5ta décadas con un 50% de los casos aproximadamente. Así se establece una relación aceptable entre ambos trabajos habiéndose realizado el último, a nivel del mar. La edad media de la población de estudio fue de 51,64 años (DE +/- 15,27 [19<X<88]).

Existe un ligero predominio del sexo masculino (65% casos), como también lo señala la revisión de Peralta G.15, en cuyo estudio otorga un 56,8% de los casos al sexo masculino. Aunque la literatura mundial 17 refiere que no existe una predominancia de alguno de los sexos 17, los datos peruanos (incluida nuestra serie) demuestran un predominio razonable del reflujo gastroesofágico entre los varones; y comparándolos con estudios semejantes 18,19 a nivel del mar representan una diferencia significativa. No obstante, no sabemos si en efecto las condiciones geográficas de altura puedan explicar dichos resultados.

Se consideran actividades diversas a las que desempeñan los pacientes con múltiples labores como amas de casa, mozos, ambulantes, obreros, etc.; y representan una cuarta parte de la distribución (25%). Así mismo, se consideran indeterminados a los casos en cuya historia clínica no estaba registrada la información respecto a su ocupación. El 39,8% de los casos corresponden a profesionales universitarios que debido a su condición de asegurados en el HNSE EsSalud, representan la población de mayor demanda al hospital. Este grupo podría tener factores de riesgo propios para desarrollar reflujo gastroesofágico, en relación a las condiciones de su actividad laboral, física o sus posibilidades económicas (p.e. tener más sobrepeso, consumir más café o fármacos asociados a reflujo que otros grupos poblacionales). Sin embargo ese es el comportamiento en la población de estudio, y si bien la bibliografía refiere que la pirosis o regurgitación son síntomas frecuentes en general, hacen falta más estudios regionales que permitan identificar las variables expuestas en el cuadro. Por este motivo no ha sido comparado con alguno similar, si es que existe, y se constituye en información epidemiológica inédita válida para futuros estudios de corte similar.

La dispepsia, que se define como síntomas distintos y muy variados como eructos, flatulencia, dolor epigástrico urente, cólico o mal definido (“sordo”), pesadez o llenura postprandial, náuseas o hipo por más de 3 meses de duración, se presenta en un 84,1 % de los casos, sola o acompañada de otros síntomas; mientras que el porcentaje de los síntomas marcadores típicos como pirosis y regurgitación no alcanzan la mitad de los casos (44 y 30 % respectivamente, en relación con el 60 % de incidencia de pirosis según Locke 9) y juntos llegan apenas al 5,74 %. Se consideran otros a las manifestaciones digestivas inespecíficas que fueron reportadas pero que no representan una proporción estadística importante del total; estas fueron hipo, disminución de peso, melena, vómitos porráceos, entre otras. Un estudio nacional revela que los síntomas de presentación más frecuentes, como regurgitación y pirosis juntas, se encuentran sólo en un 18 % de los casos y un 70 % de los pacientes presentan manifestaciones extraesofágicas, pudiendo corresponder al concepto general de dispepsia (Peralta G.15). Estos datos no se corresponden con los resultados de nuestra revisión, donde los síntomas atípicos como melena, síndrome consuntivo y faringitis, entre otros. ocupan un porcentaje menor del 6 % en la distribución. Al respecto, y como se había señalado antes, es probable que las diferencias obedezcan a características propias de la enfermedad en la población de estudio y su ámbito geográfico. Finalmente, mientras que DeMeester 2 señala que un 10% de la población norteamericana padece de pirosis cada día, hacen falta nuevos estudios regionales que permitan conocer la verdadera incidencia de dichos síntomas según su frecuencia de presentación en nuestro medio.

Es de resaltar que la patología motivo de nuestro estudio corresponde sólo a cerca del 30% de los diagnósticos por los cuales fueron realizadas las endoscopías. Esto significa que la sensibilidad diagnóstica de los síntomas es muy baja y que los parámetros clínicos no son buenos indicadores para definir la existencia de reflujo gastroesofágico, lo que confirma lo establecido por la literatura^{3,10,11,13,20}. Por tanto, se precisa de la endoscopía como método diagnóstico estándar y complementario^2,3,10.

En nuestra serie, el estadío de diagnóstico de la esofagitis por reflujo se define principalmente en sus fases iniciales (grados I y II), que representa el 94% del total de casos. En una revisión de Arango y cols. 21 se muestra que cerca del 80% de casos se encuentran en los estadíos I y II de la enfermedad, y en el estudio de Peralta G.15 se encuentra un 84,7% de casos sólo en el estadío I de la enfermedad. En el HNSE EsSalud Cusco, se clasifican las lesiones esofágicas directas según el sistema de Savary – Miller, pero ciertamente la diversidad de criterios entre cada uno de los endoscopistas podría comportarse como un elemento de sesgo en la investigación. Sin embargo al comparar los resultados con aquellos estudios referidos y en los cuales la endoscopía digestiva fue realizada por un mismo especialista, se demuestra que la mayor parte de la población, independientemente de los síntomas, no posee lesiones de severidad importante evidentes al examen esofagoscópico en el momento del diagnóstico. Probablemente la diferencia de casi el 10 a 12% a favor, en nuestra serie, se relacione con las características propias de la enfermedad a 3400 msnm (Cuzco) o a la participación de diferentes endoscopistas en la caracterización de las lesiones.

Se encontró la presencia de hernia hiatal en el 32 % de los casos revisados, de manera similar a los hallazgos de un estudio prospectivo local paralelo realizado por Ochoa 36, quien reporta un 29% de incidencia de hernia hiatal en una serie de 138 endoscopías altas. Sin embargo el estudio a nivel del mar de Peralta G.15 refiere una incidencia en sólo 13,5% de los casos, y si bien se trata de una diferencia significativa en poblaciones diferentes, los resultados de Ochoa y los nuestros son semejantes y hablan a favor de un posible rol de la altura como factor relacionado. Entonces se concluye que la hernia hiatal es un importante hallazgo asociado a la esofagitis, aunque no inferimos que representa un factor de riesgo en relación con el reflujo gastroesofágico, puesto que no es objetivo del estudio demostrar el efecto del reflujo sobre la mucosa sino la mayor o menor probabilidad de tener la enfermedad entre los pacientes expuestos a determinados factores considerados como tales. También se establece una relación entre el hallazgo de hernia hiatal y el grupo etáreo estudiado; en el que a pesar de observarse un mayor incidencia en las etapas medias de la vida (y un mayor porcentaje en el grupo de 60 a 70 años), no hay un predominio diferencial importante. La distribución porcentual es proporcional entre varones y mujeres ante la presencia de hernia hiatal, con un coeficiente próximo a 2:1. No se encontró una asociación estadística significativa entre dichas variables, pues como se observa la contingencia establece una probabilidad de error muy amplia (p>0,05). La literatura médica mundial sostiene que la incidencia de la hernia hiatal entre los pacientes con esofagitis endoscòpica está entre 25 a 35%^2,23,24, rango que comprende nuestros datos; pues en función de comorbilidad con algún grado de esofagitis por reflujo se presentó hasta en un 32% de los casos revisados, con un nivel estadístico de significancia importante (p<0,05). Esto se pudo verificar sobre todo en los grados de mayor severidad (III y IV), lo cual confirma que la mayor parte de la población con esofagitis por reflujo gastroesofàgico moderado a severo tienen hernia hiatal 2,3 ; y corresponde en nuestro estudio a 19 de 24 pacientes para el grado III (79,1%) y 11 de 14 para el grado IV (78,5%). Dichos hallazgos trascienden desde el punto de vista epidemiológico pues aunque no representa un factor de riesgo establecido, en el 21% restante de los casos con esofagitis moderada a severa, las manifestaciones esofágicas del reflujo podrían deberse a la combinación de otros factores.

Solamente en un 42,8% de casos se indicaron como parte del tratamiento, las modificaciones en el estilo de vida. Sin embargo esta cifra puede no ser exacta debido a que se constituye en el pilar fundamental de la terapia antirreflujo, y es probable que en un buen nùmero de historias simplemente no haya sido registrada.

B) FACTORES DE RIESGO

Según la definición operacional se tienen : Obesidad y sobrepeso 9 (IMC > 30 kg/m2). Se encontró una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre obesidad y reflujo gastroesofágico, semejante a los resultados del autor mencionado (OR = 2,8 ; 1,7<IC < 4,5). 

Consumo de café 9 (ingesta de > 3 tazas de café / día). Existe una asociación causal impor-tante, con un elevado valor del X2 para un “p” estadísticamente significativo, que permite inferir que el consumo periódico de café representa un factor de riesgo válido para el desarrollo del reflujo gastroesofàgico.

Consumo de alcohol (consumo de > 7 vasos de alcohol o sus derivados / semana). La probabilidad de error absoluto es muy grande y no representa una fuerza de asociación importante entre dichas variables para el desarrollo de reflujo gastroesofágico. Locke et al.9 obtuvieron un OR de 1,9 (1,1 < CI < 3,3) con una débil fuerza de asociación entre las variables.

Consumo de cigarrillos (consumo de > 6 cigarrillos / día en forma períodica). Locke et al25 han reportado una historia pasada de hábito tabáquico (OR 1,6 ; 1,1 < CI < 2,3) relacionada con una mayor probabilidad como factor de riesgo, que contrasta con los resultados obtenidos en el presente estudio donde no existe una asociación que permita inferir dicha relación.

Consumo de chocolate (ingesta de > 3 veces / semana de alimentos o productos que contengan chocolate o sus derivados [p.e. chocolate en taza, chocolatillos, etc]). Los resultados de muestran que no existe una relación significativa entre el consumo de chocolates y la mayor probabilidad del desarrollo de reflujo gastroesofàgico. (OR = 0,89 ; p = 0,84).

Consumo de grasas (ingesta de > 3 veces / semana de alimentos o productos que contengan grasas). Se ha encontrado una débil fuerza de asociación estadística entre el consumo de grasas y el desarrollo de la enfermedad (OR = 1,43).

Consumo de menta (ingesta de más de 3 veces a la semana de alimentos o productos que contengan menta). No se ha demostrado una asociación estadística importante que la relacione con una mayor riesgo de desarrollo de reflujo gastroesofàgico (OR = 1,11 ; p 0,9).

Consumo de cítricos (ingesta de más de 3 veces a la semana de alimentos o productos que contengan cítricos). Tampoco se ha relacionado estadísticamente demostrado una asociación estadística importante que la relacione con un mayor riesgo de desarrollo de reflujo gastro-esofàgico (OR = 1,11 ; p 0,9).

Posición decúbito dorsal (posición en decúbito dorsal que adopta el sujeto inmediatamente después de la ingesta de sus alimentos o durante las 3 primeras horas [postprandial] posteriores a la misma). La fuerza de asociación no fue importante, con un “p” demasiado elevado y un valor de probabilidad de riesgo alternativamente bajo (OR = 1,16).

Uso de ropa abdominal ajustada (uso frecuente de prendas de vestir ceñidas a la cintura o el abdomen [p.e. cinturones apretados, fajas, licras, etc]). El análisis factorial muestra un “p” demasiado elevado para un valor correspondientemente bajo del OR.

Consumo de fármacos relacionados. Se refiere la información bibliográfica de libros y revistas de texto actualizadas, así como el trabajo original de Locke et al.9 (modificado) que definen como riesgo al consumo de los siguientes fármacos relacionados con reflujo gastro-esofágico con una frecuencia de más de 6 tabletas por semana, dosis relacionada, durante los últimos dos años previos a la endoscopía en la cual se realizó el diagnóstico endoscópico.

• Bloqueadores de canales de calcio: baja fuerza de asociación estadística con un elevado valor proporcional del error absoluto.

• Benzodiacepinas : no se define una fuerza de asociación importante entre un mayor riesgo de reflujo gastroesofágico y el consumo periódico de benzodiacepinas, con un OR de 5,13 pero un “p” estadísticamente inconveniente (p > 0,05). 

• Xantinas: la asociación estadística entre el riesgo de reflujo y el consumo de xantinas fue poco significativa, y no ha representado un factor de riesgo en la población de estudio.

• AINES: existe una gran fuerza de asociación entre el riesgo de reflujo y el consumo periódico de AINES a la frecuencia definida previamente, con un “p” altamente significativo. Así pues, se constituye en un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad, como lo refiere también el estudio de Locke et al.⁹.

• Nitratos: el valor OR 3,02 para un p = 0,61 definen un grado de asociación poco significativa para establecer el consumo de nitratos como factor de riesgo. 

Relación de parentesco (presencia de un miembro de la familia en línea genealógica directa inmediata [p.e. padre, madre, hermanos, esposo(a), hijo(s), etc] o que comparte el resto de hábitos sociales o alimentarios que el sujeto caso o control, que padece de enfermedades esofágicas o gástricas con síntomas semejantes a los evaluados). Locke G.9 ha definido una asociación significativa entre pacientes que reportaron algún miembro de la familia relacionada con síntomas esofágicos o gástricos (OR = 2,6 ; 1,8 < CI < 3,7); sin embargo, no fue posible establecer una asociación semejante en el presente estudio. 

Se entiende que los valores de 3 primeros factores de la tabla resumen poseen la combinación estadística perfecta por la cual la oportunidad de riesgo (OR = odds ratio) de los pacientes expuestos a dichos factores es mayor respecto a los no expuestos, con niveles de confiabilidad elevados (límites del intervalo de confianza [IC] mayores que 1). Asì mismo, la distribución porcentual del número de casos expuestos a dichos factores tiene una probabilidad de error menor al 5% (p < 0,05) luego de haber inferido su valor de la prueba del Chi cuadrado para variables independientes con la correcciòn de continuidad de Yates. Sin embargo, desde el punto de vista matemático, también se consideran factores de riesgo aquellos cuya oportunidad es mayor de 1 sin un valor X2 significativo, aunque los que se muestran en la tabla presentan límites de confianza poco confiables.

1. La esofagitis por reflujo gastroesofágico representa el 13% de las endoscopías digestivas.

2. La edad promedio fue 51,6 años y el grupo etáreo de mayor incidencia 30 a 50 años (40%). 

3. El sexo masculino fue el predominante (65%)

4. La actividad poblacional más relacionada fue la profesión universitaria (40% )

5. Los síntomas digestivos fueron más frecuentes (91%) : dispepsia, pirosis y regurgitación.

6. La esofagitis por reflujo gastroesofágico se detectó en sus estadíos leves hasta en el 94% de casos (esofagitis leve I y II Savary Miller). La hernia hernia hiatal estuvo presente en un 32% (diagnóstico endoscópico).

7. Se indicaron medidas higiénico-dietéticas en el 42,8% de los casos.

8. Los principales factores de riesgo asociados a reflujo gastroesofágico fueron:

a) Consumo de AINES
(OR= 19,36; IC: 2,65 - 396,73 y p < 0,05)

b) Consumo de café
(OR = 4,39; IC: 1,72 - 11,65 y p < 0,05)

c) Obesidad
(OR = 2,60; IC: 1,02 - 6,78 y p < 0,05)

d) El resto de factores no se relacionó con un nivel de asociación estadística significativa 

9. Se definió una asociación individual inversa entre el grado de esofagitis y la presencia de hernia hiatal (p<0,05).

Bibliografía

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¹ Médico Cirujano - Universidad Nacional San Antonio Abad del Cusco
² Médico Gastroenterólogo - Hospital Nacional Sur Este EsSalud Cusco
³ Médico Internista - Hospital Nacional Sur Este EsSalud Cusco

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