RELACIÓN ENTRE LA ECOGRAFÍA PRE OPERATORIA Y LA DIFICULTAD DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA HOSPITAL MILITAR CENTRAL

Mirian Elizabeth Pinto Paz* 

INTRODUCCIÓN 

El tratamiento moderno de la enfermedad vesicular, habitualmente asociada a litiasis, debe resolver el problema de los cálculos e incluir la extirpación de la vesícula biliar, considerando la potencialidad neoplásica creciente que ha mostrado esta asociación en la última década(1).

 La Colecistectomía abierta o por vía laparoscópica, ha sido evaluada según varios criterios como el tiempo de hospitalización, la duración del procedimiento, la morbimortalidad operatoria, la incapacidad laboral y el costo. Considerando estos aspectos la Colecistectomía Laparoscópica, se presenta como una ventajosa alternativa: franca disminución de la estadía hospitalaria, de la ausencia laboral, mejores resultados cosméticos, menor dolor post-operatorio y disminución del costo global especialmente en países desarrollados(2-12). 

Sin embargo, los riesgos asociados en los procedimientos laparoscópicos aumentan durante las operaciones difíciles (13,14), que son incluso causa de conversión a cirugía abierta (11,14), y en razón de que no siempre es posible identificar la dificultad operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica desde la historia clínica, se intentó demostrar si la ecografía preoperatoria puede predecir las potenciales dificultades operatorias, mediante la evaluación de una serie de parámetros ecográficos, entre ellos la fracción de eyección vesicular y el grosor de la pared vesicular, que están vinculados con el grado de dificultad operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica, según la experiencia mundial (14,15). Así mismo se trató de determinar si la ecografía preoperatoria puede predecir el sangrado durante la operación y la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica.

En vista de la realización de la Cirugía Laparoscópica en el Hospital Militar Central , desde el año de 1993, con buena experiencia en Colecistectomía Laparoscópica, siendo rutinario solicitar un control ecográfico previo a la operación que sirve de guía al cirujano, y a la ausencia de reportes científicos realizados en nuestro medio, es que se intentó establecer, siguiendo el método científico, la utilidad de la ecografía preoperatoria para la Colecistectomía Laparoscópica, con la intención de que el cirujano pueda reconocer los casos difíciles preoperatoriamente y planear, de este modo, la ejecución de la Colecistectomía Laparoscópica. Por lo que los objetivos de nuestro estudio fueron: determinar la relación entre los parámetros ecográficos preoperatorios y el puntaje total de dificultad de la Colecistectomía Laparoscópica, establecer la relación entre los parámetros ecográficos preoperatorios y el sangrado durante la Colecistectomía Laparoscópica y finalmente establecer la relación de los parámetros ecográficos preoperatorios y la duración de la operación de la colecistectomía Laparoscópica.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente es un estudio observacional, analítico y transversal, se realizó en los pacientes que fueron hospitalizados para ser sometidos a Colecistectomía Laparoscópica, desde Agosto de 1999 hasta marzo del 2000, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central siendo en su totalidad 62 pacientes. Todos los pacientes presentaron una historia de enfermedad vesicular conocida (colecistitis aguda o crónica, litiásica o no) y fueron operados mediante Colecistectomía Laparoscópica, cumpliendo con los criterios de inclusión. 

Se realiza la selección de la población de estudio bajo los siguientes criterios 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Paciente con enfermedad vesicular conocida (Colecistitis aguda o crónica, litiasica o no) que serán sometidos a colecistéctomia laparoscópica.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Anormalidad de las pruebas de función hepática y dilatación de la vía biliar principal en la ecografía preoperatoria.

Los pacientes asignados en el estudio fueron admitidos al hospital un día antes de la cirugía, con los exámenes preoperatorios completos, entre ellos las pruebas de función hepática, y realizándose la historia clínica. Todos los pacientes tuvieron una ecografía de vesícula y vías biliares anterior a su hospitalización, que sirvió al cirujano para confirmar el diagnóstico. 
Los pacientes fueron informados sobre la realización del presente trabajo previo consentimiento personal. La ecografía abdominal fue realizada después de 12 horas de ayuno, el primer día de ser hospitalizados, por el médico radiólogo, quien evaluó los 8 parámetros ecográficos descritos a continuación (16 , 17 ): 

Para la función vesicular se obtuvo el cálculo del volumen vesicular en ayuno, mediante la medición de las tres dimensiones de la vesícula ecográficamente. En seguida, los pacientes ingirieron la dieta Boyden, y después de 45 minutos de dicha ingestión se realizó un nuevo cálculo del volumen vesicular pos-prandial o residual, mediante la medición de los tres diámetros de la vesícula ecograficamente. La máxima fracción de eyección se calculó como la diferencia entre el volumen de ayuno y el volumen residual, en porcentaje del volumen de ayuno (18 ), de modo tal que si la fracción de eyección fue mayor de 50% se consideró como una función normal y menor del 50% se consideró como función disminuida (19 ).
Al día siguiente todos los pacientes fueron operados mediante la técnica Americana de la Colecistectomía Laparoscópica. El cirujano evaluó los siguientes parámetros operatorios (12,15): 

1. Dificultad de los pasos de la operación (VAS puntaje)
1.1 Facilidad de acceso a la cavidad peritoneal 
1.2 Grado de adherencias a la vesícula
1.3 Facilidad de disección del triángulo de Calot
1.4 Disección del lecho vesicular
1.5 Extracción de la vesícula del abdomen
1.6 Puntaje total de dificultad

2. Sangrado durante la cirugía (VAS puntaje)
Se valoró la magnitud del sangrado a partir de las diferentes estructuras que pueden sangrar, ya mencionadas anteriormente.

3. Duración de la operación (minutos) 
El tiempo operatorio se consideró desde la incisión al cierre de la pared abdominal, y en este trabajo se tomó como base 103 minutos , la duración menor determina una cirugía fácil y una duración mayor una cirugía difícil, este tiempo se determinó en base al promedio de duración de las cirugías laparoscópicas.

Para evaluar la dificultad operatoria de la técnica de la Colecistectomía Laparoscópica se utilizó la Escala Análoga Visual (15,20).La Escala Análoga Visual (VAS) consiste en una línea horizontal de 10cm de longitud, con dos puntos terminales, que para el caso de la dificultad operatoria están marcados en los extremos: 0 (técnica fácil) y 10 (técnica muy difícil), englobando los diferentes grados de dificultad de 0-10, y sobre la cual el cirujano marcó el nivel de dificultad correspondiente a cada paso de la Colecistectomía Laparoscópica. Se señala que estas mediciones son claramente subjetivas(20). El puntaje de dificultad total fue medido de la suma de cada uno de los puntajes parciales. Así mismo el grado de sangrado durante la cirugía fue evaluado mediante la Escala análoga visual (15,20), indicando los dos puntos terminales: O (escaso sangrado) y 10 (excesivo sangrado).

Posteriormente se procedió al tratamiento estadístico de los datos mediante el análisis de x2. 


RESULTADOS 

1. CARACTERISTICAS DE LOS SUJETOS DE ESTUDIO
Los sujetos de estudio tuvieron una media de 48.3 años de edad, con predominio del sexo femenino (59.7%).
 
Se operó a 62 pacientes, siendo el menor de 15 años y el mayor de 87 años, con predominio de la edad adulta. el sexo femenino predominó en un 59.7% en relación al sexo masculino. En la tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes según algunas variables seleccionadas como : Antecedente de operaciones abdominales previas que estuvo presente en un 30.65%. a predominio de hemi-abdomen inferior en un 100%.

En relación a la duración de la cirugía se tiene una media de 103 minutos, sólo el 20,97% tuvo una duración mayor de 103 minutos.

El tiempo de hospitalización post-operatorio tuvo una media de 2.76 días con un rango entre 1 a 9 días en el caso de Colecistectomias laparoscopicas (COLELAP) que no se convirtieron. Y en el caso de conversión se tuvo una media de 9.2 días con un mínimo de 7 días post operatorios hasta un máximo de 14 días.

En la tabla 1, apreciamos que el mayor porcentaje de pacientes no ha tenido operaciones abdominales previas (69,4%), la duración de la operación en la mayoría fue menor de 103 (79%), y el mayor tiempo de hospitalización post-operatorio fue para las colecistectomías laparoscópicas que se convirtieron (14 días).

SEGÚN LAS VARIABLES DE ESTUDIO

Se puede apreciar en la tabla 2 los diversos parámetros ecográficos hallados, así el tamaño vesicular más frecuente fue el normal en un 64.5%, el volumen vesicular más frecuente fue entre 10-50cc, con un 56.5% y la fracción de eyección vesicular >50% predominaron en un 67.7%.

También el grosor de la pared vesicular <=3mm predominó en un 72.6%; el tamaño del cálculo <10mm alcanzó el 50% y el número de cálculos tipo múltiple fue más frecuente en un 77.6%. 
Finalmente, el diámetro de la vía biliar <=6mm fue el 100% ya que se excluyó del trabajo aquellos pacientes que tenían un diámetro mayor; no se encontró ningún cálculo en la vía biliar principal. 

A continuación se objetiva en la tabla 3 los parámetros operatorios evaluados. En relación a la dificultad operatoria, de los 5 pasos de la operación; el grado de adherencias a la vesícula, la facilidad de disección del triángulo de calot, y la disección del lecho vesicular obtuvieron la mayor dificultad operatoria, con un puntaje de 2,9,3,32,3,05 respectivamente (rango 0-10) .La dificultad total de la Colecistectomía Laparoscópica alcanzó un puntaje de 11.86 la media (rango 0-50). El grado de sangrado durante la cirugía obtuvo un puntaje de media de 2.17 (rango 0-10). El tiempo operatorio tuvo una mediana de 103 minutos y fue >=103 minutos en el 51.6% de los pacientes.

2. ANÁLISIS DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS

2.1 Determinación de la relación entre los parámetros ecográficos preoperatorios y el puntaje total de dificultad de la Colecistectomia Laparoscópica.

Como se observa en la tabla 4. Se relacionó el tamaño vesicular y el volumen vesicular con el puntaje total de dificultad de la Colecistectomía Laparoscópica. No existiendo una relación significativa entre estos parámetros. En relación a la fracción de eyección vesicular y el puntaje total de dificultad de la Colecistectomía Laparoscópica, se observa que cuando la fracción de eyección vesicular fue <50% le correspondió mayor puntaje de dificultad que cuando la fracción de eyección fue >50%, existiendo una relación significativa p<0,0001 entre la fracción de eyección y el puntaje de dificultad.

En relación al parámetro grosor de la pared vesicular y el puntaje total de dificultad de la Colecistectomía Laparoscópica, se encontró que cuando el grosor de la pared vesicular fue >3mm le correspondió mayor puntaje de dificultad, en comparación cuando el grosor de la pared fue <=3mm, existiendo una relación significativa entre el grosor de la pared vesicular y el puntaje total de dificultad según la prueba estadística p=0.0001.(tabla 4 )
Se encontró también, que la mitad del grupo de los participantes han presentado un grosor de la pared vesicular menor ó igual a 3 y puntaje de dificultad de 0 a 10 (50%)
En relación al tamaño del cálculo vesicular y el puntaje total de dificultad de la Colecistectomía Laparoscópica. encontramos que el mayor porcentaje de los pacientes han tenido el tamaño del cálculo menor de 10 mm y puntaje de dificultad de 0 a 10 (31%). Así mismo la relación entre el número de cálculos vesiculares y el puntaje total de dificultad de la cirugía se encontró que cuando la litiasis fue única o múltiple le correspondió diferente puntaje de dificultad, no existiendo una relación significativa entre el número de cálculos y el puntaje de dificultad. De todas las vesículas intervenidas se encontró que tenían litiasis en un 89.9% y fue múltiple en un 72.7%.

2.2 Determinación de la relación entre los parámetros ecográficos preoperatorios y el sangrado durante la Colecistectomía Laparoscópica.

Se relacionó el tamaño vesicular y el volumen vesicular con el puntaje de sangrado durante la colecistectomia laparoscopica. No encontrándose relación estadísticamente significativa. Pero cuando se relacionó la fracción de eyección vesicular y el puntaje de sangrado durante la Colecistectomía Laparoscópica, se encontró que cuando la fracción de eyección vesicular fue <50% le correspondió mayor puntaje de sangrado, que cuando la fracción de eyección fue >50%, encontrando una relación significativa.(tabla 5 )

Así también, cuando se relacionó el grosor de la pared vesicular y el puntaje de sangrado durante la Colecistectomía Laparoscópica, se aprecia que el 69,4% ha tenido un grosor de pared vesicular menor o igual a 3 y puntaje de sangrado de 0 a 5. y el 8.1% presentó un grosor de pared >3 y un grado de dificultad de 6a 10 presentando una relación altamente significativa. ( tabla 5).

Se relacionó el tamaño del cálculo vesicular y el puntaje de sangrado durante esta cirugía ,se encontró que el mayor porcentaje ha tenido el tamaño del cálculo vesicular menor de 10 y puntaje de dificultad de 0 a 5 (43,1%).

Y en relación al número de cálculos vesiculares y el puntaje de sangrado durante esta cirugía, no hubo relación significativa debido a que cuando la litiasis fue única o múltiple le correspondió diferente puntaje de sangrado.

2.3 Determinación de la relación entre los parámetros ecográficos preoperatorios y la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica.

Se relacionó el tamaño vesicular y el volumen vesicular con la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica. No encontrándose relación significativa. En cambio la relación entre la fracción de eyección vesicular y la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica, si fue significativa, encontrándose que cuando la fracción de eyección vesicular fue <50% el tiempo operatorio fue >=103min. (tabla 6 )

En la tabla 6, se observa que el 41,9% del grupo de participantes han presentado fracción de eyección vesicular mayor de 50 y duración de la operación menor de 103 minutos.
La relación entre el grosor de la pared vesicular y la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica, se encontró que el 43.3% de los pacientes ha presentado un grosor de pared vesicular menor o igual a 3 mm y duración de la operación menor de 103 minutos. Hay una relación entre estas dos variables muy cercana a ser significativo estadísticamente.( p=0,06) (Tabla 6)

En relación al tamaño del cálculo vesicular y la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica, en este trabajo determinamos que el 27,6% ha presentado un tamaño de cálculo vesicular menor de 10mm y duración de la operación menor de 103 minutos. Y en lo que respecta al número de cálculos vesiculares y la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica ,se encontró que cuando la litiasis fue única o múltiple le correspondió un tiempo operatorio <103min ó >=103min, no existiendo una relación significativa entre el número de cálculos vesiculares y la duración operatoria. x2=3,46 p=0,06.

En la tabla 7 se muestran algunas de las características más importantes de los pacientes que tuvieron conversión a cirugía abierta. Se observa que en todos los casos que se convirtió, tuvieron una ecografía que mostraba un grosor de pared vesicular >=3 mm. Y en la mayoría una fracción de eyección <50%; En lo que respecta a la escala análoga visual subjetiva (VAS) el grado de adherencias a la vesícula y la facilidad de disección del triángulo de Calot , fue la mayor dificultad que presentó el cirujano que lo obligó a tomar la decisión de convertir la cirugía por beneficio del paciente.

DISCUSIÓN 

Se conoce que la enfermedad vesicular es más frecuente en la población de alrededor de los 40 años, en obesos, en el sexo femenino, siendo en los portadores de colelitiasis la relación 4:1 a favor del sexo femenino. (21-22). 

Las operaciones abdominales previas estuvieron presentes en un 30.7% y no contraindicaron la Colecistectomía Laparoscópica ya que todos los pacientes que presentaron el antecedente quirúrgico, fue de una cirugía abdominal inferior. Similares hallazgos han sido encontrados en la serie de 100 Colecistectomías Laparoscópicas realizadas en Ohio, que presentaron operaciones abdominales previas en un 45% y ninguna conversión a cirugía abierta fue debida a este antecedente (11).

En la mayoría de los casos estuvo presente la litiasis vesicular 89.9%, siendo múltiple en el 72.7% . Estos resultados semejan a los encontrados en la Clínica Las Condes-Chile, durante 1992, en donde los pacientes en el 85.7% fueron operados por colecistitis crónica litiásica, 12.9% por colescistitis aguda y 1.3% por pólipos y/o colesterolosis.(29) 

El hallazgo de litiasis vesicular en el 89.9% de los casos coincide con la literatura, pues aproximadamente el 90% o 95% de los casos de colecistitis crónica y aguda respectivamente, se asocia a litiasis vesicular (22). 

El tiempo de hospitalización post-operatorio tuvo una media de (2.76 días) en el caso de pacientes operados de Colecistectomia Laparoscópica (Colelap) y que no fueron convertidas , y en el caso en que se tuvo que convertir a cirugía abierta la media fue de 9.2 días, habiéndose reportado un tiempo de hospitalización post-operatorio para la Colecistectomía Laparoscópica de 3.5 días, en Irlanda (23), e incluso de 1 día, en Ohio (11) y Virginia (12), siendo significativamente menor en comparación al tiempo de hospitalización post-operatorio de los casos de conversión a colecistectomía abierta realizados en Virginia, que correspondió a 5 días (12). 

En relación a los parámetros ecográficos hallados, el tamaño vesicular normal y el volumen vesicular entre 10-50cc fueron los más frecuentes, explicado por la mayor frecuencia de colelitiasis en los sujetos de estudio, que no modifica notoriamente las dimensiones vesiculares (24). La fracción de eyección <50% estuvo presente en el 32.3%, correspondiendo en su mayoría a los casos de colecistitis crónica con vesícula esclerosa, colecistitis aguda o vesícula escleroatrófica, hecho justificado porque la enfermedad vesicular compromete la función vesicular, y además se describe que la mayoría de pacientes con colelitiasis tienen un volumen vesicular de ayuno alto, una menor fracción de vaciamiento después de una ingesta de comida grasa y un volumen residual post-ingesta también alto, y esto a consecuencia del proceso inflamatorio a nivel de la pared vesicular que cuando pasa deja fibrosis de variable intensidad en la pared vesicular que hace que no tenga una adecuada contracción (25). El 67,7% tuvo una fracción de eyección > 50% lo que esta directamente relacionado con el tiempo de enfermedad que en este caso fue menor. El grosor de la pared vesicular >3mm se presentó en un 27,4% , debido a que las enfermedades anteriormente descritas producen aumento del grosor de la pared vesicular, especialmente la colecistitis aguda (24,26). El tamaño del cálculo <10 mm y de 10 a 20 mm así como la litiasis múltiple fueron más frecuentes en un 50.0%, 43,1 % y 77.6%, respectivamente . El diámetro de la vía biliar <6mm predominó en el 100% apoyado en el hecho de que ningún paciente tuvo alteración de las pruebas de función hepática y en la ecografía pre- operatoria ,el diámetro de la vía biliar fue normal, los pacientes que presentaron estas pruebas alteradas fueron excluidos previamente del trabajo. (27). 

El grado de adherencias vesiculares modificó la presentación de la vesícula en algunos casos sobre todo en aquellos en los que se tuvo que convertir a cirugía abierta ya que dificultó la disección y prolongó mucho el tiempo operatorio con los riesgos que ello conlleva ; la facilidad de disección del triángulo de calot, es uno de los puntos cruciales en la disección de la cirugía laparoscópica ya que si no se puede diferenciar correctamente las estructuras de esta zona ya sea por adherencias o inflamación de cuadros agudos que pueden alterar la anatomía normal (28), se puede producir con la cirugía, lesión de la vía biliar principal y con ello un gran problema para el paciente; la disección del lecho vesicular estuvo influenciada fundamentalmente por el tipo de meso (empotrado). 

El sangrado durante la cirugía obtuvo un puntaje de 0-10 (12,17), correspondiendo en su mayoría al sangrado procedente del lecho vesicular, en especial en un caso de colecistitis aguda y un caso que fue motivo de conversión a cirugía abierta, que fue sangrado de un orificio de un trocar . Estas complicaciones se pueden encontrar, así como se presentó la única conversión en la serie de Hong Kong, (15) debida a sangrado a nivel de la cápsula hepática. 

El tiempo operatorio tuvo una mediana de 103 min. y en el 79,0% de los casos fue <103 min. ; siendo reportado un tiempo operatorio de 50 min. para la Colecistectomía Laparoscópica realizada en Europa (14), de 104 minutos para la realizada en Gran Bretaña (5), y de 138 minutos para aquella realizada en Virginia (1). 

En relación a los objetivos planteados, los parámetros ecográficos preoperatorios: grosor de la pared vesicular y fracción de eyección vesicular, tuvieron relación estadísticamente significativa con el puntaje total de dificultad de la Colecistectomía Laparoscópica.

El grosor de la pared vesicular tuvo una relación significativa, de manera que el grosor de la pared vesicular >3mm indica mayor dificultad operatoria y viceversa; la fracción de eyección vesicular tuvo una relación inversa, de modo que una fracción de eyección <50% indica mayor dificultad operatoria y viceversa; estos hechos también se encontraron en la experiencia de los cirujanos europeos (14) y de Hong Kong (15). En este último, se evidenció una relación significativa entre los dos parámetros ecográficos mencionados y la dificultad operatoria. Además, acerca del grosor de la pared vesicular, existe un 15% de consenso según la experiencia europea, que si es >4mm constituye una contraindicación para la Colecistectomía Laparoscópica (14).

Dentro de los parámetros ecográficos preoperatorios, el tamaño del cálculo vesicular no tuvo una relación estadísticamente significativa con el sangrado durante la cirugía, a diferencia de los resultados de la relación de la fracción de eyección vesicular y el grosor de la pared vesicular que tuvieron una relación estadísticamente significativa con el sangrado durante la cirugía lo que está relacionado directamente con la patología del paciente, este resultado no coincide con la experiencia en Hong Kong (15), donde ningún parámetro ecográfico tuvo relación con el sangrado. 

Los parámetro ecográfico, fracción de eyección vesicular, tuvo una relación estadísticamente significativa con la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica, de manera que a menor fracción de eyección de la vesícula corresponde a un mayor tiempo operatorio y viceversa, lo cual estuvo claramente presente en los casos de colecistitis aguda, colecistitis crónica; debido a que los pacientes que presentaron una fracción de eyección menor del 50%, se debió a vesículas biliares de paredes fibrosas no funcionantes por procesos inflamatorios recurrentes en su pared, que hace que la intervención quirúrgica sea más dificultosa. Este es un hallazgo semejante a la experiencia en Hong Kong, en donde únicamente la fracción de eyección vesicular tuvo una relación inversa significativa con el tiempo operatorio. En este trabajo se encontró también que el grosor de la pared vesicular y el número de cálculos en la vesícula tuvieron relación con la duración de la operación , pero esta relación entre estas dos variables sólo es una relación muy cercana a ser significativa estadísticamente.

Los resultados hallados, apoyan el hecho de que algunos parámetros de la ecografía pre-operatoria pueden predecir el grado de dificultad operatoria, como lo indica la literatura, el grado de sangrado durante la cirugía y la prolongación del tiempo operatorio de la Colecistectomía Laparoscópica, y que por tal los cirujanos pueden valerse de la ecografía para seleccionar los casos que son apropiados de acuerdo a su experiencia y habilidad; y la duración operatoria puede ser planeada para permitir más tiempo donde sea apropiado. En consecuencia, la ecografía pre-operatoria también puede reconocer los casos donde la conversión a cirugía abierta debe ser considerada y el paciente avisado antes de la operación.

CONCLUSIONES

1. Dentro de los parámetros ecográficos preoperatorios, el grosor de la pared vesicular y la fracción de eyección vesicular tienen una relación significativa, respectivamente, con el puntaje total de dificultad de la Colecistectomía Laparoscópica.

2. Los parámetros ecográficos preoperatorios, Fracción de eyección y grosor de pared vesicular, tienen relación altamente significativa con el sangrado durante la Colecistectomía Laparoscópica.

3. De todos los parámetros ecográficos preoperatorios, la fracción de eyección vesicular , tiene una relación significativa con la duración operatoria de la Colecistectomía Laparoscópica.

AGRADECIMIENTO: Al Dr. Hugo Marroquín Valz asesor del presente trabajo, Al Departamento de Cirugía General, y a Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Militar Central.
 

BIBLIOGRAFÍA

____________________________

*Asistente del Servicio de Cirugía del Hospital EsSALUD Cañete.