PÁNCREAS DIVISUM:  MANEJO ENDOSCÓPICO REPORTE DE UN CASO

INTRODUCCIÓN

El páncreas divisium es una anomalía congénita, que se presenta en 5 -10% de la población general, descrita inicialmente en 1932 por Christlieb ,quien reportó un caso de páncreas divisum, como una alteración congénita infrecuente. En la actualidad un estudio realizado en necropsias revela que esta alteración anatómica es relativamente frecuente. Generalmente el diagnóstico se realiza cuando el paciente cursa con un cuadro de pancreatitis aguda recurrente, y se confirma mediante la canulación de la papila menor, confirmando la no fusión del ductus dorsal con el ventral. Siendo ésta una causa de pancreatitis aguda recurrente. El manejo endoscópico, mediante esfinterotomía de la papila menor brinda buen resultado reservándose la cirugía para aquellos casos en los que falla la terapia endoscópica.


CASO CLÍNICO

Paciente R.G.R., mujer de 19 años, procedente de Lima, con antecedente de pancreatitis aguda leve en cuatro oportunidades, a la edad de 13, 15, 17, 18 años, en todos estos episodios permaneció hospitalizada por 7 días promedio, siendo atendida en otra institución. Niega ingesta de bebidas alcohólicas, dispepsia a grasas, y consumo de algún fármaco.

La paciente ingresa por emergencia con un tiempo de enfermedad de 1 día, de inicio insidioso, curso progresivo, que inicia con dolor abdominal localizado en epigastrio y HCD, asociado con náuseas y vómitos. Niega sensación febril, coluria, ingesta de fármacos.

Al examen físico se encuentra una paciente adelgazada, piel y mucosas anictéricas, abdomen doloroso en epigastrio HCD, RHA (++), no Visceromegalia. Exámenes auxiliares: Hb 12g, Hto 36% Hgma: leu: 8200, A: 1% S: 72%, Plaquetas: 350,000, G: 125mg U: 20mg, C: 0.9mg,HDL: 310u/l, amilasa sérica 1308u/l , TGO 43, TGP 34, BT 0.9, FA 350u/l, GGT 30u/l, Glob: 3,82g, TP: 13 seg, HIV(-), calcio sérico 8,5mg, predictores de severidad RANSON: 1, APACHE II: 2, Ecografía Abdominal: normal. TAC abdominal contrastada: Baltazar A. La paciente ingresa al servicio con el diagnóstico de pancreatitis aguda recurrente, planteándose la realización de PCRE . Evolución favorable.

    Se realizó CPRE diagnóstica: vía biliar extrahepática e intrahepática normal, se canula conducto pancreático observándose acinirización de cabeza de Páncreas, no visualizándose ni cuerpo ni la cola del páncreas. (d/c Páncreas Divisum). Paciente cursa con Pancreatitis aguda leve post CPRE, con amilasas 900u/l y dolor abdominal que requirió analgésicos.

Luego de dos semanas se le programa en forma ambulatoria CPRE diagnóstica y terapéutica: realizándose accesotomía (pre-corte) de papila menor, luego se canula confirmando el diagnóstico de Páncreas Divisum, realizándose una esfinterotomía de papila menor de 5 mm, paciente cursó con Pancreatitis leve Post CPRE. Evolucionando en forma favorable hasta la actualidad.


DISCUSIÓN

Cuando se tiene un paciente con el diagnóstico de pancreatitis aguda recurrente, uno tiene que buscar la etiología, generalmente la encuentra en 70-90%, después de la evaluación inicial, con exámenes de laboratorio de rutina y ultrasonografía abdominal, siendo las causas más frecuentes el abuso de alcohol y la etiología biliar. Cuando se excluyen estas causas, y es necesario mayor estudio, incluyendo exámenes de laboratorio especializado, PCRE y TAC abdominal contrastada, para detectar la etiología, se la cataloga como pancreatitis aguda recurrente “idiopatica”(1,2,3); muchos autores incluyéndonos discrepamos con esta terminología, “idiopatica” porque, cuando se realiza mayores estudios, se encuentra la etiología. Estamos hablando del 10-30%. Las causas mas frecuentes son: microlitiasis, disfunción del esfínter de Oddi, páncreas divisum; las causas menos frecuentes de pancreatitis son: hereditaria, fibrosis quistica, coledococele, páncreas anular, anomalías de la unión pancreatobiliar.

La evaluación y terapia son importantes porque mas del 50% de estos pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda recurrente no tratada evolucionan a pancreatitis crónica.(1,2).

El páncreas divisum es una alteración anatómica congénita común que afecta a 5-10% de la población general (2,3,4). En la sexta y sétima semana de gestación el páncreas ventral rota 180 grados sobre el eje del ductu biliar principal fusionándose con el páncreas dorsal, dando como resultado un ductus ventral largo drenando hacia la papila mayor (conducto de Wirsung), y un ductus dorsal pequeño drenando hacia la papila menor, que tiene pequeña influencia en el drenaje pancreático (conducto de Santorini).(4,5).

El Páncreas Divisum ocurre cuando no se fusionan el ductus ventral con el ductus dorsal. Como resultado el ductus ventral solo drena el páncreas ventral. La mayoría del páncreas drena por el ductus dorsal, en la papila menor. En estos pacientes, la papila menor es frecuentemente estenótica, y disminuye el flujo del jugo pancreático. Se dice que un 20% de los pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda recurrente tienen páncreas divisum.

El diagnóstico se sospecha cuando se realiza CPRE, se cánula la papila mayor, se inyecta sustancia de contraste, y solo se observa el ductus pancreático ventral pequeño o ausente. El diagnóstico se confirma cuando se cánula la papila menor, demostrando una falta de comunicación entre el ductus ventral y dorsal.

Existe un páncreas divisum incompleto cuando existe un conducto filamentoso que comunica ambos ductos ventral y dorsal. También pueden ayudar en el diagnóstico la colangioresonancia magnética y la ultrasonografía endoscópica (3,4,5,7). En nuestra paciente se sospechó de páncreas divisum, por ser una paciente joven, con múltiples episodios de pancreatitis aguda desde los trece años de edad. Confirmándose con la CPRE diagnóstica, al cánular la papila menor. También los autores afirman que al cánular la papila menor, se tiene mas riesgo a tener una pancreatitis post – CPRE, esto sucedió en nuestra paciente, felizmente fue leve, ya que permaneció 3 días hospitalizada.

El tratamiento de la pancreatitis aguda recurrente por páncreas divisum es endoscópico de primera línea y quirúrgico si es que falla el primero. El plan es evitar la recurrencia de pancreatitis, ésta se cumple en un 70-90% de los casos en un seguimiento de 5 años(1,2). El tratamiento esta dirigido a liberar el flujo de obstrucción a nivel de la papila menor. En nuestra paciente se realizó una esfinterotomía endoscópica de la papila menor como tratamiento, presentando como complicación una pancreatitis leve post –CPRE leve de buena evolución. El tratamiento endoscópico es el que mejor pronóstico tiene, existen tres modalidades terapéuticas : dilatación de la papila menor con catéter, colocación de un stent en papila menor, esfinterotomía de la papila menor, o una combinación de terapias. Lehman et al en un estudio de 52 pacientes con pancreatitis aguda recurrente por páncreas divisum en quienes se realizaron esfinterotomías endoscópicas mas colocación de stent en la papila menor, teniendo como resultado 45% de beneficio, libre de síntomas. Los estudios actuales no controlados reportan un beneficio de 70-80% (1,2,3). El uso de stent en papila menor debe usarse por cortos periodos porque se reporta cambios estructurales en el ductus y parenquima pancreático.

En la actualidad la terapia endoscópica es la que mejores resultados brinda, la técnica es la esfinterotomía endoscópica, la cual se realizó en nuestra paciente (1,3,4,5) El seguimiento durante un año, no ha reportado una cuadros de pancreatitis aguda.


CONCLUSIÓN

Cuando se tiene un paciente adolescente con el diagnóstico de pancreatitis aguda recurrente, es decir mas de un episodio de pancreatitis, se debe pensar que la posible etiología sea un páncreas divisum, ya que esta alteración congénita se presenta con frecuencia, (5 -10%) en la población general.

La CPRE es necesaria ya que nos confirma el diagnóstico, y es terapéutica cuando realizamos una esfinterotomía de la papila menor, con buenos resultados, evitando la recurrencia.