Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 19 • Nº 3 • 1999



Erradicación de la infección por Helicobacter pylori utilizando Tetraciclina, Furazolidona y Bismuto en pacientes dispépticos con y sin úlcera péptica.

Diego De ldiáquez*, Alejandro Bussalleu*,*** Ivan Rodrigo*, José Cabello*, Gladys Caviedes*, Jaime Cok** y Raúl León Barúa***.

 

RESUMEN

Introducción: La infección por Helicobacter pylori (HP) tiene una alta prevalencia mundialmente y ha sido asociada a la presencia de úlcera duodenal, úlcera gástrica y gastritis crónica activa. Además se especula que pueda tener un papel en el desarrollo del cáncer gástrico. Hoy en día se ha definido que la terapia con tres drogas es la más eficaz para combatir al HP. Sin embargo, elevadas tasas de resistencia a algunos de los antibióticos, así como lo costoso del tratamiento, afectan su eficacia. El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de la combinación de tetraciclina, furazolidona y bismuto en la erradicación del HP, así como los cambios en el patrón histológico.

Material y métodos: Se reclutó pacientes con diagnóstico de infección por HP obtenido en biopsias de antro gástrico coloreadas con hematoxilina-eosina (H-E). Se les administró el siguiente esquema terapéutico por 10 días: tetraciclina 500 mg 4 veces/día, furazolidona 100 mg 4 veces/día y subcitrato de bismuto coloidal 120 mg 4 veces/día. Se indicó a los pacientes que volvieran para su control 6 a 8 semanas luego de iniciado el tratamiento. En la visita de control se realizó una endoscopía en la que se tomó un promedio de 3 biopsias de antro gástrico. Las biopsias fueron coloreadas con H-E y leídas por patólogos experimentados. Tanto en la biopsia previa al tratamiento como en la de control se evaluó los siguientes parámetros: presencia y densidad del HP; presencia, profundidad y grado de la gastritis crónica (infiltrado linfoplasmocitario (LMN)); presencia y grado de la actividad inflamatoria (infiltrado de polimorfonucleares (PMN)); presencia de atrofia glandular; presencia, grado y extensión del daño mucinoso; presencia de metaplasia intestinal y presencia de folículos linfoides.

Resultados: Cincuenta y nueve pacientes, 30 hombres y 29 mujeres, completaron el estudio. La edad media fue de 43 ± 18 años (rango de 14 a 73). En 54 de los 59 pacientes se erradicó la infección por HP (91.5%) (p<0.0011). Las biopsias de control mostraron una mejoría estadísticamente significativa en los siguientes parámetros: presencia y densidad del HP (p<0.001); presencia, profundidad y grado de la gastritis crónica (p<0.001); presencia y grado de la actividad inflamatoria (p<0.001); presencia, grado y extensión del daño mucinoso (p<0.001); y presencia de folículos linfoides (p<0.0011). No hubo mejoría significativa en la presencia de atrofia glandular, ni en la presencia de metaplasia intestinal. No hubo mayor mejoría en los parámetros histológicos para los pacientes en los que no se erradicó la infección por HP.

Conclusiones: El esquema de tetraciclina, furazolidona y bismuto es efectivo para erradicar al HP. La erradicación del HP se acompaña de una mejoría en los siguientes parámetros histológicos: presencia, profundidad y grado de la gastritis crónica (infiltrado LMN); presencia y grado de la actividad inflamatoria (infiltrado PMN); presencia, grado y extensión del daño mucinoso; y presencia de folículos linfoides. Este esquema es una opción costo-efectiva para el tratamiento de la infección por el HP en poblaciones de bajos recursos y con alta prevalencia de infección por esta bacteria.

Palabras clave: H. pylori, tratamiento, histología, furazolidona, tetraciclina, bismuto.

SUMMARY

Background: Helicobacter pylori (HP) infection is very prevalent worldwide, and has been associated with the presence of duodenal ulcer, gastric ulcer and chronic active gastritis. It is also speculated that HP may have a role in gastric cancer development. Triple drug schemes have been shown to be the most effective approach to erradicate HP infection. Nevetheless, high rates of resistance against some antibiotics as well as high costs affect the effectiveness of these therapies. The goal of the present study is to assess the effectiveness of the combination of tetracycline, furazolidone and bismuth in erradicating HP, as well as the changes in the histology.

Methods: Patients with diagnosis of HP infection, found in their antral gastric biopsies (hematoxylin and eosin staining (H-E)), were included. They received the following scheme for 10 days: tetracycline 500 mg qid., furazolidone 100 mg qid., and colloidal bismuth subcitrate 120 mg qid. Patients were instructed to come back for follow-up 6 to 8 weeks after starting the therapy. At that time a control upper endoscopy was performed and 3 antral biopsies were taken. Biopsies were stained with H-E and read by experienced pathologists. In both, the biopsy before treatment and the control biopsy, the following parameters were looked for: presence and density of HP; presence, depth and grade of chronic gastritis (lymphoplasmocytic infiltrate); presence and grade of inflammatory activity (polymorphonuclear inflitrate); presence of glandular atrophy; presence, grade (partial or total) and extent (focal or multifocal) of mucinous damage (epithelial damage); presence of intestinal metaplasia; and presence of lymphoid follicles.

Results: Fifty-nine patients (30 men and 29 women) completed per protocol. Mean age was 43 ± 18 (range: 14-73). HP erradication was achieved in 54 patients (91.5%). Control biopsies showed improvement in the following parameters: presence and density of HP (p<0.001); presence, depth and grade of chronic gastritis (p<0.001); presence and grade of inflammatory activity (p<0.001); presence, grade and extent of mucinous damage (p<0.001); and presence of lymphoid follicles (p<0.001). Neither the presence of glandular atrophy nor the presence of intestinal metaplasia showed any significant change. Patients who did not erradicate HP showed no significant difference in any of the parameters.

Conclusions: The triple drug scheme including tetracycline, furazolidone and bismuth is effective in HP erradication. Erradication of HP is followed by an improvement in the following histologic parameters: presence, depth and grade of chronic gastritis (LMN infiltrate); presence and grade of inflammatory activity (PMN infiltrate); presence, grade and extent of mucinous damage; and presence of lymphoid follicles. This scheme is a cost-effective alternative for the therapy of HP infection in low income populations with a high prevalence of infection with this bacteria.

Key words: H.pylori, treatment, histology, furazolidone, tetracycline, bismuth.


Rev. Perú Gastroenterol.1999; 19 (3): 179-94


INTRODUCCIÓN

El Helicobacter pylori (HP) es quizá la infección bacteriana con mayor prevalencia a escala mundial(1). Esta prevalencia no es la misma en todos los países. En las naciones subdesarrolladas los niños se infectan con HP más temprana y frecuentemente que en las naciones desarrolladas, y las prevalencias en adultos en las naciones subdesarrolladas son mayores que en las naciones desarrolladas(2). El nivel socioeconómico y cultural de las distintas poblaciones dentro de un mismo país, influencia también la prevalencia de la infección por HP, pues ésta es mayor en los grupos más pobres y marginados o con menor educación(1,3).

En el Perú se ha encontrado que alrededor del 50% de los niños entre 1 y 12 años de edad provenientes de niveles socioeconómicos bajos están infectados por HP y que en adultos la prevalencia de infección llega alrededor del 75%(4,5). Se especula que la principal fuente de infección sea la ruta fecal-oral, ya sea de manera directa o por medio de aguas contaminadas.
(2-4,6-7).

Esta alta prevalencia de infección por HP adquiere importancia en vista de las diversas patologías a las que este organismo ha sido asociado. Se ha visto que cerca del 100% de los pacientes que tienen úlcera duodenal están infec tados por HP(8-9) y que en la población general las personas infectadas por HP tienen una prevalencia de úlcera duodenal mayor que las personas no infectada(3). Además, la erradicación eficaz del HP reduce la tasa de recurrencia de la úlcera duodenal al año de tratamiento de 80% al 10%(10,11). En el caso de pacientes con úlcera gástrica no inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINES), alrededor de 80% o más tienen infección por HP(3,9,12) y la tasa de recurrencia de la úlcera gástrica también se ve reducida sustancialmente, si el HP es erradicado(11,12). Por otro lado, el HP es el principal agente en el desarrollo de la gastritis crónica activa(7,13,14), la cual, en su variedad atrófica, es considerada una lesión premaligna precursora del adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal(13,15-19). Los estudios han demostrado que una vez colonizada la mucosa del estómago por el HP, comienza un proceso inflamatorio que a lo largo de los años va a dar origen al desarrollo, de manera sucesiva, de gastritis crónica superficial, gastritis crónica profunda y finalmente gastritis crónica atrófica(13,14). Esta última se caracteriza por el daño glandular con hipoclorhidria lo que facilitaría el crecimiento de bacterias productoras de sustancias que van a tener un efecto carcinogénico-mutagénico, con la subsecuente aparición de metaplasia, displasia y finalmente cáncer(14,15). La temprana edad de infección que se advierte en países subdesarrollados como el Perú(2,5) daría el tiempo necesario para el desarrollo de la gastritis crónica atrófica, lo que explicaría no sólo la alta frecuencia de presentación de esta patología en adultos(14), sino también el que el cáncer gástrico sea el segundo cáncer en frecuencia a escala mundial(20). Otro tipo de neoplasia con la cual el HP ha sido relacionado, es el linfoma no Hodgkin del tejido linfoide asociado a la mucosa o "MALT"(18), donde los estudios han demostrado que la erradicación del HP se acompaña de la regresión completa del tumor en un 60 a 80% de los casos(16,18,21). No es de extrañar pués que la Organización Mundial de la Salud haya clasificado al HP como carcinógeno del grupo I(1,18).

En vista del rol que el HP tiene en la patología gastrointestinal, no cabe duda de la vital importancia de su eficaz tratamiento. Se ha ensayado numerosos esquemas terapéuticos. Los primeros regímenes, basados en la monoterapia o en la doble terapia antibiótica, mostraron tasas de erradicación del HP insuficientes. En cambio, nuevos esquemas terapéuticos basados en la triple terapia antibiótica han conseguido tasas de erradicación del 90% o más (1,9,11,12,22,23).

Sin embargo, existen otros factores que pueden afectar la eficacia de estos esquemas terapéuticos, en especial si nos referimos a realidades como la peruana, es decir, la de países subdesarrollados. Entre estos factores se encuentran la existencia de esquemas con numerosas tomas al día y por tiempo prolongado (hasta 2 semanas), los efectos secundarios que aumentan cuanto más fármacos se use, el costo de la medicación que también se incrementa cuanto mayor sea el número de fármacos, así como las tasas de resistencia del HP a algunos de los medicamentos(24,26). Se piensa que el uso extendido de antibióticos, así como la infección temprana por HP, la cual permitiría un mayor tiempo de exposición de la bacteria a diversos antibióticos, favorecerían el desarrollo de resistencia(27). Es por todo esto que la búsqueda de esquemas de bajo costo, con pocos efectos adversos, de fácil seguimiento por parte del paciente y con una alta tasa de erradicación del HP se vuelve necesaria.

Estudios previos han demostrado que combinaciones triples de antibióticos que incluyen bismuto y tetraciclina han logrado tasas de erradicación de alrededor del 90%(9,11,22,23,28). Por otro lado, se ha ensayado otros esquemas terapéuticos en los que se ha incluido a la furazolidona, un nitrofurano, con buenos resultados(29,41) . En el ámbito nacional, Ramírez-Ramos y col.(42) encontraron que al remplazar metronidazol por furazolidona, en un esquema que incluía además amoxicilina y bismuto, lograban incrementar la tasa de erradicación del HP de 56% al 82%. Recientemente, Páucar y Col.(43) demostraron que la asociación de tetraciclina con furazolidona es efectiva para erradicar al HP en el marco del tratamiento de pacientes con úlcera duodenal y HP (+). Este resultado nos impulsó a plantear el uso de estos tres antibióticos, tetraciclina, furazolidona y bismuto, en una terapia triple para el tratamiento del HP, no sólo en pacientes con úlcera duodenal, sino en todos aquellos casos en los que el tratamiento del HP esté indicado(3,14).

Los objetivos del presente estudio son: determinar la tasa de erradicación de la infección por Helicobacter pylori con el esquema planteado y evaluar el cambio en el patrón histológico.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo abierto, simple ciego, en pacientes con infección por HP confirmada por histopatología, con y sin úlcera péptica. Este protocolo se realizó con la colaboración de los servicios de Gastroenterología y Patología del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).

El protocolo de este trabajo fue aprobado por la Comisión de Ética del HNCH.

La muestra incluyó pacientes de ambos sexos que acudieron a los consultorios externos de gastroenterología de adultos del HNCH y de la Clínica Médica Cayetano Heredia durante 1998 y que fueron seleccionados de acuerdo a los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: Diagnóstico de infección por HP en las biopsias de antro gástrico teñidas con la coloración de hematoxilina-eosina (HE) y participación voluntaria del paciente: consentimiento escrito.

Criterios de exclusión: Gestantes o mujeres en período de lactancia. Edad menor de 14 años o mayor de 80 años. Enfermedad severa concomitante. Terapia antibiótica en los 15 días previos. Uso actual de anticonceptivos hormonales. Historia de reacciones adversas a cualquiera de los fármacos del esquema en estudio.

Previo a iniciar el tratamiento, se interrogó a cada paciente acerca de los siguientes puntos: edad, sexo, síntomas que motivaron su consulta, historia de síndrome ulceroso, cirugía de estómago o duodeno, uso de AINES y consumo de alcohol o tabaco.

Cada paciente recibió el siguiente esquema terapéutico: subcitrato de bismuto coloidal 120 mg/dosis, furazolidona 100 mg/dosis y tetraciclina 500 mg/dosis. Esta combinación se administró 4 veces al día por 10 días. El esquema terapéutico fue conocido en todo momento tanto por el médico tratante como por el paciente.

Se instruyó a los pacientes para que informaran, ya sea en consultorio externo o telefónicamente, de cualquier sintomatología adversa durante el tratamiento, así como de cualquier otra medicación que tomaran. Cuando los pacientes volvieron para su control endoscópico, se indagó nuevamente sobre cualquier sintomatología que hubieran presentado desde el inicio del tratamiento. Además se les indicó que dejaran de tomar cualquier medicación del tipo de inhibidores de bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores tipo 2 de histamina (anti-H2) por lo menos una semana antes del control endoscópico.

Todos los pacientes tuvieron dos endoscopías digestivas altas con sus respectivas biopsias de antro(44,45) . Se consideró como endoscopía de inicio a aquella en la que se tomó la biopsia que fue positiva para HP (biopsia de inicio). Se consideró como endoscopía de control a aquella en la que se tomó la biopsia de control. Para la realización de la endoscopía de control se citó a los pacientes 6 a 8 semanas después de iniciado el tratamiento.

Para las endoscopías digestivas se utilizó endoscopios PENTAX EG-290 P y FUJINON EVE EG 200 FP Type S. Para la desinfección de los equipos (endoscopios y fórceps de biopsia) se procedió a sumergirlos en una solución de glutaraldehido al 2% (Cidex de Johnson and Johnson Medical Inc.) por 10 minutos.

Se consideró como biopsia de inicio a aquella que fue positiva para HP y con la cual el paciente fue ingresado al estudio. Por otro lado, la biopsia de control fue aquella tomada durante la endoscopía de control y consistió, en promedio, de 3 muestras de mucosa antral: curvatura mayor, curvatura menor, cerca al píloro y, en caso de tomarse una cuarta muestra, a nivel del ángulo.

Los fragmentos de biopsia fueron colocados en solución de formol al 10% y enviados al Servicio de Patología del HNCH en donde se les incluyó en parafina. Se utilizó la coloración de H-E para teñir los cortes histológicos(15,44,45), los cuales fueron revisados por patólogos del mismo servicio, utilizando un microscopio marca OLYMPUS modelo 2467 BH2 con objetivos de 10x, 12.5x, 25x, 40xy 10Ox y oculares de 10 x 20L. La lectura se realizó de manera que los patólogos desconocieran si la biopsia era de inicio o de control, así como el tratamiento recibido por el paciente.

En base a estudios previos(46,47) se definió las siguientes variables a evaluar en cada biopsia, tanto la inicial como la de control: Presencia de Helicobacter pylori. Se definió como tal a la identificación de bacilos compatibles con HP utilizando una lente de inmersión en aceite, con un aumento total de x 1000. Densidad de Helicobacter pylori. Se evaluó semi-cuantitativamente la presencia de HP en el campo más comprometido de la biopsia de acuerdo a la siguiente clasificación: Ausente. Una cruz (+): de 1 a 20 bacterias por campo. Dos cruces (++): de 21 a 100 bacterias por campo. Tres cruces (+++): más de 100 bacterias por campo.

Presencia de gastritis crónica: Se definió como gastritis a la presencia de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario (LMN, también llamado como de células redondas) en la mucosa gástrica. Profundidad de la gastritis crónica: La gastritis se clasificó en las siguientes categorías de acuerdo a la ubicación del infiltrado LMN en la mucosa gástrica:

Mucosa normal: aquella con escasos linfocitos o células plasmáticas en la lámina propia.

Gastritis superficial: cuando el infiltrado linfoplasmocitario se ubica únicamente por encima de los cuellos glandulares.

Gastritis profunda: cuando el infiltrado linfoplasmocitario se ubica por debajo del cuello glandular.

Grado de gastritis crónica: La gastritis se clasificó de manera cualitativa de acuerdo a la intensidad del infiltrado LMN en las siguientes categorías: Ausente. Grado leve. Grado moderado. Grado severo.

Presencia de actividad inflamatoria: Se definió como la presencia de polimorfonucleares (PMN) en la mucosa gástrica.

Grado de actividad inflamatoria. La actividad inflamatoría se clasificó de manera cualitativa de acuerdo a la intensidad del infiltrado de PMN en las siguientes categorías:

No activa: Ausencia total de PMN en la lámina propia y en el epitelio glandular y el de las criptas. Actividad leve: Presencia de escasos PMN únicamente en la lámina propia.

Actividad moderada: Cuando los PMN se encontraban no sólo en la lámina propia sino también infiltrando el epitelio glandular y el de las criptas.

Actividad severa: Cuando se encuentran abundantes PMN tanto en la lámina propia como en el epitelio glandular y el de las criptas.

Presencia de atrofia: Se definió como atrofia a la pérdida de las glándulas, con o sin infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia, con o sin presencia de metaplasia intestinal. Para evitar sobrediagnóstico, las biopsias informadas como atrofia leve fueron consideradas como negativas, mientras que las biopsias informadas como atrofia moderada o severa fueron consideradas como positivas para fines de análisis.

Presencia de daño mucinoso: Se definió como tal al daño de las células productoras de mucina del epitelio que recubre tanto la superficie de la mucosa gástrica como las criptas: Grado de daño mucinoso*. Se definió de la siguiente manera:

Daño mucinoso parcial: cuando el daño en epitelio productor de mucina afectaba únicamente a la porción más apical de la célula Daño mucinoso total: cuando el daño en epitelio productor de mucina afectaba a la totalidad de la vacuola de mucina, con pérdida de ésta.

Extensión del daño mucinoso. Se definió de la siguiente manera:

Daño mucinoso focal: cuando el daño en el epitelio productor de mucina se encuentra limitado a una única zona en la biopsia.

Daño mucinoso multifocal: cuando el daño en el epitelio productor de mucina se encuentra presente en varias zonas en la misma biopsia.

Presencia de metaplasia intestinal. Se definió como metaplasia intestinal a la presencia de epitelio de tipo intestinal en las biopsias de mucosa gástrica. Esta metaplasia podía ser tanto de tipo completo o incompleto, de acuerdo a la presencia o no de chapa estriada. Para fines de análisis se evaluó solamente la presencia o no de metaplasia, sin importar el tipo.

Presencia de folículos linfoides: Se definió como tal al hallazgo de uno o más folículos linfoides en las biopsias. Los folículos se consideraban primarios cuando no tenían centro germinativo o secundarios cuando sí lo tenían. Para fines de análisis se evaluó solamente la presencia o no de folículos, sin importar el tipo.

Por último, se definió como erradicación del HP a la ausencia de esta bacteria en la biopsia de control, por lo menos 4 semanas después de completado el tratamiento antibiótico(7,8,22.43).

Para fines del análisis estadístico se procesó únicamente los pacientes que hubieran completado ambas endoscopías y biopsias, con un intervalo de tiempo adecuado entre el tratamiento y el control endoscópico y de biopsia (mínimo de 28 días luego de finalizado el tratamiento o 38 días luego de iniciado el mismo).

Para la comparación de los datos de inicio y de control se utilizó pruebas no paramétricas: la prueba de McNemar cuando las variables eran dicótomas y la prueba de Wilcoxon cuando las variables tenían más de 2 grupos. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de Chi cuadra-do (X_) y el Test Exacto de Fisher. Para la comparación de las medias se utilizó la t de Student para muestras independientes. Todos los intervalos de confianza se calcularon al 95%. Se consideró como estadísticamente significativo a todo valor de p<0.05. El análisis se realizó utilizando el programa SPSS 7.5 Versión Standard para Windows.


RESULTADOS

En total se reclutó 67 pacientes, 34 hombres 33 mujeres. De éstos, 6 pacientes (3 hombres y 3 mujeres) no volvieron para la realización de su endoscopía y su biopsia de control.

De los 61 pacientes en los que se obtuvo la biopsia de control, 2 pacientes (un hombre y una mujer) fueron descartados por habérseles realizado el control endoscópico y de biopsia antes de haber cumplido 4 semanas post-tratamiento, por razones personales de los pacientes. En total quedaron 59 pacientes, 30 hombres y 29 mujeres, cuyos datos fueron procesados.

A continuación se procederá a presentar la información en tablas y gráficos.

La tabla N° 1 contiene los valores promedio de edad para el total de pacientes y para hombres y mujeres por separado. No hay diferencia estadística entre los grupos.

TABLA 1
EDAD PROMEDIA DE LOS PACIENTES (TOTAL Y DE ACUERDO A SEXOS)

TOTAL
n=59
HOMBRES
n=30
MUJERES
n=29
P(95%)*
EDAD PROMEDIA±DS(años) 43±18
(rango en años)
42±15
(14-73)
44±13
(14-67)
p=0.571
(21-73)
*Para la comparación entre los sexos
DS: desviación standard

 

La tabla N° 2 muestra el número y la frecuencia de presentación de cada uno de los síntomas. Se describe los totales y porcentajes como grupo y de acuerdo a los sexos. De los 59 pacientes en estudio, 58 (98.3%) refirieron uno o más de estos síntomas. No se encontró diferencia significativa entre hombres y mujeres en lo que se refiere a la presencia de los síntomas, a excepción de las náuseas, que fueron más frecuentes en las mujeres (p=0.035).

Tabla 2

Un total de 12 pacientes, 8 hombres y 4 mujeres (p=0.333 entre sexos), refirieron además otros síntomas: estreñimiento (2 pacientes), baja de peso (1 paciente), episodios de diarrea (1 paciente), escalofríos (1 paciente), eructos (1 paciente), "vinagrera" (1 paciente), fatiga (1 paciente) e historia reciente de melena (4 pacientes). El único paciente que no presentó ninguno de los síntomas preguntados en la encuesta acudió por melena.

La tabla N° 3 muestra el número y la frecuencia de presentación de cada uno de los antecedentes. Se describe los totales y porcentajes como grupo y de acuerdo a sexos. Se encontró diferencia estadística entre hombres y mujeres en los siguientes antecedentes: historia de úlcera (más común en hombres p=0.029), consumo de bebidas alcohólicas (más común en hombres p=0.007) y consumo de tabaco (más común en hombres p=0.042).

TABLA 3
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES TOTAL
Número(%)*
n=59
HOMBRES
Número(%)**
n=30
MUJERES
Número(%)**
n=29
P(95%)*
Historia de úlcera péptica
Cirugía de estómago y duodeno
Uso de AINES
Consumo de bebidas alcohólicas
Consumo de tabaco
21(35.6)
1(1.7)
16(27.1)
16(27.1)
11(18.6)
15(50)
1(3.3)
8(26.7)
13(43.3)
9(30)
6(20.7)
0(0)
8(27.6)
3(10.3)
2(6.9)
p=0.029
NS
NS
p=0.007
p=0.042
*Porcentajes en base al total de pacientes.
**Porcentajes en base al total de pacientes masculinos(n=30) o femeninos(n=29).
AINES: antiinflamatorios no esteroideos.   NS: No significativo

La tabla N° 4 compara los porcentajes de positividad para el HP entre las biopsias de inicio y las de control. Se encuentra una diferencia significativa, con un 91,5 % de erradicación del HP (p<0.001).

TABLA 4
COMPARACION DE LA PRESENCIA DE HELICOBACTER PYLORI ENTRE LAS BIOPSIAS DE INICIO Y DE CONTROL
PARAMETRO BIOPSIA DE INICIO
Número(%)
n=59
BIOPSIA DE CONTROL
Número(%)
n=59
p(95%)*
Helicobacter pylori
   Presente
   Ausente

59(100)
0(0)

5(8.5)
54(91.5)
p<0.001

*Prueba de McNemar.

La tabla N° 5 expone las diferencias en los parámetros histológicos (presencia o ausencia) entre las biopsias de inicio y de control. Se encuentra diferencia significativa en lo que se refiere a la presencia de los siguientes parámetros; gastritis crónica (menor en los controles p<0.001), actividad inflamatoria (menor en los controles p<0.001), daño mucinoso (menor en los controles p<0.001), y folículos linfoides (menor en los controles p<0.001). No se encontró displasia en ninguna de las biopsias de inicio o de control, por lo que no se muestra en la tabla.

Tabla 5

 

La tabla N° 6 compara las biopsias de inicio y de control, evaluando la tendencia a disminuir del grado de gastritis crónica (p<0.001), del grado de actividad inflamatoria (p<0.001) y de la densidad de HP (p<0.001). Asimismo, se muestra la comparación entre las biopsias de inicio y de control para presencia y ausencia de cada uno de los niveles de gastritis crónica, actividad inflamatoria y densidad de HP.

 Tabla 6a
TABLA 7
CAMBIO EN LAS CARACTERISTICAS DEL DAÑO MINUCIOSO ENTRE LAS BIOPSIAS
DE INICIO Y DE CONTROL
PARAMETRO BIOPSIA DE INICIO
Pacientes(%)
n=59
BIOPSIA DE CONTROL
Pacientes(%)
n=59
p(95%)*
Grado de daño minucioso
Ausente
Parcial
Total

0(0)
27(45.8)
32(54.2)

28(47.5)
29(49.2)
2(3.4)
p<0.0011
Extensión del daño minucioso
Ausente
Focal
Multifocal

0(0)
8(13.6)
51(86.4)

28(47.5)
24(40.7)
7(11.9)
p<0.0012
* Prueba de rangos de Wilcoxon.
1 p para la tendencia del grado de daño minucioso a disminuir.
2 p para la tendencia de la extensión del dañ minucioso a disminuir.

 

TABLA 9
SINTOMAS DURANTE EL TRATAMIENTO
SINTOMAS TOTAL
Número(%)*
n=59
HOMBRES
Número(%)**
n=30
MUJERES
Número(%)**
n=29
p(95%)
Dolor de día
Dolor de noche
Ardor
Regurgitación
Llenura precoz
Faltulencia
Náuseas
Vómitos
6(10.2)
2(3.4)
8(13.6)
0(0)
3(5.1)
4(6.8)
7(11.9)
0(0)
2(6.7)
0(0)
4(13.3)
0(0)
0(0)
2(6.7)
3(10)
0(0)
4(13.8)
2(6.9)
4(13.8)
0(0)
3(10.3)
2(6.9)
4(13.8)
0(0)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
* Porcentajes en base al total de pacientes.
** Porcentajes en base al total de pacientes masculinos(n=30)o femeninos(n=29)
NS: No significativo

La tabla N° 7 muestra la tendencia de los parámetros del daño mucinoso a disminuir en severidad en la biopsia de control (p<0.001).

La tabla N° 8 muestra la comparación de las biopsias de control entre los pacientes en los que se erradicó al HP y los que siguieron siendo positivos a la bacteria. Se aprecia diferencia significativa en el grado de gastritis crónica (menor en el grupo que erradicó, p=0.007), en el grado de actividad inflamatoria (menor en el grupo que erradicó, p=0.002), y en el grado y la extensión del daño mucinoso (menores en el grupo que erradicó, p<0,001 para ambas variables). No hubo diferencia para la presencia o ausencia de cualquiera de los parámetros generales (gastritis crónica, actividad inflamatoria, atrofia glandular, daño mucinoso, metaplasia intestinal y folículos linfoides). Sin embargo la presencia de actividad inflamatoria así como de la presencia de daño mucinoso muestran una tendencia a ser menores en los pacientes en los que se erradicó al HP.

Tabla 7


Tabla 8

 

La tabla N° 9 nos muestra el número y la frecuencia de presentación de cada uno de los síntomas durante el período de tratamiento. Estos datos se describen tanto para el total de pacientes como para cada sexo por separado. De los 59 pacientes en estudio, 16 (27.1%) refirieron uno o más de estos síntomas. No se encontró diferencia significativa entre hombres y mujeres en lo que se refiere a la presencia vs. la ausencia de los síntomas en este período. Tampoco se encontró diferencia significativa entre hombres y mujeres para la media del número de síntomas preguntados en la encuesta, o la media del número de síntomas totales (síntomas de la encuesta, más otros síntomas que el paciente refirió).

Tabla 9

Tabla 10

La tabla N° 10 contiene la lista de otros síntomas y molestias que manifestaron los pacientes. Entre ellos tenemos: adormecimiento de la cara, tos seca, insomnio, estreñimiento, acidez, decaimiento, boca amarga, "vinagrera", erupción cutánea (presentes cada uno en sólo un paciente); "malestar del cuerpo", deposiciones sueltas (presentes cada uno en dos pacientes); "nerviosismo" y mareos (presentes en 3 pacientes); "heces y orina oscuras" (presente en 4 pacientes); y cefalea (presente en 5 pacientes). No hay diferencia estadística entre los sexos, para la presencia de estos síntomas o molestias.

En total 23 (39%) de los pacientes manifestaron uno o más síntomas, ya sean de la encuesta o no.

Por otro lado, dos pacientes se quejaron por el excesivo número de tabletas que tenían que tomar al día.


DISCUSIÓN

Como ya hemos visto, el descubrimiento del HP y su estudio a lo largo de la última década y media, ha permitido explicar de una manera científica muchas patologías cuyas causas eran hasta hace no muchos años motivo de especulación.

El rol del HP en el desarrollo de la gastritis ha sido bien estudiado y su asociación con la gastritis crónica es prácticamente irrefutable(18,44). Y lo que encontramos suele ser una combinación de daño epitelial y reacción inflamatoria en la lámina propia(44). El daño epitelial se manifiesta como daño al epitelio productor de mucina que recubre las paredes del estómago, lo que se conoce como daño mucinoso(43). La reacción inflamatoria consiste en un infiltrado linfomononuclear (linfocitos, plasmocitos y macrófagos) y de PMN. El infiltrado linfomononuclear constituye el criterio para definir gastritis crónica(46) . En toda mucosa gástrica pueden existir algunos linfocitos y células plasmáticas aisladas, sin que esto constituya algo anormal. Es cuando su presencia aumenta que hablamos de gastritis crónica. Esta reacción inflamatoria puede acompañarse de la aparición de folículos linfoides(43). Por otro lado, los PMN no se encuentran normalmente en la mucosa gástrica(44).

Su presencia va a definir lo que los patólogos llaman gastritis crónica activa(46). A diferencia del infiltrado linfomononuclear que, aunque estrechamente asociado al HP, es mucho más persistente y demora meses en desaparecer luego de erradicada la bacteria, el infiltrado por PMN se asocia estrechamente de manera temporal a la presencia del HP y la erradicación de la bacteria se ve seguida rápidamente de una desaparición de los PMN (14,44).

Las terapias para la infección por HP también han evolucionado con los años. En un principio se utilizaron monoterapias, pero los resultados obtenidos con ellas fueron inadecuados, con tasas de erradicación muy bajas(1,9,22) teniendo además la desventaja de favorecer el desarrollo de resistencia bacteriana, por lo cual debe ser evitada(9,27).

Posteriormente aparecieron las terapias con dos drogas. Estas lograron tasas de erradicación del 50% o mayores de manera consistente. Los esquemas evaluados fueron muy diversos e incluyeron bismuto, metronidazol, amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, etc(1,9,22).

Aparecieron también las primeras combinaciones de un antibiótico con los IBP a manera de "terapia doble", notándose un aumento significativo en la eficacia del antibiótico, como en el caso de la asociación del omeprazol con la claritromicina, lo que incrementó la eficacia de esta última a más del 70%(1).

Finalmente aparecieron los regímenes de triple terapia, cuyo esquema más característicos es aquel que incluye sales de bismuto, metronidazol y tetraciclina o amoxicilina(1,9,11,22,23). El uso de tetraciclina en este esquema permitió alcanzar por primera vez tasas de erradicación de 90% o más(27). No cabe extrañar pues, que los esquemas de terapia triple se hayan vuelto de elección para el tratamiento de erradicación del HP(1,11,22).

Lamentablemente algunos de los antibióticos que componen estos esquemas son extremadamente costosos para la población general. A esto hay que sumar que los esquemas triples implican la ingesta de numerosas pastillas de 3 a 4 veces al día. Además, el mayor número de fármacos se acompaña, usualmente, de un incremento en los efectos adversos. Todo esto dificulta el adecuado cumplimiento de los esquemas terapéuticos con la consiguiente caída en su eficacia para erradicar al HP. El esquema en estudio cuesta en farmacias locales alrededor de 75 a 100 nuevos soles, a diferencia de otros esquemas que pueden llegar a costar entre 300 a 400 nuevos soles en farmacias locales.

Otro problema que se agrega es la presencia de cepas de HP resistentes a algunos de los antibióticos utilizados. El caso más dramático es el del metronidazol. En nuestro país se ha encontrado que entre el 50 al 70% de los pacientes albergan cepas resistentes al metronidazol (25,26) mientras que la resistencia a la claritromicina se reporta en el rango del 7%(25). Se especula que esto podría deberse a la alta tasa de exposición que tiene la población a los antibióticos, usualmente como parte del tratamiento de procesos infecciosos(27), y debido también a la falta de control en la prescripción de los fármacos. Además, el patrón de infección temprana por HP que se ve en países subdesarrollados como el nuestro(4), permitiría un mayor tiempo de exposición inadecuada del HP a los antibióticos, con lo que se favorecería el desarrollo de resistencia bacteriana.

El tratamiento evaluado en este trabajo es un esquema triple que combina dos fármacos de bajo costo y de eficacia comprobada, el bismuto (en la forma de subcitrato) y la tetraciclina, con la furazolidona, antibiótico de bajo costo también y que ha venido siendo probado con éxito en otros países.

Con este esquema terapéutico obtenemos una tasa de erradicación de 91.5% (tabla N° 4), superando el valor de 90% que nos habíamos colocado como objetivo, con lo que podemos afirmar que este esquema es efectivo y adecuado para nuestra realidad. La erradicación por protocolo (que no es sino el porcentaje del total de pacientes incluídos inicialmente en el estudio, es decir 67 pacientes, en los que este tratamiento erradicó al HP) fue menor, con un valor de 80.6%.

El bismuto, la tetraciclina y la furazolidona tienen una serie de ventajas que vale la pena discutir. Los tres tienen bastante estabilidad en medio ácido, por lo que su actividad prácticamente no se ve comprometida en ambientes como lumen gástrico, pudiendo usarse perfectamente en ausencia de IBP o anti-H2(27). El metronidazol comparte esta ventaja, pero en cambio la amoxicilina, la claritromicina y las quinolonas pierden parte de su actividad al ser expuestas a medios ácidos, por lo que son idealmente usadas en combinación con IBP o anti-H2(27). Esto quizá explicaría en parte la ventaja ya mencionada de combinar claritromicina con omeprazol.

Otra ventaja es que el HP no ha demostrado resistencia al bismuto, la tetraciclina o la furazolidona(27). En cambio, como ya se ha mencionado, el uso de metronidazol, quinolonas o claritromicina como monoterapia ha demostrado favorecer el desarrollo de resistencia bacteriana, lo que teóricamente podría verse en casos de terapias dobles o triples con estas últimas drogas(27). La furazolidona tiene una característica más, no exclusiva de ella, pero muy importante, y es la capacidad de tener un efecto sistémico(49).

El uso de la furazolidona en gastroenterología no es nuevo. Ya en 1992 Zheng ZT. y col.(29) reportaban que la furazolidona había venido siendo usada en la China desde hacía alrededor de 20 años para el tratamiento de la úlcera péptica. En este estudio, utilizando furazolidona por 2 semanas, reportan tasas de cicatrización de 70-75%, con una recaída de 9.5% a los 3 años.

Este mismo autor, en un estudio anterior de 1985(30) en pacientes con úlcera péptica, utilizó furazolidona de la siguiente manera: 200 mg qid. por 4 días, reduciendo luego la dosis a 200 mg qid. por 3 días y finalmente a 100 mg qid. por 7 días. Reporta una tasa de cicatrización de 73% y una tasa de mejoría (definida como reducción en la úlcera de más del 50%) de 24%. Además menciona que al hacer el seguimiento de pacientes tratados con furazolidona encuentran tasas de recaída de la úlcera que van de 4% al año a 10% a los 4 años, comparado con controles que presentaron tasas de recaída de 14% al año y de 33% a los 4 años. Ya en esa época sugiere la posible asociación del entonces recientemente descubierto HP, especulando que parte del efecto de la furazolidona sería por su acción antibiótica.

En otro estudio, Coelho L.G. y col.(31) utilizaron furazolidona como monoterapia y la compararon con cimetidina para el tratamiento de la úlcera duodenal. Encontraron una tasa de erradicación de HP de sólo 18% con la furazolidona vs. 0% con cimetidina; pero lo más resaltante es la caída en la tasa de recaída a los 6 meses, la cual se presentó sólo en 30% de los pacientes tratados por furazolidona vs. 92% de los que utilizaron cimetidina. El mismo autor en 1991(32), usó una combinación de furazolidona, amoxicilina y metronidazol en pacientes HP positivos con úlcera, evaluó la recaída de las mismas a los 6 meses, encontrando que los pacientes que seguían siendo negativos para el HP mostraban una tasa de recurrencia significativamente menor a la de los pacientes que aún eran positivos al HP. Otros autores brasileños(33) encontraron con la combinación de furazolidona, amoxicilina y metronidazol una tasa de erradicación algo baja, de sólo 65%, pero no detectaron diferencia entre dar el tratamiento por 5 ó 10 días.

En Colombia, Gutiérrez O. y col (34) utilizando bismuto más furazolidona (400 mg qid.) por 4 semanas en pacientes dispépticos no ulcerosos y comparándolo contra sucralfato, encontraron que al finalizar el tratamiento 92% de los pacientes que recibieron bismuto con furazolidona eran negativos para el HP contra sólo 8% de los que recibieron sucralfato. Mostraron también que el tratamiento antibiótico disminuyó significativamente el número de PMN en la mucosa, así como una tendencia a la mejoría en la profundidad de la gastritis. El mismo autor, en otro estudio con el mismo tipo de pacientes(35), comparó la asociación de bismuto con furazolidona (100 mg qid.) por 4 semanas contra ranitidina, encontrando 90% de supresión del HP y una mejoría significativa en el daño mucinoso y en el grado de actividad. Segura A.M., Gutiérrez O. y col.(36) evaluaron la combinación de subcitrato de bismuto (240 mg bid.), furazolidona (100 mg qid.) y amoxicilina 500 mg qid.) por 14 días, con una tasa de erradicación a las 4 semanas de finalizado el tratamiento de 86%, y efectos adversos leves en un 20%.

En China, Liu W. y col.(37) utilizaron furazolidona (100 mg bid.) asociada a 3 esquemas distintos de una semana de duración cada uno, obteniendo a las 4 semanas de finalizado el tratamiento tasas de erradicación de 91% (esquemas de furazolidona más claritromicina y lansoprazol o bismuto), y de 86% (furazolidona, claritromicina y omeprazol). Comparativamente, un 4to esquema que incluía claritromicina, metronidazol y omeprazol logró una erradicación del orden de 74%, significativamente menor al de los tres esquemas con furazolidona.

Otros autores chinos, Xiao S. y col.(38), utilizando un esquema de una semana de furazolidona (100 mg bid.), claritromicina (250 mg bid.) y subcitrato de bismuto (240 mg bid.) lograron una tasa de erradicación de 88%. Liu W. y col. evaluaron cuatro esquemas que incluían furazolidona y claritromicina a distintas dosis (furazolidona 200 mg bid. y claritromicina 500 mg bid. o furazolidona 100 mg bid. y claritromicina 250 mg bid.) asociados ya sea a lansoprazol o a bismuto, encontrando tasas de erradicación por encima del 90% con los cuatro tratamientos. Sin embargo, las dosis mayores se asociaron a efectos adversos en 64% de los pacientes, contra sólo 5% a las dosis menores.

De manera interesante, el uso de la monoterapia con furazolidona, aunque no recomendada, ha alcanzado resultados comparativamente altos, encontrándose en algunos casos valores de 50% de erradicación(39) o de 80% de supresión(40). En este último estudio, la monoterapia con metronidazol fue significativamente menor, con sólo un 33% de supresión.

En el Perú, ya en el año 1988, se había utilizado la furazolidona como monoterapia, demostrándose un 93% de supresión del HP a los 15 días de tratamiento(41). Este trabajo es también importante, pues evalúa la mejoría histológica con el tratamiento, encontrándose una resolución en la gastritis en hasta 64% de los casos; 72% de los pacientes permanecieron sin gastritis a las 6 semanas. Se evidenció también una mejoría en el patrón del daño mucinoso, con resolución en el 28% de los pacientes.

Ramírez-Ramos A., y col.(42) encontraron que el esquema triple de bismuto, amoxicilina y metronidazol alcanzaba a erradicar el HP en 56% de los pacientes. Al sustituir metronidazol por furazolidona, la tasa de erradicación se elevaba significativamente al 82%.

Finalmente, Páucar H. y col.(43) demostraron que la asociación de furazolidona con tetraciclina y famotidina alcanzó niveles de erradicación del HP de 85.7%. Además hallaron diferencias en varios parámetros histológicos entre el grupo de tratamiento y el de control. Así tenemos que el grado de gastritis, la actividad inflamatoria y el número de folículos linfoides, son significativamente menores en el grupo tratado.

El presente estudio no tiene grupo de control, sólo compara la histología antes y después del tratamiento en busca de cualquier cambio en los parámetros en estudio. Y lo que se encuentra es una reducción significativa en lo que es presencia y grado de la actividad inflamatoria (infiltrado PMN) (tablas N° 5 y 6); presencia, grado y extensión del daño mucinoso (tabla N° 6 y 7); y presencia de folículos linfoides. No se encontró diferencia en lo que se refiere a presencia de atrofia glandular y metaplasia intestinal (tabla Nº 5).

Es importante aclarar que para esta comparación hemos tomado al total de pacientes sin excluir a aquellos en los que no se erradicó al HP, a pesar de lo cual, la mejoría en los parámetros histológicos es altamente significativa. Si evaluamos las biopsias de inicio y de control de los pacientes que persistieron con infección por HP, vemos que no hay mayor diferencia entre ellas. Por otro lado, si comparamos las biopsias de control del grupo en el que se erradicó al HP con las del grupo que persistió infectado (tabla N° 8), observamos que el grado de gastritis crónica (infiltrado LMN), el grado de actividad inflamatoria (infiltrado PMN) y el grado y la extensión del daño mucinoso, son significativamente menores en los pacientes en los que el HP fue erradicado. Además se observa una tendencia en la presencia de actividad inflamatoria (PMN) y de daño mucinoso a ser menores en el grupo en el que se erradicó al HP.

Es por todo esto que podemos asumir que la mejoría en los parámetros histológicos de los pacientes en los que el HP fue erradicado es por lo menos tan significativa como la observada en el total de pacientes, si es que no aún mayor. La mejoría en la actividad inflamatoria constituye un excelente ejemplo de ésto: mientras que todos los pacientes tenían algún grado de actividad inflamatoria previa al tratamiento, cuando se realizó el control post-tratamiento, de los 54 pacientes en los que se erradicó al HP, 81.5% ya no tenían ningún signo de actividad inflamatoria, mientras que en el 18.5% restante la actividad inflamatoria era solamente leve.

Todo estos resultados están de acuerdo con los estudios que muestran que la erradicación del HP, agente causal de la gastritis crónica activa, se acompaña de la mejoría en los parámetros histológicos (Fotos N° 1 y N° 2), en especial la desaparición de la actividad inflamatoria. Por otro lado, las manifestaciones más crónicas de este proceso inflamatorio, como son la presencia de atrofia glandular y de metaplasia intestinal, no muestran cambios significativos, probablemente porque requieran más tiempo (más de un año) para revertir(44).

Otro resultado interesante es que de los 21 pacientes que tenían el diagnóstico de úlcera en la endoscopía de inicio, 20 (95.2%) de ellos curaron, y el único paciente que no curó fue una falla terapéutica, por lo que el factor agresor, el HP, persistía. Además, este paciente tenía historia de ser fumador, lo que pudo haber afectado la eficacia del tratamiento. A diferencia de los otros pacientes en los que no se logró la erradicación del HP, pero quienes sí experimentaron por lo menos alguna diminución en la densidad del HP, este paciente no tuvo ninguna variación en la densidad del HP, no obstante que en la biopsia de inicio sólo tenía una cruz (+).

Foto Nº 1: Mucosa antral
antes del tratamiento. Se
aprecia un infiltrado inflamatorio
linfoplasmocitario a predominio
superficial de moderada inten-
sidad. Coloración HE.

Foto Nº2: Mucosa antral después
del tratamiento. Esta foto es del
mismo paciente de la foto Nº 1.
Ya no se encuentra infiltrado in-
flamatorio en la lámina propia.
Coloración HE.

 

No se comparó los síntomas previos al tratamiento con los síntomas durante el mismo, por no haber punto de corte entre ellos que permitiera definir cuándo el síntoma de inicio dejaba de ser tal y se convertía en un síntoma relacionado al tratamiento. Otra razón es que los síntomas durante el tratamiento se indagaron, en la mayoría de casos, al momento en que el paciente volvía para su control endoscópico, es decir 6 a 8 semanas o más tiempo después de iniciado el tratamiento, por lo que era muy probable que el paciente no recordara muchos de sus síntomas o la intensidad de éstos. Sin embargo, vale la pena mencionar que globalmente, el número de síntomas presentados por cada paciente disminuyó. Mientras que el 100% de los pacientes refirió molestias al ser incluidos en el protocolo, sólo 23 (39%) de ellos presentaron uno o más síntomas durante el tratamiento. Dieciséis pacientes (27.1%) refirieron síntomas gastrointestinales (tabla N° 9), aunque en su gran mayoría estos pacientes ya habían estado presentando muchos de estos síntomas desde antes de iniciar el tratamiento (tabla N° 2). La única excepción fueron las náuseas: de los 7 pacientes que las refirieron durante el tratamiento, sólo 2 (1 hombre y una mujer) presentaban náuseas al momento de ser incluidos en el estudio, mientras que los otros 5 pacientes (3 hombres y 2 mujeres) las experimentaron recién durante el tratamiento.

Dieciséis pacientes (27.1%) manifestaron haber presentado durante el tratamiento otras molestias no preguntadas en la encuesta (tabla N°10). Entre éstas, las más frecuentes fueron: cefalea, presente en 5 pacientes (3 hombres y 2 mujeres); 4 pacientes se quejaron por el color oscuro de su orina y heces (2 hombres y 2 mujeres); 3 pacientes tuvieron mareos (1 hombre y 2 mujeres) y otros 3 experimentaron "nerviosismo" (2 hombres y 1 mujer). No se encontró diferencias entre los sexos para ninguna de estas molestias.

Los reportes de reinfección al año son variados. Mientras que la literatura internacional muestra tasas tan bajas como del 3.4%(50), Ramírez-Ramos A. y col. encontraron una tasa de reinfección al año de 73%(42). En este último estudio, los pacientes fueron divididos en tres grupos de tratamiento, siendo 201 el número de pacientes que completó alguno de estos esquemas. De los 201 pacientes, el HP fue erradicado en 105 (52%) de ellos. Durante los siguientes 8 meses, 55 (52%) de estos pacientes volvieron en algún momento para un seguimiento endoscópico con toma de biopsia, en el que se documentó reinfección por el HP en 40 pacientes (73%). Sin embargo, estos 40 pacientes son sólo el 38% del total de pacientes en los que se erradicó al HP. La pérdida del 62% de los pacientes podría haber afectado el resultado final de este estudio. De todas maneras, este alto porcentaje de reinfección nos obliga a cuestionarnos seriamente la necesidad de tratar al HP en nuestro medio, ya que no sería costo efectivo administrar tratamiento a los pacientes si estos fueran a presentar tan altos porcentajes de reinfección en tan corto tiempo.

Como una segunda parte de nuestro estudio, a los pacientes en los que el HP fue erradicado se les está reevaluando al cabo de un año, con la realización de una endoscopía digestiva alta y toma de biopsias antrales. La finalidad es documentar el porcentaje de reinfección al año, y ver si son realmente tan altos como Ramírez-Ramos et al. han encontrado.

Concluimos que el esquema de tetraciclina, furazolidona y bismuto empleado en este estudio es eficaz para la erradicación del HP. Que la erradicación del HP se acompaña de mejoría en los siguientes parámetros histológicos: presencia, profundidad, y grado de la gastritis crónica (infiltrado LMN); presencia y grado de la actividad inflamatoria (infiltrado PMN); presencia, grado y extensión del daño mucinoso; y presencia de folículos linfoides.

Dada su alta eficacia para erradicar al HP así como por su bajo costo, el esquema de tetraciclina, furazolidona y bismuto es una opción costo-efectiva para el tratamiento de la infección por el HP en poblaciones de bajos recursos y con tan alta prevalencia de infección por HP, como lo es la población peruana.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS