Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 19 • Nº 4 • 1999


Alternativa para el tratamiento del estreñimiento crónico 

Elke Leng-Peschlow



RESUMEN

En este artículo se revisan brevemente aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos y de definición del estreñimiento crónico. Igualmente, se discute el tratamiento del estreñimiento en lo que se refiere a las medidas generales y específicas, incluyendo los distintos tipos de laxantes y presentando la alternativa del uso combinado de fibra y sen.

PALABRAS CLAVES: Estreñimiento, tratamiento, fibra, Sen

SUMMARY

This article briefly reviews epidemiological, patophysiological and definition aspects of chronic constipation. Additionally, treatment of constipation regarding to general an specific measures, including several types of laxatives and presenting the alternative use of combined fiber and Senna, is discussed.

KEY WORDS: Constipation, treatment, fiber, Senna



EPIDEMIOLOGÍA Y DEFIFNICIÓN DEL ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es uno de los desórdenes gastroenterológicos más comunes. La información de prevalencia disponible varía mucho dependiendo de la definición de estreñimiento y de la muestra de población en estudio. Un estimado razonable sostiene que aproximadamente el 12% de la población adulta en países occidentales sufren de estreñimiento caracterizado por síntomas, tales como defecación no frecuente, heces duras, necesidad de fuerte tensión en la deposición y/o una sensación de evacuación incompleta. De acuerdo al criterio de Roma, dos o más de estos síntomas deben estar presentes en 25% de las evacuaciones y por lo menos durante 3 meses para poder cumplir con las condiciones de estreñimiento crónico. Es obvio que las mujeres sufren más de estreñimiento (2 a 3 veces más) que los hombres. También está claramente establecido que la prevalencia de estreñimiento se incrementa con la edad (Sonnenberg 1997; Thompson y Col. 1992).


Fisiopatología del Estreñimiento

El estreñimiento puede ser clasificado en tres tipos.
Estreñimiento cologénico, estreñimiento anorectal y estreñimiento idiopático.

Estreñimiento cologénico significa la demora del tránsito de todos o de una parte de los residuos de alimentos a lo largo del colon. Las razones subyacentes son desórdenes de la motilidad, por ejemplo un disbalance entre las contracciones propulsivas (peristálticas) y contracciones no propulsivas (mixtas). Paradójicamente, el colon a menudo no es "perezoso", como la mayoría de la gente imagina, sino hiperactivo (Connell 1962). Hay un aumento de actividad de las contracciones mixtas (colon espástico) que representa una resistencia al flujo y reduce la eficiencia de la onda peristáltica para mover el contenido en dirección al recto. En otros casos, las contracciones de los músculos del colon son algo débiles, las propulsivas así como las no propulsivas (colon atónico) resultan también en tránsito retardado. Cuando el tránsito del colon está retrasado, el tiempo disponible para la reabsorción de fluídos aumenta y la deposición se vuelve dura. Puede haber desórdenes de motilidad debido a disturbios en la inervación de los plexos nerviosos intramurales (enfermedades neuro-neurogénicas), ciertas drogas (ej. Opiáceos, antiácidos con contenido de aluminio, anticolinérgicos, antagonistas de calcio), cambios estructurales o funcionales del músculo del colon o del tejido conectivo, desórdenes hormonales (ej.: hipotiroidismo) o dieta (dieta baja en fibras) (Waldron y Col. 1990).

Mediante examen de rayos-X, el colon no muestra anormalidades en el estreñimiento de tránsito lento. En casos severos de estreñimiento de tránsito lento, pueden ocurrir evacuaciones espontáneas del intestino con una frecuencia menor a cada 5 días (Preston & Lennard-Jones 1986).

El estreñimiento anorectal (obstrucción de salida) incluye todas las formas de desórdenes de la defecación (Lennard-Jones 1994). Se tiene que diferenciar entre la obstrucción funcional de salida y la obstrucción estructural de salida. La obstrucción funcional de salida puede ocurrir debido a motilidad anorectal anormal o a una disminución de la sensibilidad anorectal por ej.: el volumen normal de llenado del recto no es suficiente para movilizar el reflejo de defecación. Otros pacientes tienen el problema de coordinar la relajación entre el esfínter interno y el externo durante la defecación. La obstrucción exterior estructural puede ser causada por estenosis anal debido a intervenciones quirúrgicas (hemorroides, fístula anal), prolapso de la mucosa rectal o ventral, rectocele o esclerosis congénita del esfínter anal interno (Read y Col. 1986, Kamm & Lennard-Jones 1990, Waldron y Col. 1990).

Muchos pacientes tienen formas mixtas de estreñimiento de tránsito lento y desórdenes de la defecación. Desde el punto de vista del diagnóstico, las diversas formas pueden ser diferenciadas por sus síntomas clínicos (Fig. 1), mediciones del tiempo de tránsito, exámenes proctoscópicos y manometría del esfínter.

FIGURA 1 SÍNTOMAS CLÍNICOS DEL ESTREÑIMIENTO COLÓNICO Y EL ESTREÑIMIENTO ANORECTAL
Estreñimiento de tránsito lento (colon) Desórdenes de la defecación (anorectal)
- Baja frecuencia de la deposición
- Sentido de urgencia no frecuente.
- Heces pequeñas, duras
-Evacuación con laxantes fácil y completa
- Hallazgos proctológicos normales
- Frecuencia de la deposición normal o alta
- Necesidad de hacer fuerza debido a la urgencia.
- Dificultad para evacuar heces blandas
- Sensación de obstrucción
- Sensación de evacuación incompleta.
- Requiere de avacuación manual
- Hallazgos proctológicos normales

El Estreñimiento Idiopático es muy común. No se han encontrado razones fisiopatológicas para explicar el estreñimiento. Esto puede significar que las mediciones para el diagnóstico son insuficientes o que el acceso para ciertos métodos sólo es posible en centros muy especializados y que pueden ser causados especialmente por desórdenes de inervación (Altomare y Col. 1992).

Con relación al estreñimiento en personas de edad avanzada, diversos factores de riesgo externos contribuyen en adición a los factores internos, tales como la pérdida del poder de contracción (debido a la generación o disfunción del plexo nervioso mientérico, baja tonicidad de los músculos intestinales o reemplazo de músculos por tejidos conectivos), disminución de la sensibilidad rectal o incremento en los diámetros colorectales dando como resultado una prolongación del tiempo de tránsito (Barret 1997, Harari 1993). Los factores externos dependen del estilo de vida (movilidad y actividad física reducida, una dieta baja en residuos, baja ingesta de fluídos) y también en multimorbilidad y multimedicación (ingesta de drogas que estriñen, carcinoma del colon, enfermedades neurológicas o endocrinológicas, en general, salud debilitada).

Las razones del estreñimiento en el embarazo no están muy bien aclaradas. Pueden estar involucrados los cambios hormonales, ya que se sabe en el segundo y tercer trimestre los niveles de estrógeno y progesterona aumentan (Wald y Col. 1982) y los altos niveles de estrógeno y progesterona inhiben la motilidad del intestino grueso ocasionando de esta manera la prolongación del tránsito (Lawson y Col. 1985, Lewis y Col. 1997). El agrandamiento del útero puede ejecer presión al colon y puede impedir el tránsito del contenido intestinal. Una reducción de la actividad física puede ser también un factor de disposición y el efecto de estreñimiento a consecuencia del contenido de hierro en medicamentos usadas comunmente durante el embarazo.


TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO

El manejo del estreñimiento depende de la forma del estreñimiento y de su severidad. Muy a menudo, primero se aplican consejos generales. Si éstos no funcionan, es común el tramiento con medicamentos. Sin embargo, también hay medidas especiales para casos especiales. (Fig. 2).

FIGURA 2 Tratamiento del Estreñimiento
Medidas Generales Medicación
- Mayor ingesta de líquidos (1.5-2 l/día)
- Aumento del ejercicio físico (caminata, masaje de la paed abdominal)
- Modificación de la alimentación (más fibra, evitar alimentos que causen estreñimiento).
- Entrenamiento del baño (no supresión del reflejo de la defecación, visitas regulares al baño después del desayuno)
- Suplementos de fibra
- Laxantes
- Evacuadores rectales
Medidas especiales
- Bio-retroalimentación.
- Cirugía.
- Psicoterapia.


Medidas generales

Una recomendación frecuente para las personas estreñidas es aumentar la ingesta de líquidos. Ciertamente este es un buen consejo porque mucha gente, especialmente de edad avanzada, no toma suficientes líquidos. Se ha demostrado que una reducción en la ingesta de líquidos de 2.5 lt. a 0.5 lt. por día reduce el peso y la frecuencia de las heces (Klauser y Col. 1990a). Sin embargo, el consumo diario de fluido en personas estreñidas no difiere de aquellos con controles asintomáticos (Preston & Lennard-Jones 1986, Klauser y Col. 1992a). No hay estudios que hayan investigado el efecto del aumento de la ingesta de líquidos en el estreñimiento.

Una segunda recomendación frecuente es aumentar el ejercicio físico. Es cierto que la inmovilización, por ej. en pacientes postrados, a menudo se asocia al estreñimiento, pero nuevamente no se hallan diferencias entre las actividades físicas del estreñido no selectivo y personas que no sufren de estreñimiento (Klauser y Col. 1992a). No existen estudios clínicos sobre la actividad física de pacientes con estreñimiento. El masaje en la pared abdominal no tiene efecto en la función colónica de los voluntarios y pacientes con estreñimiento crónico. (Klauser y Col. 1992b).

En países industrializados, se ha considerado a la dieta deficiente en fibra como una causa principal de estreñimiento. Poblaciones con una dieta natural, alta en fibra (dieta de productos integrales) muestran mayor peso y frecuencia de las evacuaciones. También es un hecho que los vegetarianos raramente sufren de estreñimiento y que un aumento en la ingesta de una dieta con contenido de fibra, a menudo incrementa el peso y la consistencia de la deposición. Sin embargo, también se sabe que las personas estreñidas responder menos a los suplementos de fibras que aquellas que no sufren de estreñimiento (MullerLissner 1998) y que en varios estudios no hubo diferencia en la ingesta diaria de fibras de las personas estreñidas y de las que no sufrían de estreñimiento (Preston & LennardJones 1986, Klauser y Col. 1992a).

La supresión habitual de la defecación prolonga la duración del tránsito intestinal y disminuye las frecuencias y el peso de las heces (Klauser y Col. 1990b). De esta manera, es apropiada la recomendación de ir al baño regularmente y no reprimir el deseo de evacuación en caso de urgencia.

Sin embargo, con excepción del aumento en la ingesta de fibra, todas estas recomendaciones ciertamente son eficaces para evitar el estreñimiento, pero su efectividad no ha sido científicamente probada para el tratamiento de un estreñimiento existente. El efecto del aumento de la ingestión de fibras es indudable, pero a menudo sobreestimado. Los cambios en el estilo de vida son difíciles de alcanzar y no siempre posibles. Por lo tanto, estas medidas generales parecen ser más cómodas para la profilaxis del estreñimiento y como respaldo suplementario al tratamiento con medicamentos.

Medidas especiales

En pacientes con obstrucciones de salida debido a contracción paradoxial del esfínter o baja sensibilidad rectal, la terapia de bio-retroalimentación es la única medida que ofrece éxito en más del 50% de los pacientes. Los pacientes aprenden en varias sesiones el entrenamiento de los músculos de sus esfínteres o a mejorar el umbral de percepción rectal. Es muy recomendable utilizar electromiografía o la distensión de un globo en el recto para visualizar el resultado de sus esfuerzos. (Denis 1994)

En algunos casos los procedimientos quirúrgicos tienen que ser considerados. En pacientes con un tránsito extremedamente lento puede estar indicada una resección colónica sub-total o total, pero el resultado a menudo no es exitoso, ya que el estreñimiento puede (o no) ser resuelto a expensas de otros problemas. En casos con significativo prolapso mucoso con o sin un rectocele, una intervención quirúrgica puede mejorar significativamente la condición clínica.

Finalmente, los factores psicosociales pueden estar involucrados en los desórdenes de la defecación y la psicoterapia puede ser el tratamiento de elección en algunos pacientes. El estreñimiento puede ser una conducta patológica aprendida durante la niñez para pedir afecto por estar enfermo. La retención de heces puede ser también un método en las personas mayores para conseguir mayor atención. En algunas personas, el estreñimiento puede ser la consecuencia de una sobrecarga educacional con relación a una excesiva conducta de continencia. Los desórdenes de la defecación pueden ser una respuesta somática a severas experiencias emocionales. Se sabe que las víctimas de abuso sexual desarrollan síntomas gastrointestinales, incluyendo el estreñimiento (Devroede 1994).

Medicación

Si no es posible un tratamiento causal del estreñimiento, por ej. descontinuar el uso de un medicamento con efectos colaterales de estreñimiento o la curación de una enfermedad subyacente, o un cambio en la dieta o estilo de vida no es posible o no resulta satisfactorio, si el paciente no es un caso para un tratamiento específico, se prescribe el tratamiento con laxantes en la mayoría de pacientes con estreñimiento. Existe una amplia variedad de laxantes que pueden ser clasificados en diferentes grupos de acuerdo a su modo de acción. (Fig. 3).

FIGURA 3 CLASIICACIÓN DE LAXANTES (I)
CLASE EJEMPLO MODO DE ACCIÓN PROBLEMAS
Laxantes de volumen (fibra) Fuentes naturales:
Cáscaras d Pl. ovata (=psillium, ispaghula)

Agentes Semisintéticos
Metilcelulosa
Policarbofil de Calcio
Parte soluble:
Inhibe los fluídos e incrementa el volumen intestinal, consiguiendo una distensión de la luz intestinal y acelerando el tránsito del colon.

Parte insoluble (partículas):
Estimulación mecánica de la pared intestinal, aceleración del tránsito (colon).
Fibra altamente soluble:
Interfiere con la digestión fisiológica en el inestino superior, a menudo son bien dirigidos por la bacteria  del colon, trayendo como resultado pérdida en el volumen fecal y en la producción de gases (flatulencia)
Laxantes Osmóticos Sustancias de bajo peso molecular solubles al agua, pobremente absorbidas:
Sales, ej:
MgSO4, Mg(OH)2, Na2SO4

Azúcares o alcoholes de azúcar, ej.
Lactulosa, lactosa.
Sorbitol, lactitol, glicerol
Retención de agua en la luz intestinal por sus fuerzas osmóticas Sales:
Efecto drástico, no específico del colon, riesgo para personas con presión sanguínea alta o insuficiencia renal

Azúcar y alcoholes de azúcar:
Acción lenta, no específica del colon, pérdida del efecto laxante en el colon, marcada flatulencia.

Los requerimientos para un buen laxante son:

• Debe tener un efecto laxante definido y confiable, por ej.: Debe tener igual y consistente efecto en cada paciente individual.
• Ya que el estreñimiento es un problema del intestino grueso, un laxante debería actuar localmente en el intestino grueso y no afectar la parte alta del tracto intestinal.
• Debido a que los desórdenes en la motilidad son responsables del estreñimiento en la mayoría de pacientes, este debería tener su principal efecto en la normalización de la motilidad del colon.
• Debería tener una baja biodisponibilidad sistémica.
• Debería ser bien tolerado y seguro.
• La dosis debería ser variable según las necesidades del individuo.

Los laxantes formativos de heces son naturales o de preparados de fibra semisintética. Difieren en su composición y en su grado de digestibilidad por la bacteria colónica. Las fuentes de fibra con una alta proporción de fibra soluble (ej. Cáscaras de psylium ) agregan mucho fluido y tienen una gran capacidad de absorción, llevando de esta manera al aumento en la viscosidad y el volumen del contenido intestinal. Ellos ya forman una masa altamente viscosa en el estómago y el vaciado del estómago se retrasa. Debido a que inducen una sensación de llenura y saciedad, este tipo de fibra es a menudo utilizada como parte de la dieta para adelgazar. Debido a la alta viscosidad, se retrasa la absorción de nutrientes u otras drogas en el intestino delgado, lo cual no es recomendable para personas sanas, pero puede tener algunas ventajas en pacientes con hipercolesterolemia o diabetes. Por otro lado, las fibras altamente solubles son a menudo fácilmente digeridas por las bacterias colónicas, llevando de esta manera a una pérdida en la acción de volumen y al incremento de producción de gases, por ej. flatulencia. En personas con estreñimiento, no es recomendable una interferencia con la digestión fisiológica en el intestino superior y una pérdida de la acción laxativa en el colon (Read & Eastwood 1992).

FIGURA 3.1 CLASIFICACIÓN DE LAXANTES (II)
CLASE EJEMPLO MODO DE ACCIÓN PROBLEMAS
Estimulantes Fuentes naturales:
Sen, cáscara, frángula
por acción farmacológica.

Fuentes sintéticas:
Bisacodil, picosulfato de sodio
Acelerar el tránsito del colon y estimular la secreción del fluido Efectos drásticos

Bisacodil no específico del colon.
Evacuadores rectales Enemas de sustancias osmóticamente activas, ej. glicerol Osmótica y estimulante Drástico, muy rápido efecto (con alta ugencia)
Supositorios de estimulantes, ej. bisocadil    
Sustancias que liberan de CO2
Carbonato hidrogenado de sodio
La liberación de CO2 distiende el recto y lleva al relejo de la defeción Usualmente producción de diarrea
Laxantes obsoletos Parafina líquida Lubricante Pobre control del efecto laxante, iesgo de baja absorción de sustancias hipofílicas
Aceite mineral Lubricante Neumonía lipoide debido a aspiración
Fenolftaleina Lubricante Prohibido po la FDA (EE.UU.) debido a efecos carcinogénicos

Las fuentes de fibra con una gran proporción de fibra insoluble (germen de trigo) adhieren menos fluidos, pero ejercen una estimulación mecánica adicional a la pared del intestino por sus propias partículas. Ha sido demostrado que el germen de trigo finamente pulverizado acelera el tránsito del colon menos que el germen de trigo grueso y que la ingesta de particulas plásticas acelera significativamente el tránsito del colon (Brodribb & Groves 1978, Tomlin & Read 1988).

Una dieta bien balanceada alta en fibra contiene más fibra insoluble que soluble. El rango es de 70% : 39%. Un rango similar se halla en las semillas de Plantago ovata, las cuales contienen una cáscara naturalmente adherida. Las cáscaras solas están formadas por cerca de 15% de fibra insoluble solamente y de 85% fibra soluble. Debido a esta composición, las semillas de Plantago ovata tienen una moderada capacidad de adherir agua, por ej. un gramo de semillas adhiere aproximadamente 10 mL de agua, mientras que un gramo de cáscara adhiere 35 mL de agua. Las semillas se hinchan lentamente y alcanzan su volumen máximo sólo después de algunas horas, por ej. en el colon. No influencian demasiado en la proporción del paso y en la absorción fisiológica en el intestino superior. Estos son mal digeridos por la bacteria del colon, produciendo por lo tanto, menos flatulencia y manteniendo su acción de volumen en el colon a nivel alto. Las semillas son fibras más específicas para el colon, mientras que las cáscaras son fibras de todo el intestino (Fig. 4).

FIGURA 4 DIFERENCIACIÓN ENRE LAS FUENTES DE FIBRA DE PLANTAGO OVATA
Semilla de Plantago ovata
(incluye la cáscara naturalmente adherida)
Cáscara de Plantago ovata
(sólo la cubierta exterior de las semillas)
Sin.: cáscaras de silium ispaghula (cáscara).
- Bien balanceada en fibra insoluble (70%) y fibra soluble (30%).
- Moderada y lenta adherencia y absorción de fluido.
- Colon espcífico (no hay grandes efectos en el intestino superior)
- Digerido parcialmente por la bacteria del colon
- Aceleración del tránsito del colon por distensión (adhesión de fluido) y esimulación mecánica (por partículas insolubles)
- Fibra soluble principalmente (85%)
- Fluido altamente adherido y absorbido (aumento en viscocidad del contenido gastrointestinal)
- Fibra de todo el intestino (efectos también en el estómago e intestino delgado)
- Mayor digestibilidad por la bacteria del colon por distensión (no hay efecto de partículas)

Para el tratamiento del estreñimiento, es preferible la acción específica en el colon. El efecto de la fibra en el peso de la deposición es ampliamente determinado no por su capacidad de aumentar, sino por su resistencia a ser roto por la bacteria en el intestino grueso. La pectina, por ejemplo, es una fuente de fibra natural altamente soluble y altamente fermentable. No tiene total acción laxante. (Leng-Peschlow 1991, 1992b).

Los laxantes osmóticos tiene sales solubles, pero pobremente absorbibles (ej. sulfato de sodio, sulfato de magnesio) y azúcares pobremente absorbibles (ej. lactulosa) o azúcares de alcohol (ej. lactitol). Debido a su bajo peso molecular, retienen los fluidos en la luz intestinal, ej. ya en el estómago y en el intestino delgado. Más contenido líquido es transportado por el colon. Las sales generalmente tienen una acción rápida y bastante drástica e inducen a deposiciones líquidas. Aunque estas sales son pobremente absorbidas, las altas dosis y la absorción parcial son un riesgo en pacientes con insuficiencia renal o presión sanguínea alta.

Las azúcares y alcoholes de azúcar son fácilmente digeridos por las bacterias en el intestino grueso, lo que conduce a la pérdida de la acción osmótica y la retención de agua en el colon, debido a que los productos que fermentan (El ácido láctico intermedio y los ácidos grasos finales de cadena corta, tales como acetato, propionato y butirato) son absorbidos en más del 90%. Para el balance osmótico, mucha agua acompaña la absorción de ácidos grasos de cadena corta, lo que significa que hay un efecto anti-laxante. Sólo esa parte de la lactulosa que escapa a la digestión, tiene un poder laxante (Saunders & Wiggins 1981). Debido a que la capacidad de la bacteria para metabolizar la lactulosa es muy alta, se necesitan dosis diarias de 30-50 g para tener un efecto laxante. Existen grandes diferencias individuales problablemente dependiendo de la composición individual de la microflora (Clausen & Brobech Mortesen 1997). La energía liberada por la digestión de lactulosa es utilizada por la bacteria digestiva de lactulosa para proliferación y crecimiento. Esto conduce a una adaptación, porque la mayoría de bacterias están presentes todo el tiempo, siendo capaces de digerir lactulosa resultando menor el efecto laxante (Florent y Col. 1985, Flourié y col. 1993). Los niveles de alta fermentación conducen a una mayor producción de gas y la flatulencia es un efecto adverso muy común en el tratamiento con lactulosa.

El inicio de acción después del tratamiento con lactulosa es bastante lento (como con fibras) y el resultado es una deposición líquida, ya que el fluido excesivo no es adherido (tal como es el caso de los suplementos de fibra).

Los laxantes estimulantes incluyen laxantes de fuentes naturales (ej.: sen, cáscara, frángula) y de fuentes sintéticas (ej. Bisacodil, picosulfato de sodio, fenoltaleina). Todos ellos tienen efecto en la motilidad y secreción del colon, pero la calidad de su documentación científica difiere mucho. El sen es, de lejos, el mejor laxante investigado con respecto a farmacología, toxicología y estudios clínicos.

Los ingredientes activos de los laxantes sintéticos son derivados de triarilmetano. El bisacodil es una sustancia que es activa en el intestino delgado, la cual es bastante bien absorbida (Ewe 1987, Leng-Peschlow 1989). El picosulfato de sodio contiene el mismo metabolito activo que el bisacodil, el cual es, sin embargo, liberado solamente en el intestino grueso. La fenoltaleina tiene una molécula similar, pero hoy en día se le considera como una droga obsoleta, debido a que se demostró que tenía efectos carcinogenéticos en animales (Dunnick & Hailey 1996). Ha sido prohibida por la FDA en los EE.UU. y retirada de la mayoría de mercados en los últimos años. Esta clase de laxantes generalmente actúa entre las 6-8 horas e inclusive pueden tener efectos drásticos.

Los laxantes naturales contienen derivados de antraquinona (antranoides) que difieren químicamente en cada planta. En su forma natural, son glicósidos-B y esta estructura los protege de ser separados por las enzimas humanas. Debido a su gran peso molecular y sus propiedades hidrofílicas, no son absorbidos en el intestino superior. De esta manera pasan sin cambios y no absorbidos por el intestino delgado directamente dentro del intestino grueso, en donde las enzimas bacterianas los separan en el metabolito activo. Las moleculas originales son farmacológicamente inertes.

El modo de acción del constituyente activo principal de sen es muy conocido, los senosoides. En el colon, los senosoides son separados en reinantrone, el metabolito activo, el cual ejerce una acción en los receptores nerviosos de la pared del colon (Hardcastle & Wilkins 1970). También ha sido demostrada la participación de mediadores, tales como prostaglandinas y posiblemente serotonina. (Beubler & Kollar 1988, Capasso y Col. 1986). El reinantrone tiene su acción principal en la motilidad del colon. Ha sido demostrado en animales experimentales y en el hombre que existe una inhibición de las contracciones no propulsivas y una estimulación de las contracciones propulsivas resultando en una eficiente aceleración del tránsito del colon y una reducción de la reabsorción de fluido (García-Villar y Col. 1980, Staumont y Col. 1988, Frexinos y Col. 1989). Los senosoides o reinantrones, respectivamente, también estimulan la secreción de fluido y moco. El efecto motor, sin embargo, precede al efecto secretorio y es el factor más importante en la acción laxante (Leng-Peschlow 1986). Sólo el 3-6% de los senosoides que son administrados oralmente, aparecen en la orina en forma de metabolitos. Aproximadamente el 90% son encontrados en las heces en forma de polímeros y otro 26% en las heces en forma de senosoides o metabolitos (Lemli 1988, Hietala y Col. 1988). Claramente se demuestra que la absorción de antranoides del sen es insignificante y que la mayor parte de droga ingerida es excretada en las heces como sustancias inactivadas y complejas.

Desde hace algún tiempo, la seguridad de los laxantes antranoides ha sido discutida debido a las propiedades genotóxicas de algunos de sus metabolitos (aloeemodina, emodina) encontrándose como las moléculas activas principales en el aloe, la cáscara y la frángula. Sin embargo, la genotoxicidad fue aparente sólo en estudios in-vitro, no en pruebas in-vivo. Los senosoides y sus metabolitos activos fueron probados en un amplio espectro de estudios de genotoxicidad in vitro e in vivo y también en estudios a largo plazo de carcinogenicidad. Puede descartarse un riesgo genotóxico y carcinogénico (Heidemann y Col. 1933, Lydén-Sokolowski y Col. 1933, Leng- Peschlow & Mengs 1995).

Los evacuantes rectales son enemas o supositorios de sustancias osmóticamente activas, dióxido de carbono que libera agentes o estimulantes de la actividad rectal, tales como bisacodilo. Generalmente, tienen un efecto muy rápido y drástico asociado con urgencia y diarrea.

Finalmente, todavía se utilizan en algunos países, algunos laxantes obsoletos, tales como parafina líquida y aceite mineral. Éstos tienen una acción lubricante, pero debido al pobre control del efecto laxante y a algunas reacciones adversas serias, éstos ya no deberían ser usados.

Tomando en cuenta estos hallazgos juntos, no encontramos ningún laxante ideal disponible. Muchos de estos compuestos funcionan, pero algunas veces no tienen efecto suficiente, algunas veces son demasiado drásticos, a menudo con efectos colaterales, tales como dolor abdominal, calambre, flatulencia o interfiriendo con los procesos digestivos en el intestino superior. Muy pocos de ellos tienen una acción directa sobre la motilidad del colon y tienen su acción restringida al colon, donde se localiza el estreñimiento. Algunos de ellos inclusive pierden parte de su acción laxante en el intestino grueso. La mayoría de las formulaciones son tabletas o cápsulas que permiten solamente dosis fijas y no dosis que pueden ser sutilmente ajustadas para evitar una sobredosis individual y la producción de diarrea.


LA ALTERNATIVA: UNA COMBINACIÓN DE FIBRA Y SEN.

La mayoría de las demandas por un laxante "ideal" pueden ser satisfechas con un producto combinado. Esta droga es una combinación única de una fibra y un estimulante natural. Como la fibra sola no puede fortalecer la contracción débil de los músculos del intestino y los pacientes geriátricos a menudo tienen la fuerza muscular debilitada, los suplementos de fibra pura no son siempre muy efectivos en personas mayores y son necesarios los estimulantes. El componente de fibra está constituido por semillas de Plantago ovata, una fuente bien balanceada en fibra soluble e insoluble y de frutos de sen con un contenido estandarizado de senosoides. Las semillas de Plantago ovata son fibra bastante específica del colon y los senosoides son los estimulantes mejor investigados con un alto grado de seguridad, una especificidad clara del colon y una acción primaria en la motilidad del colon. La mayoría de drogas de sen contienen hojas de la planta que también contiene senosoides como ingrediente activo, pero comparado con los frutos, las hojas tienen un mayor contenido de otros antranoides con menor seguridad (Fairbairn 1964, Grimminger & Witthohn 1993). La presencia de un estimulante garantiza una acción laxante confiable, inclusive en el caso del estreñimiento severo.

Debido al procedimiento de producción, el sen pulverizado está estrechamente incluido dentro de la matriz de la fibra y sólo es liberado lentamente en el tracto intestinal previniendo un efecto drástico. La presencia de la fibra contribuye a un efecto laxante gracias a un mecanismo diferente y complementario (Fig. 5).

FIGURA 5

La fibra adhiere el fluido excesivo evitando de esta manera deposiciones líquidas, reduciendo la deficiencia de dieta de fibra, conocido problema en muchas personas y ayudando a reeducar la función intestinal debido al aumento del volumen. Ya que las semillas de Plantago ovata son fibra parcialmente digeribles por las bacterias colónicas, los ácidos grasos de cadena corta son producidos en el colon. El butirato es el ácido graso de cadena corta más importante para el colon, ya que es la principal fuente de energía para la mucosa del colon. El butirato mantiene saludable la mucosa del colon y tiene efectos anticarcinogénicos. (Roerdieger 1995, Young & Gibson 1995).

La formulación galénica de este compuesto (Agiolax®) son gránulos recubiertos de 2-3 mm cada uno. Estos serán tragados sin masticarlos con un vaso de líquido. Una dosis única de 5 g corresponde a una cucharadita. Debido a la forma terapéutica en gránulos, la dosis puede ser fácilmente adecuada a las necesidades individuales, de acuerdo a la recomendación: Tanto como sea necesario, tan poco como sea posible. El objetivo del tratamiento con un laxante debería ser transformar las heces duras en blandas con consistencia fisiológica. Si se consigue esto, no habrá riesgo de pérdida no deseada de electrolitos o dependencia. No hay forma de evitar el abuso intencional, pero las personas que abusan del uso de laxantes generalmente prefieren tabletas pequeñas o gotas, ya que las dosis excesivas pueden ser tomadas más fácil y subrepticiamente. Los laxantes con contenido de fibra y especialmente las formulaciones en gránulos son muy voluminosas y no se prestan para el abuso. De esta manera, los gránulos de este compuesto son un preparación segura también con respecto a posible intención de abuso.

Existen un sin número de estudios clínicos que muestran la eficacia y tolerabilidad de este compuesto. Es efectivo para el estreñimiento agudo y crónico, en pacientes jóvenes con estreñimiento severo de tránsito lento, así como en pacientes geriátricos. Es superior en eficiacia a los suplementos de fibra pura y a la lactulosa y es mejor tolerado que los estimulantes puros o la lactulosa (Karni 1985, Marlett y Col. 1987, Ewe y Col. 1993, Passmore y Col. 1993, Kinnunen y Col. 1993). Es seguro en el embarazo y lactancia (Mengs 1986, Faber & Strenge-Hesse 1988, Gatusso & Kamm 1994). Las dosis en períodos largos en el rango recomendado no conducen a hipokalemia, dependencia o daño en los plexos nerviosos de la pared colónica (Leng-Peschlow 1992). Las ventajas de esta preparación están resumidas en la Fig. 6.

FIGURA 6 VENTAJAS DE LA COMBINACIÓN FIBRA + SEN
- Mecanismos complementarios de acción (fibra + sen)
- Sistema único de envío (liberación lenta de senosoides)
- Efecto principal en la motilidad del colon
- Baja biodisponibilidad sistémica.
- Dosis perfectamente ajustable a las necesidades del paciente
- Suave y confiable toda la noche/alivio al siguiente día
- Efectivo en estreñimiento agudo y crónico
- Efectivo en estreñimiento atónico y espástico-
- Excelente olerabilidad y seguridad.
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>Como en todos los laxantes formadores de volumen, este preparado está contraindicado en casos de obstrucción intestinal. No debería ser utilizado en enfermedades inflamatorias del intestino o en casos con hipersensibilidad conocida a los componentes del Plantago. El riesgo de sensibilización, sin embargo, es menor con los gránulos recubiertos que con las preparaciones de cáscaras pulverizadas, ya que el polvo no puede escaparse.

Los efectos adversos rara vez se presentan con esta combinación. Espasmos y dolor abdominal son una señal de sobredosis individual y la dosis debería ser reducida. El uso crónico de antranoides que contienen laxantes podría causar una pigmentación marrón de la mucosa del colon (pseudomelanosis coli) que es inocua y reversible luego de ser descontinuada.

Tomado en la noche, la deposición se da en la mayoría de casos a la mañana siguiente o dentro del siguiente día. Esta combinación de fibra y sen tiene un suave, pero efectivo resultado. Una regla general que rige el uso a largo plazo de laxantes en el estreñimiento, es que la dosis debería ser cuidadosamente ajustada para producir deposiciones sin hacer fuerza y con un contenido fisiológico de agua. No es esencial un movimiento intestinal diario. El estreñimiento puede ser exitosamente manejado administrando un laxante interdiariamente. También es aconsejable probar de vez en cuando si el estreñimiento aún persiste. Reforzar con un estilo de vida saludable y una buena dieta.

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