Quiste Hidatídico Hepático asociado a Hipertensión Portal

Carla Bustíos S.*, Rosario Uribe M.**, Gloria Vargas C.***, Corina Mayurí B*.

INTRODUCCIÓN

El quiste hidatídico hepático es una enfermedad relativamente frecuente en nuestro medio, que puede asociarse con quistes de localización pulmonar y, con menor frecuencia, en los riñones, hueso, cerebro, músculo, bazo, ojo, etc. Su sintomatología es comparable a la de tumores de crecimiento lento y depende de la localización y tamaño del quiste hidatídico. El diagnóstico suele realizarse en forma incidental durante exámenes por imágenes.

El presente es un caso reporte del cuadro clínico, exámenes auxiliares, radiográficos, hallazgos endoscópicos, tratamiento médico y quirúrgico de un caso de quiste hidátidico hepático asociado a hipertensión portal. Creemos conveniente su comunicación y revisión de la literatura, ya que es uno de los pocos reportes a nivel mundial, siendo el primero de la literatura peruana.


CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 26 años, procedente de Cerro de Pasco-Perú, que ingresó al Hospital Nacional Arzobispo Loayza con un tiempo de enfermedad de 1 año, de inicio insidioso y curso progresivo, con dolor tipo cólico en hipocondrio derecho post ingesta de alimentos, meteorismo y estreñimiento.
Antecedentes patológicos: no contributorios.

Al examen físico: PA: 120/70 mmHg., FC: 78x´, FR: 18x´, T: 37ºC. Piel y mucosas con leve ictericia. Abdomen blando, depresible, con dolor leve a la palpación en hipocondrio derecho, hígado a 2 cm. por debajo de reborde costal derecho. El resto del examen físico se encontraba dentro de límites normales.

Exámenes de laboratorio: Hto: 40%. Hemograma: Leucoc: 5,400/mm3, neutróf: 64%, mieloc: 0%, metamielocitos: 0%, abastonados: 1%, segmentados: 63%, eosinófilos: 12%, monocitos: 4%, linfocitos:20%. Bilirrubinas totales: 2,0 mg/dl, B. indirecta: 1,2 mg/dl, B. directa: 0,8 mg/dl. Fosfatasa alcalina: 339 UI/l. Gammaglutamiltransferasa: 107 UI/l. Proteínas totales: 7,33g/dl, albúmina: 3,67g/dl, globulinas: 3,66g/dl, TGO: 36 UI/dl, TGP: 32 UI/dl, Tiempo de protombina: 14,2" (73%), plaquetas: 85,000/mm3. AgHBs (-). AntiHVC (-). Arco quinto: (-), Wester Blot hidatidosis (-).


Exámenes por Imágenes:
Radiografía de tórax: Elevación del hemidiafragma derecho, resto sin alteraciones.

Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño por la presencia de tumoración quística de contenido líquido sin niveles, de paredes engrosadas, con diámetros de 14,5 por 14 por 12 cm. ubicado en el lóbulo derecho. La vesícula biliar mostraba cálculos entre 4 y 8 mm. de diámetro, colédoco de 3 mm, vías biliares intra y extra hepáticas no dilatadas. Bazo de 120 mm (fig 1).

FIGURA 1 Ecografía de abdomen mostrando lóbulo derecho con pesencia de quiste hepático.

Ecografía Doppler abdominal: Hígado: Dimensiones: 295 por 105 mm (lóbulo derecho) por 99 mm (lóbulo izquierdo). Textura interna homogénea de contornos regulares. Lóbulo caudado prominente. Presencia de gran formación ecolúcida redondeada de 131 por 125 mm a nivel del lóbulo derecho de bordes regulares, definidos, contenido ecolúcido con tenues ecos internos (detritus?), vías intra y extrahepáticas no dilatadas. Incidentalmente se ve vesícula biliar con múltiples litiasis en su interior.

Vena porta de 9,2 mm. A nivel hiliar se observan múltiples formaciones ecolúcidas serpentiginosas que dan señal de color: colaterales periportales. Flujo portal hepatópeto. Velocidad media 11 cm/sg. Vena hepática: diámetros conservados, con flujo de dirección normal. Morfología de onda espectral baja. Bazo con diámetro longitudinal de 162 mm, transversal de 110 mm. de bordes regulares, densidad conservada, textura interna homogénea, hilio esplénico prominente. Vena esplénica dilatada. Inversión de la dirección de flujo (flujo reverso hepatófugo). IR Arteria Intrarrenal:0,627 (>0,7 riesgo de síndrome hepatorrenal)

Venas colaterales: Vena coronaria prominente. Vena gástrica: mucosa gástrica engrosada con presencia de flujo vascular venoso en el estudio doppler color, vasos tortuosos: várices. Vena umbilical: flujo vascular no detectado.Venas perivesiculares: prominentes y aumentadas. Venas esplenorenales: múltiples comunicaciones espleno-renales (fig 2). Esófago abdominal: leve engrosamiento de la pared de 6,5 mm. Líquido libre en fondo de saco de Douglas.

FIGURA 2  Ecografía Doppler de abdomen mostrando los shunts esplenorrenales

Conclusiones: Quiste hepático de lóbulo derecho D/C hidatidico. Litiasis vesicular múltiple, signos de hipertensión portal presinusoidal, colaterales periportales, vasos varicosos gástricos, vena coronaria prominente, flujo de vena esplénica invertido en relación a múltiples shunts espleno-renales.

Tomografía abdominal helicoidal: Hígado de bordes regulares con presencia de imagen hipodensa de 11,3 por 11,3 por 14 cm., con bordes bien definidos que ocupan segmento 8, 7 y 5, sugestiva de hidatidosis, con prominencia del volumen hepático. Bazo aumentado de tamaño. No dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas. Vesícula biliar de paredes gruesas con mútiples cálculos.

Endoscopía digestiva alta: Várices esofágicas grado III Cb, Rc(-)F2LI (fig 3). Várices de fondo gástrico. Várices de duodeno (fig 4).

Figura 3 Várices esofágicas en la  endoscopíadigestiva alta

Figura 4 Várices duodenales en la endoscopía digestiva alta

EVOLUCIÓN

La paciente inicia tratamiento con albendazol 600 mg/día y praziquantel 1800 mg/semana por 4 semanas, ante el diagnóstico presuntivo de hidatidosis hepática, luego del cual ingresa al Servicio de Cirugía General donde se le realizó: quistectomía más colecistectomía, encontrándose quiste a nivel del segmento 7 y 8 se realizó punción y aspiración del quiste ( obteniendose líquido amarillo cetrino) e infiltración con solución salina hipertónica, destechamiento del quiste y extracción de membranas (fig 5) (fig 6).

Figura 5 Se muestra las membranas del quiste hidatídico extraido durante la cirugía

Figura 6  A) Contenido líquido amarillo cetrino extraido del quiste hidatídico durante la cirugía B) Membranas del quiste hidatídico extraido durante la cirugía

La paciente evolucionó favorablemente con desaparición de los síntomas, y regresión de la bioquímica hepática a valores normales.

En la ecografía doppler de control se evidenció la vena porta de morfología espectral conservada y disminución del calibre de las venas colaterales periportales.
La anatomía patológica del quiste confirmó quiste hidátidico.

DISCUSIÓN

El quiste hidatídico es una zoonosis producida por el estadío larvario de la tenia del perro Equinococcus granulosus, cuyo principal hospedero definitivo es el perro y los hospederos intermediarios son las ovejas, cabras, vacas, cerdos, auquénidos, y ocasionalmente el hombre (1)(2). Es endémico en muchas áreas del mundo, incluyendo los países del Mediterráneo. El hígado es el lugar de ubicación más frecuente, llegando hasta el 70% de casos (3). La prevalencia nacional es de 0,07%.En Junin (53%), Lima (15%), Puno (11%), Arequipa (5%). En el Perú la ubicación más frecuente es el pulmón (75%) e hígado (20%) a diferencia de lo que sucede en el mundo (1). Los síntomas dependen de la localización y tamaño del quiste hidatídico. En el abdomen el quiste ocasiona incomodidad progresiva, pero los síntomas no aparecen hasta que el tamaño es considerable: dolor en hipocondrio derecho (51%), dispepsia (33%), hepatomegalia (27%) y adelgazamiento (20%) (4). Usualmente se localiza en el lóbulo derecho (56%), la mayoría tiene comunicación con el árbol biliar (60%) y usualmente son quistes únicos (74%). Es importante el grado de afección de los órganos y el tiempo de existencia del quiste, antes que puedan aparecer los síntomas. Existen algunos reportes que hablan de hasta un 75% de casos de quiste hidatídico hepático que se mantienen asintomáticos por más de 10 años (5). En las radiografías o en las autopsias se encuentran quistes calcificados que nunca produjeron molestias, y la muerte se debió a otras razones (4) (1). Sin embargo, en forma infrecuente, se han encontrado serias complicaciones como es la hipertensión portal y la cirrosis hepática (7)(8). Este caso es relevante por estar presente la asociación de quiste hidatídico e hipertensión portal. Se han reportado en la literatura mundial seis casos de hipertensión portal asociada a compresión de las venas suprahepáticas y vena cava inferior por el quiste (9) (10)(11)(12)(13), y otros dos casos asociados a compresión de la vena porta (14)(15). En nuestra paciente la hipertensión portal es producida por compresión de la vena porta, con la consiguiente aparición de las colaterales gástricas, esófagicas y esplenorenales.

El diágnóstico del quiste hidatídico hepático se realiza mediante ecografia abdominal y TAC abdominal siendo la ecografia Doppler un examen adicional que nos brinda mejor información acerca de la permeabilidad y la dirección de los flujos en los vasos sanguíneos, éstos exámenes y los de laboratorio como son la detección del anticuerpo contra el antigeno específico: Arco quinto y el Wester Blot confirman la presunción diagnóstica. Sin embargo pueden resultar,estos últimos, negativos en muchos casos, como en nuestra paciente(16)(17).

El tratamiento para la hidátidosis hepática actualmente tiende a ser médico quedando el tratamiento quirúrgico a los quistes de gran tamaño: periquistectomía, resección hepática como formas de tratamiento radical; y otros menos invasivos como la periquistectomía parcial con omentoplastía y capitonaje (19). Se sugiere tratamiento médico antes del tratamiento quirúrgico, con albendazol en dosis de 10 mg/kg/día. Actualmente el tratamiento de elección es el albendazol 10mg/K por 2 a 3 semanas repitiendose este ciclo por 6 veces. Otra alternativa es la asociación del albendazol y praziquantel dosis de 25 40 mg/k/semanal(20)(21). Se ha reportado tratamiento mediante PCRE en casos de comunicación biliar con el quiste.

En nuestra paciente el tratamiento quirúrgico asociado al quimioterápico permitió la remisión de los síntomas, la desaparición de la hipertensión portal y la buena evolución.

VER BIBLIOGRAFÍA

* Médico Residente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
** Médico Asistente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
*** Médico Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

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