CONTRIBUCIÓN ESPECIAL

ESÓFAGO DE BARRETT

Fernando Barreda Bolaños 1, Juvenal Sánchez Lihon 2, Oscar Misad Nuñez 2,
Juan Combe Gutiérrez 1, Edgar Amorín Kajatt 3, Víctor Rojas Gonzáles 3,
Juan Celis Zapata 4, Mauricio Díaz Del Olmo García 5

INTRODUCCIÓN

Esófago de Barrett es el epónimo aplicado al epitelio columnar que recubre el esófago distal, el cual es adquirido como una complicación debido al reflujo gastro-esofágico crónico (1). El uso de epónimos en medicina puede ser criticado porque generalmente dan poca información acerca de la condición a la cual se refieren, con frecuencia inmortalizan a médicos que no fueron los primeros en describir las condiciones que llevan su nombre, y los estudios posteriores pueden demostrar que las descripciones originales de los investigadores en referencia fueron al menos, parcialmente incorrectas. Estas tres críticas alcanzan y pueden ser hechas precisamente al término Esófago de Barrett (2, 3).

Sin embargo, hay términos en medicina que están firmemente enraizados, y siendo epónimos, la misión radica en ponerse de acuerdo en lo que entendemos por dicho nombre, pero antes de ello, no debemos olvidar que el uso precisamente de epónimos en la ciencia médica recuerda a la comunidad científica los aspectos personales e históricos del progreso médico, que con frecuencia se deja de lado en la enseñanza médica.

Norman R. Barrett nació el 16 de Mayo de 1903 en Adelaida, al Sur de Australia, dejando su tierra natal a los 10 años de edad para irse a radicar con su familia a Inglaterra, regresando sólo una vez a su Patria en 1963 como profesor visitante. En los años de colegio en Cambrigde fue motejado perversamente como “Pasty” por sus mejillas intensamente rosadas y así fue conocido amigablemente por el resto de su vida. Fue un reconocido cirujano de Tórax y trabajó en el Hospital St. Thomas´s desde 1935 hasta el final de su carrera (2).

Fue el primer editor quirúrgico de la revista Thorax, permaneciendo como editor desde 1945 hasta 1971 y su carácter poco ortodoxo se revela en la manera como estableció la unidad de tórax en el St. Thomas´s: una mañana, simplemente caminó hacia una sala y anunció sin consultar previamente con ningún comité, que se creaba la unidad de tórax. Sir Ronald Belsey, que fue un residente de Barrett, recuerda que uno de sus dichos favoritos era: “never, under any circumstances, give way to the illusion that you are doing any good”.

Norman Barrett llegó a publicar más de 70 artículos, sobre diversos tópicos, con la característica que iniciaba los mismos con una revisión histórica detallada. Como investigador quirúrgico fue llamado “The Doyen of Esophageal Surgery” por Ellis y Olsen, en la dedicación de su volumen sobre Acalasia (4).

Barrett nunca reclamó ser el primero en describir el esófago distal cubierto por epitelio columnar, e inclusive mencionó 09 reportes posibles previos (5, 6), no obstante, fue un investigador inglés, Philip Allison, quien en 1953, en un artículo de la revista Thorax (7), acuñó el nombre de “Ulceras de Barrett” a las que previamente Norman Barrett había descrito en 1950 en la revista British Journal of Surgery (5), como “úlceras pépticas crónicas del esófago”, y al epitelio columnar tipo-gástrico circundante, a su vez, lo denominó como “Esófago de Barrett”.

De esta manera, se hace interesante poder consignar algunos aspectos del desarrollo histórico de la definición del Esófago de Barrett, pues “hay pocos términos en medicina que han implicado tantas cosas diferentes para gentes diferentes” (8), así que como refieren Modlin y Sachs (9) haciendo sobretodo referencia a una excelente revisión de la historia y terminología de Barrett realizada por Stuart Jon Spechler (10), en 1950, Norman Barrett (5), define el esófago como “aquella parte del tracto digestivo superior, distal al esfínter cricofaríngeo, el cual está cubierto por un epitelio de tipo escamoso”. Él describió en su artículo un número de pacientes que tenían ulceraciones en un órgano tubular, intratorácico que parecía ser el esófago excepto que su porción distal estaba recubierta extensamente por un epitelio columnar de tipo gástrico. Desde que el esófago era por definición, una estructura cubierta por epitelio escamoso, Barrett creyó que el órgano recubierto por epitelio columnar era un segmento tubular del estómago generado por tracción inducida por un esófago-corto congénito (cubierto por epitelio escamoso) y arrastrado dentro de la caja torácica. En su reporte, Barrett no identificó hallazgos de metaplasia intestinal en el epitelio columnar. Esto fue notado en 1951 por Bosher y Taylor, quienes comentaron acerca de la apariencia de la mucosa gástrica heterotópica en el esófago con formaciones de ulceración y estenosis. Ellos notaron que “la mucosa gástrica estaba compuesta de glándulas las cuales contenían células tipo goblet, pero no células parietales” (11). Un año más tarde, en 1952, Basil Morson junto a Belcher (12) comentaron acerca de la relación del adenocarcinoma de esófago y la mucosa gástrica ectópica. Ellos puntualizaron que en un individuo con adenocarcinoma de esófago, la mucosa exhibía “cambios atróficos con cambios hacia un tipo intestinal que contiene muchas células tipo goblet”. En 1953, Allison y Johnstone hicieron notar que Barrett se había equivocado en identificar la estructura intratorácica cubierta por epitelio columnar como estómago y que en realidad era el esófago cubierto por un epitelio de tipo columnar (7). Así que, 7 años después de su reporte original, Norman Barrett aceptó que el órgano con epitelio columnar que él previamente creyó que era el estómago, era de hecho el esófago y sugirió que la condición se denominase como “el esófago distal cubierto por epitelio columnar” (13), (Fig. 1).

En 1959, Moersch y colaboradores (14), sugirieron de manera implícita que el epitelio columnar podría no ser congénito, sino adquirido como una consecuencia de la esofagitis de reflujo. En 1961 Hayward (15), envió a la revista Thorax de la cual Barrett era editor principal, un argumento persuasivo indicando que el esófago columnar distal, era un proceso metaplásico potencialmente reversible y secundario al reflujo gastro-esofágico, a pesar de ello Barrett continuó promoviendo una etiología de desarrollo congénito para el epitelio columnar distal. Es de resaltar, la posición de Barrett al respecto, ya que en 1957 él sostenía que “si por cualquier razón la cubierta escamosa del esófago distal fuese destruida podría ser en teoría, reemplazada por células columnares” (13).

A través de la década del 60 hasta mediados de los 70 no sólo los reportes del Esófago de Barrett eran escasos, sino que además se mantenía una controversia considerable acerca de la naturaleza de los hallazgos histológicos del epitelio de Barrett, hecho que fue zanjado en 1976, de acuerdo a un reporte realizado por Paull A. y colaboradores, quienes clarificaron estos conceptos, mostrando que las biopsias obtenidas del esófago distal cubierto con mucosa columnar, de diferentes niveles y con control manométrico, revelaron la presencia de 03 tipos de epitelio columnar localizados proximalmente o por encima del esfínter esofágico inferior: el epitelio de tipo fúndico, el epitelio de tipo cardial y el epitelio especializado o de tipo intestinal con células goblet, intercalados en algunos pacientes, pero con cierta predominancia a una localización más proximal del epitelio columnar tipo intestinal con células goblet (16). En vista que el epitelio de Barrett es un epitelio de tipo glandular, los carcinomas que se originan allí, en general son los adenocarcinomas, sin embargo, algunos carcinomas eventualmente migran hacia la variedad del carcinoma epidermoide (17, 18, 19).

En la década de los 80, diversos investigadores, establecieron criterios arbitrarios en la definición del Esófago de Barrett, considerando su presencia sólo si la extensión del esófago tubular distal cubierto con epitelio columnar fuese de 3 o más centímetros. Esto fue realizado con fines de investigación y para poder evitar así los diagnósticos falsos positivos, consignando además los autores, que la displasia fue el hallazgo más serio de potencial degeneración maligna en el epitelio de Barrett y que a su vez, estaba particularmente asociada con el epitelio de tipo intestinal (20).

Al limitar el diagnóstico a una extensión igual o mayor de 3 centímetros, se estaba obviando la presencia de epitelio columnar sobre todo de tipo intestinal en los 2 a 3 últimos centímetros del esófago distal, además, se empezó a reconocer cada vez con mayor claridad que el riesgo de cáncer residía primariamente en el epitelio especializado de metaplasia intestinal y no en el de tipo gástrico (21, 22, 23)

Por lo que, hay autores que opinan que “el diagnóstico del Esófago de Barrett se debe restringir solamente a aquellos casos que tengan al menos una biopsia con la presencia de células goblet” (3), así, el criterio diagnóstico del Esófago de Barrett ha pasado las últimas décadas de considerarse a un esófago extensamente comprometido por epitelio gástrico, hasta la presencia de cualquier extensión de metaplasia intestinal (24).

El Esófago de Barrett tradicionalmente ha sido asociado con la enfermedad del reflujo gastro-esofágico y con el adenocarcinoma, consecuentemente, los estudios acerca del Esófago de Barrett han sido conducidos sea por investigadores primariamente interesados en el reflujo gastro-esofágico o aquellos focalizados primariamente en cáncer, por lo que estos investigadores frecuentemente han diferido en sus perspectivas y aproximaciones para el estudio del Esófago de Barrett, y estas diferencias han contribuido a mantener la controversia acerca de la naturaleza del desorden, y esta controversia acerca de la definición persiste, ya que el mismo término de Esófago de Barrett es artificial, y por los últimos 40 años dicha entidad ha sido definida de diversas maneras y por diferentes investigadores quienes han impuesto criterios arbitrarios para acomodar sus perspectivas personales (25).

Si la exacta localización de la unión esófago-gástrica no puede ser identificada con precisión, entonces cualquier evaluación de la extensión del esófago cubierto por epitelio columnar, es inherentemente imprecisa (24).

Precisamente en esta línea de pensamiento diversos estudios han enfatizado el potencial pre-maligno de segmentos de metaplasia intestinal menores de 3 cms (26, 27, 28, 29). Una serie de reportes remarcan que el riesgo del esófago corto de Barrett para desarrollar el adenocarcinoma está presente, si bien en menor proporción respecto a la variedad del esófago largo, por lo que se recomienda el control clínico, endoscópico y la toma de muestras para ambos grupos (28, 29, 30).

De esta manera regresamos al principio, esto es, la presencia de epitelio columnar en el esófago distal, sea de metaplasia intestinal o gástrica, es evidente que revela el sufrimiento del paciente por la enfermedad del reflujo gastro-esofágico, lo que a su vez afectará a un pequeño grupo de pacientes quienes desarrollarán Esófago de Barrett y es evidente también que sólo una minoría de éstos pacientes, finalmente tendrá la complicación del adenocarcinoma de esófago (31). Visto así en perspectiva, el Esófago de Barrett traduce una complicación de la enfermedad del reflujo gastro-esofágico, y esto debe hacer que el endoscopista al realizar el estudio de estos pacientes, tenga que consignar y biopsiar cualquier hallazgo que sugiera una metaplasia columnar. Entonces, ¿el primer diagnóstico endoscópico sin tener aún el resultado de la histología, se debe considerar como Esófago de Barrett? o ¿sólo se debe considerar como Esófago de Barrett a los pacientes únicamente después de tener el informe de la patología? Esto que parecería ser cuestión de días más o días menos, tiene diversas implicancias, como por ejemplo, el diagnóstico endoscópico tiene que ser uniforme y evitar en lo posible la utilización de términos histológicos, además, se recomienda la utilización de una terminología estándar mínima para la base de datos endoscópica computarizada, en la cual se define la presencia del epitelio columnar en esófago distal simplemente como Esófago de Barrett, de acuerdo al reporte del grupo de trabajo del congreso mundial de gastroenterología, publicado en 1996 (26).

Actualmente, para la definición del Esófago de Barrett se requieren los siguientes parámetros: 1- criterio endoscópico: apariencia columnar de la mucosa de cualquier extensión dentro del esófago tubular. 2- criterio histológico: metaplasia intestinal (3, 33, 34, 35, 36).

Esta manera de definir el Esófago de Barrett con relación a su potencialidad de desarrollo del adenocarcinoma, orienta al especialista hacia un esfuerzo concentrado en la detección y tratamiento precoz de la neoplasia del esófago, sin embargo deja de lado a la metaplasia columnar de tipo gástrico que también tiene relación con la enfermedad de reflujo gastro-esofágico, y que a partir de esta definición se queda sin nombre propio, más bien sólo con una denominación o terminología con sustento histológico. Como hemos revisado en los últimos 50 años, el nombre de Esófago de Barrett fue dado originalmente a la metaplasia columnar gástrica y actualmente el péndulo se ha movido hacia la esquina del interés de los que investigan el campo del desarrollo de las neoplasias.

La definición del Esófago de Barrett con el criterio endoscópico aunado al criterio histológico, tiene un claro sustento en la evolución molecular de la secuencia Metaplasia-Displasia-Adenocarcinoma en el esófago (37, 38), hay experimentos que sugieren que la pérdida del alelo 17p (p53), precede a la pérdida del alelo 5q (APC), durante la progresión neoplásica en el Esófago de Barrett, este ordenamiento de pérdida de alelos tipo 17p (p53) a 5q (APC) contrasta con aquel propuesto para el cáncer de colon, en el cual la pérdida del alelo 5q (APC) tiende a preceder a la pérdida del alelo 17p (p53), lo cual sugiere un orden genético invertido de pérdida de alelos en el desarrollo del adenocarcinoma asociado al Esófago de Barrett (39, 40), sin embargo, y como ya se comentó, no se debe perder la perspectiva de que la presencia de metaplasia columnar en esófago, refleja la enfermedad del reflujo gastro-esofágico y más aún, hay reportes recientes que revelan la fuerte asociación entre los síntomas del reflujo gastro-esofágico y el riesgo del adenocarcinoma de esófago, independientemente de la presencia del Esófago de Barrett (41).

Por esta definición moderna, irónicamente, ninguno de los pacientes que Barrett describió, tenía Esófago de Barrett (25).

Si la definición aceptada actualmente privilegia el sustento histológico de metaplasia intestinal como se ha descrito, el criterio previo de definir el Esófago de Barrett como corto y largo (mayor o menor de 3 cm.), no debe caer en desuso sino más bien, debe ser siempre consignado, pues las medidas y formas son importantes cuando se reporta y se hacen estudios comparativos, por ello es que se conoce que la prevalencia del Esófago corto de Barrett parece ser más alta que la del segmento largo, pero de otro lado, vale la pena subrayar que si bien la prevalencia del Esófago de Barrett se incrementa con la edad, no sucede de la misma manera con la longitud del mismo, esto es, que de acuerdo a las observaciones de diversos investigadores, estos sugieren que el epitelio de Barrett se desarrolla a su máxima longitud rápidamente, permaneciendo estable por muchos años (42). Sin embargo, los aspectos demográficos y de patogénesis de ambas entidades parecen ser similares, sugiriendo que ellas representan la continuidad de una sola entidad (36).

El Esófago de Barrett fue raramente diagnosticado antes del uso extendido de la endoscopía flexible, y los reportes consignados antes de la década del 70, eran hechos con base a estudios utilizando endoscopios rígidos (43). Si bien se conoce que la prevalencia de los síntomas del reflujo gastro-esofágico en la población adulta en general, en países de occidente, es de alrededor del 7%, en los que tienen un episodio de pirosis diario y de alrededor del 20% en los que manifiestan un episodio de pirosis semanal, la prevalencia del Esófago de Barrett en la población general no puede ser estimada de la información precedente, porque muchos pacientes con Esófago de Barrett, no tienen una historia previa de reflujo gastro-esofágico (42). Es por ello que cuando se ha evaluado la prevalencia del Esófago de Barrett en estudios retrospectivos y por cualquier sintomatología, esto ha sido mejor consignado en las salas de endoscopía, y por ejemplo, se ha reportado en un estudio sobre un total de 31,133 pacientes, que la metaplasia de Barrett es relativamente común, con 0.3 a 2.0% de prevalencia, y cuando se ha evaluado el mismo dato, pero en los pacientes que presentaron sintomatología de reflujo gastro-esofágico, dicha prevalencia estuvo entre 8 al 20% (44). De la misma manera, se han revisado una serie de reportes recientes tanto prospectivos como retrospectivos y se concluye que “es razonable decir que alrededor del 1% de pacientes que acuden a los servicios de endoscopía, por cualquier razón, tendrán Esófago de Barrett y que la prevalencia del mismo se incrementa hasta alrededor del 5%, cuando los pacientes se presentan con síntomas de reflujo gastro-esofágico, y el número es más alto en hombres que en mujeres”, en pacientes evaluados en países de occidente (43).

Claro está que, cuando se han realizado estudios de prevalencia de Barrett de acuerdo a los resultados de autopsia en una localidad determinada (Olmsted County, Minnesota, USA), se ha objetivado que la prevalencia de dicha entidad se incrementó 16 veces, lo que llevó a la conclusión de que “la mayoría de los individuos con Esófago de Barrett en la población general, no son diagnosticados”, y la implicancia es que el control y tratamiento de la neoplasia temprana en los casos conocidos de Esófago de Barrett tendrán solo un pequeño impacto en la tasa de mortandad de la población por adenocarcinoma de esófago (43, 45).

La prevalencia del Esófago de Barrett en Europa es de alrededor del 1-4%, en adultos que acuden a los servicios de endoscopía, con una predominancia de varones de 2.5:1 respecto a las mujeres; en Alemania, la prevalencia del Esófago corto de Barrett es de 3.4% y del segmento largo, de 0.8% (46, 47). En Inglaterra, la prevalencia del Esófago de Barrett se ha incrementado de 0.8 a casi 2% de los pacientes que van a los servicios de endoscopía, en los períodos evaluados de 1987-91 y de 1992-96 (31).

En Asia, las enfermedades del esófago (reflujo gastro-esofágico, esofagitis erosiva, Esófago de Barrett y el adenocarcinoma), son infrecuentes. La prevalencia del Esófago de Barrett en Japón, en adultos que acuden a los servicios de endoscopía es de alrededor del 0.3-0.6%, con predominancia del sexo masculino y una edad promedio de 60 años (47). El carcinoma epidermoide aún continúa siendo el cáncer dominante en Japón, con el adenocarcinoma explicando menos del 5% de las neoplasias de esófago (48). La baja prevalencia del Esófago de Barrett y del adenocarcinoma esofágico puede ser secundario a una baja prevalencia de la enfermedad del reflujo gastro-esofágico en esta región, en Singapur por ejemplo, se ha reportado una prevalencia de pirosis en adultos del 1.6% (sobre base mensual), comparada con el 29-44% en países de occidente (49, 50).

En países del África y del Oriente Medio, el Esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago son infrecuentes, siendo la neoplasia prevalente el carcinoma epidermoide. En países tales como Uganda, Kenya, Nigeria, Etiopía y Zimbabwe, el Esófago de Barrett es raro (casi no existe), con el adenocarcinoma de esófago que explica únicamente el 4-6% de todas las neoplasias de esófago. De otro lado, la infección por Helicobacter pylori en esta población es extremadamente común. Por ejemplo, en Soweto, África del sur, el 46% de niños han adquirido el H. pylori al año de edad, y el 100% alrededor de los 12 años. Se ha sugerido que la alta prevalencia de la infección por el H. pylori en estos países, podría llevar a una reducción en la secreción de ácido por parte del estómago y a una consecuente reducción en el reflujo gastro-esofágico, pudiéndose explicar de esta manera la baja prevalencia de enfermedades del esófago relacionadas al factor de la producción del ácido, si bien esta hipótesis aún no ha sido confirmada (47, 51, 52).

De acuerdo a un estudio internacional multicéntrico, que comprendió países de Europa del Este, del Asia, de América Central y América del Sur, se pudo apreciar que la prevalencia del Esófago de Barrett es del 0.6-1%, con una prevalencia extremadamente baja de displasia y cáncer (47). Las razones para tratar de explicar la disparidad en la prevalencia del Esófago de Barrett y del adenocarcinoma de esófago en las diferentes partes del mundo no están claramente entendidas, no obstante, la prevalencia de la enfermedad del reflujo gastro-esofágico, la obesidad, la infección por el H. pylori y los factores genéticos, han sido implicados (31).

Diversos estudios han intentado estimar la incidencia del adenocarcinoma en el Esófago de Barrett, los estimados de estudios retrospectivos varían entre 1/55 a 1/441 pacientes-año de seguimiento (53, 54, 55, 56, 57, 58), cuando se evalúan estudios prospectivos la incidencia de adenocarcinoma tiene un rango de 1/52 a 1/98 pacientes-año de seguimiento, sobre un periodo evaluado de 3 a 5 años (59, 60, 61, 62, 63). Los datos son difíciles de interpretar cuando son de estudios retrospectivos ya que entre otras razones tienen diferentes criterios diagnósticos de inclusión y cortos periodos de evaluación, de otro lado, los estudios prospectivos mencionados tienen periodos cortos de seguimiento y analizan grupos pequeños, donde la incidencia estimada no es firme ya que un caso adicional agregado ocasionará un impacto determinado sobre la cifra global de seguimiento, sin embargo, cuando se combinan los datos de todas las series prospectivas, la incidencia del adenocarcinoma de esófago es de 1/104 pacientes-año (64).

El uso de la citología sumada a la histología, incrementa el costo mas no la capacidad diagnóstica en la evaluación de los pacientes con Barrett (65), a pesar de reportes que sugieren lo contrario (66). Se han diseñado técnicas que incluyen tinciones y mapeos sofisticados, costosos y laboriosos para la detección del Barrett, que están aún en fase experimental y que no se recomienda su uso en la práctica clínica (67). Las biopsias dirigidas utilizando el azul de metileno, pueden mejorar la detección de la metaplasia intestinal y la displasia en el Esófago de Barrett, en razón a que el azul de metileno tiñe selectivamente la metaplasia intestinal e inclusive las células displásicas (68, 69, 70), sin embargo, hay reportes que han encontrado que el utilizar el azul de metileno no hace sino prolongar el procedimiento, incrementar las molestias del paciente y exponer al mismo a potenciales complicaciones, no encontrándose que sea ni muy sensible ni específico en la detección de la metaplasia intestinal (71). Otros autores plantean inclusive la utilización de la sensibilización de la protoporfirina IX inducida por el ácido 5-aminolevulínico, en la detección endoscópica de la displasia, en pacientes con Esófago de Barrett (72). El uso rutinario de la endosonografía para el despistaje de pacientes con Esófago de Barrett, no está ni justificado ni tiene un sustento adecuado de costos (73), la capacidad de dicho procedimiento en la evaluación de la profundidad del adenocarcinoma es del 84% (1154 pacientes), y la posibilidad de detectar el estadiaje nodular linfático es del 77% (1035 pacientes), por lo que su uso está bajo investigación y su rol debe ser aún mejor determinado (73, 74).

De otro lado, la técnica de la mucosectomía podría ser aplicada en la obtención de muestras en bloc, sobre todo para aquellos hallazgos que sugieran degeneración neoplásica del Esófago de Barrett, mejorando de esta manera la acuciosidad diagnóstica del patólogo con relación directa a la cantidad de tejido que se le envía, por lo que se puntualiza que la mucosectomía no solo es terapéutica sino también diagnóstica (75).

Muchos clínicos se sienten sorprendidos cuando aprecian la extensión de la enfermedad en esófago durante la endoscopía y la correspondiente falta de síntomas, aún cuando se hayan tomado historias clínicas detalladas, inclusive algunos autores sugieren que la baja frecuencia de presentación de pirosis en pacientes con Esófago de Barrett, podría ser explicada por una sensibilidad disminuida del epitelio metaplásico, a la acidez gástrica (30, 50, 76). El promedio de edad para el diagnóstico del Esófago de Barrett varía entre los 55 a los 63 años. Se ha reportado un incremento en la prevalencia del Esófago de Barrett con la edad, alcanzando un “plateau” a los 60 años. Por lo tanto, cuando un paciente de aquella edad es detectado con Esófago de Barrett, con o sin presencia de adenocarcinoma, el epitelio de Barrett probablemente ha estado presente por más de 20 años y por razones que aún no son claras, los hombres tienen más riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago (20, 42, 43, 77, 78, 79), de otro lado, la obesidad es un factor de riesgo, si bien débil, para el desarrollo del Esófago de Barrett, ya que el exceso en la ingesta de grasa predispone el daño en la presión del esfínter esofágico inferior y el retardo del vaciamiento gástrico (80).

El perfil clínico de los pacientes con Esófago de Barrett descrito sobre todo en los países de occidente, donde la incidencia y prevalencia de dicha entidad son importantes, suele comprender a aquellos individuos varones, de raza blanca, de 60 a 70 años de edad, con cierta prevalencia de reflujo gastro-esofágico (81), obesos, con ciertos factores genéticos y asociación con la infección por helicobacter pylori (82), de modo tal que hay autores que plantean que todos los pacientes mayores de 40 años con enfermedad de reflujo gastro-esofágico persistente por más de 5 años, deberán tener estudio de gastroscopía, particularmente si son hombres y de raza blanca, si bien esto es razonable, no existe una prueba directa de que este sea el criterio correcto de selección (83, 84).

Entonces, si conocemos mejor la entidad del Esófago de Barrett y sabemos que hay un perfil más o menos definido de dichos pacientes y a su vez hay un riesgo en algunos de ellos de poder desarrollar cáncer de esófago, la cuestión que necesita ser elucidada no es que extensión de metaplasia se requiere para el diagnóstico de Barrett, sino que pacientes desarrollarán adenocarcinoma. Es claro, que de los estudios publicados, la mayoría de los pacientes con Barrett, nunca desarrollarán adenocarcinoma, luego, los esfuerzos reales deberán orientarse a definir mejor a aquella población con riesgo de progresión a la malignidad (85). En este sentido, reportes recientes revelan que la vigilancia realizada en un estudio de cohorte a 10 años, en pacientes con metaplasia columnar, mostró que la mayoría de pacientes falleció por causas diferentes del Esófago de Barrett, no hubo mayor beneficio para los pacientes de este programa de control, y se concluyó que, hasta que se tenga mejor información con base a estudios prospectivos, parecería ser más apropiado ofrecer la vigilancia o control solamente a aquellos pacientes con metaplasia intestinal y factores de riesgo adicionales como ulceración, estenosis y segmentos largos, mayores de 8 cm. de longitud (86). En la misma línea de pensamiento, una estrategia a largo plazo de estudios de endoscopía y biopsia cada 3 años, resultaría en 15 o más exámenes endoscópicos para un paciente de 30 años con Esófago de Barrett, 7 o más para uno de 45 años, y 4 o más para uno de 60 años, lo que resultaría en más de medio millón de endoscopías por año, lo que desde el punto de vista financiero como de sometimiento de los pacientes a dichos esquemas, son poco probables o poco reales; de allí que, las terapias ablativas endoscópicas sean consideradas como una alternativa interesante, de resultar efectivas, dentro del manejo endoscópico del Esófago de Barrett (85).

Dado que el epitelio del Esófago de Barrett es una condición pre-maligna, la posibilidad de ablación de dicho tejido como medida preventiva, es extremadamente atractiva (87). Si se tiene como armas para el tratamiento del Esófago de Barrett el siguiente arsenal: mecánico, térmico y químico, entonces, se debe precisar antes qué táctica funciona mejor, pero más importante es saber si hay una estrategia adecuada que dirija nuestras acciones (88), sobretodo debido al incremento en incidencia del adenocarcinoma reportada en países occidentales como Estados Unidos, lugar donde el adenocarcinoma pasó de representar el 16% de las neoplasias de esófago en la década del 70, a tener alrededor del 50% de los casos nuevos diagnosticados en la década de los 90, con una tasa de incidencia ajustada por edad en hombres de raza blanca de aproximadamente 5.1 casos x 100 000, cifra que sitúa al adenocarcinoma dentro de las primeras 15 neoplasias en hombres de raza blanca, en dicho país (30, 89, 90), sabiéndose además que la metástasis nodular linfática es del 5% cuando el adenocarcinoma compromete la mucosa y es del 25% cuando la profundidad alcanza la submucosa (91, 92), todo lo cual nos permite recalcar que el Esófago de Barrett y la displasia asociada son considerados como los únicos factores de riesgo reconocidos para el potencial desarrollo del adenocarcinoma (88), por lo que las terapias de ablación están siendo cada vez más tomadas en cuenta. Sin embargo, cabe mencionar que en los Estados Unidos, de acuerdo a una encuesta reciente, se conoce que dicha terapia se aplica solo en el 3.5% de los hospitales y clínicas cuando se trata del Barrett, en el 20% de los nosocomios en referencia cuando se maneja displasia y en el 8% de los centros en mención cuando se maneja el adenocarcinoma (93), entonces lo que traduce dicho acercamiento es su fase experimental, por lo que todos los pacientes que se someten a estos procedimientos deberán estar en grupos controlados de estudio.

Algunos han cuestionado si el incremento dramático en la incidencia del adenocarcinoma de esófago y la metaplasia de Barrett (sobretodo en países de occidente), pueden simplemente reflejar el uso incrementado de la endoscopía, inconsistencias en la definición del carcinoma de esófago o cambios en los modos de reportar dicha patología (30). Para evitar factores de confusión, en la década de los 80 en Pensilvania - USA, se trabajó con un registro para tumores unificado en el cual la definición del adenocarcinoma de esófago era estricta, sin cambios, se encontró que hubo un marcado incremento en la incidencia del adenocarcinoma, siendo el mayor incremento en pacientes varones de raza blanca en los cuales se pudo constatar el incremento de la misma, en un promedio de 8% por año (94).

Así como hay autores que consideran al Esófago de Barrett como una condición pre-maligna (87, 88, 95, 96, 97), hay otros que lo definen como una lesión pre-maligna irreversible, que necesita un control endoscópico de por vida para minimizar el riesgo de adenocarcinoma de esófago (30, 98, 99), sin embargo, la mejor definición es considerar al Esófago de Barrett como una condición pre-maligna, esto es, un estadío clínico que incrementa el riesgo de cáncer (1), por lo cual se ha preconizado durante años los controles periódicos del Esófago de Barrett para detectar la displasia o el adenocarcinoma temprano a pesar de una falta de documentación en la mejora de la tasa de sobrevida, el estatus funcional o la calidad de vida de los pacientes que siguen esta estrategia (100, 101, 102).

La metaplasia intestinal no es sensible ni específica para el despistaje del adenocarcinoma de esófago, lo que la define como ya hemos puntualizado, como una condición pre-maligna y es más bien la displasia el único marcador clínicamente útil para el riesgo incrementado de cáncer en los pacientes con Esófago de Barrett, representando la alteración neoplásica de las células metaplásicas, y es ampliamente considerada como la precursora de la invasión maligna, por lo que el hallazgo de la displasia, permanece como el biomarcador más apropiado dentro de la evolución clínica de los pacientes con Esófago de Barrett (95, 103), e inclusive la displasia de alto grado puede significar, de hecho la posibilidad de ser portador del adenocarcinoma incipiente (95, 104). Es dentro de esta perspectiva, que las terapias ablativas endoscópicas para el Esófago de Barrett si se prueba que son efectivas, resultarían en un cambio del paradigma en el manejo endoscópico del Esófago de Barrett, ya que hasta ahora esta lesión ha sido considerada irreversible, pero datos preliminares indicarían que el Esófago de Barrett podría ser endoscópicamente curable y eventualmente podría repercutir en disminuir el adenocarcinoma de esófago y en disminuir o eliminar la necesidad de controles endoscópicos de por vida (85). Por lo que inclusive hay autores que ponderan, que la práctica extendida de controles endoscópicos con toma de muestras para estudio histológico del Esófago de Barrett, debe ser abandonada (96).

Diversos estudios longitudinales no han mostrado una reducción convincente en la extensión de la metaplasia de Barrett después del tratamiento de la fundoplicatura o del tratamiento con base a inhibidores de la bomba de protones (30, 105, 106, 107), siendo esta otra razón interesante a favor de las terapias ablativas, por lo que inclusive se propone asociar la terapia ablativa a la cirugía anti-reflujo (108, 109).

La hipótesis central de las terapias de ablación radica en que la reversión del Esófago de Barrett deberá requerir una normalización de la exposición del ácido al esófago, sea de manera farmacológica o quirúrgica y luego “re-injuriar” al epitelio metaplásico para restaurar el epitelio primigenio de células escamosas del esófago (110). Se tiene el consenso actual de que la terapia con base a argón plasma o electrocoagulación multipolar parecería ser más efectiva para el esófago no displásico de Barrett y por ejemplo la terapia fotodinámica, parecería ser el agente más efectivo en el tratamiento de pacientes con displasia o adenocarcinoma temprano (85, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117), sin embargo, no se debe perder de vista que el costo promedio por paciente tratado con terapia fotodinámica excede los $ 10 000 (118).

Series recientes que evalúan el tratamiento endoscópico del Barrett con base a la utilización del Argón Plasma, reportan ablación completa en rangos que van del 61% al 98.6%, dependiendo ello de la cantidad de energía utilizada (mejores resultados con 90 que con 60 W), y del uso agresivo de los inhibidores de la bomba de protones (mejor respuesta con 120 mg de omeprazol al día que con 40 mg por día), por lo que el seguimiento debe ser periódico (87, 119, 120, 121). Evidentemente, los límites de la terapia con base a la ablación con Argón Plasma deben sopesar no solo las potenciales complicaciones, sino los costos de la terapia y la factibilidad del seguimiento y control de estos pacientes, de la misma manera y como ya se mencionó, deberá tenerse en cuenta si esto tendrá o no un impacto en la potencial reducción de la presencia del adenocarcinoma, en los pacientes tratados de esta manera (122). Además, aún no ha sido examinado el efecto de las técnicas ablativas en la inestabilidad genómica. Hasta que estas cuestiones sean resueltas, las técnicas ablativas no pueden ser recomendadas para uso rutinario excepto en pacientes seleccionados y bajo riguroso protocolo de investigación. Más aún, hasta que se demuestre que el riesgo potencial de cáncer haya disminuido por medio de éstas técnicas ablativas, los controles periódicos y el tratamiento médico no podrán ser reducidos (30).

El tratamiento quirúrgico del Esófago de Barrett es idéntico al de la esofagitis de reflujo, hasta que la displasia severa o de alto grado demande por una Esofaguectomía. El tratamiento quirúrgico antireflujo, reestablece la función del esfínter esofágico inferior y logra abolir el reflujo gastro-duodenal al esófago. El tratamiento quirúrgico para el reflujo gastro-esofágico puede controlar los síntomas adecuadamente mediante la técnica de fundoplicatura, y se suele recomendar una fundoplicación de 360°. En pacientes que tengan una presión menor de 25 mm Hg en el cuerpo del esófago y en los pacientes que tengan la peristaltis muy disminuida, es evidente que, se recomienda la fundoplicatura parcial (Toupet, Belsey-Mark IV, Watson y Dor). Una presión mayor de 25 mm Hg, se requiere para limpiar con eficacia el esófago del bolo alimenticio, de la misma manera, se debe tener presente que ante la presencia de una hernia complicada > de 5 cms, se deberá considerar el tratamiento alternativo transtorácico de Collis y el procedimiento antireflujo, usualmente el tipo Belsey-Mark IV (123).

La recomendación en la década del 90, para los pacientes que tengan displasia leve en Esófago de Barrett, ha sido la del tratamiento intensivo anti-reflujo y controles seriados posteriores, hasta negativizar en dos estudios consecutivos la presencia de la displasia, y en cuanto a la displasia de alto grado, además de solicitarse la revisión de la histología por patólogos expertos, se ha recomendado de ser factible, el tratamiento quirúrgico (34, 35), y en los que la cirugía implica un riesgo prohibitivo, las terapias de ablación como la terapia fotodinámica, o la terapia de láser combinada con la electrocoagulación multipolar, deben considerarse (117, 124). Claro está que, si la decisión pasa por la cirugía para el tratamiento de la displasia de alto grado, la resección quirúrgica estándar recomendada incluye una Esofaguectomía total, removiendo todo el tejido de Barrett y cualquier adenocarcinoma potencialmente asociado. La reconstrucción generalmente es llevada a cabo subiendo el estómago a través del mediastino posterior, con la realización de la anastomosis en el cuello. Se recomienda evitar la anastomosis intratorácica debido a la alta prevalencia de síntomas de reflujo que siguen a esta modalidad de esófago-gastrostomía intratorácica (125).

El potencial de la resección quirúrgica limitada en pacientes con neoplasias tempranas del esófago distal o de la unión esófago-gástrica, ha sido recientemente reconocido por diversos autores (126, 127), sin embargo, una resección limitada reúne ventajas para el paciente sólo si está combinada con un procedimiento de reconstrucción que provea una función de alimentación óptima y que a su vez prevenga el reflujo gastro-esofágico (128), dicho concepto descansa en la interposición de un segmento de yeyuno como un sustituto para el esfínter esofágico inferior, tal como fue sugerido por Merendino y Dillard en 1955 (129). Ciertamente, para un paciente con neoplasia limitada a la mucosa y cuyas características sugieran una posibilidad de metástasis ganglionar muy baja o ausente, entonces una resección limitada tal como la mucosectomía endoscópica, debería considerarse (128, 130, 131, 132).


EXPERIENCIA EN EL INEN

El Servicio de Gastroenterología perteneciente al Departamento de Abdomen de nuestro Instituto, inicia sus actividades con el Dr. Fernando Salazar C. en 1974, desde allí es que se tienen consignados los procedimientos endoscópicos digestivos en el INEN, con equipos flexibles. Previa a esta fecha la evaluación del tracto digestivo superior era realizada por los cirujanos con instrumentos rígidos, tal como la esofagoscopía rígida. Sin embargo, el primer caso evaluado en el INEN de Esófago de Barrett complicado con Adenocarcinoma lo encontramos en una magnífica descripción escrita a máquina de una historia clínica del archivo, que data de 1956. En aquella oportunidad, un paciente varón de 66 años natural y procedente del Cuzco es intervenido quirúrgicamente por los Doctores Carlos Payet y Juan Antonio Montalbetti, médicos del Departamento de Abdomen, por presentar un cuadro de disfagia progresiva, epigastralgia y baja ponderal.

El hallazgo patológico de la pieza quirúrgica resecada fue producto de una Esofaguectomía distal y Gastrectomía proximal, asociada a una Esplenectomía con resección de ganglios regionales. El informe del Servicio de Patología, realizado por el Dr. Oscar Misad, reveló la presencia de Adenocarcinoma en el Esófago originado en una Metaplasia Intestinal, la descripción literal de la misma nosotros la publicamos en la Figura 2, como podrá verse es una descripción elegante y precisa de la pieza resecada, habiéndose publicado en la literatura mundial una descripción semejante con relación al adenocarcinoma de esófago con base en una mucosa con presencia de metaplasia intestinal cuatro años antes, esto es en 1952 (12). Es interesante anotar que de acuerdo al reporte quirúrgico, se expresa la ausencia de hernia diafragmática y de otro lado, se consigna el compromiso de metástasis ganglionar en 2 de 12 ganglios evaluados. El paciente fue controlado en el INEN, hasta el 02 de Junio de 1966, fecha de su fallecimiento; lo cual significa que tuvo una sobrevida de 10 años luego de la cirugía, y la causa de su fallecimiento se relaciona directamente con la presencia de recurrencia de enfermedad, metástasis en tráquea y recidiva en esófago residual.

El Esófago de Barrett, fue raramente diagnosticado en la literatura mundial antes de la década del 70, con sólo decenas de casos publicados al respecto y con relación al uso de endoscopios rígidos (10). Como ya hemos revisado en la década de los 80 el concepto de Esófago de Barrett reflejaba esencialmente los criterios de diferentes grupos de investigadores sea con relación al reflujo gastro-esofágico, a la presencia o no de adenocarcinoma y al criterio histológico y endoscópico para poder definir adecuadamente dicho concepto (25). En nuestro medio, los criterios para la definición del Esófago de Barrett no han hecho sino reflejar los diferentes cambios propuestos por diversos autores en diferentes épocas, lo que hemos podido graficar con claridad cuando la Sociedad Peruana de Gastroenterología organizó un curso sobre Consenso en Esófago de Barrett en 1999 (133), realizándose una encuesta a diferentes hospitales y clínicas de Lima, siendo la primera pregunta el definir el Esófago de Barrett, y los criterios de las respuestas fueron diversos tal como se consigna en la Tabla I y el Gráfico 1.

En el INEN el diagnóstico de Esófago de Barrett, ha sido infrecuente hasta fines de la década del 90, de acuerdo a la revisión que hemos realizado, entre 1956 y 1998, tenemos 19 casos consignados como Esófago de Barrett, que tienen tanto el criterio endoscópico e histológico respectivo, de los cuales 15 tienen metaplasia intestinal y 4 metaplasia gástrica. Entre 1999 y Julio del 2001, hemos logrado identificar 83 casos consignados como Esófago de Barrett, siendo los que tienen presencia de Metaplasia Intestinal 25 casos y metaplasia gástrica 58 casos. De esta manera, de acuerdo a la definición actual de Esófago de Barrett, son 40 los casos que reúnen los requisitos de criterio endoscópico e histológico de metaplasia intestinal. De otro lado, la explicación de la diferencia del número de casos en ambos periodos es sugerida por Alan J. Cameron cuando refiere que: “Older reports show that Barrett’s esophagus could be found if it was looked for” (43). Esto significa, que en nuestro Servicio desde el año 1999, no solamente identificamos endoscópicamente un probable Esófago de Barrett; si no que obligatoriamente tomamos muestras de biopsia para estudio histológico, por lo que los números consignados previamente reflejan aquellos casos confirmados patológicamente, esto es, el número eventualmente podría ser mayor, ya que se requiere no sólo el criterio endoscópico sino un criterio histológico estricto, de modo tal que “es más probable diagnosticar Barrett en menor cuantía, que el diagnosticarlo en exceso” (84).

Debemos recordar que la implicancia en definir el Esófago de Barrett con base a la metaplasia intestinal está en relación directa a su potencial complicación, de persistir la injuria del reflujo, en adenocarcinoma. Así, idealmente deberíamos tener la perspectiva de lo que significa el Cáncer de Esófago, en nuestro medio y específicamente el adenocarcinoma. De acuerdo a las cifras reportadas por el Centro de Investigación en Cáncer Maes Heller sobre el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana entre 1990 y 1993 (134), se sabe que el Cáncer de Esófago ocupa, el lugar 26 de acuerdo al ranking de frecuencia de cáncer, con una tasa de incidencia por edad de 1.09 x 100 000 habitantes. (Tabla II).

Cuando a su vez, desglosamos la histología del Cáncer de Esófago y precisamos si es Carcinoma Epidermoide o Adenocarcinoma y lo correlacionamos con el sexo tenemos lo siguiente (Tabla III):

Se aprecia con claridad que la incidencia de las neoplasias de esófago en general, y del adenocarcinoma en particular, es baja en nuestra población, de acuerdo a la muestra analizada (134). El carcinoma epidermoide es 4 veces más frecuente que el adenocarcinoma. La incidencia del adenocarcinoma de esófago es mayor en hombres que en mujeres, lo que está de acuerdo a otras series reportadas (31, 43).

Según datos del Departamento de Estadística del INEN, en una evaluación realizada para estimar la frecuencia de presentación del carcinoma epidermoide con relación al adenocarcinoma de esófago y en un período de 15 años (1985-1999), hemos podido apreciar que el carcinoma epidermoide tiene una frecuencia de presentación del 96% y el adenocarcinoma del 4%, sobre un total de 287 casos. No se ha objetivado el incremento en la presentación del adenocarcinoma en dicho período de estudio, manteniéndose por el contrario, el carcinoma epidermoide como la neoplasia de presentación más frecuente en el esófago, lo que estaría más bien en relación al comportamiento de esta patología descrito en países del tercer mundo, como el nuestro (31) Gráfico (2).

De acuerdo a la definición actual del Esófago de Barrett, nosotros al momento de hacer la revisión de nuestros casos hemos definido como pacientes con Esófago de Barrett, a aquellos con diagnóstico histológico confirmado de metaplasia intestinal. Según esta perspectiva, en el Servicio de Gastroenterología del INEN entre 1999 y Julio del 2001, se han realizado 3904 gastroscopías en pacientes consecutivos (se eliminaron las gastroscopías de control cuando se repetían en un mismo paciente), por lo que podemos mostrar la prevalencia del Esófago de Barrett en el INEN, en dicho período. (Tabla IV).

Vale la pena enfatizar que la metaplasia intestinal definida como Esófago de Barrett, ha sido diagnosticada en todos nuestros pacientes siempre y cuando hayan contado con el requisito de un aspecto de metaplasia columnar en cualquiera de sus variedades en un esófago tubular y no se ha consignado ningún caso de metaplasia intestinal en la unión escamo columnar con aspecto endoscópico de normalidad, al respecto, cabe precisar que algunos de los autores del presente trabajo han reportado previamente que la frecuencia de presentación de la metaplasia intestinal en la unión esófago gástrica de aspecto conservado es del 21%, en pacientes que acuden al Servicio de Gastroenterología del INEN, en el mismo sentido, se ha logrado identificar que la metaplasia intestinal en dicha región está asociada con un grupo etáreo mayor con promedio de edad de 60 años (p=0.002), de la misma manera, este hallazgo estuvo coligado con la metaplasia intestinal en antro (p<0.001 y OR: 14.6), no encontrándose relación con la enfermedad del reflujo gastro-esofágico (135).