Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 19 • Nº 3 • 1999


REVISIÓN DE REVISTAS

Dr. Samuel Muñoz M.

 

VALORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ESOFAGITIS: CORRELATO, CLÍNICO Y FUNCIONAL MÁS VALIDACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES
Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification
Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, et al. Gut 1999; 45: 172-80

Los cambios endoscópicos del esófago causado por la enfermedad de reflujo ayudan al diagnóstico e identificación de los pacientes expuestos a riesgo significativo de cronicidad de la enfermedad. Desafortunadamente existe una falta de consenso respecto a como describir y clasificar las manifestaciones de la esofagitis por reflujo. Existen defectos en los diferentes sistemas publicados. Esta falta de consenso se origina por una deficiencia en la evaluación crítica de la graduación endoscópica de la esofagitis. El grupo internacional de trabajo sobre clasificación endoscópica de la esofagitis, auspiciado por la OMGE, desarrolló y propuso el sistema de clasificación de Los Angeles en 1994 y reportó su primera evaluación de los criterios usados. El sistema fue así denominado debido a que fue presentado en el Congreso Mundial de Gastroenterología de Los Angeles y se enfoca sobre la descripción de la extensión de las erosiones visibles de la mucosa en la opinión de que este hecho es el de mayor valor diagnóstico y pronóstico. La versión definitiva consta de cuatro grado: A-B-C-D.

Los objetivos del estudio fueron examinar la confiabilidad de los criterios que describen la extensión circunferencial de las erosiones de la mucosa y evaluar el correlato clínico y funcional de los pacientes con enfermedad del reflujo y esofagitis que fueron evaluadas de acuerdo al sistema de Los Angeles.

Cuareintaiseis endoscopístas de diferentes países usaron un cuestionario detallado para evaluar el registro videoendoscópico de 22 pacientes. En estudios separados, los grados del sistema Los Angeles fueron correlacionados con un monitoreo de pH esofágico de 24 horas (178 pacientes) y con ensayos clínicos de tratamiento con omeprazol (277 pacientes).

La evaluación de la extensión circunferencial de la esofagitis por el criterio de si las erosiones de la mucosa se extendieron entre los ápices de los pliegues de la mucosa, dió un consenso aceptable entre los observadores (valor promedio de K 0.4). Este criterio es usado en el sistema Los Angeles. El medio alternativo de agrupar la extensión circunferencial de las erosiones de la mucosa en 0-25%, 26-50%, 51-75%, 76-99% ó 100% de la circunferencia esofágica, dió una variación entre los observadores altamente inaceptables (valor promedio de K 0-0.15). La severidad de la exposición ácida esofágica estuvo significativamente relacionada al grado de severidad de la esofagitis (p<0.001). Los grados de esofagitis A-C, pretratamiento, estuvieron relacionados a la severidad de la pirosis (p<0.01), al éxito del tratamiento con omeprazol (10 mg/día) (p<0.01) y al riesgo para la recaída de los síntomas a los seis meses de suspender la terapia (p<0.05). Se concluye que los resultados señalados incrementan el soporte de los estudios previos respecto a la utilidad clínica del sistema de Los Angeles para la graduación endoscópica de esofagitis.

Dr. Benjamín Olivera B.

 

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARA LA ESTENOSIS PÉPTICA: UN ESTUDIO PROSPECTIVO Antimicrobial treatment for peptic stenosis: a prospective study
Brandimarte G, Tursi A, di Cesare L, Gasbarrini G.
European Journal of Gastroenterology Hepatology 1999; 11: 731-34.

La enfermedad ulcero-péptica es algunas veces complicada por obstrucción de la salida gástrica, impedimento del pasaje de los alimentos que conducen a náuseas, vómitos y pérdida de peso. Hasta el presente el tratamiento de la estenosis péptica benigna incluye tanto dilatación endoscópica con balon o cirugía.

Varios reportes han demostrado recientemente que la erradicación de Helicobacter pylori (HP) puede resolver la estenosis péptica pero describen pocos casos. Mediante un estudio prospectivo en base a un cohorte de pacientes con estenosis péptica benigna y HP-positivos, se busca validar la eficacia de la erradicación de HP en la resolución de la estenosis péptica.

Desde Mayo-95 a Mayo-98 se estudiaron 22 pacientes consecutivos con estenosis péptica benigna (16 con estenosis duodenal y 6 con estenosis pilórica) y con infección por HP. Se realizaron investigaciones de infección para HP durante el primer diagnóstico de estenosis péptica y en cada control endoscópico. Todos los pacientes fueron tratados con tratamiento anti-HP (13 pacientes con omeprazol / claritromicina / metronidazol y 9 pacientes con omeprazol / amoxicilina / claritromicina), seguidos por ocho semanas de terapia con inhibidor de bomba de protones. Se realizaron controles endoscópicos después del término de la terapia de erradicación de HP, a los 2 y 6 meses y luego cada 6 meses. La duración del tratamiento antimicrobiano para HP fue de siete días y las estenosis malignas fueron excluidas mediante múltiples biopsias.

Se obtuvo la erradicación de HP en todos los pacientes. La estenosis péptica desapareció completamente en 20 pacientes (17 después de dos meses y tres después de seis meses) y en todos estos pacientes los síntomas desaparecieron dentro de los dos meses.

Los pacientes permanecieron asintomáticos durante el período de seguimiento (promedio de 12.4 meses, rango de 2-24 meses), sin evidenciarse recurrencia de la estenosis y sin necesidad de medicación. En un paciente la estenosis desapareció parcialmente y hubo mejoramiento de los síntomas y fue tratado satisfactoriamente con cisapride. En un paciente la estenosis no desapareció a pesar de la erradicación de HP y tratamiento con inhibidor de bomba de protones.

Se concluye que la erradicación de HP es una terapia satisfactoria y eficaz para la estenosis péptica. La dilatación endoscópica con balon o la cirugía sólo deberán ser usados o indicados después del fracaso de este tratamiento conservador.

Dr. Waldo Tello H.

 

INFECCIÓN OCULTA POR VIRUS DE LA HEPATITIS B EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA POR VIRUS DE LA HEPATITIS C. Occult hepatitis B Virus Infection in Patients with Chronic Hepatitis C Liver Disease
Cacciola C, Pollicino T Squadrito G, Cerenzia G, et al. The New England Journal of Medicine 1999; 341: 22-6.

Las infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) originan una proporción sustancial de enfermedad hepática a nivel mundial. Ambos virus se transmiten mediante la sangre y el contacto sexual. La infección por ambos virus es frecuente, particularmente en áreas donde los dos virus son endémicos y entre las personas con alto riesgo para las infecciones parenterales. Muchos estudios han demostrado que la infección por el VHB puede ocurrir en pacientes HBsAg-negativos con o sin marcadores serológicos previos de infección y son denominadas infecciones ocultas. Las razones para la falta del HBsAg circulante en dichos pacientes son desconocidas.

La infección oculta por el VHB ha sido frecuentemente identificada en los pacientes con hepatitis crónica relacionado al VHC. Existen considerables datos que sugieren que esta infección oculta puede contribuir a un daño hepático crónico y al desarrollo de carcinoma hepatocelular. No obstante, la prevalencia de infección oculta por VHB en pacientes con hepatitis C permanece aún indeterminada. Los objetivos del presente estudio fueron determinar si la falla para detectar HBsAg está relacionado a una variabilidad genómica y evaluar la posible relación entre infección oculta por el VHB y la consecuencia clínica de la enfermedad hepática.

Mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa, se investigó la presencia de VHB ADN en hígado y muestras séricas en 200 pacientes HBsAg-negativos con enfermedad hepática relacionada al VHC (147 con hepatitis crónica, 48 con cirrosis y 5 con cambios histológicos mínimos). Cien pacientes tuvieron anticuerpos al antígeno core VHB (anti-HBc); 100 pacientes fueron negativos para todos los marcadores del VHB. 83 pacientes fueron tratados con interferon alfa. Se estudiaron también a 50 pacientes con enfermedad hepática quienes fueron negativos tanto para el HBsAg y marcadores para VHC.

66 de los 200 pacientes con enfermedad hepática crónica relacionada al VHC (33%) tuvieron secuencias del VHB mediante la PCR, asimismo, 7 de los 50 pacientes con enfermedad hepática no relacionada al VHC (14%, p=0.01). Entre los 66 pacientes, 46 fueron anti-HBc positivos y 20 fueron negativos para todos los marcadores del VHB (p<0.001). 22 de los 66 pacientes (33%) tuvieron cirrosis, en comparación con los 26 de los 134 pacientes con infección por VHC pero no secuencias del VHB (19%, p=0.04). Secuencias del VHB fueron detectados en 26 de los 55 pacientes en quienes la terapia con interferon fue ineficaz y en 7 de los 28 pacientes en quienes la terapia con interferon fue efectiva  (p=0.06). Ninguno de los genomas secuenciados del VHB tuvieron cambios conocidos que interfieran con la actividad viral y la expresión genética.

Se concluye que la infección oculta por VHB ocurre frecuentemente en pacientes con enfermedad hepática crónica relacionada al VHC y puede tener significancia clínica.

Dr Santiago Mestanza V.

 

COLANGIOGRAFÍA RESONANCIA MAGNÉTICA EN NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES CON ENFERMEDADES BILIARES
MR cholangiography in Children and Young Adults with Biliary Disease
Norton K, Glass R, Kogan D, et al. AJR 1999; 172: 1239-44

La colangiografía resonancia magnética (CRM) ha demostrado ser una técnica útil, no invasiva para la evaluación del sistema biliar en los adultos, proporciona imágenes del sistema biliar en su totalidad sin uso de medio de contraste o radiación ionizante. Los estudios previos han demostrado una alta sensibilidad y especificidad de dicho procedimiento en el diagnóstico de una variedad de enfermedades biliares.

Las aplicaciones en pediatría de la CRM han sido limitadas por el calibre pequeño del conducto biliar y también por la incapacidad de la mayoría de los niños de permanecer inmovilizados con sedación. El objetivo del estudio es describir los hallazgos de la CRM en pacientes jóvenes con sospecha de enfermedad biliar.

Veintidos pacientes (13 varones y 9 mujeres, rango de edad: 2 meses a 19 años) fueron sometidos a estudios de CRM. Las indicaciones incluyeron niveles elevados de aminotransferasas, amilasa pancreática o hiperbilirrubinemia; asimismo, evidencia de dilatación biliar en la ecografía, sepsis biliar o biopsia confirmatoria de colangitis esclerosante. Diez de estos 22 pacientes fueron sometidos a transplante hepático.

La CRM reveló anormalidades tanto en el conducto biliar extrahepático como en las vías biliares mayores y menores intrahepáticas a pesar del diámetro pequeño del sistema biliar en este grupo de pacientes. Cuatro patrones de enfermedad biliar fueron demostrados: dilatación global de conductos intrahepáticos o extrahepáticos (n=7, patrón I), dilatación segmental, uniforme de los conductos intrahepáticos periféricos o centrales (n=9, patrón II), dilatación segmental, no uniforme de los conductos intrahepáticos central o periférico (n=2, patrón III); y ectasia fusiforme con dilatación segmental, irregular del conducto intrahepático (n=2, patrón IV). Los hallazgos de ocho estudios fueron interpretados como normales. Los cuatro patrones de anormalidades fueron correlacionados con los resultados de la colangiografía transhepática percutánea, colangiografía en tubo-T, biopsia hepática y con la información clínica y quirúrgica disponible.

Se concluye que la CRM es una técnica no invasiva para la evaluación de la enfermedad biliar, permite evaluar tanto los conductos biliares mayores y menores, aún en pacientes jóvenes no colaboradores. Cuatro patrones de anormalidades fueron identificados de forma prospectiva y correlacionados con otra información y aplicados para un tratamiento clínico directo.

Dr. Luis Castillo M.

 

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI CON NUEVA PRUEBA NO INVASIVA ANTIGÉNICA
Diagnosis of Helicobacter pylory infection with a new non-invasive antigen-based assay
Vaira D, Malfertheiner P, Megraud F, Axon ATR, et al. Lancet 1999; 354: 30-3

Intentos para aislar Helicobacter pylori (HP) en muestras de heces han mostrado que microorganismos viables están presentes en pequeño porcentaje de casos. Sin embargo, el hecho que el microorganismo esté presente siquiera un poco, indica la posibilidad de desarrollar una nueva prueba, diagnóstica, no invasiva, basada en la detección de antígenos bacterianos en las heces; pudiendo usarse no solamente para diagnóstico de infección activa, sino también como predictor temprano de tratamiento satisfactorio. Se realiza un estudio multicéntrico, prospectivo para determinar la precisión de un antígeno en heces HP EIA (HpSA), una nueva desarrollada EIA para detección de antígeno HP en heces. Se realizó en 11 Centros Gastroenterológicos de Europa. Se les realizó endoscopia a todos los pacientes y 4 biopsias fueron tomadas para histología (HE) para detección de HP (Giemsa en las de cuerpo y antro, cultivo de las de antro en agar sangre selectivo) y prueba de ureasa rápida (de antro). Asimismo test respiratorio de Urea 13C. Pacientes con al menos 2 pruebas positivas fueron tipificadas como HP-positivos o con cultivo positivo por su absoluta especificidad. Todos los pacientes proporcionaron una muestra de heces, procesadas y sometidas a HpSA EIA. Solamente los pacientes HP-positivos tuvieron control posterior. Pacientes recibieron tratamiento de erradicación de acuerdo a preferencia de grupos de trabajo. Se realizó 4 semanas después endoscopía de control con obtención de biopsias múltiples y prueba de Urea13C. Asimismo muestras de heces fueron coleccionadas y analizadas por HpSA ElA. (usada para diagnóstico de infección en adultos sintomáticos, y mantenimiento de respuesta después de terapia). 501 pacientes fueron incluídos (276 H, 225 M; rango de edad: 17-83 años [promedio 52]). 279 de 501 (55.7%) fueron HP-positivos. Se procesaron todas las muestras de heces por la prueba de HpSA y se obtuvo un resultado preciso en 491 (98%) de pacientes. La sensibilidad y especificidad observada en las técnicas diagnósticas varía en los Centros elegidos. La sensibilidad de la prueba HpSA es entre un rango de 84-100%, y de la prueba respiratoria Urea 13C de 80-100%. De 272 pacientes con infección HP por criterios predefinidos, 256 fueron positivos por HpSA (sensibilidad 94.1% [95% CI 90.6-96.6]). De 219 pacientes sin infección HP, 201 fueron negativos por HpSA (especificidad 91.8% [CI 87.3-95.1]). 107 pacientes fueron evaluados 4 semanas después de tratamiento. En 87 la infección fue erradicada y la HpSA fue negativa en 82. En los restantes 20 pacientes con infección persistente HpSA fue positiva en 18. La sensibilidad post-tratamiento y especificidad fueron 90% (95% CI 68.3-98.8) y 96.3% (88.5-98.7) para HpSA, y 90% (68.3-98.8) y 98.9% (93.8-100) para prueba de Urea13C.

Los autores concluyen que la prueba en heces es fácil y confiable para el diagnóstico de infección HP. La prueba fue precisa incluso inmediatamente de tratamiento.

Dr. Juan Alva H.


LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE TERAPIA DE COAGULACIÓN ARGON PLASMA EN ESÓFAGO DE BARRETT
The efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy in Barrett's esophagus
Grade AJ, Shah IA, Medlin SM, Ramirez FC Gastrointestinal Endoscopy 1999; 50: 18-21

El manejo común del esófago de Barrett (EB) esta dirigido a controlar el reflujo ácido. Esto usualmente se logra con inhibidores de bomba de protones (IBP) que curan esofagitis y controlan síntomas. El objetivo de manejo de EB debería ser restaurar el epitelio escamoso normal para eliminar el riesgo de adenocarcinoma y la necesidad de vigilancia endoscópica posterior. La fundoaplicación raramente reduce la extensión de EB. Altas dosis de IBP determinan un incremento en el número de islas de epitelio escamoso en la metaplasia intestinal especializada, pero la extensión total tiene cambios mínimos. La reepitelización escamosa ha sido reportada con terapia de electrocoagulación multipolar, laser y fotodinámica. La coagulación argon plasma (CAP) es una terapia ablativa, que tiene teóricamente limitada profundidad de injuria y es de fácil uso. Se incluyen en estudio a 10 pacientes con EB circunferencial de 2-5 cm de longitud. Todos recibieron 30 mg de lanzoprazole VO bid por lo menos un mes antes de terapia endoscópica. Se realiza pH-metría por 24 horas. La dosis de lanzoprazole, se ajusta para lograr exposición normal a ácido definido como pH < 4 menos de 4.2% de tiempo. Durante endoscopía, medición fue realizada desde el margen proximal de mucosa continua de EB hasta final de esófago tubular, o el margen proximal de los pliegues rugosos de hernia hiatal. La mitad de circunferencia de EB fue tratada con CAP y la otra mitad se usa como control interno. La unidad de CAP es un dispositivo de 60 watts con un promedio de flujo de 1.6 L/minuto. Se usa probeta de 3.2 mm. Hubo control endoscópico a las cuatro semanas. En cualquier mucosa aparentemente columnar en la mitad previamente tratada se aplicó nuevamente CAP, con control posterior a las 4-6 semanas. Después de tratamiento, en la mitad de esófago aparentemente con reepitelización de epitelio escamoso, se obtuvieron biopsias de mitades tratadas y no tratadas con pinza jumbo.

Completaron el estudio 9 pacientes. Promedio de edad 51.1 ± 1.9 años. Promedio de longitud de EB de 3.6 ± 0.4 cm. 8 tuvieron pH-metría ambulatoriamente. 6 pacientes necesitaron 30 mg de lanzoprazole bid y 3 pacientes 30 mg tid; con promedio de 70 ± 5 mg/día. El porcentaje de tiempo promedio de pH menor de 4.0 con 30 mg de lanzoprazole bid fue 4.5 ± 0.8% (rango 1.2-7.8%); mientras que con dosis reajustada fue 2.8±0.4% (rango 1.2-4.1 %). Los 9 pacientes tuvieron hallazgos endoscópicos de reepitalización escamosa después de ACP. El promedio de sesiones fue 1.7±0.2 (rango 1-3 sesiones). El tiempo promedio de aplicación de CAP durante la primera sesión fue de 8.0±1.6 minutos (rango 2-18 minutos). Un valor promedio de 6.8±0.8 de máxima capacidad de especímenes de biopsia con pinza jumbo se obtuvieron de área tratada en cada paciente. 7 de los 9 pacientes (77.8%) tuvieron hallazgos de reepitelización escamosa sin evidencia de metaplasia intestinal. 2 pacientes (22.2%) tuvieron reepitelización escamosa pero también metaplasia intestinal subyacente. No hubo complicaciones serias.

Los autores concluyen que CAP en pacientes con control de RGE, es eficaz y segura en tratamiento de EB, Sin embargo, la reaparición de epitelio escamoso después de terapia, no excluye la presencia de metaplasia intestinal subyacente.

Dr. Mauricio Díaz del Olmo G.

 

EVALUACIÓN DE ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA CON Y SIN LIGADURA SIMULTANEA EN EL TRATAMIENTO DE VARICES ESOFÁGICAS
Evaluation of endoscopic injection sclerotherapy with and without simultaneous ligation for the treatment of esophageal varices
N¡sh¡kawa Y, Hosokawa Y, Dor T, Endo H, et al. Journal of Gastroenterology 1999; 34: 159-62

Desde Octubre-93, se utiliza en el tratamiento de várices esofágicas la Escleroterapia Endoscópica con Ligadura Variceal (EE-LE), método no invasivo, en la cual la Escleroterapia Endoscópica (EE) y la Ligadura Endoscópica (LE) son realizadas simultáneamente. En este estudio, se compara EE-LE con EE en un trabajo randomizado simple de pacientes (n=14 para cada procedimiento).

Se utilizan endoscopios Fujinon EG400HR y EG310HR. La EE se realiza con técnica intravariceal de oleato de etanolamina al 5%. La LE realizada con dispositivo neumático-LE, que no requiere canal de biopsia para guía metálica; la EE-EL puede ser realizada con endoscopio convencional de un solo canal y cuando se usan otros tipos de dispositivos se requiere uno de doble canal.

La EE-EL se realiza como sigue: el dispositivo neumático-LE se coloca en la punta del endoscopio, con el balón del lado oral a 1-2 cm distante de la punta, y se utiliza un sobretubo para cambio de ligadura. Se avanza el endoscopio hasta várice, el balón se infla del lado oral, y la várice es inyectada inicialmente con aguja (23 G) con etanolamina 5% con lopamidol. El flujo de sustancia eslcerosante es monitorizado por fluoroscopía. Después se realiza succión mientras la aguja permanece insertada en la várice; con tal que la aguja sea retirada en el momento en que la várice esta siendo aspirada, el sitio de punción es introducida en dispositivo-LE logrando que ligadura sea realizada adecuadamente; se desinfla balón y se retira endoscopio, realizándose para cuantos cordones varicosos sea posible, usualmente menos de 4 por sesión, y repetido hasta que todas las várices sean erradicadas. Recurrencia de várices esofágicas fueron determinadas por la aparición de signos de color rojo. Hubo seguimiento por 2 años. El promedio de sesiones de tratamiento requerídos para erradicación de várices esofágicas fue 2.3±0.5 para EE-LE y 3.9±0.8 para EE (p < 0.001); el promedio de sitios de tratamiento fue 6.2±2.2 para EE-LE y 14.0±5.0 para EE (p < 0.001). La cantidad total de etanolamina-Iopamidol usada fue 13.8+5.2 ml para EE-LE y 26.3±9.8 ml para EE (p < 0.01). No hubo diferencia significativa en promedio de recurrencia de várices o de sangrado entre los dos grupos. Para EE-LE, la menor cantidad de sesiones de tratamiento y cantidad de sustancia esclerosante, se debe probablemente a que esta última es más efectiva por el bloqueo de flujo variceal por la LE.

Los autores concluyen, que la EE-LE constituye un método nuevo de EE modificada, presentando las siguientes ventajas: 1) el sitio de inyección es ligado antes de remoción de la aguja para prevenir sangrado, no requiriendo hemostasia, por lo tanto el tiempo de tratamiento es reducido comparado con el utilizado en EE convencional, 2) considerando que la efectividad de EE por técnica intravariceal depende del tiempo que el esclerosante en concentraciones altas permanezca en contacto con células endoteliales de vasos sanguíneos, en EE-LE, las sustancias esclerosantes no son diluidas hasta después de desinflar balón y pueden actuar efectivamente debido a que el flujo sanguíneo de la várice es completamente interrumpido por ligadura de sitio de punción inmediatamente después de inyección de esclerosante.

Dr. Samuel Muñoz M.