Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 19 • Nº 4 • 1999


Sobre los antecedentes, consecuencias, variedad y aplicación farmacológica de los nutrientes enterales en el Perú

Mario Ferreyra*, Rosario Holguín**, Renee Cervantes***




RESUMEN

En el contexto de la realidad tecnológica latinoamericana se presenta el problema del Soporte Nutricional Artificial en el Perú comparando la amplísima difusión del uso de antibióticos versus la marcada ausencia del uso de Nutrición Artificial, siendo ello un factor en contra del paciente seriamente comprometido dada la positiva gravitación del uso de Soporte Nutricional Enteral sobre la inmunidad de un paciente. La presentación de un estudio prospectivo del uso de 3 diferentes fórmulas de nutrición enteral en 4 pacientes tipo, permiten mostrar las consecuencias adecuadas del uso de la nutrición enteral y las razones por las cuales el Soporte Nutricional Artificial debe ser de aplicación sujeta a regulaciones legales en el Perú.

SUMMARY

Drawbacks of Nutritional Support diffusion in Peru are presented within current Latin-American technological reality. That reality is compared to widespread use of antibiotic therapy versus a marked lack of use of Nutritional Support. Those factors are against immunity of seriously compromised patients as Enteral Nutrition has positive effects on a patient’s immunity.Four patients treated with three kinds of enteral formulas during a prospective study serve as examples to show the suitable consequences of using Enteral Nutrition and why Nutritional Support should be legally enforced and regulated in Peru.



INTRODUCCIÓN:

: La concepción de la terapia farmacológica es crucial en el concepto mismo de la Medicina Occidental, sin embargo la aceptación y desarrollo de la misma no va acorde al desarrollo tecnológico en países latinoamericanos como el Perú. Este desfase se aprecia al haberse demostrado que en todo el territorio peruano, a nivel de Hospitales del Ministerio de Salud, del Seguro Social, de Instituciones Militarizadas, Clínicas Privadas, etc., se prescribió medicamente y se administró lo que denominamos PSEUDONUTRICION PARENTERAL TOTAL (1,2,3,12), imbricándose tal tratamiento, con todas sus consecuencias deletéreas tanto contra la vida como contra el principio del costo-beneficio, en la misma esencia de la Medicina Peruana por mas de 15 años, ello ocurrió a pesar de la existencia de prestigiosas facultades de Medicina, Farmacia- Bioquímica, Enfermería y Nutrición en distintas ciudades de la República, pero mas grave aún sería el no reconocerlo u ocultarlo.

Los estudios realizados demostrando estos hechos constituyeron en 1997 el otorgamiento de un Premio Nacional Científico por la ACADEMIA PERUANA DE CIRUGIA y el COLEGIO MEDICO DEL PERU (12).

N.° obstante, tal panorama desolador contrasta con lo observado con el uso de antibióticos, capítulo de desarrollo mas que imprescindible en el curriculum de estudios de una Facultad de Medicina en Latinoamérica y de actualización constante entre los profesionales Médicos, especializados o no. Igualmente sucedería si se tratase de otros aspectos de la Farmacología, como analgésicos, anestésicos, hormonas, etc.

El tema de la Nutrición Artificial no se desarrolló y aún está muy subdesarrollado e ignorado en la Universidades del Perú, sobre todo si se considera, por ejemplo, que se ha encontrado en el Perú desnutrición intrahospitalaria del 75 al 98.5% en servicios de Cirugía General (4) y de 89.8 al 92.9% en pacientes con insuficiencia renal (5).

El inicio de funciones de la primera Unidad de Soporte Nutricional Artificial y Metabólico en el Perú, en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de EsSALUD, en 1990, determinó la posibilidad de estudios científicos que demostraron lo anteriormente afirmado y explicaron el porqué de la imposibilidad previa de tener Nutrición Parenteral y Enteral intrahospitalaria y a domicilio en el Perú en pacientes pediátricos y adultos, por ejemplo, con síndrome de intestino corto importante ó Nutrición Parenteral adecuada en Insuficiencia renal terminal ó en Pancreatitis severa, etc., con la consiguiente pérdida de vidas, a pesar de la paradójica existencia y disponibilidad aparente de Nutrición Parenteral o Enteral en el Perú, siendo, como ya se explicó, y se puede estudiar al detalle en la bibliografía citada, la realidad, que lo que había en el Perú era una PSEUDONUTRICION PARENTERAL TOTAL, incapaz en absoluto de inducir balance nitrogenado positivo y con características bioquímicas en total contraposición con la misma existencia del ser humano(1,12).

La importancia de los antibióticos en la terapéutica medica occidental es incuestionable, pero su prescripción, dispensación, administración y evaluación-seguimiento difieren en lo que respecta al Soporte Nutricional Artificial ya que cada paso mencionado esta a cargo de Médicos, Químico-Farmacéuticos y Enfermeras, también requerirá de Nutricionistas para la evaluación-seguimiento, lo cual no ocurre con los antibióticos. Pero las diferencias también implican un cambio en la concepción administrativa y asistencial de la Medicina ya que el adecuado costo-beneficio sólo se conseguirá con ambientes estériles con cabina de flujo laminar en donde químico-farmacéuticos preparen las mezclas de múltiples fármacos-nutrientes que deberán ser administrados en un solo contenedor que verterá su contenido al paciente con dispositivos eléctricos o electrónicos de infusión programada y manejados por enfermeras que también cuidarán de los dispositivos que ingresan al organismo del paciente y que permiten tales administraciones en forma segura por períodos de tiempo potencialmente prolongados, para todo ello se necesitará que el Médico coloque dispositivos adecuados ( 6 ) para administración dentro del organismo del paciente y a la vez tenga conocimientos de compatibilidades de mezclas complejas y conjuntamente con nutricionistas entrenadas se evalúen los efectos antes, durante y después del tratamiento.

Lo anteriormente expuesto al considerarse dentro de un contexto sin legislación específica por el Ministerio de Salud, es, en realidad, factor sujeto a voluntades humanas y ello conlleva que la vida y la salud no estén claramente protegidas por la ley (3,12). Si embargo en EsSalud existen Protocolos de soporte nutricional artificial que en parte compensan dichos vacíos legales. (11)

Todo ello porque lo implícito en dar nutrición artificial, así como cualquier tratamiento es considerar que el aparato inmunocompetente del paciente es el factor que al final, decidirá el destino final del resultado, sea vida o muerte, y la inmunidad descansa sobre la nutrición de un individuo, este aspecto no resalta en la mayoría de casos, por ejemplo, en tratamiento con antibióticos, porque se sobreentiende o se da por descontado que la persona se alimenta o está alimentada, pero aquellos pacientes que no pueden o no deben alimentarse usando las vías normales tendrán clara desventaja, porque el factor que determina al final el éxito de un tratamiento antibiótico es la inmunidad de una persona, aspecto estructural y funcional de un ser humano que depende de su estado nutricional.

En el presente trabajo se presentan los resultados obtenidos con tres diferentes tipos de fórmulas de nutrición enteral en pacientes en los cuales estaban indicadas y en quienes claramente se demuestra que los resultados de la nutrición enteral farmacológica conciben la utilización del soporte nutricional artificial, en el momento adecuado, por encima de cualquier otro interés, cuando está indicado, ya que estamos ocupándonos del derecho a la vida misma de todo ser humano en estado de enfermedad, sobre todo en países, como el Perú, donde los costos son un factor muy limitante.

Por lo cual el estudio al ser prospectivo nos permitiría demostrar los efectos de la Nutrición Enteral Total (NET) en el medio hospitalario bajo el cuidado de una Unidad de Soporte Nutricional Artificial.


MATERIAL Y MÉTODOS

: El estudio fue prospectivo,no utilizándose transfusiones de plasma ó albúmina en caso alguno.El aporte nutricional fue exclusivamente por via enteral y de ser necesario se añadían por otras vías agua y sales (cloruros de sodio y potasio).

Las perfusiones de nutrientes siempre se realizaron con bombas de infusión programables.

Se estudian los efectos de tres nutrientes enterales en 4 pacientes de la Unidad de Soporte Nutricional Artificial y Metabólico del Departamento de cirugía general del Hospital Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud entre Diciembre de 1998 y Julio de 1999.

Los diagnósticos y nutrientes enterales utilizados se hallan en el Cuadro 1.

CUADRO 1

NÚMERO DE PACIENTE DIAGNÓSTICO EDAD (AÑOS) MODALIDAD HOSPITALIZACIÓN O AMBULATORIA NUTRIENTE ENTERAL
1 ESOFAGITIS CÁUSTICA 17 AMB>>HOSP ADN STANDARD
2 ESOFAGITIS CÁUSTICA 16 AMB>>HOSP ADN STANDARD
3 DIABETES II
+
SEPTICEMIA
37 HOSP. ADN DIAB
4 ATRESIA ESOFÁGICA
+
FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICAS CONGÉNITAS
5 AMB>>HOSP ADN PEDIÁTRICO

La paciente N.° 1, de sexo femenino y de 17 años, tuvo historia de ingesta de cáustico y que luego es sometida a transposición de colon con defecto de ingesta en el postoperatorio por lo cual fue necesario alimentar a la paciente por sonda nasoentérica y NET con infusión del nutriente enteral ADN standard con bomba de infusión desde el 04 de Diciembre de 1998, por un período mayor a los 7 meses.

La paciente N.° 2 también utilizó ADN standard a partir del 23/1/99, con 16 años de edad y portadora de esofagitis cáustica, fue alimentada a través de yeyunostomía.

La paciente N.° 3 era de sexo femenino, 37 años de edad, peso 66.8 kg, talla de 144 cm y portadora de diabetes mellitus tipo II. La paciente fue sometida a cirugía ginecológica por vía abdominal con incisión infraumbilical que iba del ombligo al pubis. La paciente evoluciona tórpidamente con empastamiento de la herida operatoria, drenaje purulento que obliga a abrir la herida en toda su longitud para curaciones y al mismo tiempo se constata que la piel a ambos lados de la herida, en diferentes áreas, desde los bordes de la herida hasta los extremos mas laterales de los flancos se tornan infiltrados con empastamiento doloroso y rubicundo. Ello asociado a la percepción de muy mal olor procedente de la zona de la herida, con cultivo positivo a Pseudomona sp. La paciente evoluciona tóxica y febril. Se inició tratamiento antibiótico y de nutrición enteral total (net) con sonda de nutrición enteral y bomba de infusión con el producto ADN diab,ver Cuadro 2.

CUADRO 2
Día de net Vol. por Día(ml) Gramos* por día Flujo** ml/hora Nitrógeno Mg/kg/día Nitrógeno total g/día/Cal/kg/día Proteína g/kg/día Cal no protéicas
3-14 2,300 500 115 260.3 260.3 1.62 32.09
2 1,600 360 80 80 176.6 1.10 21.79
1 1,100 240 55 55 117.8 0.73 14.52
*Peso del nutriente en polvo seco. **Velocidad programada en la bomba de infusión

La paciente, al igual que los otros tres pacientes, en ningún momento recibió transfusión alguna de albúmina o plasma. Es de resaltar el nivel de desnutrición protéica visceral severa (kwashiorkor) que tenía la paciente al inicio, con una albumina sérica de 1.92 g% (ver Gráfico 8 )

Los productos ADN standard y ADN diab difieren en su composición, como se puede apreciar en el Cuadro 3, ya que el segundo está especialmente diseñado para pacientes diabéticos, como la paciente N.° 4, apreciándose su diferente composición en la misma dilución al 22%.

CUADRO 3
Características ADN diab 22% Vol= 1,000 ml ADN diab 22% Vol= 1,000 ml
Calorías totales 1070 1025
Calorías por ml 1.07 1.03
Proteínas, g 45.1 35.6
Grasas g 60.6 39.8
Carbohidratos, g 86.2 131.6
Fibra, g 16.0 ---
osmolalidad m0sm/kg H20 368 297

El paciente N.° 4 de sexo masculino y de 5 años de edad, era portador de atresia y fístula esofágicas congénita y portaba una sonda de gastrostomía, como medio de alimentación transitorio, hasta que se realizó la cirugía definitiva.En él se utilizó la fórmula de nutrición enteral denominada ADN Pediátrico utilizada en la forma de nutrición enteral total (net).Ver Cuadro 4.

CUADRO 4
días de net* mg de Nitrógeno por kg de peso G de poteínas kg de peso Kcal totales por kg de peso
0-10 368 2.29 85
11-26 401 2.51 93
27-36 526 3.32 123

*El ADN Pediátrico tiene un RDA (Requerimientos distéticos recomendables) de 1.1 litros para vitaminas, minerales y proteínas para niños de 1 a 10 años y ello está contenido en 242 gramos de polvo

Para la evaluación de los resultados de este estudio en forma prospectiva se evaluaron en forma independiente, de acuerdo a la disponibilidad en forma seriada, las siguientes variables:

1) Síntesis de albúmina sérica en NET exclusiva a largo plazo,
2) Balance Nitrogenado(BN) en NET exclusiva a largo plazo,
3) Variación de peso con NET exclusiva a largo plazo,
4) Variación de la glicemia ( las determinaciones fueron con glicemias convencionales de laboratorio y se complementaron clínicamente con monitorización con el sistema Advantage® Lilly-Centro Andino de Operaciones)durante la NET exclusiva,
5) Análisis de la composición corporal seriada a largo plazo (se utilizó Impedanciómetro Byodinamics® Model 310 -Body Composition Analyzer)
6) Evolución clínica.
Las variable numéricas sólo se consideraron válidas para el estudio si estaban disponibles en forma seriada.

GRÁFICO 1 BALANCE NITROGENADO CON NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL CON ADN A LARGO PLAZO USNA HNERM 1999

RESULTADOS

Los resultados de la paciente N.° 1 se aprecian en los Gráficos 1,2 y 3, en donde se aprecia la evolución del BN, concentración de albúmina sérica y peso corporal por 149, 140 y 140 días respectivamente.

Igualmente los resultados de la paciente N.° 2 están en los Gráficos 4, 5 y 6, apreciándose las evoluciones del BN, concentración de albúmina sérica y composición corporal por 169, 173 y 184 días respectivamente.

GRÁFICO 2  SÍNTESIS DE ALBUMINA SÉRICA CON NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL CON ADN A LARGO PLAZO USNA HNERM 1999

Los resultados clínicos positivos se pueden observar claramente en los Gráficos que se han citado con respecto a los dos pacientes tratados con ADN standard.

Como se puede apreciar en el Gráfico 6 de composición corporal, en el estudio seriado, el aumento de peso se acompaña de aumento del peso magro, a diferencia de lo que ocurre con grasa y agua.

Igualmente se pueden apreciar los gráficos de balance nitrogenado y albúmina sérica que correlacionan y confirman los resultados de la replección nutricional, durante períodos prolongados de tiempo, que en estos casos fueron mayores a los 4 y 5 meses respectivamente.

GRÁFICO 3 GANANCIA DE PESO CON NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL CON ADN A LARGO PLAZO USNA HNERM 1999

GRÁFICO 4 BALANCE NITROGENADO CON NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL CON ADN STANDARD A LARGO PLAZO USNA HNERM 1999

GRÁFICO 5 SÍNTESIS DE ALBUMINA SÉRICA CON NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL CON ADN STANDARD A LARGO PLAZO USNA HNERM 1999

La paciente N.° 3 presentó en el Gráfico 7 una progresiva disminución de las glicemias asociando Insulina NPH al uso de ADN diab.

GRÁFICO 6 NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL CON ADN STANDARD A LARGO PLAZO
CONTROL SERIADO DE COMPOSICIÓN CORPORAL CON IMPEDANCIOMETRÍA ANALÍTICA CORPORAL USNA HNERM 1999

Respectivamente:
P. Magro=peso magro, kg
P. Grasa=peso de la grasa, kg
Agua Co.=agua corporal total, litros
Peso Co.=peso corporal, kg

La disminución de las glicemias se asociaron a una recuperación progresiva de la concentración de albúmina sérica, que estaba en deplección severa (Kwashiorkor). Se puede apreciar en el Gráfico 8, de albúminas séricas, como mejoran progresivamente los niveles de albúmina sérica endógena sintetizada por el hígado, durante el período de net, que fue de 14 días, subió la albúmina y continuó mejorando cuando la paciente se alimentaba por vía oral, ello fue paralelo a la mejoría de la infección de la herida operatoria con celulitis difusa amplia asociada, que incluso requirió múltiples cortes hasta la fascia para facilitar el drenaje. En estos pacientes el manejo de la glicemia es complejo, como se puede apreciar en el Gráfico 7 de glicemias, que nunca fueron normales a pesar de la utilización de insulina. Por lo cual se hace indispensable la utilización de una fórmula que contenga menos carbohidratos que las fórmulas convencionales y utilice fibra y mas grasas para cubrir dichas necesidades (Cuadro 3).Ello permitió que en la segunda semana de tratamiento las glicemias disminuyan y sean manejables a pesar del estado comprometido de la paciente.Para ello es indispensable lograr REPLECCION NUTRICIONAL, ello se logró, como se puede apreciar en el Cuadro 2, al llegar a aportar 260 mg de Nitrógeno/Kg/día y 32 Kcal/Kg/día a una paciente que inició el tratamiento con 66.8 Kg de peso y antes del alta pesaba 61.6 Kg. La pérdida de peso es un logro positivo ya que se trata de una paciente con kwashiorkor, que se acompaña con retención de exceso de líquido corporal y éste se pierde conforme la paciente entra en anabolismo.Estos objetivos se consiguen con productos diferenciados en su composición de los diseñados para los pacientes no diabéticos, así tenemos que en el Cuadro 3 se comparan los productos ADN diab y ADN standard, siendo la incorporación de fibra y de mayor cantidad de grasa, lo que permite disminuir en forma importante la cantidad de carbohidratos en el soporte nutricional enteral para pacientes diabéticos en estado crítico, como la paciente descrita, que salió de alta 19 días después del último día de net.

El paciente N.° 4, niño que fue sometido a transposición de colon con resultado adecuado, después del período de replección nutricional a que fue sometido por la USNA, por más de dos meses, siendo operado a los 72 días de haber iniciado la NET. Se puede apreciar en el Gráfico 9, de BN, que después de un inicio inestable se establecen claros balances nitrogenados positivos. Como consecuencia confirmatoria en el Gráfico 10, de albúminas, se observan niveles muy adecuados de albúmina sérica asociados a la nutrición enteral total con ADN Pediátrico. El Gráfico 11 muestra una secuencia de pesos corporales por 58 días.

En el Cuadro 4 se describe el manejo de la NET del niño en mención. Es pertinente recordar que en el rango de edad de 4 a 6 años, en niños sanos, se recomiendan 3 g de proteínas por Kg de peso y 90 Kcal totales por Kg de peso. El aporte final se logró con 340 g de polvo, en un volumen total de 1,700 ml/24h, infundido regularmente con la bomba de infusión.

DISCUSIÓN

Las preparaciones «artesanales o convencionales», aquellas que se preparan en la cocina del hospital con productos naturales en forma total o parcial, como claras de huevos, carnes licuadas y otros componentes que se adquieren en un mercado de alimentos para ingesta oral CON EL UNICO OBJETIVO DE CAMBIAR LA FORMA FISICA EN FORMA DE LICUADO y luego servir como alimento administrado a través de un tubo de grueso calibre no tienen relación alguna con el concepto de alimentar a una persona enferma con variables grados de desnutrición en forma farmacológica para mantener un trofismo intestinal y un aporte de nutrientes calculado, a nivel de vena porta, que permita síntesis protéica adecuada en hígado, por lo tanto es de gran importancia considerar las diferencias con las fórmulas enterales artificiales, industrializadas o farmacológicas, utilizadas en el presente reporte. Dichas diferencias son muy importantes para poder entender el costo-beneficio y se pueden apreciar en el Cuadro 5.

CUADRO 5
DIETAS ARTESANALES FÓRMULAS ARTIFICIALES
Densidad calórica limitada: <Kcal/ml Densidad calórica: 0.5 a 2.0 Kcal/ml
Viscocidad elevada e iregular Viscocidad baja y uniforme
Fomación de estratos en recipiente No forma estratos
No pueden ser infundidas por Bombas Programables Deben ser infundidas por Bombas Programables
No hay posibilidad de perfusión uniforme No son infundidas en forma uniforme
No estéril Esterilidad adecuada en fórmulas líquidas y controlable en fórmulas en polvo
No almacenables Idelaes para almacenar
No logran replección nutricional en efermos, ya que no se pueden selecccionar para una enfermedad Lo logran en base a estructura farmacológica
Por lo cual puede sustituir a la Nutrición Parenteral Total, porque se seleccionan según enfermedad.
Aporte de vitaminas y minerales (RDA) inadecuado Aporte adecuado de vitaminas y minerales (RDA) en poco volumen.
Módulos añadidos tienen alta fracción no aprovechada Se utilizan al máximo
Enriquicimiento no factible Fórmulas enriquecidas con sustancias específicas (arginina, glutamina, ácidos omega-3, nucleótidos, etc.)
Sólo cambioen forma física (licuado con fragmentos) y no química. Forma física líquida disuelta=altamente dispersada (no licuado con fragmentos)+cambio en estructura química (p. ej. Péptidos, TCM, etc.)
Gastos en insumos, transformación y hoa/hombre Sólo se descarta el recipiente
Requieren sondas o tubos de grueso calibre Se utilizan sondas o tubos de pequeño calibre (6 a 10F)
Dosis inexacta Dosis exacta con criterio farmacológico
Insuficiente en hipercatabolismo Claramente indicadas
Inadecuadas en insuficiencia renal y hepáica Claramente indicadas
Intolerancia en diarrea Puede haber tolerancia

: La selección de fórmulas de nutrición enteral en nuestro medio debe basarse en composiciones que permitan asegurar que los pacientes tengan un mínimo de complicaciones posibles en terapia nutricional.

Uno de los factores primordiales en la selección de fórmulas es considerar la presencia de Triglicéridos de Cadena Media (TCM), que contienen ácidos grasos de 6 á 12 carbonos. Ello sobre todo en países como el Perú, donde los recursos económicos son limitados.

Cuando se selecciona una fórmula para pacientes enfermos en el medio hospitalario sólo se deben utilizar fórmulas de nutrición enteral que contengan TCM por las siguientes razones:

1) El 100% de los ácidos grasos de cadenas carbonadas con 6, 8 y 10 carbonos son utilizados directamente por las células con una degradación directa a CO2 y H2O, sin utilizarse para almacenamiento y obteniéndose energía al máximo,
2) El 7O% de los ácidos grasos de cadena carbonada con 12 carbonos son utilizados igualmente por las células con una degradación directa a CO2 y H2O y el 30% se almacena,
3) Los TCM son absorbidos directamente en el tubo digestivo hacia la vena porta, siendo metabolizados en el hígado, evitando malaabsorción, lo cual es crucial en el paciente hospitalizado y crítico (ver Figura 1) en cambio los triglicéridos que contienen cadenas carbonadas de ácidos con 14 ó mas carbonos, se absorben a nivel intestinal para ser derivados a los vasos linfáticos (quilíferos), de donde se envían al aparato circulatorio, para luego ir a tejidos e hígado.
De lo expuesto se aprecia que en los pacientes agudos o subagudos, que son los pacientes hospitalizados, se debe dar preferencia a la utilización de productos que contengan TCM, ya que en los pacientes lo que interesa es lograr obtener energía directa de los lípidos y no almacenarlos. Ello es importante para dar siempre, dentro de lo posible, preferencia a la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral.

Como se puede observar en el Cuadro 6, existen productos con TCM que deben ser utilizados en los pacientes hospitalizados y otorgan el mejor costo beneficio en un medio hospitalario como el peruano.

CUADRO 6 CONTENIDO DE TRIGLICÉRIDOS DE  CADENA MEDIA (TCM) EN FÓRMULAS ENTERALES COMPLETAS (en orden alfabético: Marca Registrada y Fabricante)
SI
(20-50%)
NO
ADN (Braun)
ADN diab (Braun)
ADN pediátrico (Braun)
FRESUBIN (Fesenius)
ISOLAN (Elan Pharma)
NITROLAN (Elan Pharma)
OSMOLITE HN (Abbott)
SURVIMED OPD (Fresenius)
VITAL HN (Abbott)
ENSURE (Abbott)
ENTEREX (Mc Gaw-Victus)
VIGORBAN (Braun)

La administración de nutrición enteral debe cumplir los principios farmacológicos para acercarse a lo ideal, por lo cual tiene varias características que se describen en la Figura 2.En las Figuras 3, 4 y 5 se puede apreciar la integración entre el personal de Enfermería y Nutrición Especializados para que las fórmulas altamente dispersadas sean preparadas y administradas adecuadamente. Ello es muy importante para que las indicaciones Médicas sean ejecutadas en forma eficiente y los resultados sean monitorizados apropiadamente.Al mismo tiempo que deben de tener el apoyo del personal de Enfermería y Nutrición de la Institución a la que pertenecen.

En los 4 pacientes presentados en esta publicación claramente se aprecian los buenos resultados de la utilización de fórmulas como ADN y variedades que contienen TCM.

En nuestro medio se debe propender a utilizar productos cuya composición sea lo mas cercano a lo ideal dando un razonable costo-beneficio en la adquisicion de productos, sobre todo cuando los presupuestos son limitados y se decide utilizar productos en polvo.

La nutrición enteral es una técnica de clara aceptación en el manejo clínico de los pacientes hospitalizados.Pero en los pacientes diabéticos la técnica demanda la indicación de una fórmula que permita mantener un aporte adecuado nutricional y al mismo tiempo se permita un control aceptable o manejable de los niveles de glicemia, ya que el aporte de nutrientes sin considerar el tipo de fórmula a utilizar llevará a mayores complicaciones aún, al paciente diabético crítico. La fórmula, para pacientes diabéticos, utilizada con la paciente 3 demostró permitir un buen manejo frente a una situación crítica en donde era indispensable obtener replección nutricional y al mismo tiempo poder manejar glicemias en forma adecuada. Algo totalmente inusual en nuestro merdio, ya que en el manejo acostumbrado de estos pacientes lo que tiene «prioridad» es disminuir las glicemias acosta de desnutrición sólo con manejo de insulina, sin importar la replección nutricional y mas bien podría pensarse que es «descabellado» dar nutrición al nivel máximo que se ha dado a la paciente, claro estos prejuicios ocurren en nuestro medio porque las fórmulas adecuadas de nutrición se desconocen y lo que es aun mas peligroso, su manejo interdisciplinario, haciendo su uso peligroso, si es que sólo se indica médicamente y se omite la participacion de personal de Enfermería y Nutrición adecuadamente entrenados.

Los resultados obtenidos con la fórmula pediátrica demuestran que es un producto adecuado para net en pediatría ya que logra una replección nutricional apropiada.

Los preceptos expuestos esquemáticamente en las Figuras 2 á 5 deben ser cumplidos en todo medio Hospitalario público y privado para lograr el objetivo de REPLECCION NUTRICIONAL,es decir el ingreso proporcional de nitrógeno,potasio,sodio,magnesio,calcio y otros, al medio intracelular en forma permanente. El no usar bombas de infusión pej. atentará contra la forma mas segura de aportar nutrientes y tener un mínimo de complicaciones, porque pej. así se controla a los osmoreceptores duodenoyeyunales. El uso de bombas no debe considerarse como un «snobismo tecnológico». Este tipo de consideraciones por mas «simples»que parezcan, al reunirse en varios factores no considerados, explican los fracasos de la net y crean resistencia a las técnicas de soporte nutricional entre el personal a cargo de los pacientes. Por lo tanto si una Institución no está en la capacidad de asumir dichas responsabilidades, debe referir a los pacientes a Instituciones que sí las asuman, ya que existe la idea que la nutrición enteral es»mas sencilla»que la nutrición parenteral y por consiguiente no hay que ser «tan estricto», siendo ello el primer error de concepción y el primer paso al fracaso.

Por otro lado no hay que extrapolar lo expuesto a pacientes estables, convalecientes, en aceptable buen estado general, con ninguna desnutrición o leve en todo caso,con pej gastrostomías ó via oral permeable y que están en condición ambulatoria, en cuyo caso no se necesita de los recursos mencionados. Pero esta observación debe ser tomada con criterio ya que la desnutrición leve y moderada son muy traicioneras y engañan a personal no entrenado.

Igualmente existen productos enterales pej sin triglicéridos de cadena media, que pueden utilizarse por via oral como un complemento nutricional a la ya natural ingesta oral de alimentos y que no necesitan prescripción médica, estos productos no deben confundirse con los adecuados para la nutrición enteral de enfermos y por lo tanto no deben usarse en el medio hospitalario por las razones expuestas, ya que de lo que se trata, al nivel tecnológico actual, es en lo posible sustituir a la nutrición parenteral, dentro de los límites de lo racional, y así lograr un mejor trofismo intestinal, mejorando la inmunidad de pacientes con compromiso importante de su organismo, este concepto es crucial en latinoamérica.

El no dar un soporte nutricional adecuado es atentar contra la inmunidad de un paciente,esto se comprueba mas claramente al analizar la secuencia de las Figuras 6,7 y 8: en la Fig 6(7) se aprecia que el intestino es una fuente de gérmenes,pej. en el ciego humano hay:


1 x 1011 BACTERIAS / GRAMO DE HECES (8),
(= cien mil millones de bacterias por gramo de heces)

es decir el intestino humano se comporta como fuente endógena no sólo de gérmenes sino también de endotoxinas. De esta manera se canaliza al hígado una lluvia de elementos entre bacterias, endotoxinas, citokinas, prostaglandinas y hormonas gastrointestinales que actúan sobre las células de Kupffer del hígado, a su vez, como se aprecia en la Fig 7(7), el estímulo séptico sobre las células de Kupffer, induce a esta células del aparato inmunocompetente a liberar una serie de productos de activación, sustancias que van desde la citokinas al óxido nítrico, generando una respuesta aguda del hepatocito, esto significa DISMINUCION DE LA SINTESIS DE ALBUMINA para proceder a sintetizar 7 proteínas de fase aguda: proteína C reactiva,anti-tripsina _-_1_,_macroglobulina _-_2_,_fibrinógeno, ceruloplasmina, Factor 9 del complemento y Factor B (9), lo cual establece una demanda crítica sobre el hepatocito, que al final inclinará la balanza entre la vida y la muerte.

Es por ello que al analizar la Fig 8 (10) se puede entender mejor la fatalidad de la línea de puntos, que determina la falla irreversible del intestino, es decir cuando ya no hay regreso, en otras palabras, el paciente esta perdido: antes del estado de irreversibilidad habrá atrofia de mucosa y disminución de secreciones digestivas para luego pasar en forma subrepticia a una situación de falla de barrera intestinal y aumento de su permeabilidad, en este momento la situación es irreversible y la insuficiencia o falla intestinal se ha establecido ( en la porción inferior de la Fig 8 se postulan: ¿posibles enfoques terapéuticos potenciales?), por lo cual la única forma de actuar a tiempo sobre la misma estructura intestinal no es la terapia antimicrobiana, que actúa a otro nivel, sino el soporte nutricional artificial adecuado, agresivo y oportuno.


VER IMÁGENES


VER BIBLIOGRAFÍA


*Cirujano Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional y Metabólico (USNA) del Departamento de Cirugía General del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) del Seguro Social de Salud (EsSalud) Lima-Perú
**Licenciada en Nutrición y Nutricionista de la UNSA del Dpto. de Cirugía General del HNERM de EsSalud Lima-Perú.
***Licenciada en Enfermería y Enfermera de la UNSA del Dpto. de Cirugía General del HNERM de EsSalud Lima-Perú.