Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 19 • Nº 3 • 1999


Helicobacter pylori, Gastritis Crónica, Úlcera Gástrica y Úlcera Duodenal: Estudio de   1638 pacientes

Alberto Ramírez Ramos1; Sixto Recavarren Arce2; Javier Arias Stella3;
Robert H. Gilman4; Raúl León Barúa5; Germán Garrido Klinge6; Max Biber Poillevard7;
Carlos Rodríguez Ulloa8; Erick Chinga Alayo9.
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RESUMEN

Se analiza en pacientes de nivel socioeconómico alto, los hallazgos histológicos de un diseño de alteraciones de la mucosa gástrica en el periodo de 1987 a 1998. Los pacientes fueron examinados mediante esofagogastroduodenoscopía por presentar síntomas del tracto gastrointestinal superior. En el estudio histológico de la mucosa del antro se consideró la presencia de Helicobacter pylori, daño mucinoso, displasia atrofia y metaplasia intestinal. Los casos se dividieron en dos grupos, el primero conformado por aquellos que endoscópicamente no presentaban úlcera gástrica o duodenal activa, neoplasia gástrica o hayan sido gastrectomizados o vagotomizados. El segundo estuvo constituido por aquellos pacientes en los que se halló úlcera gástrica o duodenal activa en el examen endoscópico. En el primer grupo se estudiaron 1406 pacientes, 647 mujeres y 769 hombres, con una media de 45.61+-16.30 años y un rango de 13 a 89 años. El 57.33% (806) de pacientes presentaron H.pylori en el estudio histológico. Los de sexo masculino presentaron mayor prevalencia de H.pylori con respecto a las de sexo femenino (57.32% vs. 42.68%, p=0.021873). Se encontró atrofia en el 8.25% de los casos, siendo más frecuente en los pacientes con H.pylori (78.45% vs.21.55%, p = 0.0000026). La prevalencia de metaplasia intestinal fue de 11.24%, relacionándose más con la presencia de H.pylori (74.68% vs.25.32%, p = 0.0000043). En el segundo grupo se incluyeron 232 pacientes, 192 (82.7%) de sexo masculino, con una edad media de 49.77 y una desviación estándar de 15.58 años. El 82.75 % presentó H.pylori. No se encontró diferencia significativa al comparar sexo o edad vs. presencia de H.pylori, ni al comparar presencia de H.pylori vs. tipo de úlcera.

Palabras claves: Gastritis, úlcera gástrica, úlcera duodenal, helicobacter pylori, metaplasia intestinal.

SUMMARY

We anaylize in patients from high socio economic level the histologic findings of biopsies from the gastric mucosa taken endoscopically. Patients with upper gastrointestinal symptoms were examined with esophagogastroduodenoscopy. In the histologic study we considered: presence of Helicobacter pylori, mucinous damage, displasia, atrophy and intestinal metaplasia. Patients were divided in two groups: those who endoscocopically did not present gastric or duodenal active ulcer, gastric neoplasia or were not gastrectomized or vagotomized and those in which active gastric or duodenal ulcer was found. The first group was comprised of 1406 patients (647 women and 769 men). 57.33% (806) showed presence of Helicobacter pylori in the histologic study. Males presented higher prevalence of the bacteria (57.32% vs 42.68%, p=0.021873). Atrophys was found in 8.25% and was more frequent in patients with H. pylori (78.45% vs 21.55% p=0.0000026) / Intestinal metaplasla was found in 11.24% being related more with the presence of H.pylori (74.68% vs 25.32%, p=0.0000043). In the second group comprised of 232 patients: 192 males (82.7%) 82.75% showed presence of the bacteria. There was not a statistical difference by comparing sex and age vs presence of ulcer.

Key words: Gastritis, gastric ulcer, duodenal ulcer, Helicobacter pylori, intestinalmetaplasia.


Rev. Perú Gastroenterol.1999; 19 (3): 196-201




INTRODUCCIÓN

Luego de la comunicación de Marshall y Warren en el año de 1983, del hallazgo de una bacteria espirilada gram negativa en biopsias del estómago de pacientes con gastritis, úlcera gástrica y duodenal(1); las numerosas publicaciones y trabajos de investigación al respecto, los consensos de Europa, Asia, Norteamérica, Latinoamérica y otros, ya no dejan duda del rol etiológico de esta bacteria en la etiopatogenia de la gastritis crónica activa, participando dentro de la multifactoriedad de la úlcera gástrica, úlcera duodenal, del linfoma tipo MALT y del adenocarcinoma gástrico(2).

El grupo de Fisiología Gastrointestinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins, poco tiempo después de la comunicación de Marshall y Warren y en los últimos 15 años ha venido estudiando diversos aspectos de la infección del estómago por esta bacteria(3,4,5,6,7,8,9,10,11,12).

En el año de 1987 publicamos nuestras observaciones en 672 casos (325 del Hospital Arzobispo Loayza y 347 de nivel socioeconómico alto) reportando el hallazgo de la bacteria en el 91.8% de pacientes con gastritis crónica activa, 72.7% con úlcera gástrica y 84.2% con úlcera duodenal(10).

En el mismo año, en otra comunicación(13), pensando que en el grupo de pacientes estudiados, procedentes de 2 niveles socioeconómicos marcadamente diferentes podríamos encontrar una diferencia, no observamos ninguna estadísticamente significativa. Posteriormente, en 1990 al separar por sexos ambos grupos, comunicamos que en pacientes del sexo femenino de nivel socioeconómico alto había una menor incidencia de infección, estadísticamente significativa(14).

En el presente trabajo, hemos extendido nuestras observaciones desde esa fecha al momento actual, en pacientes de nivel socioeconómico alto de la ciudad de Lima, tratando de ver no sólo la incidencia de la infección, sino, las alteraciones histológicas de la mucosa gástrica, habiendo seguido un patrón de alteraciones histopatológicas diseñadas desde entonces.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Para establecer el nivel socioeconómico de los pacientes se diseñó una ficha en la que se interrogaba sobre el lugar y zona de residencia en la ciudad, nivel educativo, ocupación, tipo de vivienda, características de la vivienda, número de personas que la habitan, material de construcción de la vivienda, características del abastecimiento de agua y desagüe, número de comidas al día, nivel de ingresos, cobertura de las necesidades de alimentación, vestido, educación, atención de salud y capacidad de ahorro. Los pacientes fueron referidos para esofagogastroduodenoscopía por presentar síntomas del tracto gastrointestinal superior.

La endoscopía se realizó como fue descrita anteriormente(15). Para prevenir la contaminación los endoscopios fueron lavados y esterilizados cuidadosamente con soluciones antimicrobianas [fisohex], alcohol ácido y agua estéril(15). Durante el procedimiento se tomó 4 biopsias de antro gástrico, las cuales fueron fijadas en formalina e incluidas en parafina para luego ser sometidas a tinción con hematoxilina y eosina o con la tinción de Waysson [a partir de 1991, 711 muestras].

En el estudio histológico de la mucosa del antro se consideró la presencia de Helicobacter pylori, cuantificándose la presencia de la bacteria en 1, 2 ó 3 cruces (para efectos del presente trabajo se estimó pertinente considerar indistintamente la sola presencia del H.pylori); la presencia de daño mucinoso: parcial o total destrucción de la porción apical de las células epiteliales, así como distorción del núcleo y citoplasma basal; displasia; atrofia: pérdida de glándulas profundas, observándose glándulas pequeñas, remanentes de glándulas y áreas donde han sido reemplazadas por substrato fibrocelular y metaplasia intestinal.


Criterios de inclusión y exclusión

Los pacientes se dividieron en dos grupos, el primero conformado por aquellos que endoscópicamente no presentaban úlcera gástrica o duodenal activa, neoplasia gástrica o hayan sido gastrectomizados o vagotomizados. El segundo estuvo constituido por aquellos pacientes en los que se halló úlcera gástrica o duodenal activa durante la esofagogastroduodenoscopia.

Se excluyeron pacientes que hayan recibido durante las últimas cuatro semanas, antibióticos, bismuto, quimioterapia, bloqueadores de receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones.


RESULTADOS

Primer grupo de paciente

Se estudiaron 1 406 pacientes, 647 mujeres y 769 hombres. Se consideró el factor edad en 985 pacientes con una media de 45.61 +- 16.30 años y un rango de 13 a 89 años.

No se encontró diferencia estadísticamente significativa de la edad entre los pacientes de sexo masculino y femenino (p=0.226461). El 57.33% (806) de pacientes presentaron H.pylori en el estudio histológico del antro gástrico. A su vez, al estratificar a los pacientes según la edad (por décadas), no se encontró diferencia significativa entre los pacientes que presentaban o no H.pylori Tabla 1. Los pacientes de sexo masculino presentaron mayor prevalencia de H.pylori con respecto a las de sexo femenino (57.32% (462) vs. 42.68% (344), p=0.021873).

Se compararon también las alteraciones histológicas entre aquellos pacientes que presentaron H.pylori o no. Como se muestra en la tabla 2, la prevalencia de daño en la mucosa gástrica fue mayor en los pacientes con H.pylori (93.04% vs. 6.96%, p < 0.0001). Se encontró atrofia en el 8.25% de los pacientes, los pacientes con H.pylori presentaron mayor prevalencia de atrofia (78.45% vs.21.55%, p = 0.0000026); la prevalencia de displasia fue de 4.34% (73.77% HP(+) vs.26.23% HP (-), p = 0.008) y la de metaplasia intestinal fue de 11.24% (74.68% HP(+) vs.25.32% HP(-),p = 0.0000043).

Los diagnósticos histológicos se muestran en la tabla 3, donde se puede observar una mayor alteración histológica en el grupo de pacientes con H.pylori presente.


Segundo grupo, pacientes con úlcera activa

Se incluyeron 232 pacientes. Se obtuvo la edad de 157 pacientes teniendo una media de 49.77 y una desviación estándar de 15.58 años. El 82.75 % (192) fueron de sexo masculino.

TABLA 1
Edad(años) % con HP[+] Nro. total de pacientes
10-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
47.05%
49.10%
56.44%
65.43%
59.41%
53.73%
56.45%
66.67%
34
167
221
188
170
134
62
9
p=0.087154

 

TABLA 2
Pacientes Prevalencia
1406

HP(-)

HP(+)

p
Hallazgo histológico
  Daño mucinoso
  Atrofia
  Displasia
  Metaplasia intestinal

44.95%
8.25%
4.34%
11.24%

6.96%
21.55%
26.23%
25.32%

93.04%
78.45%
73.77%
74.68%

<0.0001
0.000002
0.008
0.0000043

 

TABLA 2.1
Prevalencia Grupo 1 Grupo 2 p
U. duodenal U. gástrica
Pacientes
Hallazgo histológico
Daño mucinoso
Atrofia
Displasia
Metaplasia intestinal
1406

44.95%
8.25%
4.34%
11.24%
178

60.67%
11.79%
7.3%
13.48%
54

64.81%
24.07%
12.96%
25.92%


<0.0001
0.000172
0.000026
0.005012

 

TABLA 3
HP(-) HP(+) % P
Diagnóstico
   GCACM 16 51 4.8
   GCA 9 36 3.2 0.6287209
   GCSL 222 116 24
   GCSLCM 7 6 0.9 0.2745237
   GCSMS 59 534 42.2
   GCSMSCM 14 61 5.4 0.0226166
   NORMAL 273 2 19.5 0.0000000
TOTAL 600 806 100
GCACM: gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal; GCA: gastritis crónica atrófica; GCSL:gastritis crónica superficial leve; GCSLCM: gastritis crónica superficial leve con metaplasia; GCSMS: gasritis crónica superficial moderada-severa; GCSMSCM: gastritis crónica superficial moderada-severa con metaplasia intestinal.

 

TABLA 3.1
Diagnóstico Grupo 1 Grupo 2
U. duodenal U. gástrica
GCACM 4.8% 5.1% 13%
GCA 3.2% 5.1% 9.2%
GCSL 24% 9.5% 13%
GCSLCM 0.9% 1.1% 0%
GCSMS 42.2% 71.9% 48.1%
GCSMSCM 5.4% 5.6% 13%
NORMAL 19.5% 1.7% 3.7%
GCACM:gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal; GCA:gastritis crónica atrófica; GCSL:gastritis crónica superficial leve; GCSLCM: gastritis crónica superficial leve con metaplasia; GCSMS: gasritis crónica superficial moderada-severa; GCSMSCM: gastritis crónica superficial moderada-severa con metaplasia intestinal.


Al comparar la edad según el sexo, los de sexo masculino presentaron una media +- d.s. 46.81 +- 15.81 años y las de sexo femenino 56.31 +-12.96 años, p= 0.015. El 82.75 % presentó H.pylori. No se encontró diferencia significativa al comparar sexo edad vs. presencia de H.pylori, ni al comparar presencia de H.pylori vs. tipo de úlcera. Luego, se analizaron los hallazgos histológicos según el tipo de úlcera:

Pacientes con úlcera duodenal

178 pacientes presentaron úlcera duodenal, el 69.66% (124) fueron de sexo masculino. Al comparar la edad según el sexo, los de sexo masculino presentaron una media +- d.s. 46.89 +- 15.53 años y las de sexo femenino 55.57+-12.75 años, p= 0.006497. El 83.70 % (149) presentaron H.pylori. No se encontró diferencia al comparar sexo vs. presencia de H. pylori. El 60.67 % (108) presentó daño mucinoso (96.29% HP(+) vs. 3.7 1%HP(-), p<0.0 l), el 11.79% (21) atrofia (80.95% HP(+) vs. 19.05% HP(-), p=0.4581), displasia en el 7.3% (84.61% HP(+) vs. 15.39% HP(-), p=0.64309) y metaplasia en el 13.48% (79.16% HP(+) vs. 20.84% HP(-), p= 0.34716).

Pacientes con úlcera gástrica

A su vez, 54 pacientes presentaron úlcera gástrica, el 57.40% (31) fueron de sexo masculino. Al comparar la edad según el sexo, los de sexo masculino presentaron una media +- d.s. 46.36 +- 17.50 años y las de sexo femenino 57.81 +- 13.67 años, p= 0.038261. El 79.63 % (43) presentaron H.pylori. No se encontró diferencia al comparar sexo vs. presencia de H.pylori. El 64.81% (35) presentó daño mucinoso (94.28% HP(+) vs. 5.72% HP(-), p<0.0 l), el 24.07% (13) atrofia (92.3% HP(+) vs. 7.7% HP(-), p=0.18526), displasia en el 12.96% (85.7 1% HP(+) vs. 14.29% HP(-), p=0.560614) y metaplasia en el 25.92% (78.57% HP(+) vs. 21.43% HP(-), p= 0.591926).

En la tabla 2.1 se muestran los hallazgos histológicos de ambos grupos y en la 3.1 los diagnósticos histológicos.

 

DISCUSIÓN

Con el presente trabajo, confirmamos nuestra comunicación anterior de que en la ciudad de Lima, la prevalencia de la infección del estómago por el Helicobacter pylori, es mayor (con significación estadística) en pacientes del sexo masculino de nivel socioeconómico alto. En nuestros estudios, la diferencia estadísticamente significativa de la prevalencia de la infección en mujeres de nivel socioeconómico bajo y alto se explicaría por la adquisición más temprana de la infección en las primeras por las condiciones de higiene y hacinamiento en la infancia. En nuestro país a diferencia de otros los estratos socioeconómicos se mantienen casi inalterables. En otras palabras no se observan cambios bruscos de nivel socioeconómico entre la niñez y la edad adulta.

Las mujeres de nivel socioeconómico alto en nuestro medio no se exponen a medios de contagio descritos como la transmisión oral-oral. Algo diferente sucede en los hombres de nivel socioeconómico alto que por razones de trabajo mantienen contacto cercano con personas de nivel socioeconómico bajo y pueden adquirir la infección a través del uso de cubiertos, vajilla de comer; ya que se ha descrito la presencia de la bacteria en la placa dental, en la faringe. La contaminación del agua potable, descrita en el Perú, sería otro factor de contaminación en el sexo masculino(17).

Con nuestros estudios que demuestran que en Lima, una fuente de contaminación importante es el agua proveniente de la Atarjea; podemos sugerir que este grupo poblacional se infectó principalmente a través del agua, cubiertos, vajilla, etc., comprobándose lo sugerido por otros autores que son las condiciones ambientales y no una predisposición genética la que determina la infección.

Nuestros estudios de las tasas de infección en niños de diversos niveles socioeconómicos en Lima, muestran una prevalencia en niños de niveles socioeconómicos bajos y dentro de los niños de nivel socioeconómico alto, una diferencia estadísticamente significativa entre aquellos que consumen agua de la Atarjea y agua de pozos subterráneos, sugiriendo que el agua es una importante fuente de contaminación en nuestro medio(16). Estas observaciones encuentran asidero con el aislamiento del Helicobacter pylori en 24 de 48 muestras de agua de diferentes fuentes y de estas 24, 20 eran provenientes de la atarjea(17). Esto nos lleva a plantear que la clorinización no es suficiente para eliminar a la bacteria y si bien el porcentaje de cloro que contiene el agua de la atarjea es ya suficientemente alto, hay que tener en cuenta que el agua que es captada en la atarjea es altamente contaminada, por lo que se sugiere mejorar las condiciones del agua que se capta para el consumo humano en Lima metropolitana.

En relación a la presencia de la bacteria en pacientes con gastritis crónica activa y úlcera gástrica, los porcentajes hallados son coincidentes con los reportados en la literatura mundial. Lo que sí nos llama la atención y no tenemos una explicación clara, es que tanto en nuestro trabajo anterior como en el actual, el porcentaje de presencia de la bacteria en casos de úlcera duodenal es menor que el reportado en la literatura mundial, que es superior al 90%(18). Anteriormente reportamos 84.2% y en el presente trabajo 83.7%.

Para el presente estudio no creímos pertinente estratificar los resultados en relación a la cuantificación bacteriana por biopsias, debido a que consideramos, de acuerdo a la opinión general que cuatro muestras del antro gástrico, no son lo suficientemente representativas de toda la mucosa gástrica, para cuantificar la densidad bacteriana.

En este estudio hemos tomado el método histológico con endoscopía, toma de biopsias y coloración con hematoxilina eosina o tinción con el método de Wayson, ya que de acuerdo a nuestra experiencia, comparando estos métodos con el cultivo, la prueba de la ureasa, coloración con Gram o coloración con Plata (Warthin Starry), el porcentaje de positividad es óptimo en manos de patólogos experimentados.

En los últimos años hemos añadido la coloración con el método de Wayson que permite determinar en muchos casos con más precisión la presencia de la bacteria comparativamente con la coloración con Hematoxilina eosina(19).

Este estudio de otro lado, permite ratificar de que la presencia del Helicobacter pylori en la mucosa del estómago va siempre asociada con alteraciones histológicas de la misma. Demostración de ello es el porcentaje significativo de daño mucinoso, atrofia, displasia y metaplasia intestinal en los pacientes que tienen a la bacteria comparados con aquellos en que no se reporta la presencia del microorganismo.

No se conoce que es lo que determina en cada individuo en particular el curso de la infección por el Helicobacter pylori. Probablemente factores del huésped de tipo genético, respuesta inmune, grado de secreción gástrica ácida, edad del contagio y factores bacterianos, incluyendo aquellos que permiten la colonización, persistencia de la infección y la virulencia, en conjunto influencie el resultado de evolución clínica e histopatológica(20).

La movilidad de los microorganismos, la actividad de la enzima ureasa y la capacidad para adherirse al epitelio gástrico, son importantes en los momentos iniciales de la colonización, ya que la interferencia con alguno de estos procesos prevendría la infección. Los productos derivados de la hidrólisis de la úrea son directamente tóxicos a la célula epitelial. Ciertos genes bacterianos parecen conferir patogenicidad. Todas las cepas de Helicobacter pylori tienen el potencial de producir citotoxinas, pero sólo aquellas que también producen el antígeno Cag (antígeno citotóxico) secretan una citotoxina vacuolizante. Además las cepas que expresan el gen Cag A también coexpresan el gen Pic B que induce a las células epiteliales a producir citoquinas, particularmente IL-8. Estas cepas causan una gastritis más intensa y están asociadas con la úlcera péptica y el cáncer gástrico(20).

Por todo lo expresado se puede ver que este microorganismo causa daño mucoso por mecanismos directos e indirectos. La caracterización de su estructura genómica ha permitido la identificación de "cepas más virulentas"(20).

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