Max Yoza*, Carlos Contardo**, Luis
Pita***, Pedro Paucar***, Hermes Velásquez1, César Soriano2
RESUMEN La hemorragia digestiva constituye un tercio de las hospitalizaciones de nuestro servicio. A veces es difícil diferenciar clínicamente la localización del sitio de sangrado. Se ha señalado que la relación úrea/creatinina puede ayudar a definir el sitio de sangrado, pero que existe una gran superposición de resultados. Estudiamos 154 pacientes con hemorragia
digestiva en forma prospectiva. Tuvieron hemorragia digestiva alta 123 (79.9%) pacientes
con una relación ureal creatinina promedio de 62.27 ± 29.13 y hemorragia digestiva baja
31 (20.1%) con una relación urea/creatinina de 39.49 ± 13.83, diferencia
estadísticamente significativa pero con una gran superposición de resultados. Definiendo
hemorragia digestiva alta cuando existe una relación urea/creatinina mayor de 60,
encontramos una gran especificidad (96.77%) pero una sensibilidad baja (511.22%); cuando
tomamos los casos de enterorragia, que generalmente son los que pueden dar problema de
diagnóstico, la especificidad alcanza 96.42% y la sensibilidad 46.15%. En conclusión, un
valor de urea/creatinina mayor de 60 nos indica generalmente una hemorragia del tracto
digestivo alto, pero un valor por debajo de 60 no es de valor diagnóstico. SUMMARY Gastrointestinal bleeding constitutes a
third part of the hospitalizations in our service. Some times is difficult to clinically
distinguish the site of bleeding. It was pointed that the urea/creatinine ratio can help
to define the site of bleeding, but there is a lot of superposition in the results. We
studied prospectively 154 patients with gastrointestinal bleeding. 123 (79.9%) patients
had upper gastrointestinal bleeding with an urea/creatinine ratio of 62.27 ± 29.13 and
31(20.1%) patients had lower gastrointestinal bleeding with an urea/creatinine ratio of
39.49 ± 13.83. This difference is statistically significant but has a lot of overlap
results. Defining gastrointestinal bleeding as an urea/creatinine ratio greater than 60,
we found a great specificity (96.77%) but a low sensibility (51.22). In addition, when we
only took hematochezia cases, that usually is a diagnostic problem, the specificity was
96.42% and the sensitivity 46.15%. In conclusion, an urea/creatinine ratio greater than 60
usually indicate us an upper gastrointestinal bleeding, but values below of 60 isn't of
diagnostic value.
La hemorragia digestiva constituye el 35% aproximadamente de las hospitalizaciones en el Departamento de Gastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-EsSalud de Lima-Perú(1). Se define hemorragia digestiva alta (HDA) cuando la sangre procede de lesiones situadas por encima del ligamento de Treitz y hemorragia digestiva baja (HDB), cuando la pérdida sanguínea se produce en el tubo digestivo por debajo del ángulo de Treitz(2,3). A veces es difícil diferenciar clínicamente la localización del sangrado. En casos de hematemesis la localización obviamente es alta, en casos de melena la gran mayoría son altas pero un pequeño porcentaje son bajas; en casos de enterorragia la diferenciación se hace más difícil. En estos casos uno recurre a pruebas auxiliares. Se afirma que la hemorragia digestiva alta causa elevación de la úrea mas no de la creatinina, en cambio; la hemorragia digestiva baja no se asocia con dicha elevación. Esta azotemia se explica por la absorción de la sangre y en parte por la hipovolemia(2,4). Por mucho tiempo se ha usado la relación urea/creatinina (U/C) para ayudar a diferenciar la localización. También se menciona la utilidad de la relación U/C asociada a la gammagrafia con glóbulos rojos marcados con Tc-99m(5). Estudios últimos refieren que si bien la relación úrea/ creatinina en pacientes con hemorragia digestiva alta es mayor que en la baja, la capacidad discriminatoria de esta prueba es pobre por la sobreposición de los resultados de ambos grupos(4). El presente estudio tiene como objetivo determinar la utilidad de la relación urea/creatinina en la localización de la hemorragia digestiva y que valor discriminatorio es el más adecuado.
El estudio fue de tipo prospectivo en un período que abarcó desde el 1 de Enero al 31 de Mayo de 1999, en el Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-EsSalud de Lima Perú. Se estudiaron a los pacientes que ingresaron al hospital por hemorragia digestiva. Se recolectaron los datos en una ficha elaborada previamente donde se consignaron: datos de filiación, antecedentes patológicos, manifestaciones clínicas de la hemorragia digestiva (hematemesis, melena, vómito porraceo y enterorragia), signos vitales, datos de laboratorio (úrea, creatinina, hematocrito, hemoglobina), requerimiento de paquetes globulares y diagnóstico final de la hemorragia digestiva realizada con exámenes endoscópicos. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: presentar manifestaciones clínicas de hemorragia gastrointestinal, inicio del sangrado dentro de las 24 horas antes de su ingreso, necesidad de hospitalización y que los exámenes complementarios se hicieran al momento del ingreso. Como criterios de exclusión se establecieron: inicio del sangrado más de 24 horas antes de su ingreso, exámenes incompletos y pacientes transferidos de diversos establecimientos de salud. Para el análisis de los datos coleccionados se utilizó el programa de base de datos EPI INFO 5.0, en el cual, se incluyeron estándares estadísticos como medias, medianas, desviaciones estándar. La relación urca/creatinina fue comparada entre variables categóricas con el test t de student y métodos de análisis de varianza. Los valores p fueron ajustados para el número de comparaciones.
Se estudiaron 154 pacientes con una edad promedio de 65.69 (22-98) años. 91 (59.1%) de los pacientes eran del sexo masculino. 37 (24%) eran pacientes cirróticos, 18 (11.7%) eran pacientes con patología renal y 7 (4,5%) con tratamiento anticoagulante.
Las causas más frecuentes fueron: Várices esofágicas 25.2%, úlcera gástrica 18.7%, úlcera duodenal 17.9%, gastroduodenitis erosiva 8.9%, várices de fondo gástrico 7.3%, cáncer gástrico 7.3% y otros.
Todos los pacientes que presentaron hematemesis, ya sea sola o acompañada de melena y todos los pacientes que presentaron vómito porráceo tuvieron hemorragia digestiva alta. Los pacientes que presentaron melena en su mayoría tuvieron hemorragia digestiva alta, pero un pequeño porcentaje tuvieron HDB (9%). Entre los que presentaron enterorragia 32% tuvieron HDA y 68% HDB. (fig 1)
Cuando analizamos la relación úrea/creatinina en los pacientes con hemorragia digestiva alta según la manifestación clínica presentada, encontramos que cuando tuvieron hematemesis y melena la relación U/C media fue de 69.34 ± 29.88, hematemesis 49.72± 2.12, melena 65.23 ± 28.79, vómito porraceo 41,06 ± 24,89 y enterorragia 58,38 ± 20,6. En once pacientes que presentaron shock (definido como presión arterial sistólica menor a 90mm Hg) la relación U/C media fue de 58.46 ± 19,85 y en los que no tuvieron shock 62,64 ± 29,92. Cuando los pacientes recibieron más de dos paquetes globulares la relación U/C media fue de 60,37 ± 29,16 y menos de dos paquetes la media fue 63,18±29,24, no siendo significativa esa diferencia (P>0,05). En los pacientes con HDB que presentaron
enterorragia la relación U/C media fue de 39,09 ± 14,48 y en los que tuvieron melena fue
de 43,20 ± 3,96. Ninguno presentó shock, ni necesitó de más de dos paquetes
globulares.
Es importante poder diferenciar clínicamente entre una HDA y una HDB porque los procedimientos diagnósticos y la etiología son diferentes. En los pacientes con HDA el procedimiento de elección es una endoscopia digestiva alta, en cambio en una HDB es una endoscopia digestiva baja. Esta última requiere de una preparación especial(6,7). Cuando llega un paciente con hematemesis no hay duda que el sangrado es alto, lo mismo se puede decir cuando se presenta con vómito porraceo. En los pacientes con melena es muy probable que sea alta, pero debe tenerse en cuenta que en un pequeño porcentaje también se asocia a sangrado bajo, en nuestra serie 9% de los pacientes que se presentaron con melena tuvieron HDB. En nuestro estudio la enterorragia se asoció con una fuente de sangrado alto en 13 (31.7%) pacientes y en 28 (68.3%) tuvieron HDB. Es en estos dos grupos de pacientes (con melena y enterorragia) que un examen auxiliar no invasivo sería de mucha utilidad práctica en la orientación diagnóstica. En la literatura refieren una relación U/C mayor de 77 para definir que el sangrado es de tracto digestivo alto (8-10). Nosotros hemos encontrado que un valor de 60 tiene alta especificidad pero baja sensibilidad. Si un paciente se presenta con una U/C por encima de 60 podemos asumir que es de origen alto, pero si tiene valores menores los valores de U/C no son de utilidad por la gran superposición que se presenta. Encontramos que la relación U/C en pacientes con HDA que clínicamente se presentan con hematemesis es menor que en los que vienen con hematemesis más melena o melena solamente. Esto podría explicarse debido a que un gran volumen de sangre es expelido por la boca y sólo un porcentaje menor recorre el tracto digestivo para ser metabolizada. También hallamos que en los pacientes con shock la relación U/C era menor, en ellos la mayoría tuvo hematemesis y la explicación anterior puede ser válida en estos casos. En pacientes con vómito porraceo la relación U/C es baja debido a que la cuantía del sangrado es menor y probablemente tenga varios días de evolución. No se encontró ninguna relación entre la cantidad de paquetes globulares transfundidos con relación a la U/C. Nosotros no hemos encontrado diferencia de la relación U/C en los pacientes cirróticos con los no cirróticos, pero Chalasani y colaboradores encontraron que la relación U/C fue significativamente menor (4). No pudimos comparar en estos pacientes la diferencia entre HDA y HDB porque sólo tuvimos un paciente con cirrosis y sangrado intestinal bajo. En pacientes con insuficiencia renal crónica la relación úrea/creatinina puede variar no sólo por la presencia de sangre en el tracto digestivo, sino tambien por ingestion excesiva de proteína, una dieta pobre en proteína, catabolia excesiva o desequilibrio neto glomérulo-túbulo (ej, deshidratación y la insuficiencia cardiaca congestiva). Es por esto, que la relación úrea/creatinina no sería útil en estos pacientes. Pero se necesita de una población más grande para llegar a conclusiones(11).
1. - La relación úrea/creatinina es
útil para definir hemorragia digestiva alta cuando su valor es mayor de 60. Max Yoza Yoshidaira Jr Venus 948. Urb La Luz. Cercado. Lima |
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