| Rev. Gastroenterol. Perú
Vol. 22 • Nº 1 • 2002 |
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EVALUACIÓN Y TERAPIA NUTRICIONAL EN PACIENTES CIRRÓTICOS DEL
HOSPITAL “EDGARDO REBAGLIATI MARTINS”
Luis
Fernando Venegas Tresierra*, Rosario Holguín Marín**, Max Yoza Yoshidaira***,
Wilfredo Mormontoy Lauret****, Teresa Jara Cubas**,
Carmen Polo Ramírez**, Ivonne Vega Caico*****
RESUMEN
Se realizó una evaluación nutricional en 43 pacientes cirróticos que acudieron a la
consulta externa del Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Edgardo
Rebagliati Martins, la que incluyó un análisis del tipo de dieta que consumió cada
paciente; una evaluación del estado nutricional basado en evaluación de masa magra y
grasa a través de parámetros antropométricos (pliegue subcutáneo tricipital,
circunferencia muscular del brazo, área muscular del brazo e índice de creatinina
urinaria en 24 horas / talla), medición de proteínas viscerales (albúmina,
transferrina) y a través de impedancia bioeléctrica, y finalmente se realizó una
intervención nutricional dietética basada en los parámetros establecidos a nivel
mundial.
El score de Child - Pugh fue: Child A:16 pacientes (37.1%), Child B:20 pacientes (46.%) y
Child C: 07 pacientes (16.4%).
El análisis dietético mostró dietas hipoproteicas en 42 pacientes (98%), hipocalóricas
en 38 pacientes (88%), hipograsa en 36 (83.7%) sólo 1 paciente tuvo una dieta
normoproteica y normocalórica. 15 pacientes (35%) no mostraron algún grado de
desnutrición, 24 pacientes (56%) tuvieron desnutrición proteica aislada y 4
pacientes(9.3%) tuvieron desnutrición calórico - proteica.
Hubo asociación entre Child B y C y el diagnóstico de desnutrición (p = 0.05). De los
43 pacientes, 19 recibieron intervención nutricional (terapia dietética) por 15 meses;
se produjo 17 hospitalizaciones en el grupo que no recibió intervención nutricional y 6
en los que si recibieron (p = 0.01).
La desnutrición y las dietas inadecuadas se convierten en un problema prevalente en
nuestra población cirrótica y la intervención nutricional dietética se convertiría en
un tratamiento adicional importante que disminuiría la morbilidad en esta población.
PALABRAS CLAVES: Cirrosis, Estado Nutricional.
SUMMARY
A nutritional evaluation was carried out in 43 cirrhotic outpatients who came to the
Digestive Disease Department of the “Edgardo Rebagliati Martins” Hospital for a
checkup. The evaluation included a dietary composition analysis; nutritional status
through the analysis of lean and fatty mass through anthropometric parameters (tricipital
skin fold thickness, midarm muscle circumference, muscle arm circumference and creatinine
excretion in the 24 –h urine/height ratio), measuring of visceral proteins (albumin,
transferrin) and bioelectric Impedance. Finally, a nutritional dietary intervention was
made according to international standards for cirrhotic patients.
The Child - Pugh score was: Child A: 16 patients (37.1%), Child B: 20 patients (46.5%) and
Child C: 7 patients (16.4%).
The dietary analysis showed the following: Hypoproteic diets in 42 patients (98%),
hypocaloric diets in 38 patients (88%), low fat diets in 36 patients (83.7%) only one
patient had a normal diet.
Nutritional status was normal in 15 patients (35%), 24 patients had protein malnutrition
(56%) and 4 patients had protein-calory malnutrition (9.3%). There was an association
between Child B and C and the malnutrition diagnosis was (p = 0.045).
The nutritional intervention was carried out in 19 of the 43 patients (dietary therapy)
during 15 months; the results were 17 hospital admissions in the group without nutritional
intervention and 6 in the group that had received nutritional intervention: (p = 0.01).
Malnutrition and inadequate diets are becoming a prevalent problem in our cirrhotic
population. Nutritional support may provide an additional and valuable therapy to decrease
patient morbidity.
KEY WORDS: Nutrition, Cirrhosis,
Nutritional status, Anthropometrics, Bioelectrical impedance.
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INTRODUCCIÓN
La
cirrosis hepática, definida desde el punto de vista anatomopatológico como la
alteración crónica e irreversible del parénquima hepático (1), se acompaña de un
conjunto de manifestaciones clínicas características como la encefalopatía, la
hemorragia digestiva por várices esofágicas y la ascitis, que son comunes y que necesita
la intervención médica para solucionarlos.
Un aspecto poco conocido y no muy bien estudiado en nuestra realidad es el estado
nutricional del paciente cirrótico, siendo la malnutrición calórico proteica en
pacientes cirróticos a nivel mundial una situación altamente prevalente (2,3,4,5,6,7,8).
En efecto, en medidas antropométricas basados en valores menores del 5to. percentil la
prevalencia de malnutrición calórico proteica varia entre 34-82% para cirrosis
alcohólica y 27 - 87% para cirrosis no alcohólica (2).
Pero, además de la alta prevalencia, diversos estudios demuestran la importancia de la
malnutrición calórico proteica como factor pronóstico de la evolución clínica de los
pacientes con cirrosis (2). En efecto, en un estudio reciente en pacientes cirróticos
esperando trasplante hepático, se demostró que la malnutrición calórico proteica
predecía una menor sobrevivida después del transplante mientras que el score de Child -
Pugh no lo hacía (9).
Por
otro lado la malnutrición calórico proteica ha sido relacionada con disminución de la
inmunidad celular (3,9) y por tanto con una mayor predisposición para las infecciones.
Dentro de los principales mecanismos involucrados en la malnutrición calórico proteica
en pacientes cirróticos se encuentran la oxidación incrementada de grasas y proteínas,
el hipermetabolismo, la hiporexia, la dieta inadecuada y la mala absorción de nutrientes
(2,3,8).
Así, a pesar que la literatura mundial señala que la terapia dietética es la más
importante herramienta en la intervención nutricional del paciente cirrótico (2,3,7,8)
muchas veces no se toma en cuenta, quizás por el temor a que una mayor ingesta proteica
podría originar encefalopatía hepática, lo cual para el cirrótico sin encefalopatía
(como es la mayoría de pacientes que se ven en consultorio) no es cierto (2,3,7,8).
Incluso la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral ha recomendado abandonar la
restricción proteica en los pacientes cirróticos (7).
Por todo ello, decidimos realizar un estudio que evaluará en una primera fase el estado
nutricional y la dieta consumida por el paciente cirrótico de la consulta ambulatoria del
Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), y
en una segunda fase se realizará una intervención nutricional dietética basado en los
estándares internacionales estipulados en la literatura con miras a mejorar el estado
nutricional de los pacientes en estudio y a cambiar actitudes y prácticas dietéticas de
dichos pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron a 43 pacientes cirróticos que acudieron a la consulta externa del
Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins durante el
periodo de Enero a Marzo del año 2000 que cumplieron con los siguientes criterios de
inclusión: Diagnóstico de cirrosis hepática por biopsia hepática (10) o por cuadro
clínico (dos características clínicas por lo menos) más un hallazgo de laboratorio.
Características clínicas:
• Hemorragia por várices esofágicas
• Ascitis
• Estigmas hepáticos: ictericia, contractura de Dupuytren, telangiectasias,
eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular.
Hallazgos de laboratorio
• Albúmina baja
• Tiempo de protrombina elevado
• Transaminasas elevadas.
Se excluyó a los pacientes cirróticos en encefalopatía hepática grado 3 y 4; con
enfermedad crónica que incrementara o disminuyera la demanda de proteínas en la dieta
(síndrome nefrótico, quemaduras, gastroenteropatía perdedora de proteínas, infecciones
crónicas, hipertiroidismo, psoriasis, fracturas, politraumatizados, pacientes post
quirúrgicos, diabéticos, insuficiencia renal); que hayan estado consumiendo medicamentos
que alteran el apetito y/o aumenta las necesidades de los micronutrientes (cloroquina,
levodopa, teofilina, propiltiouracilo, rifampicina, fenitoína, fenobarbital, primidona ,
corticoides) y a todo paciente que por su estado o por otra enfermedad no pudiese
comunicarse, alimentarse o que haya tenido dificultades para hacerlo.
Previo consentimiento informado todos los pacientes admitidos al consultorio del
Departamento de Enfermedades Digestivas fueron evaluados por un Médico y una
Nutricionista llenándose una ficha de evaluación nutricional la cual constó de cuatro
partes fundamentales:
• Anamnesis nutricional (que incluyó la composición de la dieta del último
día, de la dieta de un día habitual y los alimentos que no eran consumidos explicando la
razón de ello).
• Los procesos de nutrición (que incluyó los procesos por medio de los cuales
los nutrientes y la energía eran absorbidos) evaluados a través de una serie de
síntomas.
• El Examen físico: buscó signos de enfermedad hepática y signos físicos que
indicaban la posibilidad de existencia de una deficiencia vitamínica o de minerales.
• La Antropometría. Se hicieron las siguientes mediciones, las que son
contempladas en toda evaluación nutricional integral (11): Peso, talla, perímetro del
brazo y pliegue tricipital, medidas por el médico y la nutricionista.
• El pliegue tricipital se obtuvo a través de un caliper en la región
posterior del brazo derecho (o del brazo dominante), en el punto medio entre el olécranon
y el acromion. En ese punto también se midió el perímetro del brazo.
A todos los pacientes se les realizó un examen de Impedancia Bioeléctrica
(Impedanciómetro Byodinamics Model 310 - Body Composition Analyzer) la cual determinó la
composición de masa magra, grasa y agua corporal en cada paciente. En el laboratorio del
Hospital se les realizó las siguientes pruebas:
Perfil hepático (transaminasas, albúmina, bilirrubinas), Perfil de Coagulación (Tiempo
de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina), Hemograma, Transferrina, Creatinina y
Depuración de Creatinina en Orina de 24 horas.
Se realizó un seguimiento de 15 meses a través del consultorio de nutrición. En la
primera visita se les orientó sobre la importancia de una adecuada nutrición en su
enfermedad y se le proporcionó una dieta según los estándares internacionales
establecidos, según sus preferencias dietéticas y de acuerdo siempre a la condición
socioeconómica del paciente.
El seguimiento se realizó en forma mensual por consultorio externo, donde se verificó el
grado de cumplimiento de la dieta realizándose una evaluación antropométrica y de
impedancia bioeléctrica.
En cualquier momento del estudio el paciente y/o el familiar estuvo en contacto con el
médico investigador principal a cargo o con la Nutricionista para resolver cualquier duda
o pregunta a cerca de su enfermedad o de su dieta. En todo momento se podían ajustar las
dietas si es que el paciente presentase encefalopatía moderada o severa, fiebre o algún
tipo de infección, para lo cual el paciente y su familiar fueron instruidos desde la
primera consulta sobre como reconocer estas afecciones señaladas.
Para el análisis nutricional se tomó en cuenta los siguientes parámetros:
Indice de Masa corporal: Peso / talla
Evaluación
de la masa grasa: A través de la Impedanciometría y el pliegue tricipital.
Evaluación de masa magra: A través de la Impedanciometría que evaluó
la masa magra en forma completa: (músculo + vísceras + proteínas plasmáticas + liquido
extracelular + esqueleto).
Evaluación del músculo: Circunferencia muscular del brazo, índice
creatinina / talla, área muscular del brazo, según las fórmulas descritas en la
literatura mundial (1,11).
Evaluación del compartimento proteico visceral: Basado en los valores de
albúmina, transferrina y linfocitos.
Todos los resultados fueron cotejados en las tablas existentes de valores normalizados
para el pliegue cutáneo del tríceps, para la circunferencia muscular del brazo, para el
área muscular del brazo y para el índice de creatinina / talla (1,11).
La Impedancia bioeléctrica en el paciente cirrótico sin ascitis tiene una gran
aplicabilidad, y se usó como “gold estándar”, en los pacientes cirróticos con
ascitis ha demostrado defectos (2,12,13) por eso se utilizó la antropometría como
parámetro de base. En los pacientes con daño renal el índice de creatinina / talla
también se puede ver alterado (2,14) por lo que se desestimó sus resultados si la
depuración de creatinina fue menor de 30.
Se definió entonces desnutrición proteica si tenían masa magra disminuida a través de
la impedancia o si los valores antropométricos estaban debajo del percentil 25,
correlacionándose siempre con la medición del compartimiento proteico visceral.
Se definió desnutrición calórica si tenían masa magra disminuida en la impedancia o si
la medida del pliegue del tríceps estaba por debajo del percentil 25. Se utilizó test
exacto de Fischer para el análisis estadístico.
La composición de las dietas fueron analizadas por dos diferentes nutricionistas que en
forma ciega y randomizada evaluaron la composición de las dietas sin conocer el
diagnóstico nutricional o el nombre del paciente. Para el análisis final de las dietas
se empleó el programa estadístico: NUTRIDATA 1.0 (Composición calórica de las dietas).
RESULTADOS
Se incluyeron 43 pacientes en el periodo de Enero a Marzo del 2000.
El promedio de edad fue: 58.3 ± 1.1 años.
La distribución por sexos fue la siguiente:
VARONES: 23 pacientes (53%)
MUJERES: 20 pacientes (47%)
La etiología de la cirrosis se presenta en la siguiente tabla:
|
| Cirrosis Alcohólica |
10 |
23 |
| Cirrosis por virus B |
7 |
16 |
| Cirrosis por virus C |
6 |
14 |
| Cirrosis Biliar primaria |
3 |
7 |
| Autoinmune |
1 |
2.5 |
| NASH |
1 |
2.5 |
| Criptogenética |
15 |
35 |
| Total |
43 |
100 |
|
El Score de Child – Pugh de los pacientes que ingresaron al estudio fueron los
siguientes:
• Child A: 16 (37.1%)
• Child B: 20 (46.5%)
• Child C: 07 (16.4%)
No hubo asociación significativa entre el sexo y el score de Child
| CHILD |
|
| Masculino |
9 |
10 |
4 |
23 |
| Femenino |
7 |
10 |
3 |
20 |
| Total |
10 |
20 |
7 |
43 |
|
| No significativo |
Análisis de las dietas
Utilizando el programa NUTRIDATA y siendo evaluado por dos diferentes nutricionistas
(doble ciego) se analizaron las dietas de los 43 pacientes en estudio:
Sólo un paciente cumplió con los estándares dietéticos a nivel mundial, teniendo la
cantidad de calorías, proteínas y grasas adecuadas.
El resto de dietas son mostradas en el siguiente cuadro.
| Tipo de Dieta |
N.° de Pacientes |
% |
|
| Hipocalóricas |
38 |
88 |
| Normocalóricas |
4 |
9 |
| Hipo proteicas |
42 |
98 |
| Hipo grasa |
36 |
83 |
| Normograsa |
6 |
14 |
|
El promedio de la cantidad de proteínas consumidas fue de 0.56+_0.2g/kg.
Treinta y seis pacientes (83%) con dietas inadecuadas refirieron que dichas dietas fueron
proporcionadas por sus médicos tratantes
Análisis Nutricional al ingreso al Estudio
En la siguiente tabla se muestra el diagnóstico nutricional al inicio del estudio.
|
| Pacientes no desnutridos |
15 |
35.0 |
| Desnutrición proteica aislada |
24 |
56.0 |
| Desnutrición calórica proteica |
04 |
09.0 |
| Total |
43 |
100 |
|
Relación de Child y Estado Nutricional
La Tabla V muestra asociación entre desnutrición y el score de Child encontrándose
asociación entre Child B y C, con el diagnóstico de desnutrición como se ve en la tabla
VI.
|
CHILD |
Total |
Estado
Nutricional |
A |
B |
C |
|
|
| No desnutrido |
9 |
6 |
0 |
15 |
| Desnutrición Proteica |
7 |
13 |
4 |
24 |
| Desnutrición calórico Proteica |
0 |
1 |
3 |
4 |
| Total |
16 |
20 |
7 |
43 |
|
| X2 = 7.18 GL: 2
P: 0.027659 |
|
| No desnutrido |
9 |
6 |
| Desnutrido |
7 |
21 |
|
Fisher p = 0.027 (Unilateral)
P = 0.045 (Bilateral)
En la siguiente tabla se muestra el IMC de los 43 pacientes.
Estado
según IMC |
Pacientes |
% |
|
| Normal |
20 |
46.5 |
| Sobrepeso |
09 |
20.1 |
| Obeso |
13 |
30.2 |
| Bajo |
01 |
3.2 |
| Total |
43 |
100 |
|
De los 43 pacientes 19 concluyeron el tiempo de seguimiento (15
meses) y recibieron la intervención nutricional correspondiente, el resto de pacientes no
tuvieron más consultas luego de la visita inicial.
Los grupos que quedaron, 19 pacientes con intervención nutricional y 24 pacientes sin
intervención nutricional fueron comparables en edad, sexo, diagnóstico y grado de Child
(Tabla VIII).
|
Cirróticos con
Intervención* |
Cirróticos con
Intervención |
|
| Edad |
56.3 + -1.3 |
58.0 + -0.9 |
| Sexo |
Hombres (10)
Mujeres (9) |
Hombres (13)
Mujeres (11) |
| Child |
A(7) B(9) C(3) |
A(9) B(11) C(4) |
| No desnutridos |
7 |
8 |
| Desnutrición proteíca |
10 |
14 |
| Desnutrición calórico-proteíca |
2 |
2 |
| Cirrosis alcohólica |
5 |
5 |
| Cirrosis post viral |
6 |
7 |
| Cirrosis criptogenética |
7 |
8 |
| Otras |
1 |
4 |
|
Se produjo durante los 15 meses de seguimiento 23 hospitalizaciones, presentándose 6 de
ellas en el grupo que recibió intervención nutricional y 17 de ellas en el grupo que no
la recibió, encontrándose asociación significativa entre ambas variables (Tabla IX).
| Pacientes |
Hospitalización |
Total |
|
Si |
No |
|
|
| Intervenidos |
6 |
13 |
19 |
| No Intervenidos |
17 |
7 |
24 |
| Total |
23 |
20 |
43 |
|
Impacto de la Intervención Nutricional
Mejoran estado nutricional: 2 pacientes (10.0%)
Mantienen estado nutricional: 16 pacientes (85.0%)
Empeoran estado nutricional: 01 paciente (5.0%)
No hubo asociación significativa entre mortalidad e intervención nutricional.
DISCUSIÓN
La desnutrición en el paciente cirrótico , constituye un problema prevalente
dentro de las diferentes manifestaciones propias de la enfermedad hepática que el médico
debe poder conocer para así lograr el manejo integral del paciente cirrótico. La alta
prevalencia a nivel mundial de desnutrición en los pacientes cirróticos se encuentra
también en nuestra población cirrótica. Hasta un 65% de pacientes cirróticos muestran
algún grado de desnutrición, y como puede verse no existe mayor relación con el IMC
(parámetro nutricional ampliamente utilizado en la consulta) y la existencia de
desnutrición.
La calidad de la dieta en este tipo de pacientes dista mucho de la óptima y recomendada
por los parámetros internacionales (1-1.5 g/kg de proteínas para cirrosis sin
encefalopatía. Y de 1-1.2 g/kg de proteínas para cirrosis con encefalopatía (1-2), esto
probablemente se origine por desconocimiento no sólo de los pacientes si no también del
personal de salud que los tiene a su cargo ya que frecuentemente se les prohíbe diversos
alimentos originando así una dieta inadecuada.
El menor número de hospitalizaciones encontradas en los pacientes que recibieron dieta de
acuerdo a los estándares internacionales probablemente se debería a varios factores: Una
mejor inmunidad humoral y celular al tener una mejor nutrición, un grado de satisfacción
bueno debido a que el 100% de pacientes intervenidos nutricionalmente se sintieron
satisfechos con la dieta y a un manejo adecuado de la ingesta de sal que se logró con las
dietas preparadas por el equipo de nutrición.
Por otro lado constituye un grupo especial el paciente cirrótico obeso que en el presente
estudio alcanzó el 30% de pacientes, grupo de difícil manejo dietético ya que el 46% de
ellos mostraban desnutrición proteica con exceso de masa grasa.
El aspecto nutricional del paciente cirrótico conlleva a un manejo conjunto por el
médico y el equipo de nutrición, más aún de demostrarse en estudios futuros su directa
relación con mayor índice de morbi - mortalidad.
CONCLUSIONES
1. La desnutrición en los pacientes cirróticos es un problema prevalente en nuestro
medio.
La dieta que reciben los pacientes cirróticos vistos por consultorio externo es
inadecuada, no cumpliendo con los estándares mínimos establecidos a nivel mundial.
2. Mejorar el estado nutricional en el paciente cirrótico llevará a una reducción de
morbilidad y a una mejor calidad de vida, lo que podrá ser corroborado por futuros
proyectos de intervención.
3. El establecimiento de unidades de nutrición y el seguimiento nutricional de los
pacientes cirróticos en la consulta ambulatoria y en los pisos de hospitalización es una
necesidad a ser resuelta.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
*
Médico Internista. Dpto. de Medicina del HNERM
** Licenciada en Nutrición y dietética del HNERM
*** Médico Gastroenterólogo. Dpto. de Enfermedades Digestivas
del HNERM
**** Profesor de Bioestadística. Dpto. de Estadística de la UPCH
***** Médico Gastroenterólogo. HAL
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