PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA
La pancreatitis aguda (PA) es una patología abdominal aún no bien entendida, causa importante de dolor abdominal agudo. En el Perú los primeros reportes de inflamación pancreática 1,2,3 y 4 están en relación a complicaciones de enfermedad de la vesícula y las vías biliares, que se diagnosticaban durante la cirugía de estas molestias. Baracco publica en los Archivos Peruanos de Patología y Clínica en 19471 sobre las complicaciones pancreáticas en las afecciones de las vías biliares. Protzel2 presentó durante el III Congreso Peruano de Cirugía de 1949 su trabajo sobre las colecistopatias; terapéutica quirúrgica y complicaciones operatorias. En este trabajo expone su experiencia y evalúa casos en los que hay PA asociada. Es entendible que los primeros estudios hayan sido quirúrgicos pues en esos años los exámenes auxiliares necesarios para el diagnóstico clínico no estaban disponibles.
Posteriormente la determinación de PA se hace con el hallazgo de amilasa elevada en sangre. Esto facilitó la identificación de más casos de pancreatitis sin necesidad de la laparotomía. La casuística y los trabajos sobre PA no han sido muchos debido en parte a que los casos de PA son de una población de pacientes que ingresa por emergencia donde estudios sistemáticos no son fáciles. Pese a esto hay estudios que nos han ayudado a conocer mejor el comportamiento de la PA en nuestro medio 5, 6,7,8 y 9.
Un paso importante para un tratamiento mas eficaz y sistemático de la PA se inicia con la publicación de Ranson 10 de sus factores pronósticos en la PA. Este trabajo ha tenido gran difusión pero es difícil de implementarse en nuestro medio por la gran cantidad de variables y un seguimiento de al menos de 48 horas a pacientes que están en emergencia, pueden ser referidos a UCI; o inclusive a cirugía. Ruiz Chávez11 en el Hospital Militar y Chávez 12 del Hospital Loayza han evaluado índices de pronóstico en un afán de facilitar el tratamiento de los pacientes con PA; y prevenir las complicaciones de la PA.
El advenimiento de técnicas de diagnóstico, tal como la Tomografía Axial Computada con estudios de contraste para mejorar la visualización pancreática13 ha sido clave para dar un paso hacia delante en el hallazgo de complicaciones tales como la necrosis pancreática. Junto a el desarrollo de estas técnicas, un control superior de los pacientes con PA severa en unidades de cuidados especializadas ha determinado una disminución de la morbimortalidad de los casos de PA severa.
Un aspecto adicional que nos aumenta la morbilidad y mortalidad en los pacientes con PA con necrosis pancreática es la infección del tejido pancreático. La presencia de tejido necrótico con infección aumenta la mortalidad de un 12.9% hasta un 66.7% de acuerdo al porcentaje del tejido pancreático necrótico14.
El artículo de Barreda del Hospital Rebagliati y col15 publicado en este número es sumamente importante porque nos habla de una unidad especializada en PA severa; y del enfoque utilizado para la disminución de la morbimortalidad en este subgrupo de tanto riesgo; en el que la utilización de una profilaxis antibiótica, con el antibiótico adecuado, en los casos de PA con necrosis pancreática y el uso de aspiración con aguja fina con guía tomográfica del tejido necrótico para hacer cultivo de gérmenes, fue clave para un tratamiento médico conservador; o un tratamiento antibiótico mas necrosectomia en aquellos casos en los que el cultivo salió positivo.
Un dato que no tenemos en este trabajo es el tipo de germen presente en los aspirados. Ashley16 del Brigham and Women´s Hospital en Boston, EEUU; describe que entre los casos positivos el mas común fueron del grupo de estafilococcos (33%), luego Escherichia coli (22%) y Klebsiella (13%). La elección antibiótica siempre tiene en el factor de resistencia de las cepas de cada hospital un punto de diferenciación. Sin embargo un factor importante en la elección del antibiótico mas adecuado es su penetración al tejido pancreático necrótico y tener una amplia cobertura a las diferentes bacterias que pudieran infectar el tejido pancreático. Ratschko17 revisa los antibióticos que mejor actúan encontrando el Carbapenem, Imipenem-cilastina EV es el antibiotico de primera elección en la profilaxis de la pancreatitis aguda.
El artículo del Grupo de Barrera y col. Es un importante estímulo para que los hospitales formen grupos especializados para un trabajo más serio en la PAG. Un problema de creciente presentación en la emergencia de nuestros hospitales.
