REVISION DE REVISTAS

Dr. Samuel Muñoz M.

DESCOMPRENSIÓN BILIAR POR CATÉTER NASOBILIAR O STENT BILIAR EN COLANGITIS AGUDA SUPURATIVA: UN ESTUDIO PROSPECTIVO RANDOMIZADO
Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial
Lee DWH, Chan ACW, Lam Y, Lau JYW, et al. 
Gastrointest Endosc 2002: 56: 361-5

La colangitis aguda supurativa (CAS), compromete la vida sin un inmediato y apropiado tratamiento. Tradicionalmente, la mayoría de pacientes con esta condición necesitaron cirugía de emergencia para drenaje del árbol biliar, con significativa morbilidad y mortalidad. Los avances en la CPRE, han permitido un tratamiento de la CAS en fase mínima invasiva. Sin embargo, el drenaje endoscópico tiene menor promedio de mortalidad que la cirugía. El drenaje biliar endoscópico puede ser acompañado por esfinterotomía y extracción de cálculos, inserción de un catéter nasobiliar (CNB) o colocación de una prótesis biliar. Considerando que la esfinterotomía inmediata con extracción de cálculos puede ser definitiva, esto puede no ser factible en una situación de emergencia, especialmente en pacientes críticamente enfermos, incluyendo a los que presentan coagulopatía. La colocación de un CNB es un procedimiento simple y seguro para la descompresión biliar; pero el catéter puede migrar o ser retirado por un paciente confuso. Una prótesis no puede ser movilizada por el paciente y es una medida atrayente para la descompresión biliar. Con el objetivo, de comparar la eficacia del CNB y la colocación de una prótesis, como una medida temporal para la descompresión biliar de la CAS causada por cálculos biliares, por un periodo de 60 meses (Mayo – 94 a Mayo - 99), se realiza estudio prospectivo, incluyendo inicialmente a 79 pacientes con CAS que requirieron drenaje biliar de emergencia. Las indicaciones para drenaje urgente fueron: temperatura > 39 ºC, shock séptico con presión sistólica < 90 mm Hg, dolor abdominal intenso, y compromiso de conciencia. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos EV. Todas las CPREs fueron realizadas por endoscopistas experimentados. Diazemuls + meperidina fueron administrados EV para sedación consciente cuando lo permitía la condición general del paciente. Los pacientes inconscientes o con problemas respiratorios tuvieron intubación endotraqueal antes de procedimiento. Todas las CPREs fueron realizadas con duodenoscopio - terapéutico, con canal accesorio amplio. Después de la canulación del colédoco y confirmación de la presencia de cálculos y/o otra patología, los pacientes fueron randomizados a colocación de CNB 40 (Grupo CNB) o de una prótesis 34 (Grupo stent); 5 fueron excluidos debido a esfinterotomía previa y cálculos intrahepáticos. Las medidas de seguimiento incluyeron: tiempo de procedimiento, complicaciones, respuesta clínica y incomodidad (escala 1 - 10). Los datos demográficos fueron similares entre los grupos. Todos los procedimientos fueron exitosos en el Grupo – CNB; hubo una falla en el Grupo – stent. El tiempo de procedimiento promedio fue similar (Grupo – CNB 14.0 [9.3] minutos vs. Grupo – stent 11.4 [7.2] minutos). Hubo 2 complicaciones relacionadas a CPRE en el Grupo – CNB. 4 pacientes movilizaron el CNB y 1 tuvo enrollamiento, 1 stent ocluido. Hubo un promedio bajo significativo de score de incomodidad en el primer día después del procedimiento en el Grupo – stent (1.8 [2.6]) vs Grupo – CNB (3.9 [2.7]; p = 0.02 + t Test). El promedio de mortalidad total fue 6.8% (2.5%, Grupo CNB vs 12% Grupo - stent). 

Este estudio demuestra que la descompresión biliar endoscópica sea por CNB o stent es un tratamiento efectivo para los pacientes con CAS causada por cálculos biliares. Debido a que la mayoría de pacientes tuvieron bilis purulenta en el momento de presentación, y el drenaje fue satisfactorio por CNB o stent, la elección depende de la preferencia y experiencia. El stent causa menos incomodidad post-procedimiento, y evita los problemas potenciales de movilización inadvertida del catéter o remoción por pacientes confusos. Por lo tanto, el uso de stent se recomienda cuando hay agitación como por ejemplo en confusión mental causada por la colangitis y sepsis, en la que el paciente puede remover el CNB sin intención. No obstante, alcanzar buenos resultados, sea por CNB o stent; en el valor de la experiencia con la CPRE en situaciones de emergencia, no se puede poner demasiado énfasis; y experiencia en las técnicas para la inserción de CNB o stent debe ser incorporada en programa de prácticas en CPRE.

Dr. Raúl Komazona S.

ALTERACIÓN DE LA GASTRITIS HISTOLÓGICA DESPUÉS DE LA CURACIÓN DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI 
Alteration of histological gastritis after cure of Helicobacter pylori infection 
Hojo M, Miwa H, Ohkusa T, Ohkura R, et al. 
Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1923-32

Los efectos a largo plazo de erradicación de la infección por Helicobacter pylori (Hp), han sido ampliamente estudiados, con efectos favorables o desfavorables reportados. La mejoría histológica es uno de los efectos favorables. De los parámetros histológicos, la disminución o desaparición de células inflamatorias, incluyendo polimorfonucleares y células mononucleares, han sido precisadas. Sin embargo, es controversial, si la atrofia gástrica y la metaplasía gástrica mejora después de la curación de la infección por Hp, esto puede reducir el riesgo de cáncer; precisando que la atrofia gástrica severa y metaplasia gástrica tienen un significativo y elevado riesgo para el cáncer gástrico, siendo crucial dilucidar esta importante interrogante clínica. Con el objetivo, de precisar los cambios histológicos después de la curación de la infección por Hp, se revisa literatura; 1066 relevantes artículos hasta Junio-01, seleccionando 51 reportes. 

La información histopatológica, fue separada de acuerdo a parámetros de actividad (con referencia a los neutrófilos polimorfonucleares) inflamación (relacionada al incremento de linfocitos y células plasmáticas), atrofia y metaplasia intestinal basada en el sistema modificado de Sydney. 40 artículos, cumplieron criterios de inclusión en estudio, relacionado con cambios en actividad; 38 para inflamación, 25 atrofia y 28 metaplasia intestinal. En los reportes que investigan los cambios de actividad, hubo significativa mejoría de grado de actividad, 23 estudios describen un cambio temprano en actividad dentro de 1 mes después de erradicación de Hp. De los 38 reportes de inflamación, significativa mejoría fue reportada en 36, incluyendo 1 en el cual la mucosa gástrica recupera normalidad durante un periodo de observación de 4 años. En 2 reportes, en los cuales no hubo mejoría el periodo de observación fue de 6 meses. De los 25 estudios que reportan cambios histológicos en el grado de atrofia, 11 describen significativa mejoría, 13 sin cambios significativos y 1 significativa agravación. Con relación al número de pacientes en los estudios, mejoría fue observada en 6 de 18 estudios (33%) con < 50 pacientes, 1 de 3 reportes (33%) con 50 – 100 pacientes, y en 3 de 4 reportes (75%), con > 100 pacientes. Con relación al periodo de seguimiento, 4 de 11 reportes (36%) con < 6 meses reportan mejoría, 4 de 9 reportes (44%) de 6 – 12 meses y 3 de 5 reportes (60%) > 12 meses. En la mayoría de estudios el número de biopsias fue 2 y no hubo correlación para el número de muestras y la documentación de mejoría en atrofia. De los 28 estudios de metaplasia intestinal, 5 reportan mejoría histopatológica, 2 de 4 estudios con > 100 pacientes y 3 de 24 estudios con < 100 pacientes, describen mejoría en atrofia. Todos los estudios, excepto uno; incluye un gran número de pacientes, sin metaplasia intestinal en estudios poblacionales. 

Se concluye, que la actividad e inflamación mejoran después de curación de la infección por Hp. La atrofia no mejora generalmente en todos los pacientes pero si en algunos; la mejoría de la metaplasia intestinal fue difícil de analizar debido a problemas de metodología incluyendo pruebas estadísticas.

Dr. Juan Alva la H.

MARCADORES SEROLÓGICOS DE FIBROSIS HEPÁTICA: COMPARACIÓN CON HALLAZGOS HISTÓRICOS EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C
Biochemical Markers of Liver Fibrosis: A Comparison With Historical Features in Patients With Chronic Hepatitis C 
Myers RP, Ratziu V, Imbert – Bismut F, Charlotte F, et al.
Am J Gastroenterol 2002; 97: 2419-25

En la mayoría de pacientes, la hepatitis crónica por virus C (HVC) es una infección silente hasta que se ha desarrollado una significativa fibrosis hepática. La mortalidad relacionada a HVC es generalmente causada por la cirrosis y sus complicaciones, incluyendo hepatocarcinoma y várices esofagogástricas. El procedimiento para el seguimiento de fibrosis relacionada a HVC es la biopsia hepática, y las recomendaciones corrientes sugieren que precede a el tratamiento antiviral a menos que este contraindicado. Sin embargo, la biopsia hepática es invasiva y tiene potenciales complicaciones. Aproximadamente, 20% de pacientes experimentan dolor después de procedimiento; el riesgo de complicaciones mayores de sangrado requiriendo cirugía entre 0.3% - 0.5% y la mortalidad que puede ser alta 0.1%. Por otro lado, la biopsia hepática, es factible de error y variabilidad en la interpretación causando significativa ansiedad para pacientes y médicos, y lleva a una visión estática de los procesos fibróticos. Como resultado de estas limitaciones, la predicción no invasiva de fibrosis hepática, es un campo importante para la investigación. Muchos marcadores bioquímicos son promisorios para la detección de fibrosis avanzada y cirrosis, pero el valor predictivo para estados tempranos de fibrosis son pobres. Una aproximación alternativa para la predicción no invasiva de fibrosis es el uso de hallazgos históricos incluyendo: edad avanzada de infección, sexo masculino, consumo de alcohol, conocidos por acelerar la progresión de la fibrosis. Esto es frecuentemente usado en el marco clínico, pero es seguido usualmente por la biopsia hepática. Este enfoque tiene la ventaja de costo y simpleza, sin embargo, su uso es limitado a pacientes con conocida duración de infección, y no puede ser utilizado en pacientes que han recibido tratamiento antiviral debido a efectos antifibróticos de terapia.

 Con el objetivo de :

1) comparar 5 marcadores bioquímicos con hallazgos históricos y
2) determinar la utilidad de combinar estos hallazgos con el índice de los 5 marcadores para la predicción de significativa fibrosis; pacientes no tratados con hepatitis crónica C, fueron incluidos en estudio en la unidad de Hígado y GI del Hospital Salpetriere en París, Francia.

Todos los pacientes tuvieron una biopsia hepática entre Agosto-97 a Marzo-2000, y muestras sanguíneas para los marcadores serológicos de fibrosis. Para el propósito de este estudio el índice incluye: edad de biopsia, sexo y 5 marcadores serológicos: a2-macroglobulina, apolipoproteina A1, haptoglobina, bilirrubina total y dGT. 

El score del índice fueron de 0-1.0, con niveles altos indicando una gran posibilidad de significativa fibrosis. Los hallazgos histológicos de biopsias hepáticas fueron analizadas de acuerdo al sistema METAVIR: la fibrosis, según escala F0-F4: F0 = No fibrosis, F1 = fibrosis portal sin puentes, F2 = escasos puentes, F3 = numerosos puentes sin cirrosis y F4=cirrosis.

La actividad histológica, una medida de la intensidad de la necroinflamación, según escala A0-A3 : A0 = no actividad, A1 = leve actividad, A2 = moderada actividad, A3 = actividad severa. El valor discriminativo de los marcadores y el índice de hallazgos tradicionales para el diagnóstico clínico de significativa fibrosis fueron comparados usando curvas COR. Un índice modificado fue realizado, combinando el índice de los 5 marcadores y hallazgos históricos. De un cohorte de 422 pacientes; 211 fueron incluidos. De estos 52% fueron varones y 19% consumidores de alcohol ž 50 g/día. La edad promedio de infección fue 28±13 años, y el promedio de duración de infección 17±8 años (rango 1-45 años). Por análisis de regresión logística multivariable, el sexo (p=0.003), edad de biopsia (p=0.004), y consumo de alcohol (p=0.0042) fueron independientemente predictivos de F2-F4. Para la discriminación de fibrosis F2-F4, las áreas bajo las curvas COR fueron 0.796±0.033 para el índice de los 5-marcadores vs 0.709±0.037 para el índice tradicional (p=0.079). Para el diagnóstico de fibrosis avanzada (F3 y F4), las áreas bajo las curvas fueron (0.920±0.032) y 0.762±0.049 (p=0.007), respectivamente. El valor discriminativo de la combinación del índice bioquímico e histórico no fue significativamente diferente del índice de los 5-marcadores (p=ns). 

En conclusión, el índice simple que contiene edad, sexo y los 5 marcadores básicos bioquímicos predice con precisión significativa fibrosis en pacientes infectados por HVC. Este índice es más preciso que el de los hallazgos históricos; la adición de los cuales a el índice existente no fue de ayuda. Los marcadores usados en el índice bioquímico están ampliamente disponibles, y estas pruebas válidas representan la más discriminativa herramienta disponible para la predicción no invasiva de fibrosis relacionada al HVC.

Dr. Hugo Legua A.

VARIACIÓN DE OBSERVACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO SUPERFICIAL
Observer variation in the diagnosis of superficial oesophageal adenocarcinoma 
Ormsby AH, Petres RE, Hericks WH, Rica TW, et al.
Gut 2002; 51; 671-76

El Esófago de Barrett (EB) puede estar asociado con una variedad de complicaciones incluyendo úlcera, estenosis, hemorragia, y más importante el desarrollo de adenocarcinoma. Histológicamente la detección de displasia en el EB frecuentemente precede al desarrollo de adenocarcinoma. Esta observación constituye la base de los protocolos de vigilancia de cáncer usando endoscopía y biopsia en un intento por identificar pacientes de riesgo incrementado de desarrollo de adenocarcinoma. El momento adecuado para la esofaguectomía, permanece controversial; mientras algunos autores la propugnan por el diagnóstico de displasia de alto grado (DAG), otros prefieren, esperar, hasta que el adenocarcinoma intramucoso (AIM) sea detectado; sin embargo cuando se evalúa material de biopsia limitado, puede ser difícil. En efecto, siempre cuando la evaluación es realizada por patólogos gastrointestinales experimentados, considerable divergencia de opinión es frecuentemente observada. 

Con los objetivos de: 

1) evaluar la concordancia inter e intraobservacional entre patólogos gastrointestinales y patólogos generales usando la estadística Kappa en la distinción de EB, DGA y AIM, cuando se logra evaluación óptima histológica (especimenes de resección quirúrgica esofágica), y 

2) Para determinar si la intervención usando, criterios uniformes histológicos pueden mejorar la concordancia entre patólogos, en la. Evaluación de EB, DAG, AIM. Slides histológicos de 75 esofaguectomias con DAG o adenocarcinorna Ti fueron distribuidos a ciegas para ser revisados por dos patólogos gastrointestinales y un patólogo general, y clasificados como DAG, CK Carcinoma submucoso (CSM). 

Un promedio de 22 slides porcaso. Siguiendo a larevisión independiente realizada por los 3 patálogos, una revisión de consenso se realizó 18 meses después de la primera revisión histológica, concretizando criterios histológicos uniformes para el diagnóstico, de DAG, CIM y CSM. Luego todas las muestras fueron re?revisadas, siguiendo criterios establecidos dentro de 1 semana de la revisión de consenso. Los coeficientes de <0.21, 0.2?0.40, 0.41?0.60, 0.61?0.80, y >0.80 fueron considerados malo, regular y moderado, bueno y muy bueno de concordancia, respectivamente. La concordancia de observación entre todos los patólogos y entre los patólogos gastrointestinales cuando comparamos DAG con CIM fue solamente regular (K= 0. 42; 0. 56 respectivamente) y no mejora sustancialmente con subsecuente re?revaluación siguiendo a establecimiento de criterios histológicos uniformes (K=0.50; 0.61, respectivamente).

En conclusión, siempre con el beneficio de abundante material histológico (especimenes de esofaguectomia) examinados por experimentados patólogos gastrointestinales usando criterios histológicos uniformes, el presente estudio demuestra, que solamente en términos generales moderada concordancia interobservadora pudo ser alcanzada en distinguir DAG de CIM. Esto es, probablemente que esta discrepancia se acrecienta cuando se evalúa especimenes obtenidos por biopsia endoscópica que en la. práctica clínica son los tipos de especímenes que los patólogos evalúan previo a terapia definitiva. La revaluación de estrategias de tratamiento basados en la. distinción de DAG de CIM en especimenes de biopsias endoscópicas es justificable.

Dr. Victor Pascual Ch.

HALLAZGOS CLINICOS DE ALTERACION HEPATICA EN ENFERMEDADES REUMATICAS: ESTUDIO CLINICO PATOLOGICO CON REFERENCIA ESPECIAL A LA CAUSA DE ALTERACION HEPATICA
Clínical features of liver disturbance in rheumatoid diseases: clinicopathological study with special reference to the cause of liver disturbance
Kojima H, Vemura M, Sakurais, Annt, et a/. J Gastroenterol 2002; 37: 617?25

Las enfermedades reumáticas (ER) son desórdenes autoinmunes que afectan múltiples órganos, las alteraciones hepáticas no son su caracteristica, pero es común en ER. El higado puede ser uno de los varios órganos afectados por dichas enfermedades, la alteración hepática, ha sido, atribuido no solamente a la enfermedad hepatica asociada a ER por si mismas, pero también a otros factores, como infiltración grasa, toxicidad por drogas, efectos trombóticos o superposición con enfermedades hepáticas autoinmunes. Ademas, la mayoría de pacientes con enfermedades hepáticas, muestran moderada y transitoria alteración, mientras que algunos desarrollan enfermedades hepáticas progresivas como hepatitis crónica activa y cirrosis. La diferenciación de hepatitis autoinmune (HAI) de enfermedad hepática asociada con ER, es de gran importancia para decidir el tratamiento y determinar pronóstico. El diagnóstico de HAI en ER sin embargo, es siempre un problema clínico debido a la similar etiología auto inmune. El grupo de hepatitis auto inmune internacional, ha presentado, recientemente un sistema de score para el diagnóstico de HAI, pero su uso para ER no es claro. Se compara la histología hepática con el score calculado por el sistema de puntaje de HAI en pacientes con enfermedad hepática asociada, a ER, y se demuestra, su utilidad en ]a diferenciación de HAI, de enfermedades hepáticas asociada a ER. 306 pacientes con diagnóstico, establecido de ER, admitidos entre 1991?2000, fueron incluidos: 106 con lupus eritematoso, 71 con síndrome de Sjôgren, 59 con artritis reumatoidea, 27 con esclerodermia, 30 con polimiositis, y 13 con poliarteritis nodosa, establecidos según el American College of Rheumatology. La alteración hepática, fue definida por elevación de ALT o FA. 

Para determinar la causa de alteraciones hepáticas fueron evaluados:

 1) hallazgos clínicos, como condición nutricional, abuso de alcohol, medicamentos, alergia a drogas, antecedentes familiares y 

2) exámenes de laboratorio, exámenes sanguíneos, perfil hepático, marcadores serológicos virales, auto anticuerpos. Las anormalidades estructurales evaluadas por ecografía. Estudio histológico fue realizado en 51 pacientes (37 biopsias hepáticas y 14 autopsias); 

Para analizar ]a alteración hepática en ER, se investigaron: 

1) niveles máximos de ALT y FA durante periodo de estudio, 
2) duración de alteración hepática, 
3) tiempo de ocurrencia de la alteración hepatica y 
4) progresión de la lesión hepática (15 LED, 2 3 SS , 7 AR, 3 PM y 3 SD).

En la histología hepática fueron evaluados: 
1) fibrosis, 2) inflamación, 3) lesión de conductos biliares, 4) lesiones vasculares 5) otros hallazgos.

 Los pacientes con enfermedad hepática asociada a ER fueron seleccionados para evaluar la utilidad del sistema de puntuación HAI en la diferenciación de HAI de enfermedad hepática asociada con ER. Hubo alteraciones hepáticas en 43% de pacientes y son el resultado de varias causas. El grado y duración varia de una causa a otra. La enfermedad hepática asociada a ER fue la causa de la alteración hepática en esos pacientes y estuvo caracterizada por moderada y transitoria alteración (ALT 68 ± 8 Ul/ml; FA 410 ± 31 LJI/ml, duración de alteración hepática 6 ± 2 meses). Mayoría de pacientes con este tipo de enfermedad hepática, muestran cambios mínimos en histología hepática, sin embargo 2/3 evaluados por sistema de puntaje internacional para HAI fueron clasificados como "probable" o "definitivo". 8 de 14 pacientes con histología definitiva de hepatitis crónica o cirrosis fueron infectados con virus hepatotróficos (7 con HVC, I con HVI). 5 de los; 9 pacientes, en quienes la lesi6n hepatica progresa tuvieron infección por virus hepatotróficos (4 HVC y HVB) y los otros 4 tuvieron enfermedades auto inmunes.

En conclusión, las alteraciones hepáticas en las ER tienen un amplio espectro, y su grado y duración varia de una causa a otra. La enfermedad hepática asociada con ER fue la principal causa de las alteraciones hepáticas en esos pacientes, y esta caracterizada por una alteración moderada y transitoria, mientras que las enfermedades hepáticas progresivas en pacientes con ER estaban asociadas con virus HVC o enfermedades autoinmunes. La histología hepática es indispensable en la diferenciación de HAI de enfermedad hepática asociadas con ER. Estos hallazgos proporcionan información importante para comprender las alteraciones hepáticas en ER.

Dr. Mauricio Diaz del Olmo G.

PEGINTERFERON ALFA-2A + RIBAVIRINA PARA HEPATITIS CRONICA POR INFECCION DE VIRUS C
Peginterferon Alfa?2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Virus Infection
Fried MW, Shiffman ML,Reddy KR, Smith C, et al. N Engl J Med 2002; 34 7: 9 75 ? 82

No obstante que el mecanismo de acción de la ribavirina permanece teórico, las terapias estándares de pacientes con hepatitis crónica HVC considera la adición de ribavirina a la terapia basada en interferones. Desafortunadamente, algunos pacientes, particularmente aquellos con genotipos más resistentes de HVC, no responden a estos agentes. Dos tipos de interferón pegilado, los cuales difieren en sus propiedades químicas y farmacocinéticas, han sido desarrollados. Ambos tienen demostrada significativa superior eficacia a interferones no pegilados, en muchos estudios clínicos controlados. Peginterferón α-2b mAs ribavirina produce significativa. respuesta virológica sostenida cuando es comparada con interferón α-2b + ribavirina. Peginterferón (α-2a tiene un tiempo de vida. media serológica que permite una supresión viral constante por 7 días, administración semanal, mejorando eficacia clínica. Con el objetivo, de comparar la eficacia y seguridad del peginterferón α-2a + ribavirina, interferón (α-2b + ribavirina, y peginterferón α-2a en el tratamiento inicial de hepatitis crónica HVC. Los pacientes seleccionados fueron adultos que nunca. habían recibido interferón, y que tenían al menos 2000 copias de HVC por ml de suero por PCR; la actividad de ALT por encima. del limite normal superior en los 6 meses antes de estudio, y biopsia hepática con resultado consistente con el diagnóstico de hepatitis crónica. El estudio controlado, randomizado fue realizado en 81 centros a nivel mundial desde febrero-99 a Abril-01; un total de 1121 pacientes fueron asignados randomizadamente al tratamiento y recibieron alguna dosis de medicación de estudio: peginterferón (α-2a 180 Pg/ semana + ribavirina (1000 - 12000 mg, dependiendo del peso corporal); peginterferón α-2a semanal + placebo diario, o 3 millones de unidades de interferón α-2b tres veces a la semana + ribavirina diaria; por 48 semanas. Hubo seguimiento, por 24 semanas después de terminada la terapia. La eficacia primaria como punto final fue la respuesta virológica sostenida, definida como la ausencia de HVC RNA detectable a] final del seguimiento por PCR. La seguridad fue determinada por pruebas de laboratorio y evaluación de eventos adversos en las semanas 1, 2, 4, 6 y 8; mensualmente después durante el tratamiento; y a las semanas 52,60 y 72. Una significativa elevada proporción de pacientes que recibieron peginterferón (α-2a + ribavirina tuvieron una respuesta virológica sostenida (definida como la ausencia de HVC RNA detectable 24 semanas después de terminada la terapia) que los pacientes que recibieron interferón α-2b + ribavirina (56% vs 44%, p < 0.001) o peginterferón α-2a solamente (56% vs 29%, p < 0.001). La proporción de pacientes HVC genotipo 1 y que tuvieron respuesta serológica sostenida fueron 46%, 36% y 2 1% respectivamente para los tres regímenes. 

Entre los pacientes con HVC genotipo 1 y elevados niveles basales de HVC ? RNA, la proporción de aquellos con respuesta virológica sostenida fueron 41%, 33% y 13% respectivamente. Los perfiles totales de seguridad de los tres tratamientos fueron similares. La incidencia de síntomas semejantes a influenza y depresión fueron bajos en el grupo que recibió peginterferón (α-2a que en el grupo que recibió interferón (α-2b + ribavirina.
Se concluye, que en los pacientes con hepatitis crónica HVC, peginterferón α-2b semanal + ribavirina fue bien tolerada, así como el interfer6n (α-2b + ribavirina produce significativa mejoría en el promedio de la respuesta virológica sostenida, cuando es comparada con interferón α-2b + ribavirina o peginterferón (α-2a solo.

Dr. Waldo Tello H.

EXPECTATIVA Y OBSERVAON PRUDENTE 0 COLECISTECTOMiA LAPAROSCOPICA DESPUES DE ESFINTEROTOMIA POR CALCULOS BILLARES: UN ESTUDIO RANDOMIZADO
Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile?duct stones: a randomized trial.
Boerma D, Rauws EAJ, Keulemans YCA, Janssen IMC, et al. Lancet 2002; 360: 761 - 65

La esfinterotomía endoscópica (EE) es ampliamente aceptada como el tratamiento de elección para pacientes con cálculos en colédoco. Siendo exitosa la extracción de cálculos en > 97% de pacientes, con una morbilidad de 5.8% y mortalidad de 0.2%. Sin embargo, la subsecuente colecistectomía laparoscópica (Cole Lap) indicada en pacientes con concomitante colecistitis aguda, cálculos recurrentes en colédoco con colangitis, o pancreatitis biliar, permanece como materia de debate. Muchos estudios retrospectivos y prospectivos, no randomizados, muestran que solamente 4?12% de pacientes que no son operados desarrollan complicaciones biliares, durante seguimiento. Los factores de riesgo para el desarrollo de al menos un episodio biliar después de la EE han sido reportados, como son: cálculos pequeños múltiples en vesícula biliar, conducto cístico no permeable, colangitis, jóvenes. Sin embargo, los reportes son controversiales, y las decisión si debe o no operarse permanece empírica. En una evaluación de todos los pacientes que han sido referidos para EE de cálculos en colédoco; los cirujanos son mAs propensos a operar, mientras los gastroenterólogos manejan más pacientes en forma expectante, sin mostrar diferencia en edad y comorbilidad entre ambos grupos. Con el objetivo de precisar si la conducta de espera?observación después de EE es justificada, entre Setiembre-95 a Abril-99, se realiza estudio prospectivo randomizado, multicéntrico en 120 pacientes (18?80 años) sometidos a EE y extracción de cálculos con colelitiasis. Los pacientes fueron randomizados, para conducta de espera?observación (n=64) y Cole-Lap (n=56). 
El seguimiento primario, fue recurrencia de por lo menos un episodio biliar durante 2 años de observación; y seguimiento secundario, fueron complicaciones de colecistectomía y calidad de vida. Análisis fue por intención de tratamiento; 12 no completaron estudio. En todos los pacientes los cálculos biliares fueron determinados por ultrasonido. Las características de pacientes y pruebas de laboratorio fueron similares en ambos grupos. 11(10%) de 108 pacientes desarrollaron complicaciones después de la EE (hemorragia, pancreatitis, o colangitis) pero fueron manejados conservadoramente. El promedio de tiempo de seguimiento fue 30 meses (rango 15 ? 67). 59 pacientes asignados a espera?observación, 27 (47%) tuvieron síntomas biliares recurrentes comparado con 1 (2%) de 49 pacientes después de ColeLap (riesgo relativo 22.42, 95%, CI 3.16 ? 159.14, p < 0.0001). 22 (81%) de 27 pacientes sometidos a colecistectomía, principalmente por dolor biliar (n = 13) o colecistitis aguda (n = 7). El promedio de conversión a cirugía abierta fue 55% en pacientes asignados a espera observación que fueron sometidos a colecistectomía comparado con el 23% en aquellos que fueron asignados a Cole?Lap (p = 0.0104). La morbilidad fue 32% vs 14% (p = 0.1048) y estancia hospitalaria fue 9 vs 7 días. La calidad de vida retornó a niveles normales a los 3 meses después de tratamiento expectante.

Se concluye, que la conducta espera?observación después de la EE en combinación con colelitiasis no puede ser recomendada como tratamiento estándar, puesto que un 47% de pacientes con tratamiento expectante desarrollaron al menos 1 evento biliar recurrente y 37% requirieron colecistectomia. No surgieron mayores complicaciones biliares, pero el promedio de conversión fue alto.

Dr. Samuel Muñoz M.

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