Intususcepción en el Adulto Secundario a Lipoma de Intestino

José Rivertte -Chicco*, Max Díaz Gutiérrez*, Juan Díaz -Plasencia**, Edgar Yan - Quiroz***, Edwin Vilela -Guillén***, Adrián Rojas -Vergara***

RESUMEN

Las neoplasias primarias o metastásicas del intestino delgado son raras. La causa más común de intususcepción en adultos corresponde a tumores del intestino delgado. La lesión intraluminal altera la peristalsis normal del intestino actuando como un pie que permite el desplazamiento del asa proximal al interior de un segmento del intestino distal generalmente fijo. El diagnóstico preoperatorio es difícil; los estudios de tomografía computarizada, tránsito intestinal y baritados son los más útiles para definir la entidad. El manejo es quirúrgico y consiste en la reducción del segmento afectado y la resección quirúrgica con margen de mesenterio. El pronóstico depende del resultado del estudio histopatológico del tumor original. En el presente artículo se analiza un caso de lipoma de intestino delgado que ocasionó intususcepción y oclusión intestinal como síntoma de presentación. En la laparotomía se evidenció intususcepción ileocecal y un tumor intraluminal en íleon terminal efectuándose hemicolectomía derecha y anastomosis termino-terminal. El estudio histológico reveló un lipoma de íleon.
Palabras clave: Lipoma intestinal. Intususcepción. Obstrucción intestinal. Adultos.

SUMMARY

Primary or metastatic neoplasms of the small bowel are rare. The most common cause of intestinal intussusceptionin adults are tumors of the small bowel. The intraluminal lesion alters the normal peristalsis of the intestine and permits the displacement of the proximal intestine to the interior of a segment of the distal intestine generally fixed. The preoperative diagnosis is difficult and computed tomography and intestinal barium are the most useful studies in order to define this entity. The management is surgical and consists in the reduction of the affected segment and the surgical resection with margin of mesentery. The prognosis correlates with the result of the histopathological study of the original tumor. The present study analyzes a case of lipoma of small bowel causing intussusception and intestinal occlusion. At laparotomy an ileocecal intussusception caused by an intraluminal tumor in the terminal ileon was evidenced , performing right hemicolectomy and end- to- end ileotransverse colostomy. The microscopic study revealed a lipoma of ileum.
Key words: Intestinal Lipoma. Adult intussuception. Small bowel obstrucion.

INTRODUCCIÓN

Las neoplasias del intestino delgado son una rareza clínica, y de hecho el intestino delgado es uno de los órganos menos susceptibles a las neoplasias en el organismo1,2. En lo referente a la relación entre tumores benignos contra malignos, los últimos son más frecuentes en una proporción de 1,5 a 11,3. El adenocarcinoma, el carcinoide, el leiomiosarcoma y el linfoma son las variedades histológicas más frecuentes dentro de los tumores malignos del intestino delgado1,2,3. Sin embargo, es la enfermedad metastásica del intestino delgado la forma más frecuente de malignidad dentro de este órgano2. Los tumores benignos más frecuentes son: leiomioma, adenoma, lipoma y hemangioma1,2,3.

El diagnóstico preoperatorio es difícil de establecer ya que la sintomatología es poco específica. Los síntomas pueden tener un comienzo insidioso y una presentación vaga2. El síntoma más común es el dolor abdominal intermitente y datos de obstrucción parcial. Otros datos en orden decreciente incluyen anorexia, náusea y vómito, obstrucción, sangrado, anemia, masa abdominal, pérdida de peso y rara vez perforación 4,5. La intususcepción abdominal en adultos como causa de obstrucción es muy rara; casi siempre es resultado de la presencia de una neoplasia de intestino delgado benigna o maligna primaria o metastásica 6,7.

En este informe presentamos un caso de intususcepción en adulto secundario a lipoma de íleon distal con el propósito de revisar el cuadro clínico y el tratamiento de esta infrecuente asociación.

CASO CLÍNICO.

Mujer de 68 años de edad que acude al Servicio de Emergencia del Hospital Belén, Trujillo, Perú, por presentar un cuadro clínico de dos días de evolución caracterizado por dolor abdominal cólico, intermitente, peri e infraumbilical, de moderada intensidad; acompañado de náuseas y vómitos biliosos (7 veces), intolerancia a la vía oral, borborigmos, estreñimiento al inicio y luego diarrea sin moco, sin sangre.

Al examen físico se evidenció distensión abdominal a nivel periumbilical y en hemiabdomen inferior, más reptaciones de asas intestinales; timpanismo aumentado en forma difusa y dolor de moderada intensidad en hemiabdomen inferior a la palpación profunda. No se palpó masas ni visceromegalia. Al tacto rectal ampolla ocupada por heces blandas, de coloración normal.

Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis y desviación izquierda, la radiografía simple de abdomen mostró dilatación de asas de intestino delgado y edema inter-asas con niveles hidroaéreos a predominio de hemiabdomen superior (Fig. 1).

Figura 1. Asas delgadas dilatadas y edema parietal

El diagnóstico preoperatorio fue obstrucción intestinal por lo que la paciente fue sometida a laparotomía exploradora encontrándose una invaginación ileocecal irreductible que involucraba a una porción de 20 cm de íleon terminal inmersa dentro del ciego con sufrimiento vascular (Fig. 2 y 3). Se realizó una hemicolectomía derecha con resección de aproximadamente 50 cms. de íleon terminal y anastomosis ileotransversa termino-terminal.

Figura 2. Pieza operatoria con íleon distal invaginado en la región ileocecal

Figura 3. Íleon desinvaginado con sufrimiento vascular

El estudio macroscópico de la pieza operatoria mostró a 15 cm de la válvula ileocecal en borde mesentérico de íleon terminal un tumor sésil intraluminal de 3 x 3 cm, de color amarillento (Fig. 4). Mesenterio sin adenomegalias . El estudio histopatológico correspondió a un lipoma de intestino delgado (Fig. 5) y la evolución postoperatoria fue satisfactoria.

	Figura 4. Lesión sésil elevada endoluminal de aspecto amarillento localizada en borde mesentérico ileal.
Figura 5. Al examen microscópico se aprecian adipocitos en la submucosa ileal

DISCUSIÓN

Uno de los enigmas de la Medicina reside en el hecho de que los tumores de intestino delgado tanto benignos como malignos sean tan poco frecuentes. Aunque el intestino delgado representa el 75% de la longitud total del tracto gastrointestinal la frecuencia de las neoplasias en esta localización equivale al 36% de todos los tumores gastrointestinales 3. Se han propuesto muchas teorías: un tiempo de tránsito intestinal rápido, una irritación mecánica leve, una concentración elevada de IgA, una población bacteriana escasa1,3,8, además del recambio acelerado de las células epiteliales y la alcalinidad de las secreciones intestinales 8.

Una de las manifestaciones más comunes de las neoplasias tanto benignas como malignas del intestino delgado es la obstrucción, la cual puede deberse al efecto mecánico de la masa misma por su crecimiento intraluminal o invasión transmural y anular de la pared intestinal, o a una causa menos frecuente sobre todo en adultos como es la intususcepción enteroentérica.

Este raro evento principalmente es secundario a la presencia de una masa intraluminal: la peristalsis y los elementos ingeridos empujan al tumor distalmente, actuando como un motor para el telescopaje distal al segmento afectado7,9. Esto no sólo provoca la obstrucción sino el infarto del segmento intestinal, siendo los sitios más afectados la unión entre segmentos libremente móviles y segmentos fijos al retroperitoneo, como la válvula ileocecal 9. En nuestra paciente se evidenció la asociación de intususcepción ileocecal con una neoplasia en el íleon terminal y sufrimiento vascular del segmento invaginado coincidiendo con lo informado en la literatura.

La intususcepción en adultos representa el 1% de los pacientes con obstrucción intestinal y 5% del total de intususcepciones10,11,12. En contraste con la intususcepción en niños, existe una etiología demostrable en 70 a 90% de casos en adultos7,13,14. En 20 a 50% de los casos de intususcepción en adultos , la etiología es maligna11,15. Azar7 consigna una casuística de 58 casos de intususcepción en adultos, identificando la causa en 54 casos(93%), correspondiendo 44 de ellos a intestino delgado (76%). De las intususcepciones 52% fueron benignas y 48 % malignas, y de las colónicas 57% y 43% respectivamente7. En nuestro caso, la neoplasia estuvo localizada a nivel de íleon terminal.

En general, se requiere de un alto índice de sospecha para alcanzar el diagnóstico de una neoplasia coexistente con un cuadro de oclusión intestinal. Entre los estudios de imagen para la evaluación de las neoplasias, el de tránsito intestinal simple o contrastado es el método ideal de evaluación de una masa intraluminal polipoidea, estenosante o ulcerativa16. Así mismo, existen informes sobre la apariencia sonográfica de lesiones intraluminales; y éste puede ser un método valioso en un paciente obstruído6. Un número de diferentes métodos radiológicos pueden ser descritos para el diagnóstico de intususcepción: la tomografía computarizada, los estudios baritados, la ecografía, radiografía, angiografía y estudios con radionucleótidos; sin embargo la radiografía contrastada es el método más útil. A nuestra paciente sólo se le realizó radiografía simple de abdomen, la cual mostró signos de obstrucción intestinal como lo refieren otras series 6,7.

La intususcepción en adultos se presenta con una variedad de síntomas y variedad de presentaciónes del cuadro clínico. Por dicho motivo, el diagnóstico preoperatorio de intususcepción es infrecuente. Cuando se trata de tumores de intestino delgado, el diagnóstico preoperatorio sólo se realiza en el 35% de los casos y el resto son descubiertos durante el procedimiento quirúrgico o la autopsia 6. La mayoría ingresa a sala de operaciones con diagnóstico de obstrucción intestinal (50%)7, y el descubrimiento de intususcepción es intraoperatorio. Nuestra paciente tuvo como diagnóstico preoperatorio obstrucción intestinal y el hallazgo fue intraoperatorio.

El tipo de intervención quirúrgica se realiza de acuerdo al tipo de paciente y a los hallazgos intraoperatorios. La realización de la resección sin reducción puede ser llevada a cabo pero no es totalmente necesaria. En pacientes con intususcepción con cirugía previa, la reducción de la misma sin resección puede ser realizada si el intestino se encuentra viable. En los pacientes con intususcepción sin cirugía previa debe realizarse resección sin reducción por la alta incidencia de malignidad asociada7.

Las lesiones benignas entéricas que no se hallan asociadas a adherencias y las lesiones crónicas benignas, requieren resección para prevenir la recurrencia de la intususcepción7. Las lesiones malignas del intestino delgado son generalmente metastásicas y la resección de estas lesiones previene la recurrencia de intususcepción y reduce los síntomas originados por la misma lesión7. En nuestra paciente se encontró una lesión benigna más sufrimiento vascular intestinal por lo que se procedió a efectuar la resección que abarcó la lesión, el colon derecho, el asa de íleon prolapsada en el ciego y el mesenterio necrótico.

Por último debemos mencionar que los lipomas son neoplasias del tejido adiposo maduro que se hallan en el tubo digestivo como tumores bien delimitados de la submucosa. El 50% de los lipomas digestivos se hallan en el intestino delgado donde representan el 20% de todas las neoplasias benignas de esta porción del intestino17,18. Se observan principalmente en el intestino delgado distal, con un 60% de lesiones localizadas en el íleon19,20. Los lipomas pueden desarrollarse en el yeyuno (20%) y duodeno (20%) con igual frecuencia. Su incidencia aumenta con la edad y se observan algo más frecuentemente en varones 21. Generalmente son únicos pero también pueden ser múltiples. En un 35% de casos, los lipomas de intestino delgado son asintomáticos y se descubren en la necropsia o en intervenciones por causas distintas a la neoplasia intestinal22. En el 60% de casos de lipomas sintomáticos aparece clínica de obstrucción intestinal17. La intususcepción es frecuente. La hemorragia de los lipomas intestinales es rara y el dolor es generalmente cólico y asociado a obstrucciones intestinales intermitentes. En ocasiones el diagnóstico de lipoma de intestino delgado puede realizarse por radiografía con contraste al observar un defecto de repleción en el intestino delgado. Los lipomas se observan con frecuencia en la válvula ileocecal, donde pueden verse defectos de repleción en el enema opaco 17.

El tratamiento de los lipomas intestinales sintomáticos es la escisión. Para las lesiones pequeñas la escisión quirúrgica local puede ser suficiente. Para tumores grandes u obstructivos se aconseja la resección del segmento de intestino afectado para evitar compromiso vascular o estenosis de la luz después de la cirugía 17.

Los lipomas del tracto gastrointestinal, aunque benignos y relativamente raros, requieren consideración debido a que ellos pueden mimetizar a otras enfermedades y tumores del tracto alimentario 23. En 1963 Mayo y col., recolectaron todos los lipomas del tracto alimentario del archivo de la Clínica Mayo y encontraron solamente 186 casos durante un período de 27 años28. Ellos adicionalmente estudiaron la relación entre los lipomas gastrointestinales y otras neoplasias gastrointestinales, tanto benignas como malignas. La mayor frecuencia se encontró con carcinoma de colon y pólipos adenomatosos. Así mismo también encontraron diversas enfermedades gastrointestinales en esta serie, por ejemplo úlcera duodenal, colitis ulcerativa, y fisuras anales.

En nuestro caso el hallazgo histopatológico reveló un lipoma submucoso único de intestino delgado, el cual producía obstrucción y estrangulación intestinal secundario a intususcepción, por lo que fue manejado con resección intestinal con resultados satisfactorios.

VER BIBLIOGRAFÍA

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