Polipectomía Endoscópica: TécnicaComplicaciones Carlos Baorreda* * Servicio de Gsastroenterología. Clínica Ricardo Palma
RESUMEN El desarrollo y rápida difusión de la polipectomía endoscópica ha contribuido en forma decisiva a un mejor conocimiento de la histogénesis del cáncer colorrectal. Actualmente es el método de elección en el manejo de los pólipos del tracto digestivo. Se revisan aquí los requerimientos de equipamiento y las técnicas endoscópicas necesarias para afrontarlas diversas situaciones clínicas que se presentan. Finalmente, se describen las complicaciones más frecuentes y el manejo de las mismas. PALABRAS CLAVES: Polipectomía endoscopica, pólipos, cáncer colorectal.
SUMMARY The development of Endoscopic Polypectomy has greatly contributed in the better understanding of Colorectal Cancer histogenesis. At present, this is considered the best method for the management of digestive tract polyps. This paper is a review of the equipment requirements and endoscopic techniques necessary for the practice of Endoscopic Polypectomy. Finally, its most common complications and their management are also reviewed. KEY WORDS: Endoscopic Polypectomy, Polyps, Colorectal Cancer.
Con el desarrollo del colonoscopio de fibra óptica a inicios de la década de los 70, se publican los primeros casos de extirpación endoscópica de pólipos colónicos paralelamente por DEYHLE (1), y por SHINYA y WOLFF (2). Anteriormente, sólo podían ser resecados los pólipos recto-sigmoideos que estaban al alcance del instrumento rígido, sin someter al paciente a una colectomía. Pocos años después CLASSEN y DEMUNG, logran realizar con éxito la polipectomía endoscópica a nivel gastro-duodenal. La rápida difusión de esta técnica, sobre todo a nivel del colon y recto, permitió la obtención de una gran riqueza de material histopatológico que ha contribuido a aumentar nuestro conocimiento sobre la histogénesis del cáncer colorectal. Asimismo, el continuo avance de la tecnología durante las últimas décadas nos ha permitido llegar a la video-endoscopía y a los sofisticados equipos de terapéutica endoscópica, que hacen de la polipectomía un procedimiento cada vez más seguro y sencillo. Si bien el aspecto macroscópico de un pólipo puede sugerir su histología, sólo el patólogo logra precisar su naturaleza y excluir la presencia de malignidad. Múltiples trabajos han mostrado que las biopsias no siempre son representativas de la totalidad del pólipo, siendo siempre deseable la extirpación y estudio de la lesión completa, que no sólo brinda el mejor diagnóstico sino, la mayoría de las veces, representa el tratamiento definitivo de la misma (3). Además, estudios recientes realizados a gran escala, como el presentado por WINAWER (National Polyp Study, en U.S.A.), confirman la hipótesis de que la extirpación sistemática de los adenomas colorrectales, mediante la polipectomía, en una población de riesgo alto sometida a vigilancia, logra disminuir la incidencia esperada de cáncer colorrectal (4,5). Todas estas consideraciones hacen que actualmente la polipectomía endoscópica sea el método de elección para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos del tracto digestivo (6).
EQUIPAMIENTO-REQUERIMIENTOS TÉCNICOS Endoscopios. Se utiliza el mismo colonoscopio de fibra o video usado para exámenes diagnósticos, ya que actualmente todos los equipos vienen con aislamiento y conexiones para electrocirugía. Debe de contarse con colonoscopios largos, ya que al decidirse a realizar polipectomía endoscópica siempre es buena práctica realizar previamente un examen de la totalidad del colon, por la elevada frecuencia de neoplasias sincrónicas (6).
Unidad o fuente de electrocirugía. Proporciona corriente eléctrica de alta frecuencia, de potencia regulable entre unos 10 a 50 watts, con graduaciones para corriente de coagulación, de corte y a veces mixta. La mayoría son monopolares; van conectadas a un electrodo activo de área muy reducida, constituido por el asa de polipectomía (o fórceps de biopsia caliente) y otro indiferente de gran área, que es una placa metálica en contacto con la piel del paciente. La corriente de alta frecuencia fluye del electrodo activo al neutro, sin producir los efectos conocidos de la corriente común, porque su alta frecuencia excede largamente el tiempo de repolarización de las membranas celulares: pero al concentrarse en la reducida área del electrodo activo genera un gran calor que coagula y vaporiza los tejidos. La intensidad del calor generado aumenta exponencialmente en razón inversa al diámetro del asa (7).
OTROS ACCESORIOS NECESARIOS Asas de polipectomía. Son de alambre de acero trenzado, de diferentes formas: ovales y hexagonales, algunas incluso rotables. No deben ser muy delgadas porque tienden a cortar demasiado rápido, antes de producirse buena coagulación. Se abren hasta unos 2 ó 3 cm y tienen una funda aislante que termina en un mango, que permite un cierre gradual y controlado. Es de gran utilidad marcar en este mango el punto en el cual se completa el cierre del asa, para que sirva de guía, pero al tirar al máximo la manija del mango, el asa debe quedar introducida unos 15 mm dentro de la funda, a fin de poder ejercer buena presión al terminar el corte.
Fórceps de biopsias térmica o caliente. De tamaño un tanto mayor que las comunes, poseen una funda aislante y van conectados al electrodo activo.
Pinzas tipo trípode canasta tipo dormia. Sirven para ayudar a la recuperación de los pólipos.
Trampa de succión. Se coloca inmediatamente antes del frasco del aspirador a fin de atrapar los pólipos pequeños aspirados a través del canal de succión.
Catéter largo con aguja. Para la inyección local de adrenalina diluida o tinta indeleble en la submucosa.
Catéter de lavado y/o spray. Para el lavado de una área determinada y para efectuar tinción endoscópica.
TÉCNICAS DE POLIPECTOMÍA Es necesaria una óptima limpieza del colon, lo cual se consigue mejor con las preparaciones orales de lavado intestinal". No deben usarse preparaciones a base de manitol porque producen gases potencialmente explosivos (Metano e Hidrógeno). No es indispensable la utilización de CO2, ya que si el colon está limpio basta aspirar y luego insuflar aire ambiental un par de veces para evitar cualquier riesgo de explosión. Una vez localizada la lesión debe lograrse, mediante maniobras con el instrumento y la movilización del paciente, la mejor posición posible, de tal modo que se tenga una buena visión y facilidad para colocar el asa abierta sobre el pólipo. A continuación se intenta enlazarlo y cuando se logra se debe avanzar el extremo distal de la funda aislante hasta la base del pedículo antes de comenzar a cerrar el asa.
El corte debe hacerse en la parte más estrecha del pedículo, tratando de abarcar algunos milímetros de mucosa aparentemente sana y sin pegarse demasiado a la pared del colon, ya que esto aumenta el riesgo de daño o perforación. Se cierra delicadamente el asa hasta sentir algo de resistencia, bajo visión directa, aplicando entonces corriente de coagulación; puede accionarse el pedal que sirve de interruptor en pulsos cortos de 2 a 3 segundos, o en forma continua hasta un máximo de unos 10 segundos, graduando la intensidad de acuerdo al diámetro del pedículo o pseudo-pedículo que se intenta seccionar. Por lo general no se necesita más de unos 50 watts, lo que corresponde a una graduación de 4 a 5 en los equipos comunes. Se sigue cerrando el asa a la vez que se pasan los pulsos de corriente, hasta ver y sentir el corte (no hay más resistencia y el asa está totalmente cerrada). Se debe tratar que la cabeza del pólipo no toque la pared del colon, pues esto ocasiona fuga de corriente y quemaduras de la mucosa, pero si no es posible, tratar de movilizarlo para que la zona de contacto no sea siempre la misma. El pedículo debe mostrar signos de coagulación (blanqueo), antes de terminar el corte. Cuando no logra avanzarse en el corte puede estar ocurriendo alguno de los siguientes problemas: Fallas en la fuente de poder o sobre todo en sus conexiones, pólipo submucoso de consistencia dura (Lipoma, Leiomioma, etc.), área de corte demasiado amplia por ser un pólipo sésil, un pólipo de pedículo demasiado grueso, o por haberse englobado en el asa parte de la cabeza o base de la lesión en forma inadvertida. Si no puede corregirse el problema es mejor no insistir y desenganchar el asa; para lograrlo hay que abrirla al máximo y luego empujar la funda aislante en sentido proximal sobre el pólipo. Puede ser necesario incluso introducir un poco al colonoscopio. En estos casos es conveniente tomar biopsias y luego decidir si se hará un nuevo intento.
RECUPERACIÓN DE LOS PÓLIPOS Es importante no perder de vista el pólipo seccionado para ver hacia donde cae lo cual facilita su recuperación. Si llegara a perderse, buscar en las áreas donde se acumula fluidos o restos fecales, ya que por gravedad tienden a dirigirse allí. Los especímenes menores de 5 mm pueden aspirarse por el canal de succión y atraparse en la trampa ad-hoc antes descrita. Si son mayores se intentará su recuperación con una pinza tipo trípode, una canastilla o recuperarse con la misma asa de polipectomía. En estos casos es necesario retirar el colonoscopio junto con el pólipo, por lo cual debe realizarse la polipectomía luego del examen diagnóstico completo del colon y retirando primero los pólipos más proximales.
TÉCNICAS ESPECIALES Pólipos pequeños. A veces son múltiples, lo cual hace laboriosa su extirpación y recuperación; sin embargo, por diferentes publicaciones se ha visto que por encima del recto (donde predominan los hiperplásicos), son en su mayoría pequeños adenomas y por lo tanto potencialmente peligrosos, por lo cual deben extirparse. Si son menores de 5-6 mm, puede utilizarse el asa de alambre "en frío" (sin corriente), con parámetros de coagulación normales. También se utiliza el fórceps o pinza "caliente" antes mencionada, que es un método fácil y rápido, permitiendo retirar múltiples pólipos pequeños sin necesidad de extraer el colonoscopio. Sin embargo, tiene como inconveniente el que con alguna frecuencia el espécimen queda algo quemado y no permite un examen histológico adecuado. Además, se han descrito algunas complicaciones como sangrado tardío y quemaduras profundas del colon, sobre todo cuando se utiliza en el colon derecho. No debe utilizarse en lesiones mayores de unos 5 mm, ni en pacientes que reciben aspirina o tienen problemas de coagulación. Se utiliza corriente de coagulación y con limitada intensidad sólo hasta que aparezca una zona blanquecina en la base, traccionando luego como si se tomara una biopsia común; si se continúa aplicando corriente la quemadura puede extenderse a la pared del colon ocasionando las complicaciones antes descritas.
Pólipos sésiles. Plantean un problema delicado cuando son mayores de unos 15 a 20 mm, por el peligro de quemaduras amplias, profundas y aún de perforación, si se intenta removerlos con el asa de polipectomía. Una alternativa es usar la inyección submucosa de la base de la lesión con suero salino hipertónico, formando un colchón que protege la pared del colon. La otra opción, más sencilla, es realizar la extirpación por partes o tipo "piece meal", removiendo en una o más sesiones (según la extensión de la lesión) fragmentos de unos 10 a 15 mm, hasta terminar de remover toda la lesión. Esto reduce en gran medida riesgos de complicaciones. Se ha argumentado que esta técnica podría traer problemas de interpretación al patólogo, pero en principio cualquier lesión sésil que contenga malignidad va a requerir de cirugía adicional, así la extirpemos completa o por partes. Cuando la lesión sésil es muy amplia, abarca más de un cuadrante o su apariencia sugiere malignidad, es preferible no intentar su extirpación y sólo tomar biopsias para decidir la conducta final. Una vez enlazada la lesión debe traccionarse el asa para apreciar si sólo se desliza la mucosa o se ha cogido toda la pared colónica. Para tener una idea del grosor del pseudo-pedículo formado por el asa es muy útil la marca colocada en el mango indicando el punto de cierre. La presencia de dolor al accionar la corriente indica quemadura profunda que está estimulando los receptores peritoneales; en este caso lo prudente es suspender el procedimiento y volver a intentar la polipectomía en unas 3 a 4 semanas, usando una técnica alternativa. Este tipo de dolor no debe confundirse con el que se produce por sobre¡nsuflación el cual es continuo y sólo cede al aspirar el exceso de aire.
Pólipos rectales muy cercanos a la línea dentada también pueden producir dolor al accionar la corriente. En este caso por su proximidad a los nervios sensitivos de la piel anal es útil infiltrar localmente algo de xilocaína con una aguja muy fina a través de un anoscopio.
Pólipos múltiples. No son infrecuentes y plantean el problema de su recuperación e identificación. Si son pequeños pueden aspirarse y recuperarse en una trampa para pólipos; las más sofisticadas tienen compartimentos separados y numerados. Los de mayor diámetro requieren retirar el colonoscopio para su recuperación, por lo cual si son muy numerosos requerirán de varias sesiones por la duración del procedimiento.
Pólipos muy grandes. Si son bien pediculados y logran enlazarse no ofrecen mucha dificultad, pero debe estimarse el grosor del pedículo visualmente y con la marca colocada en el mango del asa. Si éste llega a ser mayor de 1 cm aumenta considerablemente el riesgo de sangrado por coagulación incompleta de los vasos del pedículo. En este caso, conviene la inyección de la base del pedículo con adrenalina 1/10000 diluida en salino 0,9 ó 1,8% antes de intentar el corte (8). La sección del pedículo debe hacerse con cautela, utilizando pulsos cortos de corriente de coagulación y tomará mucho más tiempo que lo usual. Si demora demasiado puede aumentarse gradualmente la intensidad de la corriente sin sobrepasar unos 50 watts. Debe esperarse que aparezcan signos de coagulación (blanqueo) a nivel del pedículo antes de aplicar mayor presión al asa para terminar el corte. Si el pedículo es demasiado ancho, poco delimitable o demasiado corto, en el caso de lesiones grandes, una alternativa más segura es la sección de la cabeza del pólipo por partes (piece-meal) en varios fragmentos de 1 a 1,5 cm cada uno, lo cual reduce el riesgo de complicaciones.
Pólipos malignos. El aspecto de un pólipo sugiere malignidad cuando es muy irregular, presenta ulceración amplia, o es demasiado duro al corte y al traccionarlo (fijado a las capas profundas del colon) (9). Si el pedículo es neto, no demasiado corto y recubierto de mucosa colónica de aspecto normal, pueden extirparse. Tiene que mantenerse un margen de mucosa sana de unos 3 a 4 mm por encima del corte y revisarse cuidadosamente la escara para determinar si la extirpación fue completa. Este tipo de lesiones deben recuperarse por separado y precisando su localización exacta en el colon. Adicionalmente puede marcarse el área inyectando tinta esterilizada para controles endoscópicos ulteriores o cirugía (10).
COMPLICACIONES Sangrado pospolipectomía. Puede ser de dos tipos: inmediato y tardío. El inmediato ocurre por falta de coagulación de los vasos del pedículo y se presenta en cerca del 1% de los casos (6). Se detecta al examinar la escara a apenas terminada la polipectomía y debe tratarse sin demora, para evitar que el colon se llene de sangre e impida una buena visualización. Si existe pedículo remanente se debe tratar de enlazarlo haciendo presión con el asa durante unos 10 minutos. Si al soltar reaparece el sangrado, puede intentarse la aplicación de pequeños pulsos de corriente de coagulación con el asa cerrada, pero sin seccionar. Si no puede cojerse el pedículo se usa la inyección de adrenalina diluida en SF o la termocoagulación con electrodo bipolar (BICAP). El sangrado tardío se presenta hasta dos semanas después del procedimiento, su frecuencia global es de hasta 2%, y la causa suele ser la quemadura con profundidad que erosiona vasos submucosos, los cuales se exponen al caer la escara (7). Su severidad es variable por lo que debe hospitalizarse al paciente, suspendiendo la vía oral y realizando una colonoscopía luego de una preparación rápida para identificar el punto de sangrado. El tratamiento endoscópico no es tan efectivo en estos casos pero puede ser útil la termocoagulación mediante el BICAP, la inyección local de adrenalina diluida o el uso del LASER, si se dispone de este medio. Con frecuencia el sangrado se autolimita espontáneamente en 24-48 horas (8,10). Se ha visto que tienen mayor riesgo de sangrado los pacientes de edad avanzada sobre todo cuando reciben aspirina u otros medicamentos que comprometen la agregación plaquetaria o la coagulación. No es práctica de rutina hacer estudios completos de coagulación y hemostasia antes de una polipectomía, pero sí hacer una adecuada anamnesis incidiendo en antecedentes de sangrado, coagulopatías, medicamentos que recibe y otros factores que puedan aumentar el riesgo del paciente. En estos casos es mejor hospitalizar al paciente para la polipectomía, suspender los medicamentos implicados y vigilarlo estrechamente.
Síndrome pospolipectomía o quemadura transmural. Menos frecuente que los anteriores, se presenta unas 12 a 24 horas, por lo general después de una polipectomía difícil o prolongada. Se caracteriza por dolor abdominal localizado en el área afectada o su irradiación, distensión abdominal, leves signos peritoneales limitados a dicha zona y con frecuencia fiebre y leucocitosis moderadas. El epiplon se adhiere rápidamente al colon dañado por lo que raramente llegan a presentar perforación libre. De todas maneras requieren de hospitalización, suspensión de la vía oral y antibióticos, con lo cual el cuadro se autolimita en 2 a 3 días (8).
Perforación y peritonitis. Es la complicación menos frecuente pero tiene mucho mayor mortalidad. Ocurre sobre todo después de extirpar lesiones sésiles grandes, más aún si son submucosas y si están localizadas en el colon derecho que tiene la pared más delgada. Cuando el cuadro clínico es de rápida instalación, con signos de peritonitis generalizada, presencia de aire libre en cavidad, etc., la cirugía inmediata es mandatoria. Algunos casos de presentación insidiosa y tardía, por perforación muy pequeña y bloqueada por el epiplon, pueden autolimitarse con un tratamiento semejante al del síndrome pospolipectomía, pero deben mantenerse bajo una observación muy estrecha (6).
Explosión de gases intracolónicos. Mencionada más como una curiosidad, ya que sólo se han descrito unos pocos casos aislados. Ha ocurrido cuando el colon tenia una pobre preparación o cuando se había usado manitol para limpiar el colon, con lo cual existían concentraciones muy elevadas de hidrógeno y metano en el lumen.
BIBLIOGRAFÍA
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