INTRODUCCIÓN

Los primeros informes relacionados con la A pendicectomía laparoscópica fueron de diseño 
retrospectivo y, por tanto, difíciles de interpretar. Hace menos tiempo se publicaron diversos estudios prospectivos al azar que, aunque no capaces de eliminar todas las inclinaciones, brindan una comparación más científica entre la Apendicectomía laparoscópica (AL) y la  Apendicectomía abierta (AA). Existe consenso uniforme en estos estudios de que el tiempo operatorio es más prolongado en los casos laparoscópicos. En el único estudio en el que se consideraron los gastos, se encontró que el acceso laparoscópico era ligeramente menos costoso de manera global. En algunos estudios, los pacientes experimentaron menos dolor, se dieron de alta más pronto y volvieron, a su actividad total en menos tiempo que los sometidos a AL, pero este no fue el caso en otros estudios. Sólo un estudio se dedicó a la percepción de los pacientes de su incisión. que resultó más favorable en el grupo laparoscópico. La tasa global de complicaciones fue semejante. Desde luego, existen complicaciones únicas relacionadas con el acceso laparoscópico, más sobresalientes las lesiones que acompañan a la colocación del trocar. En un estudio se sugiere que la tasa de abscesos intraabdominales se puede incrementar durante el posoperatorio sobre la observada en caso de AA cuando se efectúa por apendicitis complicada. En una reunión de consenso de Europa cuyos resultados se publicaron hace poco, se concluyó que la AL es una nueva técnica segura y eficaz, pero los cirujanos deben estar al tanto de los peligros potenciales que entraña su ejecución. (1)

De manera global, parece ser que el acceso laparoscópico, aunque carente de una ventaja abrumadora sobre la técnica abierta, puede ser preferible en ciertas situaciones clínicas. Se incluyen en éstas los pacientes obesos que requerirían una gran incisión en caso de acceso abierto, los deportistas y otras personas que necesitan volver con rapidez a sus actividades normales, y los individuos que están muy preocupados por su aspecto estético. El grupo de mayor tamaño en el cual podrían obtenerse beneficios son las mujeres jóvenes con patología pélvica con sospecha de apendicitis, y que han planteado desde hace mucho un dilema diagnóstico a los médicos que las atienden. (1)

La AL ha demostrado ser un procedimiento seguro: la incidencia de ruptura del muñón, de hemorragia mesentérica y de infección de la pared abdominal es muy baja, probablemente más baja que en la cirugía tradicional. Nuestra experiencia confirma estos hallazgos. ¿Cuáles son las ventajas que ofrece la AL respecto de la AA?. Se ha publicado un solo estudio prospectivo, realizado al azar y parece apuntar hacia una ventaja de la técnica laparoscópica en términos de dolor posoperatorio, reactivación de la función intestinal y actividad física. Un estudio aleatorio que se está realizando en nuestra institución no parece confirmar esos datos: en particular el dolor posoperatorio parece depender más de la severidad de la apéndice que del tipo de acceso. Las indicaciones relativas de los accesos laparoscópicos clásicos no se puede determinar en forma concluyente: (2)

Actualmente realizamos laparoscopia abiertas infraumbilicales: la exploración con una laparoscopio operatorio permite confirmar o corregir el diagnóstico e identificar la topografía y la extensión el proceso inflamatorio. La apendicectomía se realiza con una metodología transumbilical extra abdominal en los pacientes delgados que presentan apendicitis aguda con un ciego relativamente móvil: con esta técnica pueden tratarse fácilmente los casos con localización atípica. Los casos con complicación local requieren una disección prolongada de los tejidos inflamatorios que se realiza con una técnica intrabdominal en estos casos el beneficio de la laparoscopia es contrarestado por el riesgo de esparcir la contaminación a la cavidad abdominal. En esta situación es posible pensar en una conversión, dictada más por una razón clínica que por problemas técnicos.

Por el lavado peritoneal que puede practicarse por vía laparoscópica este abordaje es útil en caso de peritonitis por apendicitis por lo menos en los estadios tempranos. En el paciente obeso la técnica intraabdominal es la indicada, mientras que en los pacientes delgados, la técnica mixta, parcialmente extrabdominal, por lo general es más rápida y fácil de realizar. (2)

Este trabajo pone especial enfasis en:

• Evaluar comparativamente el grado de certeza diagnostica en ambos grupos quirúrgicos.

• Determinar comparativamente si hubo diferencias en: Tiempo pre-operatorio, tiempo operatorio, accidentes intraoperatorios y tipo de anestesia; y su relación con las complicaciones.

• Determinar comparativamente en ambas técnicas quirúrgicas si hubo diferencias en el manejo pre y post-operatorio en: antibioterapia y estancia hospitalaria.

• Evaluar comparativamente en ambos grupos quirúrgicos la presencia de complicaciones.

• Determinar comparativamente entre ambas técnicas quirúrgicas si hay diferencias en los costos totales promedio y si existe beneficios económicos institucionales.

MATERIAL Y MÉTODOS


ÁMBITO DE ESTUDIO

Pacientes del área de emergencia del Hospital Nacional Carlos A. Seguin Escobedo, EsSalud Arequipa; con diagnostico de apendicitis aguda intervenidos de urgencia en el centro quirúrgico, por cirujanos del área de cirugía abdominal donde realizan su postoperatorio.

La evaluación comprende los pacientes operados de apendicitis aguda durante el año 2,000 mediante las dos técnicas quirúrgicas: AA versus AL.

 Criterios de Inclusión.- Todos los pacientes operados por apendicitis aguda en el Hospital Nacional Carlos A. Seguín Escobedo, EsSalud Arequipa, durante el año 2,000 por las técnicas quirúrgicas: AA 165 operaciones versus AL 166 operaciones.

 Criterios de Exclusión.- Pacientes operados por apendicitis aguda que se les realizo otra operación concomitante por alguna complicación, como por ello. resección intestinal.

Muestra

a.-Tamaño de la Muestra.- Para el estudio comparativo se tomaron 100 casos operados por AA y 100 casos operados por AL.

b.- Procedimiento de Muestreo.- Se numeraron todos los casos según el orden cronológico, desde el 1 al 166, luego por azar simple se descartaron, uno de cada 3 casos; de esta manera escogimos los 100 casos para cada técnica quirúrgica. 


DISEÑO DEL ESTUDIO

Diseño no experimental, retrospectivo, descriptivo y de análisis comparativo


TÉCNICAS
Observación documental para el análisis comparativo y estadístico.


ANÁLISIS DE DATOS O ESTUDIO

a. Las características de ambas técnicas las evaluamos comparativamente mediante las variables: Edad, sexo, antecedentes patológicos, modo de ingreso al hospital, tiempo de enfermedad, exámenes auxiliares, síntomas y signos, hallazgo operatorio (Dx Anátomo Patológico) y diagnóstico postoperatorio (histo-patológicos) y tipo de anestesia.

b. El Impacto de las técnicas operatorias lo evaluamos mediante el estudio comparativo de las siguientes variables: Tiempo preoperatorio hospitalario, tiempo operatorio, accidentes operatorios, control clínico pre y postoperatorio (uso de antibióticos), estancia hospitalaria y presencia de complicaciones.

c. Los Beneficios de ambas técnicas quirúrgicas los determinamos mediante la evaluación comparativa de los costos promedios totales de cada técnica quirúrgica. Los costos totales para cada paciente se determino en base al siguiente protocolo:

• En el Preoperatorio.- 

- Costo día hospitalario (incluye personal e infraestructura) según datos proporcionados por la Oficina de Costos del Hospital Nacional Carlos A. Seguín E.; para el Area de Cirugía Abdominal se determino en 184.97 soles.
- Costos estancia hospitalaria.- Costo día por numero de días hospitalizado.
- Costos de Medicinas, Material Medico y Exámenes Auxiliares

• En el Operatorio.- 

- Costo hora quirúrgica (incluye personal e infraestructura) según datos proporcionados por la Oficina de Costos del Hospital Nacional Carlos A. Seguín E.;como consta en los ANEXOS Nro 2 y Nro 3. 
- Costos Tiempo Operatorio.- Costo hora por numero de horas operatorias.
- Costos operatorios de medicinas, material medico y exámenes auxiliares.

• En el Postoperatorio.- 

- Costos Estancia Hospitalaria.
- Costos de medicinas, material medico y exámenes auxiliares. 
En base a este protocolo se obtuvo los costos totales de cada unidad de análisis, se sumaron los totales para cada técnica quirúrgica y luego se sacaron sus respectivos costos promedio

EL ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados obtenidos y traducidos en los cuadros correspondientes, fueron sometidos a análisis estadísticos mediante: cifras promedio, desviación estándar, prueba T de Student y de Mann-Whitney para determinar su significación estadística.


RESULTADOS

El caso de menor edad, 4 años en AA y 9 años en AL. El caso de mayor edad, 85 años en AA y 72 años en AL. El 71% de casos entre 10 a 49 años, en grupo total.
No hay diferencias significativas entre edades promedios.

Mayor frecuencia de AA en los varones. Mayor frecuencia de AL en las mujeres. Mayor frecuencia en el sexo femenino en AL diferencia con significación estadística.

La mayoría de pacientes acuden directamente al Hospital, el 64.50%. Sólo el 35.50%, son referidos y cumplen con el sistema de referencias.

El síntoma dolor en fosa ilíaca derecha se presenta en el 81% de casos del grupo total, siendo más frecuente en la AA 88%, diferencia con significación estadística en relación a la AL 74%.

Sólo el 42.50% de casos presentaron fiebre, en el grupo total. Las mismas frecuencias en ambas técnicas y sin diferencias significativas.

El signo de Mac Burney es más frecuente en la AL, 98% diferencia con significación estadística, en relación a la abierta 91% de casos.

El 66% de casos en grupo total, se encontró signo de Blumberg positivo, el mismo comportamiento en ambas técnicas.

El 49.5% de casos, grupo total, tienen leucocitos mayor de 10,000/mm3. Igual tendencia en ambas técnicas quirúrgicas. No hay diferencias significativas en las cifras promedio de ambas técnicas.

• El 81% de casos, grupo total, tienen glicemia menor de 124 mg/%. 
El 19% de casos, grupo total, tienen glicemia mayor de 125 mgl/%. 
Igual tendencia en ambas técnicas quirúrgicas. 
No hay diferencia signficativa entre las cifras promedio de ambas técnicas.

• El 88% de casos, tienen creatitina sérica menor de 1.1. El 12% de casos, grupo total, tienen Creatinina Sérica mayor de 1.2. Igual tendencia en ambas técnicas quirúrgicas. No hay diferencia significativa entre las cifras promedio de ambas técnicas.

El 51% de casos, grupo total, recibieron antibióticos en el preoperatorio. Igual comportamiento en ambas técnicas quirúrgicas y sin diferencias significativas. Antibióticos usados: Amikacina 1 gr c/24 h en los no complicados y Amikacina (1 gr c/24 hrs) más Clindamicina (600 mg c/8 hrs.) en los complicados.

El 80% de casos, ambos grupos el tiempo de espera fué menos de 12 hrs. Igual comportamiento en ambas técnicas quirúrgicas.

El 75% de casos, grupo total, usó anestesia general
En la AL, fue más frecuente el uso de anestesia general (90%), diferencia con significación estadística p<0.000001.

En el 77% de casos, grupo total, se encontró apendicitis aguda no complicada. En el 23% de casos, grupo total, se encontró apendicitis aguda Complicada. Se encontró, mayor frecuencia de complicaciones, 27% en la AA.

Del 23% de casos complicados, grupo total (perforación y peritonitis). La mayor frecuencia 14%, fue peritonitis generalizada, tanto en el grupo total, como en ambas técnicas quirúrgicas.

Accidentes intraoperatoria correspnde a contaminación contenido apendicular o coprolito y hemorragia controlada. La mayor frecuencia corresponde a la AL con 10%, diferencia con significación estadística. El índice de convertre 40 y 99 min. La AL mayor tiempo promedio, 102.63 min. Diferencia con gran significación estadística.

Antibioticoterapia Post Operatorio - Amikacina (1 gr. c/24 hrs.) asociado a Climdamicina (600 mg c/8 hrs.) o metronidazol (500 mg c/8 hrs.). El 74% de casos, grupo total, recibieron antibioticos en el post operatorio. Igual comportamiento para ambas técnicas quirúrgicas.

El 87.5% de casos, grupo total, estancia hospitalaria entre 1 y 8 días en la AL. Menor tiempo promedio, 4.90 días, pero sin significación estadística.

En el 16% de casos, grupo total, presentó complicaiones post operatorias. Igual comportamiento en ambas técnicas quirúrgicas. En AA, todas fueron infección herida operatoria. En AL, la mayoría fueron abcesos residuales, 7%

El 2.5% de casos, del grupo total, apéndice normal. La mayoría, 42,5% de casos, de grupo total fueron Apendicitis Aguda Congestiva. Igual comportamiento en ambas técnicas quirúrgicas. Certeza diagnóstica en el 97.5% de casos, grupo total.

Costo Total.- Resulta de la suma de costos parciales (Hospitalización, S.O, medicinas y material médico y exámenes auxiliares) por cada paciente. En grupo total el 66% de casos, tuvieron un costo total, entre 1000 y 2000 nuevos soles. En AA el 73% de casos, tuvieron un costo total entre 1000 y 2500 nuevos soles. En AL el 91% de casos tuvieron un costo total entre 1000 y 3000 nuevos soles. La AL, tuvo un mayor costo promedio, 2047 nuevos soles, diferencia con gran significación estadística.

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

Los resultados del presente trabajo se traducen en cuadros comparativos de los caracteres, factores y variables de los dos procedimientos quirúrgicos a evaluar: AA versus AL:

La evaluación comparativa de los CARACTERES se hizo a través de: la edad, sexo, antecedentes patológicos, modalidad de ingreso al hospital, tiempo de enfermedad, síntomas y signos, exámenes auxiliares, hallazgos operatorios y diagnostico postoperatorio, indicaciones preoperatorias hospitalarias, (antibioterapia) y tipo de anestesia.

La evaluación comparativa del IMPACTO de ambos procedimientos quirúrgicos, se hizo a través de las siguientes variables: Tiempo preoperatorio, tiempo operatorio, accidentes operatorios, control clínico post-operatorio, (antibioterapia) estancia hospitalaria y complicaciones.

La evaluación de los BENEFICIOS a través del estudio comparativo de costos.

Para la discusión del porque de estas cifras en la frecuencia de apendicitis complicadas para cada una de las técnicas quirúrgicas, tenemos que considerar las variables: antecedentes patológicos, tiempo de enfermedad y tiempo preoperatorio hospitalario. En Antecedentes Patológicos, ssos tuvieron antecedentes y en las frecuencias comparativas, 11% para la técnica abierta y 23% para la técnica laparoscópica. En Tiempo de Enfermedad, si encontramos relación directa, ya que el 23.5% de la totalidad de casos tuvieron mas de 48 hs. de enfermedad, siendo 26% para la apendicectomía abierta y 21% para la apendicectomía laparoscópica y por ultimo en Tiempo preoperatorio hospitalario, el 20% de la totalidad de casos tuvieron mas de 12 hs., si se encontró relación directa evaluando cada una de las técnicas quirúrgicas, ya que en la apendicectomía abierta el 17% de casos esperaron mas de 12 hs. y en la apendicectomía laparoscópica al contrario el 23%; podríamos agregar que una vez hospitalizados, todos los casos recibieron antibióticos preoperatorios.

Pero si analizamos en forma comparativa el tipo de complicaciones para ambas técnicas encontramos grandes diferencias. En la técnica abierta todas las complicaciones fueron por infección de herida operatoria; en cambio en la técnica laparoscópica, como era de esperarse solo 2% de infección de herida y 3% de hematoma de pared, pero 7% de abscesos intraabdominales, todos ellos en pacientes que tuvieron apendicitis perforada y requirieron reintervención quirúrgica. Es necesario precisar que los hallazgos reportados se explican por la variedad de cirujanos que intervienen, por la curva de aprendizaje y por los antecedentes patológicos; ya que sabemos que la técnica laparoscópica tiene grandes ventajas por: mínimo dolor e infección de herida operatoria, incisiones pequeñas, rápida recuperación e incisiones estéticas Pier, (13), además de que el abordaje laparoscópico permite una fácil y rápida localización del apéndice, la posibilidad de explorar toda la cavidad abdominal, para hacer un lavado exhaustivo que permite reducir los abscesos residuales, rápida recuperación del peristaltismo intestinal y mínimas adherencias postoperatorias, Valla (3).

Finalmente en la evaluación comparativa de COSTOS TOTALES de ambas técnicas quirúrgicas si encontramos diferencias significativas, que fue determinado precisamente por los rubros de medicinas y sala de operaciones, no habiendo diferencias en costos de hospitalización y exámenes auxiliares; los costos totales de apendicectomía abierta 1,823.46 soles y costos totales de apendicectomía laparoscópica 2,047.97 soles; lo que nos permite afirmar que la apendicectomía laparoscópica tiene mayor costo que la apendectomía abierta. Estos hallazgos están de acuerdo con lo reportado por: Apelgren (4), 1,400 dólares para la laparoscópica, por Luks (5) quien evalúo costos en apendicectomías en niños, y encontró costos de apendicectomía laparoscópica 2,369.90 dólares y 1,942.90 dólares para la apendicectomía abierta, mientras que Martin (6) no encontró diferencias significativas en costos totales. 


CONCLUSIONES

1. En la evaluación comparativa del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda, no se encontró diferencias significativas en la edad promedio de ambas técnicas, en tiempo de enfermedad y en tiempo preoperatorio hospitalario.

2. En sexo si se encontró diferencias significativas entre ambas técnicas: en apendicectomía abierta 58% en varones y en apendicectomía laparoscópica 57% en mujeres.

3. Certeza diagnostica en el 97.5 % de casos.

4. Tipo de anestesia en la apendicectomía laparoscópica se utilizo anestesia general en el 90% de casos y en la apendicectomía abierta en el 60%; diferencias con gran significación estadística.

5. Tiempo Operatorio promedio de 73.47 min. para la apendicectomía abierta y 103.03 min. para la apendicectomía laparoscópica, diferencia con gran significación estadística.

6. En hallazgos operatorios en el 76.5 %, formas de apendicitis aguda no complicada; en el 22.5% formas de apendicitis aguda complicada con perforación y peritonitis, siendo la peritonitis generalizada la más frecuente, 13.5%, igual comportamiento en ambas técnicas.

7. En estancia hospitalaria y complicaciones post operatorias no hubo diferencia con significación estadística entre ambas técnicas quirúrgicas.

8. Costos totales promedio para la apendicectomía laparoscópica 2,047.97 soles, para la apendicectomía abierta 1,823.46 soles, diferencia con significación estadística.



Bibliografía

* Profesor Principal Departamento de Cirugía Facultad de Medicina UNSA.
Cirujano Asistente del Servicio de Cirugía General Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo EsSALUD. 
Doctor en Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de San Agustín
e-mail: dredgarrivera@hotmail.com
# Trabajo presentado en el III Congreso Peruano de Cirugía Endoscópica (3 al 5 de octubre 2002)