TRANSPLANTE ORTOTÓPICO DE HÍGADO
EN ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN CON BOMBA DE BYPASS VENO-VENOSO. Pedro Ríos C*, Luis Montero R*, Gilber Maldonado L*, José Rosamedina*, Jorge Tone C*, José Uceda A*, Eduardo Montoya T*, Juan Santillana C*, Manuel Huamán G*, Moises Vertiz H*, Jaime Rocefuerte D*, Filomeno Jauregui F*, Luis Aguilar S*, Francisco Rojas**, Arturo Dionicio**, Sara Palomino***, Teresa Melendez***, Pilar Popristic****, Marina García****
El presente trabajo se realizó en el
HNERM, entre Setiembre de 1996 a Julio de 1998. Se realizaron 61 procedimientos
quirúrgicos en animales de experimentación, 39 en canes y 22 en cerdos. De estos
procedimientos 14 fueron transplante ortotópico de hígado. (TOH), 7 en canes y 7 en
cerdos. Palabra clave: Transplante de hígado, Hígado ortotópico. SUMMARY This study was carried at at the Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, from September 1996 to July 1998. 61 surgical
procedures were performed in experimental animals, 39 in dogs and 22 in pigs. Key Words: Liver Transplantation in Animals INTRODUCCION: Desde 1983 el transplante ortotópico de hígado es aceptado como procedimiento quirúrgico terapéutico en las enfermedades terminales del hígado, (Consensus Development Conference in Bothesda, Maryland, June 20, 1983). Para iniciar un programa de transplante de hígado institucional es necesario tener una experiencia previa en transplante de hígado experimental, con la finalidad de lograr un equipo armonioso de cirujanos, anestesiólogos, perfusionistas y enfermeras instrumentistas, capaz de realizar el transplante ortotópico de hígado clínico (1-5). En el año 1997 fueron hospitalizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 521 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática, de este total 52 cumplían los siguientes requisitos para ser considerados candidatos para transplante de hígado: Sangrado gastrointestinal severo, episodios repetidos de encefalopatía, ascitis refractaria y menores de 59 años; es decir 01 transplante por semana en condiciones ideales con un programa de transplante de hígado en marcha (datos inéditos) (6). El presente trabajo tiene como objetivo estandarizar la técnica de transplante ortotópico de hígado en un modelo animal de experimentación y la formación de un equipo armonioso capaz de iniciar un programa institucional de transplante de hígado clínico. MATERIAL Y METODOS El presente trabajo fue realizado en el
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en el laboratorio de técnica operatoria y
cirugía experimental de la Escuela Nacional de Emergencias y Desastres del IPSS, del 19
de setiembre de 1996 al 31 de julio de 1998. Las sesiones de cirugía experimental fueron
semanales, los días jueves y viernes; el día jueves se realizó la operación en el
donante y el viernes la operación en el receptor. ANESTESIA PARA TRANSPLANTE DE HIGADO EN CANES Y CERDOS Los animales en ayunas recibieron como
pre-anestésico ketamina 13 mg/Kg de peso IM y clorpromacina 25 mg IM. La anestesia fue
inducida con thiopental 25 mg/Kg por vía EV lenta a través de una vena periférica de la
pierna en el can y de la oreja en el cerdo. TECNICA OPERATORIA OPERACION EN EL DONANTE Incisión xifopubiana, abierta la cavidad se realiza los siguientes pasos de disección: Aorta abdominal, ligamento hepatoduodenal, cava infrahepática y cava suprahepática de tal forma que el hígado queda fijado solo por sus estructuras vasculares. Se incide el fondo vesicular con la finalidad de lavar las bilis y prevenir la autolisis. Se administra heparina 250 UI/Kg de peso EV, luego se canula la aorta, vena esplénica, que son conectadas a la solución preservante. En forma simultánea se inicia la administración de la solución preservante y el clampaje de la aorta supraceliaca, y para asegurarse un adecuado drenaje y evitar una sobredistensión de las estructuras intrahepáticas, se selecciona la vena cava inferior intra pericárdica. En cuanto el hígado esta libre de sangre y frío, se secciona la cava suprahepática con un parche de diafragma, la cava infrahepática por encima de las venas renales, la vena mesentérica superior y la aorta abdominal preservando el tronco celiaco. Se administra dos litros de solución preservante por la aorta y un litro por la porta. BACK TABLE El hígado resecado es colocado en un recipiente con solución fisiológica helada, por la cánula portal se administra una infusión adicional de 700 cc de solución preservante. Se preparan las estructuras vasculobiliares que serán anastomosadas con las del receptor, tratando de evitar en todo momento la isquemia caliente. OPERACION EN EL RECEPTOR La inducción y el mantenimiento de la anestesia es semejante al donante. Se realiza una incisión xifoumbilical asociada a una incisión transversa. Abierta la cavidad se procede a disecar el ligamiento hepatoduodenal, ligando y seccionando el colédoco a nivel de su unión con el conducto cístico, la arteria hepática es ligada distal al origen de la arteria gastroduodenal, además se deben ligar las arterias hepáticas accesorias. La vena porta es disecada 2 a 3 cm distal a la desembocadura de la vena pancreática, teniendo cuidado de preservarla. La vena cava infrahepática y retrohepática es disecada proximal a la vena adrenal derecha, lo suficiente para colocar un clamp de Pott. La vena cava suprahepática es disecada lo suficiente para colocar un clamp vascular curvo. En este momento se colocan las cánulas para el bypass veno-venoso portoiliáco yugular, con heparinización sistémica en caso de ser pasivo y en caso de utilizar la bomba centrífuga no es necesario la heparinización (Fig.1).
Previo clampaje de la vena
cava suprahepática, vena cava infrahepática y vena porta, se realiza la hepatectomía
seccionando las estructuras de fijación del hígado. Se concluye el procedimiento con la anastomosis aorta-aortica en el can con polipropileno 4/0 y arteria hepática del donante (parche de Carrel) - arteria hepática común del receptor con sutura continua polipropileno 6/0. Finalmente se realizan la colecistoyeyunostomía en el can y conducto a conducto T-T en el cerdo. RESULTADOS Procedimientos realizados. Se realizaron 61 procedimientos quirúrgicos, 39 en canes y 22 en cerdos; de este total 14 fueron transplantes de hígado, 7 en canes y 7 en cerdos (cuadro Nº1). Bypass veno-venoso. El bypass veno-venoso (v-v) con bomba centrífuga y sin heparinización sistémica fue utilizado en 6 transplantes de hígado y el bypass veno-venoso pasivo con heparinización sistémica fue utilizado en 8 transplantes (Cuadro Nº2). Complicaciones: 2 canes transplantados con bypass v-v pasivo con heparinización sistémica presentaron paro cardiaco post reperfusión del hígado y 2 cerdos que fueron transplantados con bypass veno-venoso con bomba contrífuga sin heparinización sistémica presentaron, uno entrada de aire al sistema y el otro colapso de las cánulas ( Cuadro Nº3). Tiempo Operatorio La operación en el donante fue realizado en 3 horas en promedio y la operación en el receptor en 5 horas en promedio (Cuadro 4). Mortalidad Se logro completar el procedimiento en 12 animales de experimentación y 2 fallecieron al término de la anastomosis de la vena porta después de la reperfusión. Se observó mayor sangrado en el grupo que fue sometido a T O H con bypass veno-venoso pasivo y con heparinización sistémica, que en los animales que fueron transplantado con bypass v-v con bomba centrífuga sin heparinización sistémica. En los animales que fueron transplantados con bypass v- v pasivo con heparinización sistémica, se observó cambio de color en el intestino sin llegar a ser cianotico. Necropsia En los animales de experimentación que fueron trasplantados y sacrificados dos horas después de concluido el procedimiento no se encontró formación de trombos. DISCUSION La fase experimental en un proyecto de transplante de hígado es fundamental, porque permite realizar investigación y la formación de un equipo armonioso multidisciplinario, capaz de iniciar un programa institucional de transplante de hígado; siempre y cuando exista el apoyo financiero de la institución (1,10). La estandarización de la operación en el donante nos ha permitido realizar ablaciones multiorgánicas con enfriamiento in situ en los donantes cadavéricos que llegan a la institución en muerte cerebral. En el futuro las ablaciones multiorgánicas nos permitirán desarrollar no solo el transplante de hígado, sino también los transplantes multiorgánicos como hígado-intestino, renopancreático (11). La estandarización de la operación en el receptor nos ha permitido familiarizarnos con la técnica de sutura continua evertida, necesaria cuando se realiza anastomosis vasculares por dentro de la luz del vaso y en espacios estrechos (12). Así mismo, la técnica del factor de crecimiento en la anastomosis de la vena porta, con la finalidad de evitar el estrechamiento de la porta (13,14). Otros aspectos desarrollados son los artificios arteriales en el receptor que permiten anastomosis con la arteria hepática del donante (15). La técnica en el donante estandarizada fue la de multiórganos con enfriamiento in situ, para evitar la isquemia caliente, eso significa canulación de la aorta abdominal cerca de su bifurcación y de la vena esplénica, sin mayor disección de los órganos viscerales, luego previo, clampaje de la aorta supracelíaca, se perfunde por ambas vías (11). El bypass veno-venoso es un procedimiento utilizado en el transplante de hígado, sobretodo en pacientes que no toleran el clampaje de la vena cava infrahepática y cuando no es posible preservar la cava por razones técnicas (16-18). El modelo experimental ideal más conveniente es el del cerdo, porque el procedimiento es muy semejante al realizado en el hombre, así la anastomosis arterial se puede realizar entre la arteria hepática del donante (parche de Carrel) y la arteria hepática común del receptor, además es posible realizar la anastomosis biliar conducto a conducto T-T por el diámetro que tiene y también es posible ligar la arteria gastroduodenal, lo que permite realizar el artificio de incremento de diámetro a nivel de la arteria hepática común y, algo muy importante, la consistencia de las estructuras vasculobiliares es semejante al del humano (cuadro Nº5) (4). Las cánulas necesarias en el bypass v-v con bomba centrífuga es el cortocircuito de Gott, recubierto con heparina lo que no permite que se formen trombos y en caso que ingrese aire al sistema, las burbujas pueden ser aspiradas usando una jeringa y una aguja Nº25; procedimiento que se realizó en uno de nuestros casos en que hubo ingreso de aire al sistema (7,8). En un caso se observó colapso de las cánulas, probablemente por el incremento brusco de las revoluciones de la bomba centrífuga, motivo por el cual se recomienda un incremento gradual del flujo. En el presente trabajo el flujo osciló entre 400 y 800 cc por minuto. En el momento del desclampaje de la porta, al iniciarse la fase post-anhepática, se produce acidosis con incremento del potasio asociado a hipocalcemia que puede ocasionar paro cardiaco; este fenómeno puede ser el que ocasionó la muerte de dos animales de experimentación del presente trabajo (18). CONCLUSIONES 1. Se logró formar un equipo armonioso de cirujanos, anestesiólogos, perfusionistas y enfermeras instrumentistas, capaz de iniciar un Programa Institucional de Transplante de Hígado Clínico. 2. Se logró estandarizar la técnica de la ablación multiorgánica con enfriamiento in situ (operación en el donante). 3. Se logró estandarizar la técnica de la operación en el receptor, en sus tres fases: Pre-Anhepática, Anhepática y Post-Reperfusión. BIBLIOGRAFIA 1. Todo S, Kam I, Lynch S, Starzl TE. Animal research in liver transplantation with special reference to the dog. Seminars in liver disease 1985, Vol 5, Nº4:306-317. 2. Pienaar BH, Lindell SL, Van Gulik T, Bolzer FO. Revised Method of orthotopic hepatic transplantation in canines. Surg Gynecol Obstet 1989;169: 341-346. 3. Terblanche J, Peacock J, Bowes J, Hobbs K. The technique of orthotopic liver homotransplantation in the pig. J. Surg. 4. Starzl TE, Kaukpp HA, Brock DR, Lazarus RE, Johnson RV. 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