| Rev. Gastroenterol. Perú
Vol. 22 • Nº 4 • 2002 |
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TÉCNICA QUIRÍRGICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA PANCRETITIS AGUDA
GRAVE CON NECROSIS.
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
Dr. Barreda Cevasco Luis Alberto1 ,
Dr. Targarona Modena Javier2 ,
Dr. Rodríguez Alegría César3
RESUMEN
Se presenta una técnica quirúrgica para el tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave
con necrosis, en 60 pacientes intervenidos por el autor y col. entre octubre de 1997 a
enero del 2002 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima – Perú, como
una alternativa para el manejo quirúrgico de esta patología, con una mortalidad de 25%.
Palabras Claves: Pancreatitis Aguda Grave, Necrosis Pancreática Infectada
Nutrición Enteral Total.
SUMARY
A surgical technique for the treatment of severe acute pancreatitis with necrosis is
presented as an alternative in the surgical treatment of this pathology; 60 patients
underwent a surgery by the author et al. between October 1997 and January 2002, at the
National Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Peru. The mortality rate was 25%.
Key words: Severe Acute Pancreatitis, Infected Pancreatic Necrosis, Total
Enteral Nutrition.
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INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave (PAG) ha evolucionado progresivamente
en
las ultimas décadas, Moyniham en (1925) describe por primera vez la Necrosectomia
Pancreática como alternativa frente a la Pancreatectomía para eliminar la necrosis del
tejido pancreático; luego Altemeir y Alexander en 1963 fueron los primeros en tratar los
accesos quirúrgicos con debridamiento y drenaje.
Posteriomente el procedimiento para el tratamiento de la PAG se confinó solo en algunas
técnicas quirúrgicas que son las que se utilizan hasta el momento.
El procedimiento más utilizado en la actualidad es la necrosectomía como tratamiento
quirúrgico para la PAG con necrosis, su fundamento abarca la eliminación del tejido
necrótico tanto el pancreático como el peri pancreático y así detener el progreso de
la necrosis permitiendo la resolución de la enfermedad; disminuir el numero de bacterias
y productos tóxicos que se encuentran en el tejido pancreático inviable los cuales
continuarían liberándose a la circulación causando tanto el proceso séptico como la
posible falla orgánica. Los lavados continuos post quirúrgicos pueden incrementar la
sobrevida de estos pacientes. (1, 2, 3, 4, 5)
Actualmente se utilizan tres técnicas para el manejo de la PAG con necrosis:
a. Técnica convencional. (poco utilizada en la
actualidad).
b. Técnica abierta o semi abierta
c. Técnica cerrada
La técnica usada fue la de tipo cerrado con
relaparotomias programadas cada 7 a 10 días, con lavado continuo y drenajes de sumidero.
MATERIALES Y MÉTODOS
En este articulo se presenta la técnica quirúrgica utilizada por el autor y col. en 60
pacientes con diagnostico de PAG con necrosis en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins Lima - Perú.
La técnica usada fue la de tipo cerrado con relaparotomias programadas cada 7 a 10 días,
con lavado continuo y drenajes de sumidero.
Las indicaciones quirúrgicas fueron:
• Bacteriológica positiva (PAF).
• Punción por aguja fina que presente Gram o cultivo positivo. En estos pacientes se
indica la punción por T.A.C. o Ecografía; luego de comprobar que presentan 2 o más
criterios de punción y no presenten foco infeccioso extra pancreático.
• Sépsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático
con complicaciones locales y sistémicas a pesar del tratamiento intensivo máximo por 72
horas (F.M.O.).
• Absceso Pancreático en la Tomografía o presencia de gas Pancreático o peri
Pancreático en la misma.
TÉCNICA QUIRÚRGICA UTILIZADA PROCEDIMIENTO:
a. Primer paso: Se efectúa una incisión mediana supra e infra umbilical, llegando
a la cavidad abdominal; se efectúa exploración de la misma.
b. Segundo paso: Colecistectomía con drenaje de la vía biliar en caso de
obstrucción de la misma, en algunas ocasiones cuando lo requiere el paciente solamente se
le efectúa colecistostomía.
c. Tercer paso: Identificar en el meso del colon transverso, un punto de necrosis
que se forma por contigüedad con la celda pancreática, este se encuentra a 3 cm a la
izquierda del ángulo de Treitz (Ventana de entrada a la celda pancreática) al disecar
este punto de necrosis se logra ingresar a la celda pancreática a través del mesocolon
transverso.
d. Cuarto paso: Se efectúa sección del epiplon gastro cólico llegando a la
transcavidad de los epiplones aquí encontramos una cápsula muy fibrosa detrás de la
cual se encuentra el tejido peri pancreático y pancreático necrótico.
Debido a que el estómago y el colon transverso se encuentra intima y peligrosamente
adheridos por el proceso inflamatorio después de la tercera semana, preferimos que el
abordaje inicial sea a través del mesocolon transverso (ventana de entrada a la celda
pancreática) por ser la vía de entrada más rápida y segura; para después efectuar la
sección del epiplon gastro cólico.
e) Quinto paso: Se efectúa Necrosectomia mediante digitoclasia (extracción
manual) del tejido deleznable, dejando el tejido que se encuentre firmemente adherido y
que no se separa con facilidad, para una futura intervención, debido al gran riesgo de
sangrado (6, 7, 8, 9)
Se efectúa hemostasia prolija con gasas embebidas en agua muy caliente y en algunos casos
con puntos transfixiantes de monofilamento.(7)
f) Sexto paso: Utilizamos tubos de drenaje de sumidero de triple lumen de silicona
marca Abrahamson de 5/8 de pulgada de ancho por 15 pulgadas de largo los cuales nos
proporcionan una capacidad para efectuar aspiración y succión con altos volúmenes de
liquido.(12 a 24 Lts de NaCl por día).
Los tubos de drenaje se colocan:
a. En el lado derecho, en la intersección de una
línea que baja de la zona medio clavicular anterior a otra transversal que cruza la
cicatriz umbilical.
b. En el lado izquierdo, en la intersección de una línea que baja de la zona axilar
anterior a otra transversal que cruza la cicatriz umbilical.
Se coloca el dren derecho en el cuerpo y cola del
páncreas el cual ingresa a través de la apertura efectuada en el ligamento
gastrocólico, a este dren le llamamos la “puerta de entrada al páncreas”
debido a que en nuestras relaparatomias, siguiendo el trayecto de este dren se logra
ingresar a la celda pancreática fácil y rápidamente sin lesionar otras estructuras como
el colon transverso, disminuyendo así el porcentaje de fístulas enterocutáneas.
El dren izquierdo ingresa a la celda pancreática a través de una apertura en el
mesocolon transverso en un área avascular a la izquierda de la cólica media (ventana de
entrada a la celda pancreática) este se coloca en la cabeza del páncreas.
Antes de cerrar la cavidad se realiza un ensayo de la irrigación con un frasco de cloruro
de sodio al 0.9% tibio y a chorro a través de los tubos de drenaje Abramson de triple
lumen.
El cierre de la pared abdominal lo realizamos con puntos totales, con tubos de
polipropileno (venoclisis) insertos en los punzones de Hemovac; está invención nos
permite:
a. Cerrar la cavidad abdominal de un paciente
crítico en contados minutos.
b. Tener un reducido numero de infecciones de la pared abdominal.
c. Tener un escaso porcentaje de evisceraciones en pacientes con laparatomias múltiples
(7 %).
d. Para las relaparatomías (cinco en promedio) nos brindó un fácil acceso a la cavidad
abdominal y en contados segundos se podía ingresar a la misma, evitando él uso de
“Zippers” (cierres para relaparotomias) que además de costosos no tienen buenos
resultados. (8)
e. Finalmente, la cicatriz operatoria con relación al porcentaje de relaparatomías fue
bastante aceptable para los pacientes con esta patología.
Todos los pacientes son relaparotomizados entre el
séptimo y décimo día para realizarles una necrosectomia más extensa con limpieza del
lecho pancreático y recambio de tubos de irrigación y aspiración. ( 9, 11, 12, 13, 14,
15).
RESULTADOS
Sesenta pacientes fueron operados en un periodo de 4 años por los cirujanos de la Unidad
de PAG del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima – Perú utilizando la
técnica descrita.
Todos los pacientes incluidos en este trabajo (I.S.T > 5) presentaron necrosis
pancreática extensa, la mayoría de estos pacientes se encontraban en muy mal estado
general con falla orgánica, por lo que tuvieron que ser manejados en la unidad de terapia
intensiva. (Gráfico 1)
GRÁFICO 1
PORCENTAJE DE PACIENTES OPERADOS QUE PRESENTARON FALLA ORGÁNICA
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
octubre 1997 - Enero 2002
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Las complicaciones más frecuentes debido al acto quirúrgico fueron fístulas
pancreáticas, hemorragias intraabdominal e infección de herida operatoria, teniendo un
porcentaje muy bajo de fístulas estercoráceas y entero cutáneas en relación con otros
autores. (Gráfico 2).
GRÁFICO 2
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS EN P.A.G
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
octubre 1997 - Enero 2002
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El tipo de cierre utilizado nos permitió realizar
múltiples reintervenciones con un bajo porcentaje de eviceraciones e infecciones de
herida operatoria tratándose de heridas de tipo IV.
GRÁFICO 3
MORTALIDAD DE PACIENTES OPERADOS POR P.A.G
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
ctubre 1997 - Enero 2002
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La mortalidad fue de 25 % (15 pacientes), esta se
elevó marcadamente debido a una alta tasa de infecciones sistémicas causadas por Candida
la cual se presento en un período de 2 meses en la Unidad de Cuidados intensivos
falleciendo 7 pacientes en este periodo de tiempo coincidiendo esta catástrofe con falta
de materiales para poder dar tratamiento con N.E.T. alterando nuestro protocolo rígido,
debiendo de nutrir a estos pacientes con N.P.T.
TIPO DE INCISION
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ASPIRACION DE LA CELDA
PANCREATICA
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APERTURA DE
PSEUDOCAPSULA
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1 Jefe del Servicio Cirugía
de Emergencia 4B del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Jefe de la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave. Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins.
2 Medico Asistente del Servicio de Cirugía 3C del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins.
3 Medico Asistente del Servicio de Cirugía 3B del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins.
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