TRABAJO ORIGINALES

Dr. Barreda Cevasco Luis Alberto  1, Dr. Targarona Modena Javier  2
Dr. Rodríguez Alegría César  3

1. INTRODUCCIÒN

John H.C. Ramón profesor de Cirugía en la escuela de Medicina de la Universidad de New York y director de la División de Cirugía del Centro Médico de la Universidad, contribuyó grandemente a la comprensión y a la evaluación de la Pancreatitis Aguda, habiéndolo manifestado en su famoso artículo "Identificación temprana de la Pancreatitis Aguda Severa" que fuera publicado en el "American Journal of Gastroenterology" en el año 1974. Este fue él artículo clave para el cabal entendimiento de lo que es la Pancreatitis Aguda, tal es así que hasta hoy su "escala" con pequeñas modificaciones continua usándose para evaluar, catalogar el tipo de pancreatitis y obtener un pronóstico de la gravedad de la enfermedad. (1,2)

Sin lugar a dudas la contribución científica del Dr. John Ramson fue fundamental para el entendimiento y tratamiento de la enfermedad.

Según las manifestaciones clínicas, anatomopatológicos, radiológicos y bacteriológicas, la Pancreatitis Aguda es una enfermedad de gravedad variable, que va desde una leve molestia auto limitante hasta una enfermedad severa con desenlace fatal. El avance en la comprensión de los factores fisiopatológicos de la Pancreatitis Aguda ha llevado a la conclusión de que la infección de la necrosis Pancreática es la complicación principal y la más devastadora en el curso de esta enfermedad. La incidencia de infección de la Pancreatitis Aguda aparece fuertemente correlacionada con la presencia de necrosis. 

Las tasas globales de infección en las Pancreatitis agudas no exceden del 10% sin embargo la infección de la necrosis Pancreática ocurre hasta en 70% de los pacientes con Pancreatitis necrotizante y se acompaña de elevadas tasas de mortalidad y una alarmante incidencia de morbilidad. (3, 4, 5)

En la actualidad más del 80% de las muertes en Pancreatitis aguda son debidas a complicaciones sépticas consecuentes a infección bacteriana. En esta época tanto los Internistas como los Cirujanos consideran que el tratamiento inicial de la Pancreatitis aguda es de tipo conservador a menos que se presente una indicación específica para intervención quirúrgica. (6)

En tanto que exista mínimo desacuerdo en cuanto a la necesidad absoluta de intervención quirúrgica a los pacientes con infección comprobada de la necrosis Pancreática, la modalidad técnica de la intervención operatoria es motivo de aguda controversia. (5, 7)

La introducción de una necrosectomía Pancreática y peri pancreática amplia y estandarizada con un procedimiento para el manejo del espacio peripancreático que permita el continuo drenaje y la debridación, ha promovido una notoria disminución de la mortalidad por necrosis infectada y es motivo del presente trabajo. (7)


2. MATERIAL Y MÈTODOS

POBLACIÒN
Durante el periodo comprendido entre Octubre de 1997 y Setiembre de 2001 se hospitalizaron en el Hospital Rebagliati 496 pacientes con el diagnostico de Pancreatitis aguda de los cuales 57 pacientes fueron referidos al servicio por presentar pancreatitis aguda grave (P.A.G.) con necrosis pancreática extensa.

MUESTRA
Se excluyeron del estudio a 16 pacientes. 8 de los cuales no requirieron tratamiento quirúrgico por presentar necrosis Pancreática estéril, 3 pacientes tuvieron necrosectomias anteriores por otros grupos de cirujanos y 5 pacientes no cumplieron todos los pasos del protocolo en la segunda etapa.

Se incluyo a 41 pacientes los cuales fueron considerados dentro del presente estudio siendo tratados con necrosectomía Pancreática y peripancreática amplia y estandarizada con un procedimiento para el manejo del espacio peripancreático que asegure un continuo drenaje y la debridación con relaparotomías programadas por el equipo quirúrgico.

Los criterios pronósticos usados fueron los de Ramson A.P.A.C.H.E. II, Proteína C reactiva (PCR) y T.A.C. dinámica.

El trabajo esta dividido en 2 etapas de Octubre de 1997 a Setiembre de 1999 (Primera etapa) y de Octubre de 1999 a Setiembre del 2001. Estos periodos se diferencian por que durante la primera etapa no se trabajó con un manejo preoperatorio reglado y además no existía una buena estratificación de estos pacientes por no contar con una Unidad especializada en Pancreatitis aguda grave, así los pacientes nos llegaban luego de varios días de su ingreso al hospital y no se podía aplicar desde un inicio un protocolo estandarizado de manejo.

Durante la segunda etapa los pacientes fueron referidos al equipo quirúrgico desde su ingreso hospitalario pudiéndose aplicar un protocolo estandarizado que incluía manejo en U.C.I. en las primeras horas del ingreso, profilaxis antibiótica, Nutrición Enteral por Sonda naso yeyunal temprana y punción por aguja fina en los pacientes que presentaban mas de 2 criterios para efectuarla. 

Se utilizó una base de datos diseñada para tal fin en el programa SPSS versión 9.0, para la correlación de variables se usaron el test de chi cuadrado, prueba exacta de Fisher y el test de Eta. 


PRIMERA ETAPA 

En la primera etapa se trabajó con 20 pacientes operados, los cuales fueron 14 de sexo masculino y 6 de sexo femenino, con edades que oscilaron entre 37 y 80 años 

Se aplico un protocolo no estandarizado, al cual denominamos semi - rígido el cual incluía que el paciente pase a la UCI y reciba Soporte nutricional de inicio, con NPT y profilaxis antibiótica, con Ciprofloxacina y Metronidazol y en algunos casos Imipenem (no todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica adecuada) no se contó con punción guiada con TAC.

Los criterios quirúrgicos fueron: Pacientes con falla orgánica múltiple que no responde al tratamiento medico, pacientes con necrosis pancreáticas extensas (50% o más) con signos de sepsis sin foco extra pancreático y pacientes con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico.

SEGUNDA ETAPA

La segunda etapa consta de 21 pacientes operados 10 de sexo femenino y 11 de sexo masculino cuyo promedio de edad fue de 54 años (37 - 74 años)

Durante la segunda etapa pudimos desarrollar un protocolo estandarizado al cual denominamos "rígido" el cual consistía en manejo en la U.C.I. desde las primeras horas del ingreso, soporte nutricional precoz con NET, Imipenem profiláctico por 14 días, P.C.R.E. dentro de las 36 primeras horas en los casos de pancreatitis biliar que lo requirieran, punción con aguja fina, con guía ecográfica en los pacientes con sepsis sin foco extra pancreático que cumplieran 2 de los criterios para efectuar dicha punción. 

Los criterios para tratamiento quirúrgico fueron: 

· Punción por aguja fina que presente Gram o cultivo positivo. En estos pacientes se indica la punción por ecografía luego de comprobar que presentan 2 o más criterios de punción y no presenten foco infeccioso extra Pancreático. (Cuadro 1)

· Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático con complicaciones locales y sistémicas a pesar del tratamiento intensivo máximo. Estos pacientes presentan generalmente necrosis Pancreática extensa (> del 50%) y se caracterizan por un deterioro progresivo después de la primera semana con falla orgánica de uno o más órganos o sistemas y que no responden al tratamiento medico en U.C.I. independientemente que presenten punción por aguja fina negativa. Aproximadamente el 55% de estos pacientes presentan infección pancreática.

· Absceso Pancreático en la Tomografía o presencia de gas Pancreático o peri Pancreático en la misma. La infección se comprueba en todos los casos.

3. RESULTADOS

En la primera etapa tuvimos 20 pacientes con un promedio de edad de 58 años los cuales presentaban un porcentaje de 8 puntos en la Escala de Severidad Tomográfica. 

Un 5% de los pacientes presentó 30% de glándula necrótica en la TAC y 40% de pacientes presentaban mas de 50% de necrosis pancreática

La etiología más frecuente fue la Biliar con un 70% de los cuales 28.5% presentaba Litiasis Coledociana comprobada, otra etiología fue la Alcohólica con una tasa de 15% además existió un 15% con etiología desconocida. (8,9).

Los días de Hospitalización variaron desde 23 hasta 110, con un promedio de 59 días. 

Los pacientes estuvieron en Unidad de Terapia Intensiva por un período promedio de 17 días. 

El día de la intervención fue entre el primer (abdomen agudo de etiología desconocida) y el treintavo día de iniciado el cuadro clínico siendo en promedio al sétimo día.

El número de operaciones realizadas a los pacientes fluctuaron en un promedio de 5 por cada paciente con un rango de 2 a 9 intervenciones por paciente. 

La correspondencia con el diagnóstico pre operatorio de los casos de pancreatitis fue correcto en un 84.3%. En el 15.7% restante el diagnóstico de pancreatitis fue hecho en sala de operaciones, siendo la patología más frecuentemente diagnosticada en el preoperatorio; de este grupo de pacientes la Colecistitis Aguda per se.

Las complicaciones más frecuentes encontradas durante o por efecto del acto quirúrgico fue hemorragia intra abdominal en 35%; dentro de los cuales se encontró un caso (pocas veces reportado en la literatura) de pseudo aneurisma de la arteria Esplénica secundario a pancreatitis la cual provocó una hemorragia masiva que se tuvo que controlar mediante clampado de la Aorta torácica previa Toracotomía y posterior sutura del pseudo aneurisma (10, 11, 12) Otras complicaciones fueron Fístula Entero Cutánea en 15%, Fístula Pancreática en 25% de los casos, Fístula colónica 15%, Fístula bilio cutánea 5.7%, Evisceración 5%.

La mortalidad en esta primera etapa fue de 25%, teniendo una mortalidad de 0% en los pacientes menores de 65 años y un promedio de edad de 73 años en los pacientes fallecidos. (13)

La causa predominante de mortalidad fue falla multiorgánica debida a descompensación por sepsis; en un caso fue debido a hemorragia profusa de la pared abdominal la que asociada al alto grado de severidad de su enfermedad motivó el deceso del paciente.

En la segunda etapa tuvimos 21 pacientes con el mismo grado de severidad que el grupo anterior con un promedio de edad de 54 años. 

Mortalidad de 41 pacientes Operados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Octubre 97 - Setiembre 2001

La etiología más frecuente fue también la biliar con 66% de los casos, la alcohólica presento una frecuencia de 14%, además se presentaron 2 casos (9%) de etiología post quirúrgica, y 2 caso de etiología desconocida.

Los pacientes estuvieron hospitalizados en un promedio 68 días con un rango de 30 a 124 días y estuvieron un promedio de 13 días en UCI.

En esta etapa a diferencia de la primera se añade la punción guiada por Ecografía lo que nos permitió no operar necrosis estériles. El día de la primera intervención fue en promedio a los 17 días con un rango de 7 a 46 días.

La concordancia con el diagnóstico de pancreatitis en el pre operatorio fue correcto en 70% habiendo 2 casos que ingresaron a emergencia y fueron operados con diagnóstico de Colecistitis Aguda y 1 caso con diagnóstico de Obstrucción Intestinal siendo realmente cuadros de pancreatitis aguda grave con necrosis.

La morbilidad en esta etapa disminuyó dramáticamente teniendo como complicaciones post operatorias 2 caso de hemorragia intraabdominal, 2 caso de evisceración, 1 paciente que presento infección de herida operatoria, y 1 caso que presento fístula bilio cutánea que se resolvió con la colocación de sonda naso biliar, se presentaron 5 casos de fístula pancreática y ningún caso de fístula estercorácea o enterocutánea. 

En los 21 pacientes operados en esta segunda etapa tuvimos una mortalidad de 9.5% hasta el cierre del estudio teniendo 1 caso el cual presentó paro cardiorrespiratorio en sala de operaciones y fue revertido oportunamente por el equipo de anestesiología. (Tabla 1 y 2)

4. DISCUSIÓN 

En nuestro estudio se observo una distribución por sexo similar a otras experiencias, predominando el sexo masculino entre los pacientes.

La etiología concuerda con otros trabajos a nivel mundial, donde la etiología más frecuente fue la de origen biliar 

En esta serie se presenta un tipo de Pancreatitis de muy difícil manejo tanto quirúrgico como Intensivo por que presenta las 2 fases de esta enfermedad tanto la forma sistémica como las complicaciones locales (30, 35) los criterios de evaluación como lo son el Ranson, Imrie, APACHE II nos dan una pauta para sospechar cuales son los casos más graves pero estos criterios no cumplen siempre con un acertado pronóstico, en nuestro caso no se evidenció asociación pronostica con las tasas de mortalidad, por lo que hay que buscar nuevas fórmulas para tener unos criterios que nos den un buen pronóstico y de preferencia lo hagan dentro de las primeras horas de iniciado el cuadro. 

La diferenciación entre necrosis estéril y necrosis infectada es de suma importancia debido a que las necrosis infectadas son siempre de tratamiento quirúrgico mientras que las estériles deben de ser observadas muy de cerca siendo en muy contados casos de necesidad quirúrgica (14, 15) 

Además existe una relación entre el tiempo de enfermedad y la contaminación de la necrosis siendo más frecuente la infección de la misma, durante la tercera semana de enfermedad estos rangos varían entre 25% de necrosis infectadas en la 1ra. semana, 45% en la 2da semana y llegando hasta 60% en la 3 semana (32, 38). Aunque es necesario recordar que la necrosis pancreática se instaura en las fases temprana de la enfermedad y su desarrollo e identificación no supera los 3 a 4 primeros días; a las 24 horas del comienzo de la PAG el 50% de los pacientes presentan necrosis pancreática, a las 48 horas el 70% de los pacientes y el 97% a las 72 horas, la totalidad de los pacientes muestran necrosis glandular a las 96 horas (de los pacientes que desarrollan necrosis). Generalmente, una necrosis pancreática estéril tiene un 40% a 70% de posibilidades de desarrollar infección bacteriana secundaria, con una media de 53%. 

La bacteria puede ser demostrada en el interior del tejido pancreático necrótico (utilizando aspiración con aguja fina), desde los 6 días del comienzo del inicio del cuadro. Por otro lado, estudios de autopsia demuestran la presencia de bacterias 15 a 21 días después del comienzo del ataque de PA. Esta discrepancia en el tiempo de aparición bacteriana es la constatación de la diferencia entre colonización bacteriana y el desarrollo de la verdadera infección. La evolución de una necrosis pancreática estéril (NPE) a necrosis pancreática infectada (NPI) es frecuentemente fatal y aún con tratamiento quirúrgico la mortalidad puede ser del 50%, llegando en algunas series hasta el 80% (6, 16, 18), en nuestra serie fue de 17%, lo que evidentemente representa un avance en la pertinencia y eficacia del manejo en nuestro grupo de estudio. 

La morbilidad post quirúrgica es baja respecto a experiencias de otros autores correspondiendo principalmente a hemorragias y fístulas enterocutáneas.( 4, 5, 7, 18)

NECROSIS PANCREÁTICA

ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICA EN PAG

NECROSECTOMÍA PANCREÁTICA

5. CONCLUSIONES

En este trabajo se ha evidenciado la diferencia tanto en la morbilidad como en la mortalidad de aplicar un tratamiento protocolizado bajo la supervisión estricta de una Unidad que se especialice en el manejo de esta patología, además se ha desatacado la importancia de contar con la punción con aguja fina (PAF) para determinar que pacientes se deben de operar (NPI) pudiendo así retrasar al máximo el acto quirúrgico lo cual nos lleva a disminuir marcadamente la mortalidad.

Se observa como en la primera etapa al no tener punción con aguja fina el día de la intervención quirúrgica fue en promedio al 7mo día retrasándose hasta el día 17 en promedio en la segunda etapa, con P.A.F. siendo fundamental el tratar de retrasar al máximo la intervención. Además se puede compara la morbilidad post quirúrgica tan baja en la segunda etapa no teniendo ningún caso de fístula colónica ni entero cutánea a pesar de ser pacientes con alto riesgo para desarrollarlas debido a que la técnicas quirúrgica se fue mejorando progresivamente.

En este estudio tuvimos una mortalidad de 25% en la primera etapa y de 9.5% en la segunda, teniendo una mortalidad global sobre 41 pacientes de 17% la cual es muy baja teniendo en cuenta que solo se incluyen pacientes con necrosis pancreática en esta serie. Además podemos comprobar la importancia que tiene el contar con la punción con aguja fina guiada por Ecografía/TAC debido a que es el único método que nos puede indicar con bastante precisión; que pacientes deben de ser operados, evitando intervenir a pacientes con necrosis estériles, así como también la utilización de un protocolo "rígido" disminuye marcadamente la mobi y mortalidad.

Abreviaturas

P.A.G. : Pancreatitis aguda grave
N.P.E. : Necrosis Pancreática estéril
N.P.I. : Necrosis Pancreática infectada
N.P.T. : Nutrición parenteral total
N.E.T. : Nutrición enteral total
U.S.N.A. : Unidad de soporte nutricional
I.S.T. : Indice de severidad tomográfica


BIBLIOGRAFÍA

1. Jefe del servicio de Cirugìa de Emergencia 4B del Hospital Nacional  Edgardo Rebagliati Martins
2. Mèdico Asistente del Servicio de Cirugìa 3C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
3. Mèdico Asistente del Servicio de Cirugìa 3B del Hospital  Nacional  Edgardo Rebagliati Martins