| Rev. Gastroenterol. Perú
Vol. 21 • Nº 3 • 2001 |
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GASTRECTOMIA
TOTAL POR CÁNCER GÁSTRICO
EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS.
Eloy
Ruiz*, Dolly Quispe**, Juna Celis*, Francisco Berrospi*, Eduardo Payet*.
RESUMEN
Objetivo: Determinar si la morbilidad y la mortalidad postoperatoria de la gastrectomía
total por cáncer gástrico realizada en pacientes mayores de 70 años difiere de la
mortalidad y morbilidad de pacientes jovenes.
Material y Métodos: Entre 1980 y 1999, se realizaron 411 Gastrectomias Totales por
Adenocarcinoma Gástrico en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN), de estas 78
correspondieron a pacientes de 70 o más años de edad (Grupo Anciano) y 92 a pacientes
entre los 50 y 59 años de edad (Grupo Joven). Se revisaron las historias clínicas de
ambos grupos y se compararon las características clínico patológicas, morbilidad y
mortalidad postoperatoria, estancia hospitalaria y sobrevida.
Resultados: Entre los dos grupos no se encontró diferencia estadísticamente
significativa con respecto a las características clinico patológicas, excepto en el
estadio TNM, en el grupo anciano el 23.0% tenía estadio IV y en el grupo joven en el
43.5% (p=0.007). En los pacientes ancianos el tiempo operatorio promedio fue más corto
(5.5 horas vs 6.0 horas, p=0.015)
La morbilidad del grupo anciano fue de 29.9% y la del grupo joven fue de 34.8%, la
mortalidad post operatoria para el grupo anciano y joven fue de 4.6% y 2.2%
respectivamente.
La neumonía fue la complicación postoperatoria más frecuente (14.8%) y la primera causa
de muerte postoperatoria en el grupo anciano.
La estancia hospitalaria y la sobrevida fueron similares entre ambos grupos.
Conclusiones: La morbilidad y la mortalidad postoperatoria de la Gastrectomía Total por
cáncer gástrico en ancianos no difiere de la encontrada en pacientes de menor edad.
Palabras clave: Cáncer Gástrico, Anciano, Morbilidad, Mortalidad
SUMMARY
Objective: To determinate if the postoperative morbidity and mortality after total
gastrectomy for gastric cancer performed in patients older than 70 years of age were
different with those of younger patients.
Material and Methods: From 1980 to 1999 411 total gastrectomies for gastric adenocarcinoma
were performed at the Instituto de Enfermedades Neoplasicas (INEN) of these 87 were in
older than 70 years of age (Elderly group) and 92 from 50-59 years of age ( Young group).
We reviewed the clinical charts and compared the clinicopathological features,
postoperative morbidity and mortality, hospital stay and survival from both groups.
Results: There was no significant difference between the two groups regarding
clinicopathological features except with the TNM stage, there were in IV stage 23.0% in
the elderly group and 43.5 % in the young group (p=0.007). The operating time in the
elderly group was shorter than in the young group (5.5 hours vs 6.0 hours, p=0.015)
The postoperative morbidity and mortality for the elderly group were 29.9% and 4.6%,
respectively and for the young group were 34.8% and 2.2%, respectively. Pneumonia was the
most frequent postoperative complication (14.8%) and also was the first cause of
postoperative death in the elderly group. Hospital stay and survival were no different
between groups.
Conclusions: The postoperative morbidity and mortality after total gastrectomy for gastric
cancer in the elderly were no different than those achieved in younger patients.
Key Words: Gastric cancer, Elderly, Morbidity, Mortality
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INTRODUCCIÓN
El
único tratamiento curativo para el Adenocarcinoma Gástrico implica la remoción del
tumor con bordes de sección libres de neoplasia y la extirpación de todos grupos
ganglionares potencialmente comprometidos.
Dependiendo de la localización, tamaño y profundidad de invasión del tumor, ambos
objetivos pueden lograrse mediante una Gastrectomía Total (GT) o Sub Total. (GST)
La mortalidad postoperatoria de la GT es mayor que la de la GST, fundamentalmente por el
mayor riesgo de fístula de la anastomosis esófago yeyunal (1-4)
Por otro lado, como resultado del incremento en la esperanza de vida, la población de
ancianos con cáncer gástrico que puede ser resecado ha aumentado, generándose la
necesidad de realizar gastrectomias en pacientes de 70 o más años.
Los reportes al respecto no son concluyentes, mientras algunos autores encuentran que la
mortalidad post operatoria de la GT en ancianos es mayor que la encontrada en pacientes
jóvenes (3-4) otros autores reportan lo contrario.(5-12)
Con la finalidad de contribuir al esclarecimiento de esta controversia se realiza el
presente trabajo que analiza la experiencia desarrollada en el Instituto de Enfermedades
Neoplásicas en los últimos 20 años.
MATERIAL
Y MÉTODOS
Entre
Enero de 1980 y Diciembre de 1999 en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN),
Lima - Perú, se realizaron 411 Gastrectomias Totales por Adenocarcinoma Gástrico, de
estas 78 correspondieron a pacientes con edad mayor o igual a 70 Años (Grupo Anciano) y
92 a pacientes entre los 50 y 59 años de edad (Grupo Joven).
Se revisaron las historias clínicas de ambos grupos para obtener las características
clínico patológicas, la morbilidad y mortalidad post operatoria, así como la estancia
hospitalaria y sobrevida.
Entre las características clínico patológicas se recolectó información relacionada a:
edad, género, hemoglobina y albúmina pre operatorias anotándose los valores antes de
cualquier de transfusión, se consignó asimismo la localización del tumor (13) y el
estadio TNM (14).
El tiempo operatorio se registró en horas, la transfusión sanguínea intraoperatoria en
Unidades de glóbulos rojos lavados (Unidades de 250cc). La estancia hospitalaria post
operatoria fue el número de días comprendidos entre la fecha de la operación y el alta
o muerte del paciente.
Como Morbilidad post operatoria se consideró a todas las complicaciones que pusieron en
peligro la vida del paciente, requirieron de tratamiento intensivo y/o prolongaron la
estancia hospitalaria y como Mortalidad post operatoria a cualquier deceso producido
dentro de los treinta días después de la cirugía.
ANALISIS
ESTADISTICO
Las
variables discretas se compararon con la prueba del chi cuadrado y las variables continuas
con la t de Student. La sobrevida se calculó por el método actuarial de Kaplan-Meier,
para determinar si la diferencia entre las curvas era significativa se utilizó el log
rank test.. Todo el análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 9.0 for
Windows, considerando como nivel de significancia estadística valores de p < 0.05.
RESULTADOS
Las
características clínico patológicas de ambos grupos se muestran en la Tabla N° 1. No
se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar las
características estudiadas excepto con relación al Estadio TNM. Se encontró que el
Estadio IV era menos frecuente en el grupo anciano. (23% vs. 43.5%, p=0.007)
TABLA N°1 Gastrectomia total por cáncer
gástrico: Características clinicopatologicas de pacientes ancianos y jovenes |
| TABLA N°2 Tiempo
operatorio y transfusión intra operatoria en gastrectomia total por cáncer
gastrico en pacientes ancianos y jovenes |
| TABLA N°3 Evolución
postoperatoria de pacientes ancianos y jovenes luego de gastrectomia total por cáncer
gastrico |
| TABLA N° 4 Complicaciones
postoperatoria en pacientes ancianos y jovenes luego de gastretomia total por cancer
gastrico |
| TABLA N °5 Causa de muerte
postoperatoria de pacientes ancianos y jovenes luego de gastrectomia total por cancer
gastrico. |
| GRÁFICO Nº1 Estancia
hospitalaria de pacientes ancianos jovenes luego de gastrectomia total por cancer
gástrico. |
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| GRÁFICO Nº2 Sobrevida a cinco
años de pacientes ancianos y jovenes luego de gastrectomia total por cancer
gástrico. |
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El tiempo operatorio promedio fue más corto en el grupo anciano. (p=0.015). (Tabla N°2)
No se encontró diferencia significativa entre la morbilidad post operatoria de los
pacientes ancianos y pacientes jóvenes. (29.9% vs 34.8%, p > 0.005) (Tabla N°3)
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes del grupo anciano fueron las
respiratorias, (14/ 87), las intra abdominales (10/87) y las relacionadas a fístula
esofago yeyunal (5/87). (Tabla N° 4)
La mortalidad post operatoria de los pacientes ancianos fue mayor que la de los pacientes
jóvenes sin embargo esta diferencia no fue significativa (4.6% vs 2.2%, p > 0.05)
(Tabla N°3)
La neumonía fue la primera causa de muerte postoperatoria en los pacientes ancianos (2/4)
mientras que para los pacientes jóvenes fueron la fístula esófago yeyunal (1/2) y el
absceso subfrénico (1/2). (Ver Tabla N° 5).
La estancia hospitalaria promedio fue similar en ambos grupos (15.9 ± 14.0 días para el
grupo anciano vs16.6 ± 16.6 días para el grupo joven. (Gráfico N° 1).
No se encontró diferencia significativa en la sobrevida. (p=0.28) ( Gráfico N° 2)
DISCUSIÓN
El
cáncer es una enfermedad maligna cuyo riesgo de desarrollarse se incrementa
progresivamente con la edad, probablemente por la disminución de la capacidad de
reparación del DNA dañado, el incremento de la actividad oncogénica, la acumulación de
carcinógenos o una menor diferenciación clonal.(15-17)
Estas teorías son válidas para la mayoría de neoplasias malignas entre las que se
encuentra el cáncer gástrico, por ejemplo en el Perú, el riesgo acumulado de
desarrollar cáncer gástrico para un varón de 30 años es de 0.02%, mientras que para un
varón de 70 años el riesgo se eleva hasta 2.4%. (18)
Por otro lado, producto del avance tecnológico, la mortalidad postoperatoria de la
Gastrectomía Total (GT) se redujo significativamente, según MacIntyre y Akoh (1) quienes
revisaron numerosas series publicadas entre 1970 y 1990 encontraron una disminución
cercana al 50%, actualmente la mortalidad postoperatoria de la GT se ha reducido aún más
y en centros especializados es menor al 5%. (2-10)
Debido a que los pacientes ancianos tienen una disminución de la capacidad física y
generalmente presentan enfermedades comórbidas que afectan la tolerancia al estrés
quirúrgico con el potencial incremento de la morblidad y mortalidad post operatoria,
hasta la fecha no existe consenso en la indicación exacta de la GT en ancianos (3-12)
Según nuestros resultados la mortalidad post operatoria de los pacientes ancianos no
difiere significativamente de la encontrada en los pacientes jóvenes lo cual concuerda
con lo reportado por otros autores, como Bandoh (5) y Bittner (7) quienes si bien
encontraron una tendencia a mayor mortalidad post operatoria en los pacientes, esta no fue
significativa.
Otros autores señalan que incluso en pacientes mayores de 80 años la cirugía gástrica
electiva no tiene una mayor mortalidad a diferencia de la cirugía de emergencia en la que
el riesgo puede elevarse hasta el triple. (19-21).
Clásicamente la fístula esófago yeyunal era considerada una de las principales causas
de muerte debido a que es una entidad difícil de tratar y usualmente mortal. (2-4)
Actualmente con la introducción de la sutura mecánica, en series japonesas se reporta en
el 3% de los casos (5,6,8) mientras que Wu (2) en China señala que su tasa es superior a
la encontrada en series japonesas, admite que un punto fundamental para la disminución de
esta complicación es la experiencia del equipo quirúrgico. Si bien nuestra tasa de
fístula esófago yeyunal es aun alta (5.7% y 7.6% , para ancianos y jóvenes,
respectivamente) la mortalidad asociada es baja.
Las muertes postoperatorias relacionadas a complicaciones pulmonares o cardiovasculares
están relacionas a enfermedades comórbidas, las cuales según Bittner (7) pueden
duplicar la tasa de complicaciones postoperatorias.
De ahí que, la evaluación pre operatoria en los pacientes ancianos seguida de un
adecuado manejo peri operatorio ha demostrado ser un factor importante en la reducción de
la tasa de morbilidad y mortalidad postoperatoria en nuestra serie así como en reportes
alemanes (7), koreanos (19) y japoneses (8-12).
El tiempo operatorio de la GT en los ancianos fue significativamente más corto, y a
diferencia de Walsh (21) que atribuye el menor tiempo operatorio a una menor radicalidad,
en nuestra serie la radicalidad fue similar en ambos grupos ya que no hubo diferencia en
el número de ganglios resecados. ( 51 ganglios en promedio)
Al respecto Korenaga recomienda realizar disección ganglionar tipo D2 en pacientes
ancianos en buen estado general siempre y cuando no haya evidencia de enfermedad
metástasica (10).
En relación a la sobrevida, no encontramos diferencia significativa entre los pacientes
ancianos y los jóvenes, la tendencia de una menor sobrevida en los pacientes ancianos
puede ser explicada posiblemente por la presencia de enfermedades comórbidas que no han
sido evaluadas en este estudio, que según Moriguchi (12) reducen significativamente la
sobrevida a partir del tercer año de seguimiento postoperatorio, así como que las curvas
no están corregidas por la edad.
En conclusión la gastrectomía total por cáncer gástrico en pacientes mayores de 70
años es un procedimiento que tiene una morbilidad y mortalidad post operatoria similar a
la morbilidad y mortalidad post operatoria de los pacientes jóvenes.
VER BIBLIOGRAFÍA
*
Departamento de Abdomen Instituto Enfermedades Neoplasicas
** Médico Serumista FAP
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