PERITONITIS
PURULENTA DISEMINADA.
RESUMEN Objetivo: Definir el tratamiento
apropiado de los pacientes con peritonitis purulenta diseminada mediante el uso de LAVADO
PERITONEAL CON GRAN VOLUMEN (LPGV). Palabras claves: Peritonitis purulenta, tratamiento quirúrgico, lavado peritoneal.
SUMMARY Objective: To better define appropriate
management of patients with disseminated purulent peritonitis using GREAT VOLUME
PERITONEAL LAVAGE (GVPL). Key words: Purulent peritonitis, surgical treatment, Great Volume Peritoneal Lavage.
INTRODUCCIÓN La infección intra-abdominal bacteriana
más frecuente en nuestro hospital es la ocasionada Los casos tratados anteriormente a este estudio presentaban elevada morbilidad post-operatoria (81%), porcentaje de reoperaciones elevado (19%) y mortalidad de 3%. Se realizó este estudio prospectivo para disminuir estos porcentajes en los pacientes con peritonitis bacteriana diseminada (6) a quienes operamos usando el Lavado Peritoneal con Gran Volumen (GVPL o LPGV) (7,8) para disminuir mecánicamente la carga bacteriana intra-abdominal; los resultados obtenidos se comparan con los porcentajes mencionados arriba (9).
MATERIAL Y MÉTODO Este estudio prospectivo se aplicó a los pacientes con peritonitis bacteriana severa causada por perforación intestinal (10) (inflamatorio o traumática), con derrame de contenido intestinal-fecal, más presencia de pus libre en cavidad abdominal. Esos pacientes recibieron antibióticos preoperatorios (cloramfenicol: 1 gramo IV/tid más Gentamicina 80 miligramos IV/tid; se realizaron las intervenciones quirúrgicas prontamente, usando incisión mediana, aspiración del contenido purulento intraperitoneal, excéresis apendicular o recepción, sutura con anastomosis del asa intestinal lesionada, luego, lavado peritoneal con más de 20 litros (+- 26L) (11) de agua estéril tibia (12) de los compartimentos peritoneales; se dejaron drenes laminares transparietales, la herida operatoria se cerró por planos, de la manera usual, antes de suturar el plano subcutáneo y piel, se lavó la herida operatoria. Recordemos que los primeros litros se usan para remover la pus y contenido fecal de la cavidad peritoneal; a partir del décimo primer litro y con la ayuda del chapoteo del cirujano, el lavado removerá las placas de fibrina adheridas a las asas intestinales, a partir de estas placas de fibrina es que se forman los abscesos intra-abdominales. Para comparar los resultados entre el método de LPGV y el método que no usa el LPGV, evaluamos 100 casos de peritonitis purulenta diseminadas operados antes de este estudio.
RESULTADOS Los cuadros clínicos y tratamientos se presentan en el cuadro 1; la comparación de los resultados entre los tratados con LPGV y los tratados sin LPGV se muestran en los cuadros 2 y 3. DISCUSIÓN En la peritonitis bacteriana se forman conglomerados de fibrina en la cavidad peritoneal como resultado de la activación de la cascada de coagulación intra-abdominal. La fibrina intraperitoneal juega un rol elemental en la respuesta orgánica local frente a la invasión bacteriana y previene la bacteriemia temprana y la sepsis, por aglutinación y atrapamiento de las bacterias (13, 14, 15). El rol de la fibrina es sólo temporal y debe ser degradada por la función tisular normal para ser reabsorbida. Cuando la fibrina intra-abdominal persiste, actúa como un "nido" para la infección, transformándose en un absceso intrabdominal (16).
En pacientes con peritonitis bacteriana, los abscesos intra-abdominales están asociados con una marcada morbilidad y mortalidad (17, 18). Para la degradación de la fibrina intra-abdominal se requiere la estimulación del sistema fibrinolítico intraperitoneal, sin embargo, la actividad fibrinolítica está reducida durante la peritonitis bacteriana (19). En estos casos, la función del cirujano es solucionar el origen de la peritonitis, lavar la cavidad abdominal y retirar los depósitos de fibrina adheridos a las asas intestinales, abundantes en la proximidad de la perforación intestinal Al usar la técnica de LPGV logramos retirar la fibrina depositada en la cavidad intra-abdominal. En estos 50 casos de peritonitis purulenta diseminada tratados con LPGV n o hemos tenido morbilidad relacionada al acto quirúrgico, ni mortalidad. La mitad de los pacientes con LPGV presentó fiebre durante los primeros días post-operatorios, esta fiebre no correspondió a complicación alguna, sino a la persistencia de la reacción inflamatoria peritoneal. La inflamación abdominal puede persistir después que la infección está curada, los tratamientos antimicrobianos y quirúrgicos combaten al componente infeccioso pero no siempre eliminan la inflamación producida, puede esterilizarse el peritoneo en casos de peritonitis severa, pero el proceso inflamatorio continúa, esto se manifiesta después de la operación por fiebre persistente, leucocitosis, que reflejan la inflamación mediada por citokinas, en vez de una infección persistente. Creemos que el tratamiento con LPGV de la peritonitis purulenta diseminada, al no presentar morbilidad ni mortalidad quirúrgicas, cura al paciente en la primera intervención, permitiéndole recuperarse antes que los que no usan el LPGV
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