Pólipo Maligno Colorectal: Resultados del tratamiento y del seguimiento a largo plazo

Alvaro Celestino F.*, Teresa Castillo R.*, Carlos Contardo Z.*, Oscar Frisancho V.*, Carmen Tomioka S.**, Jesús Navarrete S.**

INTRODUCCIÓN:

: El término pólipo maligno se refiere al adenoma que contiene un foco de adenocarcinoma que atraviesa la muscularis mucosae y se extiende hacia la submucosa; también se le denomina carcinoma invasivo y puede tener metástasis a ganglios regionales. El carcinoma in situ (CIS) y el carcinoma intramucoso son neoplasias no invasivas, no tocan la muscularis mucosae; en el primero, la proliferación neoplásica ocurre dentro de la cripta glandular y puede adoptar una apariencia cribiforme; en el segundo, carcinoma intramucoso, las células neoplásicas irrumpen a través de la membrana basal que rodea la glándula y se localizan en la lámina propia de la mucosa. Ambos, CIS y carcinoma intramucoso no tienen potencial metastásico, debido a la ausencia de linfáticos en la lámina propia de la mucosa del colon (1).

La polipectomía endoscópica es el tratamiento definitivo de las lesiones no invasivas. En cambio la controversia aún persiste en relación con el tratamiento curativo definitivo del pólipo maligno del colon, pues todavía se sostiene que todos deben tener la resección quirúrgica complementaria para la curación definitiva (2), y otros, que la polipectomia sola es suficiente para un grupo de estas lesiones y que la cirugía debería practicarse a quienes tienen pólipos malignos que reúnen ciertos factores de riesgo para una evolución adversa (3-6).

En este estudio comunicamos los resultados que hemos obtenido en el tratamiento del pólipo maligno de colon, incluyendo la sobrevida a mas de 5 años de seguimiento de pacientes atendidos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins IPSS (hoy EsSalud), entre Mayo de 1974 y Mayo de 1992.

 MATERIAL Y MÉTODOS

Entre 1974 y 1992 se realizaron 3054 colonoscopias en 2770 pacientes y se practicaron 598 polipectomías. En 40 pacientes se diagnosticó adenomas que contenían un foco maligno; de estos pacientes, en 26 se encontraron 29 pólipos malignos.

El tratamiento fue de la siguiente manera: En 17 pacientes se realizó sólo polipectomía; en 5 , se practicó polipectomía y después se repitió la colonoscopia para obtener biopsias múltiples de la zona de resección debido a que el informe anátomo-patológico demostró cáncer en la base de sección; y en 4 , se realizó polipectomia y luego se completó el tratamiento definitivo con resección quirúrgica, debido a la invasión linfático-vascular del tallo muy cerca de la zona de sección. Todos los adenomas tuvieron resección completa por via endoscópica, y fueron estudiados exhaustivamente por los patólogos teniendo presente criterios que se sistematizaron a partir de 1984 por Morson y col. (7). El seguimiento se hizo por colonoscopía a los 6 meses después de la polipectomia, y después cada año por mas de 5 años. Los pacientes no tuvieron complicaciones como consecuencia de la polipectomía endoscópica.

RESULTADOS

El estudio comprende a 26 pacientes entre 25 a 85 años de edad , promedio 60.46 años; 65.38% hombres y 34.62% mujeres; 84% de los pacientes fueron de mas de 50 años de edad, 89% de los pólipos malignos se localizaron la unión rectosigmoidea y el sigmoides; 75% midieron 20 o más mm de diámetro mayor, 51.72% fueron de forma sésil y a pedículo corto, y 48.28% pedunculados; en 48.28%, el foco maligno estuvo en adenomas vellosos y túbulo-vellosos, y 13.79% tuvieron la apariencia microscópica de adenocarcinoma polipoide; los pólipos malignos fueron bien diferenciados y moderadamente bien diferenciados; no hubieron casos indiferenciados o pobremente diferenciados. En 10 pacientes (38.46%) se encontraron 36 lesiones sincrónicas de las cuales el 77.7% correspondieron a adenomas. TABLAS I, II, III, IV, V, y VI, y FIG. No 1 y 2.

TABLA III POLIPO MALIGNO. TAMAÑO Y FORMA

En los 5 pacientes a quienes se les practicó polipectomía se les repitió la colonoscopia para obtener biopsias múltiples de la zona de sección, el resultado histológico resultó negativo para lesión maligna, y en ellos no se realizó tratamiento quirúrgico complementario. En los 4 pacientes a quienes se les realizó polipectomía con resección quirúrgica complementaria, el estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica no demostró metástasis ganglionar.

FIG. N.° 1 A) Aspecto endoscópico de pólipo subpenduculado (Yamada III), tratado por polipectomía sola. B) Aspecto macroscópico de la lesión; el estudio histológico demostró carcinoma invasivo con compro- de linfáticos y márgenes de sección libres de tumor; además se observan otros dos pílipos sincrónicos, que resultaron ser adenomas.

A                                                 B

De los 26 pacientes, uno no volvió al hospital; 2 murieron, uno debido a hemorragia digestiva alta masiva con descompensación diabética y neumonía a los dos años de la resección quirúrgica, y el otro debido a insuficiencia renal crónica terminal a los 3 años de la polipectomía. 23 pacientes permanecen vivos después de 5 años de seguimiento. En 5 de estos pacientes (19.23%), entre los 4 a 6 años de seguimiento, se encontraron 7 adenomas metácronos.

FIG N.° 2 A) Aspecto endoscópico de pólipo alargado, sesil con cuello, (YAMADA III), tratado por polipectomía + resección parcelar de colon. B) Aspecto macroscópico del pólipo; el estudio histológico demostró pólipo tubulo-velloso con carcinoma invasivo y compromiso linfovascular y del tallo. C) Pieza quirúrgica; se puede apreciar la ulceración post-polipectomía: No se encontró cáncer residual en el sitio de la polipectomía, ni en la pared de colon; no hubo metástasis ganglionar

DISCUSIÓN

Los 29 pólipos malignos del presente estudio corresponden al 7% de los adenomas extirpados por polipectomía endoscópica, que está dentro del rango de 2% a 9% comunicado por otros autores (1),(8).

La polipectomía endoscópica ha resultado ser la técnica de tratamiento curativo de los adenomas y de los adenomas que contienen carcinoma no invasivo. También es el procedimiento para la terapia del pólipo maligno y del carcinoma polipoide (1),(3),(9),(10). En los dos últimos casos, el peligro principal es la posibilidad de la presencia de metástasis ganglionar; por ello, se han tenido presente factores de riesgo para determinar si la polipectomia sola es suficiente para la terapia curativa, o si es necesario complementarla con la resección quirúrgica de colon; estos factores de riesgo incluyen principalmente uno o la combinación de los siguientes: tamaño, generalmente 20mm o más; la forma, sesil; la resección incompleta del adenoma; el compromiso del borde de sección, el grado de diferenciación, en este caso indiferenciado; la invasión linfático-vascular del pedículo, la invasión del tallo del pólipo (10-13).

Desde los inicios de esta modalidad terapéutica para el pólipo maligno ha habido, y aún persiste, la controversia en relación con el tratamiento definitivo del paciente, por el riesgo del compromiso ganglionar.La experiencia acumulada en los primeros años ha permitido determinar criterios o factores de riesgo que permiten definir el tratamiento por polipectomia sola, polipectomia + cirugía complementaria, o cirugía. Morson y col ratificando estudios previos (14), propusieron que la polipectomía sola es suficiente cuando: a) La excisión del pólipo es completa; b) Desde el punto de vista anátomo-patológico la preparación y el examen microscópico es apropiado; c) El carcinoma no es pobremente diferenciado o indiferenciado; y d) No hay invasión maligna en el borde de sección (7). Siguiendo los primeros criterios, y después los establecidos por Morson y col, hemos tratado nuestros 26 pacientes con pólipo maligno colo-rectal. Durante la colonoscopia, la forma de los pólipos fue correctamente definida de acuerdo con los criterio de Yamada(15), lo que nos permitió una resección apropiada por electrocoagulación. El estudio microscópico determinó bien el nivel de invasión del tumor y su grado de diferenciación; los pólipos malignos de esta serie fueron bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados; no hubo casos de pobremente diferenciados o indiferenciados. 9 de los 26 pacientes tuvieron invasión del tallo, o el foco maligno muy cerca del borde de sección; de ellos, 4 fueron sometidos a resección complementaria de colon, y en ninguno se encontró metástasis ganglionar, no hubo cáncer residual en el sitio de la polipectomía, y los bordes de sección quirúrgica estuvieron libres de tumor. Los otros 5 pacientes con riesgo quirúrgico alto, no fueron operados; ellos tenían otras condiciones médicas de fondo: cardiopatías, hipertensión arterial severa, enfermedad pulmonar crónica obstructiva, e insuficiencia renal crónica terminal; a ellos se les practicó biopsias múltiples en el sitio de la polipectomía, las que resultaron libres de cáncer; al respecto, cabe mencionar que un margen de sección no comprometido es el espacio de 2mm o más libre de tumor, desde el margen cauterizado hasta el foco de carcinoma (1),(16), y que la electrocoagulación destruye cualquier célula maligna dentro del área quemada (7).

Haggitt y col propusieron una clasificación que considera los niveles de invasión del carcinoma dentro del pólipo: NIVEL 0, el carcinoma in situ; NIVEL 1, invasión a través de la muscularis mucosa dentro de la submucosa en la cabeza del pólipo; NIVEL 2, invasión al cuello; NIVEL 3, invasión dentro del tallo; y NIVEL 4, invasión a la submucosa de la pared intestinal debajo del cuello; los pólipos sesiles se clasifican en el nivel 4 si el tumor se extiende mas allá de la muscularis mucosa.

En una serie publicada por Whitlow y col (16), en 3 de 22 pacientes, tratados con colectomía después de la polipectomia, tuvieron cáncer residual; en dos la invasión fue de nivel 4, y en uno de nivel 3; ninguno tuvo metástasis ganglionar; otros autores también consideran como factores de riesgo a los márgenes de sección inadecuados ( positivos o no bien determinados) y la invasión linfo-vascular (4),(18),(19). El cáncer residual en el sitio de una evidente polipectomia incompleta, independientemente de la interpretación histopatológica, debe tener un tratamiento posterior, que algunas veces puede ser quirúrgico (7),(20). De 11 casos de polipectomia incompleta, 10 fueron operados, y en 2 se encontró cáncer residual en el sitio de la polipectomia, pero en ninguno hubo metástasis ganglionar; el caso restante fue seguido con colonoscopias repetidas permaneciendo libre de tumor hasta 5 años mas tarde (7).

En nuestra serie hemos seguido los criterios de Morson y col; sin embargo, es prudente tener presente otros factores propuestos para garantizar el éxito en el manejo de estas lesiones malignas. En este sentido, también se debe individualizar los pacientes, cuya selección para el potencial tratamiento quirúrgico complementario, debe tener en cuenta la edad avanzada y la condición clínica de fondo de los mismos: mayores de 50 años de edad, enfermedades crónicas, especialmente cardio-pulmonares, y renales, que incrementan el riesgo quirúrgico y por consiguiente el aumento de la morbi-mortalidad (3),(10),(21),(22).

A nuestros 26 pacientes, se les estableció un programa de seguimiento endoscópico a los 6 meses de la polipectomia y/o de la resección quirúrgica; después cada año por mas de 5 años. 2 pacientes murieron por causas no relacionadas con el pólipo maligno; 1 paciente no se presentó mas. 23 permanecieron libres de recurrencia después de 5 años. El seguimiento a largo plazo , ha reportado mínima morbi-mortalidad, y la sobrevida a 5 años, en pacientes apropiadamente seleccionados, es similar en aquellos tratados por polipectomia sola en comparación con la de los tratados con colectomía complementaria (16),(23).

VER BIBLIOGRAFÍA

* Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud. Lima - Perú.
** Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud. Lima-Perú

Dr. Alvaro Celestino F.
Avda. Angamos Este 2466
Lima 34-Perú

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