REVISIÓN DE REVISTAS

Dr. Samuel Muñoz M.

SEGUNDA OPINIÓN PATOLÓGICA EN LA INTERPRETACIÓN DE LA BIOPSIA HEPÁTICA
Second Opinion Pathology in Liver Biopsy Interpretation

Bejarano AP, Koehler A, Sherman KE.
Am J Gastroenterol 2001; 96:3158-64

La Biopsia Hepática (BH) es de fundamental importancia en el manejo de pacientes con enfermedades hepáticas. Los hepatólogos y gastroenterólogos confían en los hallazgos histológicos para determinar la naturaleza y extensión del daño hepático y seleccionar el curso de tratamiento. Sin embargo, es vital que los patólogos comprometidos en la evaluación dispongan de información precisa y valiosa de los clínicos en beneficio de los pacientes. Los patólogos deben estar capacitados para interpretar los diferentes hallazgos histológicos que juegan rol en el manejo subsecuente de los pacientes. La constelación de hallazgos pueden ser engorrosos por la inexperiencia de patólogos que no tienen buena cantidad de BHs en la práctica diaria. Las diapositivas de BHs de pacientes referidos a hepatólogos del Centro Médico de la Universidad de Cincinnati para tratamiento, fueron sometidas a revisión en el Departamento de Patología, entre Enero-96 a Diciembre-97. En todos los casos, el reporte quirúrgico original y todas las diapositivas originales de la institución de procedencia fueron revisadas. En algunos casos, se obtuvo el bloque original de parafina para coloraciones adicionales no realizadas o intentar mejorar la calidad técnica de las diapositivas. El seguimiento clínico y la respuesta clínica validaron la segunda opinión. Las diapositivas fueron revisadas por el hepatopatólogo y hepatólogo, este último proporcionaba la información clínica pertinente para complementar los hallazgos histológicos. Cuando había discrepancia con la interpretación original, el caso fue revisado por otro hepatopatólogo. La revisión de cada reporte original incluyeron el diagnóstico final, comentarios, apuntes y descripción microscópica. Después de comparar estos reportes con las “interpretaciones consultantes”, los casos se dividieron en tres categorías: 1) discrepancia mayor: descripción o diagnóstico que cambia decisión de manejo 2) discrepancia menor: que no lleva a cambiar manejo 3) concordancia total. 178 casos consultados fueron revisados; y un total de 125 casos reunieron los criterios de selección correspondientes a 124 pacientes (63 hombres, 61 mujeres). Rango de edad 27-73 años (promedio 48.2 años); 53 casos en 1996 y 72 en 1997. En 35 (28%) especímenes de BHs, los consultantes identificaron discrepancias en relación a las de patólogo original, las cuales en su opinión, tendrían un impacto significativo en el enfoque terapéutico. En 15 (42.8%) de 35 casos, los errores mayores de interpretación fueron en pacientes con desórdenes colestásicos crónicos; 9 (25.7%) en procesos hepatocelulares y 11 (31.4%) relacionados a establecer la presencia o ausencia de cirrosis. 30 de los 35 diagnósticos con mayor discrepancia fueron de 21 hospitales y 5 en laboratorios particulares. 19 fueron hospitales comunales y 2 hospitales con programa de residencia en Patología. 2 hospitales tuvieron 250 camas, 11 entre 250-500 y 8 >500. El rango fue de 150-824 camas. Las discrepancias menores fueron menos comunes, 47 casos (37.6%). La mayoría de diferencias estuvieron relacionadas al grado de actividad inflamatoria en hígados cirróticos. En 8 casos (17%) no se utilizó la terminología unificada y aceptada por consenso en descripción patológica. La revisión total de las 125 BHs por los consultantes, determinaron un incremento de 46% en costos monetarios.

Se concluye, que se necesita informar a médicos que toman decisiones clínicas basadas en la interpretación de las BHs, que en un significativo número de casos, los patólogos no son capaces de llegar a un diagnóstico correcto; y la determinación de buscar “una segunda opinión” en beneficio de pacientes por patólogos experimentados en enfermedades hepáticas puede ser prudente. Los patólogos generales deberían estar más familiarizados con las anormalidades que comprometen los conductos biliares interlobulares y el valor diagnóstico de coloraciones histológicas especiales. Los clínicos pueden proporcionar al patólogo suficiente información clínica en términos de pruebas de laboratorio y hallazgos clínicos, permitiendo que el diagnóstico preciso sea facilitado.

Dra. Teresa Castrillón R.

ROL DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Y DROGAS ANTINFLAMATORIAS NO-ESTEROIDEAS EN LA ENFERMEDAD ULCEROSA–PÉPTICA: UN METANÁLISIS
Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis

Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH.
Lancet 2002; 359: 14-24

La relación entre la infección con Helicobacter Pylori (Hp) y el uso de drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES) en la patogénesis de la enfermedad ulcerosa péptica (EUP) es controversial, debido a que los estudios que examinan estos dos factores de riesgo muestran resultados conflictivos. Según la opinión convencional, con la presencia de ambos bien establecidos factores de riesgo para la EUP, puede esperarse un incremento en el riesgo de la enfermedad. Sin embargo, este no es el caso en muchos estudios de pacientes que toman AINES, en los cuales la EUP fue menos frecuentemente diagnosticada cuando la infección por Hp estaba presente en relación a pacientes sin la infección. Estos resultados conflictivos han sido reportados en estudios clínicos randomizados controlados, dirigidos a determinar si la erradicación de la infección por el Hp retarda la curación de la úlcera o reduce el riesgo de desarrollar la EUP en pacientes que toman AINES. Las discrepancias probablemente reflejan la compleja relación entre la infección por Hp y la gastropatía asociada a AINES así como también a la heterogénea metodología entre los estudios: población de estudio, controles usados para comparación y la definición de tamaño de úlcera. Por lo tanto, hay cuatro posibles situaciones de infección por Hp y gastropatía por AINES: 1) sin interacción o efecto 2) aditiva 3) sinérgica 4) antagónica, entre los dos factores de riesgo. Se revisa sistemáticamente la literatura entre 1984 y octubre-2000, con el objetivo de analizar la relación entre la infección por Hp y la gastropatía asociada a AINES; evaluar la presencia y magnitud de cualquier posible interacción sobre la EUP entre estos dos factores de riesgo, examinar cualquier posible interacción con respecto a ubicación de la úlcera o úlcera sangrante y explorar cualquier causa de heterogeneidad entre los estudios publicados. De 463 artículos identificados, 25 estudios reunieron criterios de inclusión. En 16 estudios de 1625 usuarios de AINES la EUP no complicada fue significativamente más común en pacientes Hp positivos que en los negativos (341/817[41.7%] vs 209/808[25.9%]; OR 2.12 [95% CI 1.68-2.67]). En 5 estudios controlados, la EUP fue significativamente más común en usuarios de AINES (138/385[35.8%]) que en controles (23/276[8.3%]), independientemente de la infección por Hp. Comparado con los pacientes Hp negativos que no toman AINES, el riesgo de úlcera en usuarios de AINES fue de 61.1 (9.98 – 373). La infección por Hp incrementa el riesgo de EUP en los que reciben AINES 3.53 veces más en relación a el riesgo asociado con el uso de AINES (OR 19.4). Similarmente, en la presencia de riesgo de la EUP asociada con infección por Hp (18.1), el uso de AINES aumenta el riesgo de la EUP 3.55 veces. La infección por Hp y el uso de AINES aumenta el riesgo de sangrado ulceroso 1.79 y 4.85 veces respectivamente. Sin embargo, el riesgo de sangrado ulceroso se incrementa a 6.13 cuando ambos factores están presentes.

La interpretación final es que ambos factores, la infección por Hp y el uso de AINES independientemente y significativamente incrementan el riesgo de úlcera péptica y sangrado ulceroso. Hay un sinergismo para el desarrollo de úlcera péptica y sangrado ulceroso entre la infección por Hp y el uso de AINES. La EUP es rara en pacientes Hp negativos y los que no reciben AINES.

Dr. Walther Taboada T.

TROMBOSIS VENOSA PORTAL EXTRAHÉPATICA: ETIOLOGÍA Y DETERMINANTES DE SOBREVIVENCIA

Extrahepatic portal vein thrombosis: aetiology and determinants of survival
Janssen HLA, Wijnhoud A, Haagsma, van Uum SHM, et al.
Gut 2001;49:720 – 4

Los casos de la Trombosis Venosa Portal Extrahepática (TVPE ) puede estar influenciada por factores etiológicos locales y sistémicos. Los factores locales incluyen enfermedades que determinan una disminución del flujo portal como en la cirrosis hepática y neoplasias malignas hepatobiliares. Los factores sistémicos de riesgo para la TVPE consisten principalmente de anormalidades hereditarias y adquiridas que determinan hipercoagulación. La evolución clínica de la TVPE puede estar asociada con esas condiciones médicas concomitantes o con manifestaciones de hipertensión portal, en particular con hemorragia por ruptura de várices esofágicas. Debido a la rareza de estas condiciones, poco se conoce sobre las determinantes de sobrevivencia y causa de mortalidad en los pacientes con TVPE. Con el objetivo de determinar dichas variables que tienen significado pronóstico con respecto a la sobrevivencia; entre Enero – 84 a Julio – 97,se realiza estudio de 172 pacientes adultos con TVPE de 8 hospitales universitarios. Los criterios de diagnóstico para la TVPE fueron: la obstrucción total o parcial trombótica de la vena portal extrahepática, documentada por apropiados estudios radiológicos: US-Dopler, TAC, RM, esplenoportografía, o laparotomía. La trombosis venosa mesentérica es definida como la trombosis extensa con signos clínicos de infarto intestinal. El diagnóstico de enfermedad mieloproliferativa fue confirmada por examen de la médula ósea en todos los casos. Se realizaron estudios estandarizados para la trombofilia: factor V de Leiden, mutación del gen de protrombina, y deficiencia congénita de proteína C, proteina S, y antitrombina. Los factores de riesgo para el desarrollo de la TVPE en los 172 pacientes investigados fueron: enfermedades hepáticas 52 (30%), inflamación abdominal 30 (17%), neoplasías malignas 41 (24%), cirugía abdominal 40 (23%), hipercoagulación 47 (27%), síndromes mieloproliferativos 24 (14%). Los factores etiológicos sistémicos estuvieron presentes en 64 (37%) y factores locales en110 (64%). La coexistencia de ambos factores fue demostrado en 28 (16%) pacientes; y con más de un factor de riesgo para TVPE, independiente de que fueran locales o sistémicos fueron encontrados en 54 (31%). En 27 pacientes (16%)no fueron identificados los factores de riesgo. La edad promedio en el momento del diagnóstico fue 51 años (rango:14-91). La manifestación inicial fue hemorragia digestiva por várices esofágicas en 52 (30%) de pacientes. El promedio de tiempo de seguimiento fue 3.9 años (rango: 0.1-13.1). 67 pacientes (39%) fallecieron durante seguimiento, la mayoría por cáncer hepatobiliar (27%), otros cánceres (18%), falla hepática (15%). El sangrado variceal solamente fue la causa de muerte en 4 pacientes (2%). Entre los 98 pacientes con TVPE de causa no maligna y no cirrótica, 2 (2%) fallecieron por sangrado variceal. El promedio de sobrevida fue 70% (95% IC 62-76%) a 1 año,61% (95% IC 52-67%) a 5 años, y 54% (95% IC 45-62%) a 10 años.

 Los promedios de sobrevida para pacientes con TVPE sin cáncer, cirrosis y trombosis de vena mesentérica, a 1,5, y 10 años fueron 95% (95% IC 87-98%), 89% (95% IC 78-94%), y 81% (95% IC 67-89%) respectivamente (n=83). Las variables de diagnóstico asociadas con la reducción de la sobrevida de acuerdo a multianálisis fueron: edad avanzada, cáncer, cirrosis, trombosis de vena mesentérica, ausencia de inflamación abdominal, y niveles séricos de aminotransferasas y albúmina. La presencia de sangrado por várices esofágicas y desórdenes mieloproliferativos, no influyen en la sobrevida.

En conclusión, este estudio demuestra que el resultado de la TVPE está primariamente asociada con la enfermedad de fondo que determina la TVPE y no por las complicaciones de hipertensión portal.

Dr. Walter Alfaro M.

BIOPSIA HÉPATICA TRANSYUGULAR CON AGUJA TIPO-TRUCUT AUTOMATICA: ESTUDIO COMPARATIVO CON LA BIOPSIA HÉPATICA PERCUTANEA

Transjugular liver biopsy with an automated trucut-type needle:comparative study with percutaneous liver biopsy
Chau TN, Tong SW, Li TM, To HT, et al.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:19-24

La Biopsia Hepática (BH) es fundamental en el diagnóstico y manejo de enfermedades hepáticas, puede mejorar la precisión del diagnóstico, y ser útil en el estadiaje de las enfermedades hepáticas crónicas. La Biopsia Hepática Percutánea (BHP) es el procedimiento de elección en la mayoría de casos, pero este método ocasiona una elevada incidencia de complicaciones potencialmente fatales en pacientes con trastornos en la coagulación o trombocitopenia, la ascitis masiva puede hacer imposible realizarla. La técnica no quirúrgica alternativa es la Biopsia Hepática Transyugular (BHT), la cual puede superar estas contraindicaciones comunes en forma efectiva y segura.La BHT también puede ser realizada al mismo tiempo que otros procedimientos auxiliares, como son la medida de la presión venosa hepática, imagenología de la vena hepática, o ambos; cuando son requeridos como parte de la evaluación diagnóstica, o cuando la BHP falla. La BHT fue reportada en forma experimental en perros por Dotter en 1964, y realizada satisfactoriamente en pacientes por Weiner y Hanafee en 1970. Inicialmente usaron la aguja transeptal modificada de Ross y posteriormente la aguja de Colapinto. Debido al tamaño pequeño y la excesiva fragmentación del tejido, las muestras obtenidas a menudo eran suboptimas con ambas tipos de agujas; de modo que el aporte adecuado para el diagnóstico de muestras, especialmente en la cirrosis y el impacto clínico de realizar la BHT utilizando el método de succión esta siendo cuestionada. El sistema de la aguja Quick-Core, el cual usa un mecanismo tipo-trucut automático, permite obtener muestras de tejido hepático no fragmentadas similares a las obtenidas por la vía percutánea, siempre en presencia de cirrosis. Más importante, este procedimiento ha sido reportado de lograr un 95-100% de éxito con complicaciones menores.Entre Enero-98 a Diciembre-99,la BHT y la BHP fueron realizadas en 18 y 107 pacientes respectivamente, siendo excluidos de los últimos 57 pacientes. La BH fue definida como técnicamente insuficiente si el tejido hepático no era obtenido por ninguna razón.Todas las BHs fueron revisadas por el mismo histopatólogo. En adición a la estándar coloración H-E, se realizaron coloraciones especiales (PAS, reticulina y orceina). Los siguientes parámetros de las muestras fueron precisadas: longitud (o tamaño total de fragmentos si eran más de uno), muestra adecuada, presencia y número de fragmentos, número de tractos portales y diagnóstico histológico. Los reportes histológicos fueron clasificados como:1)diagnóstico específico, 2)diagnóstico descriptivo, y 3)muestra inadecuada para el diagnóstico. Las BHTs fueron realizadas en 18 pacientes que tuvieron contraindicaciones para la BHP. Las indicaciones para la BHT fueron coagulopatía severa (n=8), trombocitopenia (n=11) y ascitis masiva (n=8). La coagulopatía severa fue definida como un TP de 5 segundos sobre control y/o TPA 1.5 veces mayor que limite superior normal. Una significativa trombocitopenia como un recuento menor de 80x109/l. Todos los procedimientos de la BHT fueron realizados por un radiólogo y un gastroenterólogo, bajo guía fluoroscópica, con monitoreo permanente electrocardiográfico, presión sanguínea, y saturación de oxígeno.Las BHPs fueron realizadas con una aguja de Menghini modificada usando “la técnica del segundo”. Durante el periodo de estudio, todas las BHs fueron realizadas satisfactoriamente con un adecuado espécimen de tejido para el diagnóstico. Sin embargo, las muestras obtenidas por la técnica transyugular tienden a ser más pequeñas (10mm vs 18mm por vía percutánea, P<0.001). La presencia de fragmentación fue similar a las BHs obtenidas por vía percutánea. Respectivamente el 100% y el 98% de muestras obtenidas por la técnica transyugular y percutánea fueron consideradas adecuadas para el diagnóstico histológico preciso. El impacto clínico de los procedimientos transyugular y percutáneo fue comparable (89% vs 76%, p=0.25).

Se concluye, que la BHT es una alternativa segura para obtener biopsias hepáticas en pacientes en quienes la BHP está contraindicada. Sin embargo las muestras obtenidas por la aguja trucut automática transyugular son más pequeñas que las obtenidas por el método percutáneo, siendo aparentemente suficientes para el diagnóstico histológico preciso, con posterior impacto clínico en el manejo de paciente.

Dr. Santiago Mestanza V.

COLONOSCOPIA EN LOS PACIENTES QUE REQUIEREN ANTICOAGULACION
Colonoscopy in the Patient Requiring Anticoagulation

Timothy SKC, Hicks TC, Opelka FG, Timmcke AE, et al.
Dis Colon Rectum 2001; 44:1845-49

La Anticoagulación es un tratamiento común en numerosas condiciones médicas. La Warfarina se utiliza para la prevención de procesos tromboembólicos, y en el tratamiento por largo tiempo de embolismo pulmonar, trombosis venosa y enfermedades cardiacas. La hemorragia gastrointestinal, una reconocida complicación del tratamiento anticoagulante, puede resultar de múltiples causas, presentándose con sangrado gastrointestinal, prueba de sangre oculta en heces positiva o anemia por deficiencia en fierro. Los pacientes que requieren anticoagulación con evidencia de posible sangrado digestivo requieren frecuentemente examen del colon total. Con el propósito de evaluar el manejo pre-procedimiento de la warfarina y las complicaciones hemorrágicas en pacientes que requieren colonoscopía; se revisan 109 colonoscopías realizadas entre 1992 a 1995 en 94 pacientes, con rango de edad de 32-92 años (promedio=70) y 40 mujeres (42%). Las indicaciones para la anticoagulación fueron: fibrilación atrial (40), ACV (17), enfermedad coronaria (17), trombosis venosa profunda (17), embolia pulmonar (4), válvulas cardiacas (47), IMA (2), enfermedad vascular periférica (1). Los pacientes se realizaron la colonoscopía durante “la ventana heparínica” de la siguiente manera: la warfarina se suspende 2-3 días antes de procedimiento. Los pacientes son admitidos y mantenidos por una infusión IV continua de heparina. Esta infusión se suspende 1-2 horas antes de procedimiento y restablecida 1 hora después de procedimiento con una infusión en bolo. En la mañana de la colonoscopía se obtienen muestras sanguíneas para perfil básico de coagulación; mostrando un tiempo de protrombina de 13.4 segundos promedio con un rango de 11.1 a 29.1 (normal = 10.9-13) y un promedio de la relación normal internacional (RNI) de 1.2 con un rango de 0.9 a 2.6. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: 1) colonoscopía diagnóstica y 2) colonoscopía terapéutica (biopsia caliente o polipectomía). Hubo un seguimiento durante 2 meses para identificar complicaciones. Las indicaciones para la colonoscopía fueron: pólipos previos (34), historia de cáncer (24), pólipos por sigmoidoscopía flexible (11), alteración en ritmo evacuatorio (10),sangrado rectal (8), anemia (5), historia familiar de cáncer (4), enema de bario anormal (3), evaluación pretransplante (1). Durante las 109 colonoscopías, 51 (47%) fueron sometidos a biopsia caliente o polipectomía, en todos los procedimientos terapéuticos se usaron electrocauterio. Todas las zonas de biopsia caliente o polipectomía fueron revisadas después de remoción de espécimen. Cualquier rezumamiento de sangre fue tratado con fulguración unipolar. No hubo biopsia en frío en estos pacientes. El examen que incluía varias biopsias fue asociado con complicaciones hemorrágicas (0.92%), requiriendo hospitalización y transfusión. Ninguno de los pacientes sometidos a colonoscopía diagnóstica tuvieron hemorragia. El grupo de colonoscopía terapéutica muestra un promedio de complicaciones hemorrágicas de 1.95% (1/51) vs 0.92% del grupo en total; asimismo una RNI y PT ligeramente alto comparado con el grupo de la colonoscopía diagnóstica, pero la diferencia no es significativa.

En conclusión, la colonoscopía puede ser realizada con seguridad en pacientes que reciben warfarina como anticoagulante, pero el riesgo de complicaciones de sangrado aumenta ligeramente con la biopsia caliente o polipectomía. Si bien cada endoscopista usa en ocasiones decisiones basadas en criterios y experiencia personal; se sugiere seguir las siguientes recomendaciones: 1) suspender la warfarina por tres días 2) obtener el TP/RNI previo a procedimiento: a) si el RNI es <2 proceder con la colonoscopía y restablecer la warfarina (usando la dosis previa) en primer día post-procedimiento b) si el RNI es >2 postergar el procedimiento por 1-2 días o realizar procedimientos y postergar restablecimiento de la warfarina por 2-3 días si procedimientos terapéuticos son realizados c) si procedimiento diagnóstico es realizado, reiniciar warfarina (usando la dosis previa) en día 1 post-procedimiento.

Dr. Ebert Trigos Q.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ENDOSCÓPICAS DE ULCERAS DUODENALES NO-HELICOBACTER, NO-AINES: UN ESTUDIO PROSPECTIVO A LARGO PLAZO
Clinical and endoscopic characteristics of non-Helicobacter pylori, non-NSAID duodenal ulcers: a long-term prospective study

Xia HHX, Wong ECY, Wong KW, Wong SY, et al.
Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1875-82

La enfermedad ulcerosa continua siendo un problema socioeconómico. En la China, entre 1977 a 1986, el promedio de prevalencia de la Ulcera Duodenal (UD) en pacientes sometidos a endoscopía alta fue de 23% en el sur y 9.75% en el norte, con una relación de UD/UG:2/1. La infección por el Helicobacter Pylori (Hp) esta presente en 80-100% de pacientes con UD y 60-95% con UG. La erradicación del Hp lleva a la curación de la enfermedad ulcerosa péptica (EUP) y previene complicaciones. Como consecuencia de la terapia anti-Hp, y en particular, mejores condiciones socioeconómicas, la EUP, especialmente de UDs, esta disminuyendo en algunos países. Mientras el total de EUP aparentemente esta declinando, la proporción de úlceras pépticas Hp-negativas pueden estar incrementándose. Por ejemplo, en Australia, hace 15 años, más del 85% de EUP estaban infectados con Hp, pero el promedio ahora ha disminuido aproximadamente al 55%. El uso de AINES puede contribuir a úlceras Hp-negativas. Sin embargo, hay un número incrementado de úlceras pépticas que no están asociadas con infección por Hp o uso de AINES; estas úlceras pépticas son denominadas como No-Hp y No-AINES o úlceras idiopáticas. La información clínica y endoscópica y estado de infección Hp fueron prospectivamente seleccionadas entre los pacientes sometidos a endoscopía alta entre Enero-97 a Diciembre-99. El estado Hp fue determinada usando la prueba de la ureasa rápida en 24-h de biopsias antrales, detección histológica de microorganismos semejantes a Hp de biopsias de antro y cuerpo gástrico y/o prueba de Urea-C13 espirada. La prueba de la ureasa rápida para el diagnóstico de infección de Hp en estudio tuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 99%, 100%, 100% y 99% respectivamente. Los pacientes con úlceras activas (defecto mucoso visible con diámetro de 3mm y profundidad de 5mm) y úlceras curadas (cicatriz de úlcera y/o deformidad duodenal fueron definidos como UDs. Los pacientes que recibieron AINES por al menos 3 días o cualquier dosis durante los tres meses previos a endoscopía inicial fueron considerados usuarios de AINES. En adición, en pacientes con UDs activas que fueron Hp-negativos por la prueba de la ureasa rápida en la endoscopía inicial, tuvieron cita a los tres meses para prueba de Urea-C13 espirada. Un total de 11717 endoscopías en 8344 pacientes fueron realizadas en los tres años de estudio. 1153 pacientes (13.8%) tuvieron UDs, 645 con UDs activas y 508 curadas. El estado de Hp fue desconocido en 46 (7.1%) de los 645 pacientes. En los restantes 599 pacientes, 444 (74.1%) Hp-positivos y 155 (25.9%) Hp-negativos. 102 (17%) de 599 pacientes tenían historia de ingesta de AINES dentro de los 3 meses previos a endoscopía inicial, incluyendo 6 con aspirina y 96 con otros AINES. 51 (11.5%) de los 444 pacientes con Hp infección y 51 (32.9%) de los 155 pacientes sin infección (OR = 0.27; 95% CI, 0.17-041: X2 = 37.3: P<0.001). Sin embargo, la proporción de pacientes con UDs No-Hp y No-AINES fue de 17.4% (104/599). Los pacientes con úlceras No-Hp y No-AINES fueron significativamente de mayor edad que los con úlceras asociadas a Hp (66.3 + 17.8 años vs 53 + 17.2 años: t = 6.85; P<0.001), y la proporción se incrementa con la edad. Clínicamente, el dolor y disconfort epigástrico fue menos frecuente en pacientes con UDs No-Hp y No-AINES que en úlceras asociadas a Hp como indicación para endoscopía alta (28.8% vs 59.8%: OR= 0.27: 95% CI, 0.17-044: X2 = 31.7: P<0.001). Por otro lado, el sangrado digestivo fue más común como indicación en pacientes con úlceras No-Hp y No-AINES que aquellos con úlceras asociadas a Hp (50% vs 25.2%: OR= 0.97: 95% CI, 1.90-4.64: X2 = 3.9: P<0.001). En conjunto, 105 (26.4%) pacientes tuvieron una o más enfermedades concomitantes: 68 (65.4%) de los 104 pacientes con úlceras No-Hp y No-AINES y 37 (9.4%) de los 393 pacientes con úlceras asociados a Hp (OR= 18.2: 95% CI, 107-30.8: X2= 154.6: P<0.001). Enfermedades severas, como neoplasias, ACV, IMA, diabetes mellitus, EPOC, cirrosis hepática, fueron más comunes en úlceras No-Hp y No-AINES que en úlceras asociadas a Hp. Endoscópicamente, el número de UDs activas (1-9) con una media de 1. El tamaño (máximo diámetro de una úlcera) entre 3-52 mm con una media de 6mm, y la profundidad entre 0.5-5mm con promedio de 2mm. Los pacientes con UDs No-Hp y No-AINES, tuvieron lesiones con mayor profundidad, mayor número y menor localización en cara anterior de duodeno, comparado con los pacientes con úlceras asociadas a Hp.

En conclusión, las UDs No-Hp y No-AINES muestran características clínicas y endoscópicas distintas. La presencia de enfermedades concomitantes es un factor predictivo importante para la mayoría de UDs No-Hp y No-AINES.

Dra. Margot Arista L.

COMBINACIÓN DE LA RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA Y TERAPIA FOTODINÁMICA PARA LA NEOPLASIA ESOFÁGICA EN ESÓFAGO DE BARRET
Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy for esophageal neoplasia within Barret’s esophagus

Buttar NS, Wang KK, Lutzke LS, Krishnadath KK, et al.
Gastrointest Endosc 2001; 54:682-8

El esófago de Barrett (EB) está implicado en el desarrollo del adenocarcinoma esofágico (AE). Aproximadamente un 5-10% de pacientes con diagnóstico de EB tiene un riesgo de desarrollo de AE. La incidencia anual de AE en pacientes con EB es de 0.4-1%, su manejo permanece controversial. El tratamiento tradicional del cáncer de esófago es la esofaguectomía, un complejo procedimiento quirúrgico con mortalidad de 3-5%. Los cánceres esofágicos superficiales (CES) no están usualmente asociados con ganglios locoregionales o metástasis a distancia. Sin embargo el tratamiento local de los CES proporciona una razonable expectativa de curación. El éxito depende de un estadiaje cuidadoso, el cual puede ser dificultoso con las técnicas existentes. La resección mucosa dirigida por ecoendoscopía (RM-EE) permite un mejor estadiaje porque la EE localiza el área anormal y la resección mucosa proporciona tejido adecuado para el estudio histológico. La terapia fotodinámica (TFD) y la resección mucosa endoscópica (RME) son separadamente propuestas para el tratamiento de pacientes con adenocarcinoma superficial surgido en EB. A pesar que han sido reportados resultados razonables en pequeñas series de casos, ambas técnicas tienen limitaciones. La RME, de los CESs pequeños puede considerarse adecuada si la evaluación histopatológica confirma que el cáncer estaba confinado al espécimen de mucosa resecado. No obstante, es difícil lograr la resección de áreas grandes de mucosa que pueden tener riesgo de desarrollar cáncer. La mucosa circundante a cánceres muestran que contienen tejido premaligno y pueden tener micrometástasis o cánceres sincrónicos. La TFD, se utiliza para el tratamiento de la displasia de alto grado en EB, además de anormalidades mucosas diseminadas en EB, pero debido a la limitada profundidad de injuria la capacidad de eliminar cánceres esofágicos depende de estadiaje preciso. La RME y la TFD son complementarios en el manejo de cánceres superficiales en el EB. La RM-EE mejora estadiaje del cáncer, y los CSEs son extirpados durante procedimiento. La TFD puede eliminar la mucosa con riesgo para desarrollar adenocarcinoma y cualquier lesión oculta no detectada. Entre Febrero-96 a Setiembre-99, 77 pacientes fueron seleccionados de grupo de pacientes sometidos a estudio de EB y adenocarcinoma, todos excluidos de cirugía por condiciones mórbidas o negarse a riesgo de cirugía. El diagnóstico de EB, fue realizado 28 + 8 meses antes de la evaluación. El promedio de longitud del epitelio de Barrett fue 8 cm (rango 1-14cm); y 4 pacientes con EB corto. Todos tuvieron tratamiento con IBP antes de evaluación. Los pacientes con adenocarcinoma, tuvieron estudio histopatológico por dos patólogos experimentados para exclusión de adenocarcinoma invasivo en lesiones observadas endoscópicamente (áreas de nodulares, ulceración superficial, o erosión en EB). La EE inicial fue realizada por experimentados ecografistas para determinar estadiaje. Pacientes con compromiso de la muscularis propia (T2) o evaluación histológica de espécimen por RME o metástasis ganglionar determinada por EE o EE-aspiración con aguja fina fueron excluidos. Todos tuvieron TAC de tórax y abdomen para excluir metástasis a distancia. Durante la endoscopía inicial se obtuvieron biopsias del EB a intervalos de 1 cm en los cuatro cuadrantes; además EE, para determinar el tamaño y profundidad de penetración de cáncer sospechado y presencia de ganglios paraesofágicos y celiacos. El cáncer esofágico es clasificado en: uT0.- no aparente por EE; uT1.- penetración de cáncer no invade la muscularis propia; uT2.- el cáncer invade la muscularis propia; uT3.- el cáncer penetra la muscularis propia. Los ganglios paraesofágicos fueron designados como N1. 7 cánceres fueron uT0N0, 8 uT1N0, 1 uT2N0) y 1 uT3N0. La RME fue realizada después de la EE mediante la técnica de resección modificada. La mucosa anormal es localizada y 5-10 ml de solución de epinefrina al 1:20000 fue inyectada por debajo de la submucosa con una aguja de escleroterapia de 4mm, calibre 25. Una vez que se logra elevar la lesión por encima de la submucosa, se aplica una banda utilizada para endoligadura de várices esofágicas, entonces la mucosa dentro de la banda es resecada con una asa pequeña y retirada. La biopsia es examinada por un patólogo experimentado para determinar profundidad y determinar los márgenes laterales del cáncer. La TFD fue realizada 4 semanas (+1 semana) después de la RME. La fotoradiación fue realizada con 630 nm para una dosis total de 200 J/cm de difusión. De los 17 pacientes (15 varones, 2 mujeres), promedio de edad (69 + 13 años) reunieron los criterios de inclusión. El tamaño promedio de la mucosa reseccionada fue de 1 cm2 (rango 1.2-2.5 cm2). Los especimenes fueron íntegros en 11 pacientes y fragmentados en 6. Los márgenes estuvieron comprometidos en 3 casos. La RME, cambió el estadiaje logrado por la EE pretratamiento en 8 pacientes (47%): 4 uT0 cánceres fueron estadío T1, 2 uT1 a T0, 1 uT2 y 1uT3 a T0. 16 (94%) pacientes con adenocarcinoma del esófago permanecen en remisión clínica e histológica durante un promedio de seguimiento de 13 meses (rango de 3 meses-4 años). Las complicaciones incluyen sangrado mínimo después de RME en 1 paciente (6%), estenosis en 5 (30%), fototoxicidad dérmica en 2 (12%) y taquicardia supraventricular en 1 (6%).

Se concluye, que la RME combinada con la TFD es un tratamiento seguro y efectivo para el cáncer superficial de esófago en el EB. Esta combinación mejora el estadiaje, remoción del cáncer superficial y elimina la posibilidad de riesgo de cáncer en mucosa remanente.

Dr. Samuel Muñoz M.