RESUMEN Se presenta el caso de un hombre de 78 años de edad, con antecedente
de estreñimiento crónico, que acude al Servicio de Emergencia del Hospital Víctor
Lazarte Echegaray, (ESSALUD) por presentar dolor y distensión abdominal progresiva,
acompañado de náuseas y vómitos biliosos de dos días de evolución. Al examen clínico
se evidenció distensión abdominal, timpanismo, ruídos hidroaéreos metálicos y escasos
1 a 2 por minuto. La radiografía de abdomen simple de pie y de cúbito evidenció niveles
hidroaéreos y asas intestinales distendidas, compatible con obstrucción intestinal. Se
realizó laparotomía exploradora encontrándose una obstrucción intestinal a nivel del
colon ascendente ( Bandas de Ladd ) de implantación alta, con líquido hemático en
cavidad abdominal y múltiples escíbalos en colon descendente, sufrimiento intestinal en
íleon y ciego que tras su resolución recuperó tono, color y reptaciones. El paciente
evolucionó favorablemente. SUMMARY We present a case of a 78 year-old man with the pathological antecedent
of chronic constipation that comes to our emergency room at the Victor Lazarte Echegaray
Hospital. He presented abdominal pain and progressive abdominal distension, nausea and
bilious vomits of two days of evolution. The clinical examination showed an evident
abdominal distension, and some metallic intestinal noises. A frontal and lateral simple
abdominal x- ray showed a considerable distension of the gastric camera and intestinal
loops and free fluid all over the abdominal cavity, all of which was compatible with the
diagnosis of intestinal obstruction. At the operating room we proceeded with a exploration
and we founded an intestinal obstruction at the ascendent colon (Ladd’s Bands) of
high location with bloody fluid in the abdominal cavity, multiple fecalomas in the
descending colon, and intestinal ischemia in the distal small bowel, the color, tone and
reptations of the intestine were recovered after section of the Ladd’s bands. The
patient evolved favorably.
INTRODUCCIÓN: La obstrucción intestinal no es más que la interferencia del transporte intestinal, debido un bloqueo de la luz por obstáculos diversos. Por embriología sabemos que en la formación del intestino, éste rota en la cavidad abdominal hasta situarse en posición normal; si por la formación de Bandas de Ladd (Fig 1) su rotación completa se ve impedida tendremos como resultado un intestino mal rotado lo que lógicamente incrementa las posibilidades de obstruirse ya que el pasaje normal se verá obliterado parcialmente (1,2,3,4). Por lo ya explicado los pacientes con dicho defecto sufren de obstrucción intestinal a corta edad, por lo cual la presentación de esta patología es de muy poca frecuencia en el adulto ,lo que hace importante la revisión y presentación de este caso (1,2,3,4,5,6,7).
Paciente varón de 78 años, natural de Cajamarca y procedente de Trujillo, ingresa al Hospital Víctor Lazarte Echegaray (ESSALUD – Trujillo) el 02.09.00 por distensión, dolor abdominal, estreñimiento, náuseas y vómitos de dos días de evolución; los vómitos son de contenido alimentario y refiere no eliminar flatos. Ingresa al servicio de emergencia con el diagnóstico de obstrucción intestinal aguda. Aunado a eso, el paciente presenta en curso una diabetes tipo II desde hace treinta años con tratamiento, al igual que una hipertensión arterial controlada y enfermedad de Parkinson con tratamiento sostenido, más un diagnóstico, desde hace seis, meses de insuficiencia renal crónica sumado a una hemiparesia derecha ( secuela de enfermedad vascular cerebral hace cinco años ).Al examen físico:T: 37oC, PA: 150/90mmHg, FC:68/min, FR: 22/min.Paciente agudamente enfermo, deshidratado, lúcido. Aparato respiratorio: Crépitos difusos en ambas bases pulmonares. Abdomen: Distendido, ruidos hidroaéreos metálicos, no propulsivos y escasos ( 1-2 /min ) timpánico, con dolor difuso a la palpación. Exámenes auxiliares de ingreso: Hm:7300 (0-75-0-0-7-18 ), Hematócrito: 33%, Glucosa: 182 mg /dl, Creatinina: 1.5 mg/dl, Urea: 95 mg/dl, Na+: 133.7 mEq/l, K+: 4.96 mEq/l; la radiografía de tórax antero posterior y lateral: compatible con congestión pulmonar; la radiografía simple de abdomen de pie y decúbito: compatible con obstrucción intestino delgado (Figs2). Evolución: Se indica hidratación parenteral, suspensión de la vía oral más sonda nasogástrica y antibióticoterapia (ceftriaxona y metronidazol). Es conducido a sala de operaciones para realizarle una laparatomía exploradora encontrándose obstrucción intestinal a nivel de colon ascendente con presencia de bandas de Ladd adheridas a cara posterior de pared del duodeno (Figs 3,4 y 5) con ciego de implantación alta, líquido serohemático en cavidad peritoneal múltiples escíbalos en colon transverso y descendente, sufrimiento intestinal en íleon distal y ciego que luego de la sección de las bandas de Ladd recuperaron su tono y color. El paciente evolucionó favorablemente saliendo de alta a los diez días de su intervención.
Para comprender las anomalías de rotación del colon y su tratamiento, hay que considerar el desarrollo embriológico del mismo. Durante la sexta semana del desarrollo fetal, el intestino medio se hernia hacia el cordón umbilical y comienza a regresar a la cavidad abdominal a la décima semana.(1,2,3,4,5,6,7) Durante este retorno, el intestino medio gira 270o en sentido contrario a las manecillas del reloj alrededor de la arteria mesentérica superior. Ello lleva el ligamento de Treitz al cuadrante superior izquierdo y el ciego al inferior derecho, si esto no ocurre se alargan las inserciones peritoneales entre colon ascendente y pared derecha del abdomen y se originan las bandas de Ladd que pueden obstruir la segunda porción del duodeno. La falta de rotación se asocia habitualmente con falta de fusión normal y con bandas anormales de peritoneo que van desde el colon, en el cuadrante superior izquierdo, a través del duodeno, hasta el peritoneo parietal posterior, en el cuadrante superior derecho. La falta de fusión peritoneal, con el intestino delgado colgando del tronco de los vasos mesentéricos superiores, predispone al vólvulo de todo el intestino delgado sobre este tronco.(6,7,8,9,10) Las bandas peritoneales que van desde el colon, en el cuadrante superior derecho a través del duodeno, producen compresión y obstrucción de ese segmento intestinal. Fue Ladd, el padre de la cirugía pediátrica, quien, en 1932, señaló la necesidad de incidir estos pliegues peritoneales avasculares. En algunos casos, los síntomas aparecen al nacer, lo que sugiere que el vólvulo existía ya en el útero.(1,2,3,4,5) Los síntomas suelen ser insidiosos y confusos, los vómitos son biliosos, la radiografía muestra dilatación del estómago y de la primera porción del duodeno, y generalmente gas en los intestinos y con medio de contraste, muestra un colon que no ha girado completamente.(11,12,13,14,15,16,17) La obstrucción duodenal, sin vólvulo, puede llevar al paciente a vómitos crónicos, desnutrición, estreñimiento crónico y crisis de dolor abdominal durante años.En ocasiones en un porcentaje mínimo, la malrotación del intestino es asintomática como nuestro caso.(2,3,4).
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