REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

CUERPO EXTRAÑO EN ABDOMEN:  A  PROPÓSITO  DE UN CASO  

Dr. Juan Díaz Plasencia*, Dr Enrique Tantaleán Ramella**, Thierry Balmaceda Fraselle***
Carlos Enrique Honorio Horna***, Miguel Angel Barandiarán Dejo***,
Edwin Vilela Guillén***, Edgar Yan Quiroz***

INTRODUCCIÓN

La cirugía es un trabajo multidisciplinario donde todos juegan un rol trascendental, si un elemento falla todo el proceso falla. Los cuerpos extraños denominados antiguamente "corpus alienum intrabdominal" (1) que pueden quedar en forma involuntaria luego de una intervención quirúrgica constituyen un grave problema, que sin embargo es poco analizado en la literatura médica.(2). Su presencia genera problemas diagnósticos, se acompaña de una morbimortalidad alta y puede dar lugar a un juicio por mala praxis(3-6). El siguiente caso enmarca la importancia de trabajar en cirugía en equipo con los medios suficientes y con el cuidado que amerita un acto quirúrgico. Existe un subregistro de casos similares cuyo diagnóstico preoperatorio muestra una serie de dificultades ya que el agente causal no pertenece al patrón patológico. El objetivo de esta comunicación es abordar los aspectos clínicos, de diagnóstico y tratamiento de los corpus alienum intraabdominales; que en el presente caso tuvo como hipótesis diagnosticas un seudo quiste pancreático o un gazoma.

CASO CLINICO:

Mujer de 51 años de edad, con antecedente de colecistectomía hace 4 años realizada en otro nosocomio, que acude al Hospital Belén, Trujillo, Perú, por presentar un cuadro clínico de 4 meses de evolución, caracterizado por dolor abdominal en epigastrio, no relacionado con la ingesta de comidas y la presencia de una masa en epigastrio. Niega náuseas, vómitos o diarrea.

Al examen físico se evidenció un abdomen blando, depresible, con una masa en epigastrio de 15x9cm, no desplazable, libre de piel, colindante a la cicatriz de la colecistectomia, dolorosa a la palpación profunda y con matidez a la percusión. En tórax, se evidenció disminución del murmullo vesicular y matidez en la base del hemitórax izquierdo.

Exámenes de laboratorio: Hemograma hematócrito, hemoglobina, urea, creatinina y examen de orina normales. La radiografía simple antero posterior de tórax (Fig 1) mostró opacidades irregulares en la trama basal interna del pulmón izquierdo y en la proyección lateral izquierda (Fig 2) se evidenció una opacidad con carácter de derrame pleural enquistado en proyección anterobasal. En la ecografía abdominal (Fig 3) se apreció una masa de 15x9cm predominantemente quística, la cual presenta ecos internos en la proyección de cabeza de páncreas. Hígado, bazo y riñones normales.

El diagnóstico preoperatorio fue de seudoquiste pancreático o gazoma, por lo cual la paciente fue sometida a laparotomía exploradora, encontrándose múltiples adherencias peritoneales más una masa de 15x9cm adherida a epiplón mayor, curvatura menor de estómago y lóbulo izquierdo del hígado. Se realizó la resección de dicha masa (Fig, 4 y 5) y en el estudio macroscópico de la pieza operatoria se observó una masa esférica, con un peso de 1.060 kg y que al corte de la misma había abundante líquido de color amarillo verdoso y presencia de una gasa de 25x42cm adherida a la pared interna del quiste (Fig.6). El estudio histopatológico mostró que la cubierta de dicha masa era de tejido omental. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.

DISCUSIÓN

El hallazgo de un cuerpo extraño en el abdomen no es frecuente ya que es un acto iatrogénico cuya presencia genera dificultades diagnósticas, determina una alta morbilidad y mortalidad y potencialmente una reclamación por daños (3,6). Por su carácter iatrogénico la incidencia real de los cuerpos extraños intraabdominales es difícil de precisar, oscilando entre 1 cada 100 intervenciones a 1 cada 10.000 (7).

El término clásico corpus alienum deriva del latín, pero esta denominación es poco utilizada y su denominación es variada. En la búsqueda de evitar su mención directa se le conoce como oblitos, oblitomas, gazomas (8), compresomas (9), textilomas.

Ochenta por ciento de los corpus alienum intraabdominales corresponden a los denominados textilomas (gasa, compresa, campo quirúrgico), constituyendo los mismos el 100% en la serie de Le Neel (6). Son menos frecuentes los instrumentos metálicos (pinza, tijera, bisturí, agujas) y los tubos utilizados para drenaje (goma, látex, polietileno). Predominan en el sexo femenino (57% contra 43%) (6,14) y las edades oscilan entre los 16 y 90 años. En un estudio Rodríguez et al. registran en cirugía de urgencia sólo un 25% (24).

La cirugía inicial que da lugar a los textilomas más frecuentemente se muestra en la Tabla(1). El tiempo transcurrido entre la cirugía y el diagnóstico de corpus alienum varía mucho en el tiempo (14,15). Clásicamente se ha considerado que la cirugía de urgencia, técnicamente más difícil, se asocia a una mayor incidencia de corpus alienum; no obstante en una reciente revisión sólo 29% de los pacientes habían sido operados de urgencia y 71% de manera electiva (6).

Del estudio fisiopatológico de los textilomas (6) surge que las fibras de algodón provocan una reacción inflamatoria con exudación en las primeras 24 horas. A partir del octavo día se forma un tejido de granulación que da paso a la organización de la fibrosis a partir del décimo tercer día. Las manifestaciones clínicas dependerán de la presencia o no de infección sobreagregada (14). Cuando el proceso es aséptico como el presente caso se produce la encapsulación o enquistamiento del cuerpo extraño por un tejido fibroso que involucra los órganos vecinos (15), o se incluye en una víscera maciza como el hígado (12,16).

FIGURA 1

FIGURA 2

FIGURA 3

FIGURA 4

FIGURA 5

FIGURA 6

Después de los 5 años tienden a desintegrarse, calcificarse y más raramente osificarse (17). Otras formas evolutivas son: la migración a través de los planos de menor resistencia, hacia la luz intestinal, vagina, recto o vejiga, o bien al exterior a través de trayectos fistulosos en la pared abdominal (17). Se ha descrito la migración transdiafragmática al tórax luego de cirugía hepática de urgencia (18). Pueden ser asintomáticos en el 6-30% (6,7). Las formas sintomáticas se manifiestan por síndrome seudotumoral (19), por oclusión intestinal, fistulización enterocutánea o hemorragia digestiva por erosión vascular próxima (17).

Ochenta por ciento de los casos analizados por Crossen tenían erosión de la pared intestinal al noveno mes de evolución (10). La infección ocurre precozmente en la mayoría de los casos (18,8%), aunque se han descrito abscesos tardíos varios años después de la cirugía. El diagnóstico no es fácil, se basa en la clínica y en la imagenología; pero muchas veces es intraoperatorio y en otras es el patólogo el que hace el diagnóstico de textiloma, sobre todo en las formas seudotumorales (19).

La radiología simple de abdomen puede ayudar al diagnóstico (4). Robinson y Levin (20) han descrito varios signos radiológicos. Las gasas y compresas marcadas con material radioopaco pueden visualizarse casi siempre; y el clásico patrón radiológico en panal de abejas o en miga de pan corresponde a la compresa infiltrada por secreciones y gas, luego de las microperforaciones en la pared intestinal (20). Puede ser confundida con la imagen de las materias fecales, pero su topografía fuera del marco cólico y su constancia descartan esta eventualidad (20).

La ecografía abdominal puede aportar datos que sugieren un textiloma al describir una masa reniforme con centro ecogénico que corresponde al cuerpo extraño retenido y una zona periférica hipoecogénica con conos de sombra posterior determinados por los pliegues de la gasa o compresa (21). La tomografía computada abdominal muestra una imagen redondeada de masa con un contorno nítido, realce de su pared, densidades heterogéneas en su interior y los diferentes patrones tomográficos pueden explicarse por el grado de desintegración de las fibras de algodón (21). Pueden además verse calcificaciones de aspecto moteado y burbujas de gas si hay infección o comunicación con la luz intestinal.

El tratamiento es quirúrgico. La extracción precoz del textiloma antes de los quince días es técnicamente fácil y se asocia con los mejores resultados (6). En las formas evolucionadas y crónicas donde hay un proceso adherencial que incluye órganos vecinos la cirugía es más compleja y requiere en general resecciones viscerales, asociadas con una morbilidad y mortalidad mayores (6,22). La morbilidad global es alta (66%) con una mortalidad de 25%, que continúa siendo muy alta a pesar de los avances tecnológicos y si tenemos en cuenta que Green y Hill en 1933 informaron cifras de mortalidad de 17,6% (22).

En nuestro caso el diagnóstico preoperatorio fue de seudoquiste pancreático ó gazoma. Aunque los estudios complementarios no dieron información de que se podía tratar de un gazoma. Los seudoquistes pancreáticos no poseen un revestimiento epitelial; están formados por una pared fibrosa que encierra jugo pancreático y casi siempre están en la transcavidad de los epiplones. y sus manifestaciones clínicas incluyen dolor persistente, fiebre e íleo, por lo común dos a tres semanas después de haber presentado pancreatitis aguda o traumatismo y el dolor suele localizarse en el epigastrio o el dorso, puede haber masa abdominal (75% de los casos), náuseas, vómitos e ictericia y la amilasa sérica puede estar elevada. La clínica más el informe radiológico que refería un derrame pleural enquistado solidificó el diagnóstico de que podría tratarse de un seudoquiste pancreático pero no se descarto el de un gazoma; sin embargo el diagnóstico definitivo se realizó en el Departamento de Patología.

VER BIBLIOGRAFÍA

*Médico Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Belen. Profesor de Cirugía de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo. Perú
**Médico Jefe del Servicio de Especialidades Quirúrgicas del Hospital Belen de Trujillo. Profesor de Cirugía de la Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo. Perú
***Estudiantes de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo. Perú

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