Utilidad Clínica de pH-Metría y Manometría Esofágica Lidia Mantilla* * Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” IPSS. Lima-Perú.
RESUMEN La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la patología más frecuente del esófago. Los síntomas típicos son la pirosis y la regurgitación, y el daño tisular debido al reflujo de ácido gástrico puede ser fácilmente demostrado por la endoscopía. Sin embargo, existe un grupo importante de pacientes sin manifestaciones endoscópicas de esofagitis y en ellos el diagnóstico es un problema. Nuevos métodos para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo han sido desarrollados. La manometría es una prueba que permite la medición de las presiones y la determinación de la actividad contráctil del esófago y sus esfínteres, particularmente del esfínter esofágico inferior, elemento importante en la fisiopatología de esta entidad. La evaluación ambulatoria del pH del esófago es una forma confiable de determinar el nivel de ácido que ingresa al esófago en 24 horas; sin embargo, esta prueba esta lejos de ser considerada el standard de oro. En el presente artículo se hace una revisión de los aspectos teóricos de ambos procedimientos. Palabras clave: Enfermedad por reflujo gastroesofágico; EES: Esfínter esofágico superior; EEI: Esfínter esofágico inferior; manometría; pH-metría; esófago.
SUMMARY Gastroesophageal reflux disease is the most frequent pathology of the esophagus. Heartburn and regurgitation are the typical symptoms, and tissue damage due to gastric acid reflux can be easily demonstrated with Endoscopy. However, there is an important group of patients without endoscopic signs of Esophagitis. In this particular case, the diagnosis presents a difficult problem. New methods have been developed for the diagnosis of reflux disease. Esophageal Manometry is a test that measures the intraluminal pressures of the esophageal sphincters, and the coordination of the contractile activity of the esophagus body, important features in the pathophysiology of this entity. Ambulatory monitoring of esopinageal pH is a reliable way to determine the amount of gastric acid reflux to the esophagus, but this test is far from being considered a gold standard. In this article, the theoretical aspects of both procedures are reviewed. KEY WORDS: Esophageal Manometry, Esophageal pH-measurement, Esophagus, Gastroesophageal Reflux.
MANOMETRÍA DE ESÓFAGO La manometría de esófago es una prueba diagnóstica que mide las presiones intraluminales y la coordinación de la actividad contráctil de los músculos del esófago. En el año 1894, Kroenecker y Meltzer realizaron los primeros estudios a nivel experimental de la deglución, de sus mecanismos de excitación e inhibición mediante el uso de un balón. En 1958, Code y col. publican el primer atlas sobre la motilidad del esófago. El desarrollo de sistemas, primero estáticos y posteriormente de perfusión continua de mínimas cantidades de agua, ha permitido el uso clínico cada vez más extendido de la manometría del esófago en el diagnóstico de una variedad de entidades clínicas que comprometen la función motora del tubo digestivo (1). Mas aún, los nuevos transductores de estado sólido hacen posible estos estudios evitando la necesidad de infundir grandes volúmenes. De igual modo, la sofisticación de los nuevos catéteres permite el estudio de los cambios que se dan en la faringe, más rápidos que los observados en otras áreas, así como la determinación circunferencial de las presiones (2).
INDICACIONES La Asociación Americana de Gastroenterología en el año 1994, publicó una guía para el uso clínico de la manometría de esófago y se establecieron las siguientes indicaciones: -Establecer el diagnóstico de los casos de acalasia y espasmo esofágico difuso. -Detección de anormalidades motoras del esófago asociadas a enfermedades del tejido conectivo si su detección ayuda a determinar el compromiso multisistémico o son necesarios para el tratamiento del paciente. -Ubicación de catéteres o sondas en el lumen del esófago cuando su posición es dependiente de ciertas estructuras funcionales tales como el esfínter esofágico inferior (EEI). -Evaluación preoperatoria de la función peristáltica del cuerpo del esófago en pacientes que van a ser sometidos a cirugía antirreflujo y si existen dudas en el diagnóstico. -No está indicada para hacer el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gatroesofágico. -No debe ser indicada como evaluación inicial de pacientes con dolor toráxico. -Excluir enfermedad generalizada del tracto gastrointestinal como la pseudo- obstrucción intestinal crónica idiopática.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA El esófago es una estructura muscular relativamente simple delimitada en ambos extremos por sendos esfínteres y que funcionalmente está dividido en tres regiones, cada una con caracteres propios que pueden ser determinados manométricamente.
Esfínter Esofágico Superior(EES)
La zona de alta presión observada cuando se realiza la medición de presiones del área ubicada entre la faringe y el esófago recibe la denominación de esfínter esofágico superior. Las fibras de la musculatura estriada que contribuyen a la función de esfínter del EES están constituidas principalmente por el músculo cricofaríngeo (inervado por la rama motora del nervio faríngeo, rama del nervio vago) y las fibras de las porciones adyacentes del esófago y del músculo constrictor inferior de la faringe. Cuando el EES está cerrado, se observa a manera de una hendidura, cuya porción anterior está formado por la lámina cricoides y el cricofaríngeo adherido a esta; tiene configuración en "C", formando las paredes posterior y laterales del esfínter. Por su inserción , la laringe y el EES se mueven en conjunto en sentido axial durante la deglución. En 1988 fue descrita la movilidad del EES y se estableció que la misma era favorecida por la presencia de una pequeña cantidad de tejido adiposo ubicado en la parte posterior(4). El EES es una estructura que está tónicamente contraída y la presión de reposo determinada por manometría es mayor en sentido antero-posterior (250 a 350 mm Hg) que en sentido lateral (80 a 120 mm Hg), lo que es explicado por su configuración anatómica, exhibiendo de esta manera una marcada asimetría (5). La zona de máxima presión tiene aproximadamente 1 a 2 cm de longitud y se ubica a nivel de la inserción del cricofaríngeo en la lámina cricoides. Durante la deglución, la elevación del sensor de registro no es equivalente a la elevación del esfínter esofágico superior por lo que la determinación de las presiones exactas es difícil (6). No existe consenso en relación a las presiones basales normales de este segmento debido a la variabilidad individual y depende asimismo de la técnica utilizada y de los sistemas empleados para su determinación. Los sistemas estacionarios registran valores menores (7). Estudios videofluoroscópicos combinados con manometría intraluminal han demostrado que durante la deglución, el EES se relaja durante la fase de elevación laríngea y precede a la abertura del esfínter en 0,1 seg; éste se abre debido a la tracción anterior ejercida por los músculos supra e infrahiodeos y la duración y amplitud de la relajación depende del tamaño del bolo ingerido(3). Con la edad se ha observado discreta reducción de la presión basal del EES, la misma que es compensada por el incremento de la amplitud de la onda de contracción faríngea y la mayor velocidad de propagación de la onda a través del segmento faríngeo -esofágico.
Cuerpo del esófago El esófago es una estructura tubular aparentemente simple delimitada en ambos extremos por dos esfínteres. Está formado en su tercio proximal (5%) por fibras musculares estriadas, en el tercio medio (35%-40%) existe una mixtura de fibras musculares lisas y estriadas, mientras que el tercio distal (50%-60%) está completamente constituido por fibras musculares lisas. La longitud del esófago es variable y ha sido delimitada mediante estudios manométricos como la distancia entre el borde inferior del esfínter esofágico superior (EES) y el borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI). Diferentes estudios han estimado esta distancia entre 20 y 22 cm y la misma se correlaciona pobremente con la altura del sujeto (8). El cuerpo del esófago esta constituido por fibras musculares de disposición longitudinal que discurren por la superficie externa del órgano y por fibras musculares distribuidas circularmente que lo hacen por la parte interna de la anterior. Entre ambas capas se ubica una red nerviosa compleja: el plexo mientérico, formado por neuronas que, a nivel de la porción muscular lisa, sirven de estación entre el sistema nervioso central representado por el nervio vago y la fibra muscular lisa. Este plexo contiene neuronas excitatorias que estimulan la contracción de ambas capas musculares mediada por receptores colinérgicos, y neuronas inhibitorias que mediadas por receptores no adrenérgicos-no colinérgicos, actúan en la capa muscular circular interna. De acuerdo con investigaciones recientes este mediador correspondería al óxido nítrico que conjuntamente con el péptido vasoactivo intestinal (VIP), actuaría como mediador en la relajación del EEI. Otra red nerviosa, carente casi por completo de ganglios y constituida mayormente por axones en la mayoría de las especies, se encuentra entre la capa submucosa y las fibras musculares circulares: el plexo de Meissner. El nervio vago, a través de axones que nacen en los cuerpos neuronales que constituyen el núcleo ambiguo, inerva la porción estriada del cuerpo del esófago, mientras que la porción lisa, recibe las fibras nacidas de los cuerpos neuronales del núcleo motor dorsal del vago. La inervación sensorial en la porción cervical del esófago está dada por el nervio laríngeo superior cuyos cuerpos neuronales se ubican en el ganglio nodoso. El resto del cuerpo del esófago recibe fibras del nervio recurrente laríngeo y en la porción más caudal del cuerpo del esófago son las ramas esofágicas del nervio vago las que transmiten la función sensorial. La función principal del esófago es el transporte de alimentos, líquidos y sólidos de la faringe al estómago; la misma se inicia con la deglución, que genera una onda de contracción esofágica que permite el progreso del bolo deglutido a una velocidad de 2-4 cm/seg: peristalsis primaria, que se produce por el acortamiento transitorio del músculo longitudinal externo (en 2-2,5 cm) y la contracción del músculo circular interno que forma la onda peristáltica y requiere de 8 a 10 segundos para alcanzar el esófago distal. Otra onda peristáltica, se inicia por la distensión del esófago con aire, líquido o balón, y no requiere estimulación central. Es el mecanismo de aclaramiento del esófago generado por la presencia de alimentos o de material refluido desde el estómago: " peristalsis secundaria". Mediante la radiografía contrastada de esófago es posible determinar la presencia de ondas no propulsivas, que aparecen como indentaciones segmentarias en la columna de bario, son las llamada "ondas terciarias" cuya función no ha sido definida. Una propiedad importante de la peristalsis esofágica es la llamada "inhibición deglutoria", que se observa con degluciones sucesivas usualmente en intervalos menores de 5 segundos, generando una onda de aclaramiento al finalizar las mismas. El mecanismo fisiológico de este fenómeno es debido a la inhibición neural generada en el centro de la deglución y al periodo refractario de la musculatura del esófago que puede durar hasta 10 segundos.
En 1979 Liebermann y Meffert describieron al esfínter esofágico inferior como un engrosamiento de las fibras musculares lisas del tercio distal del esófago, de 3 a 4 cm de longitud y que está ubicado en el hiato diafragmático, el mismo que a su vez está formado por la crura diafragmática derecha. El EEI mantiene un estado de contracción tónica debido a la actividad intrínseca del músculo y a influencias vagales adrenérgicas y colinérgicas(9). Tiene dos funciones ¡mportantes: -Previene el reflujo del contenido gástrico al esófago. -Permite el paso del bolo deglutido hacia el estómago mediante su capacidad de relajarse con la deglución. Desde el punto de vista fisiológico la presión de reposo del EEI depende de diferentes factores: de la variabilidad individual, de la técnica utilizada para su medición y del momento respiratorio en que se mide (Tabla1). También existen factores hormonales, alimentos y agentes farmacológicos que influyen sobre la presión basal: la colecistokinina la disminuye después de la ingesta de grasas, al igual que la progesterona durante el embarazo (Tabla 2).
(GRÁFICO: TABLA 1; pág. 17) Estudios recientes han demostrado la influencia de la crura diafragmática derecha en la presión del EEI. Durante el registro manométrico del EEI se observa incremento de la presión con la inspiración debido a la contracción de la crura, se ha registrado también el incremento de la actividad electromiográfica de esta estructura. La medición de la presión basal al final de la espiración obviaría este efecto y representa el tono intrínseco del EEI (10). La crura diafragmática es inhibida por la distensión del esófago, el eructo y el vómito; y este efecto es abolido por la vagotomía.
(GRÁFICO: TABLA 2; pág. 18)
El EEI no es un elemento estático ante incrementos transitorios de la presión dentro del abdomen eleva su presión de reposo previniendo de esta manera el reflujo gastroesofágico. Un fenómeno descrito por diferentes autores (11-12), que es responsable de eventos de reflujo en sujetos normales y en pacientes con enfermedad por reflujo, es la relajación transitoria del EEI, componente esencial del reflejo del eructo. No ha sido posible determinar que proporción de las relajaciones transitorias se acompañan de reflujo ácido, pero su frecuencia es incrementada por la distensión del estómago por gas (13).
MATERIALES Y EQUIPO El equipo de manometría consiste en una serie de sensores que detectan los diferentes cambios de presión que ocurren en el esófago y son convertidos en una señal eléctrica que es registrada, amplificada y almacenada para su evaluación posterior. Debe tener características básicas que aseguren una frecuencia de respuesta de acuerdo al órgano que se desea estudiar. Así, en el estudio del esófago la frecuencia no debe ser menor de 4 Hz, mientras que para la evaluación de la función faríngea no debe ser inferior a los 56 Hz. El equipo básico para un estudio manométrico consta de: Equipo Primario: Es costoso y consta de un catéter de manometría esofágica, una bomba de infusión, un polígrafo y un sistema de computadora. Equipo Secundario: Constituido por elementos que se utilizan en la ejecución de un estudio manométrico, entre éstos: xilocaína en aerosol, bajalenguas, gel lubricante, pañuelos descartables, jeringa de 20 cm3, cinta adhesiva, solución germicida para la limpieza del catéter.
Equipo Primario A. Catéteres para manometría de esófago:
B. Bomba de Infusión
C. Sistema computarizado y/o fisiógrafo
Equipo Secundario Existen elementos adicionales necesarios durante el estudio manométrico del esófago, son de bajo costo y pueden ser fácilmente adquiridos cuando se deterioran. Entre ellos se pueden considerar:
Técnica de Estudio A. Preparación del paciente
B. Intubación del paciente
C. Esfínter Esofágico Inferior
D. Cuerpo del esófago
E. Esfínter Esofágico Superior y faringe
ANÁLISIS DE LOS REGISTROS MANOMÉTRICOS La interpretación del estudio manométrico requiere el conocimiento de la función del esófago. El hallazgo de trastornos que desbordan los límites de los valores considerados normales no siempre tiene traducción clínica. Los hallazgos deben ser valorados sobre la base de la información obtenida del paciente, estudio radiológico, examen endoscópico y pruebas anexas necesarias para definir la naturaleza del problema.
Esfínter Esofágico Inferior La presión basal normal del EEI depende del momento respiratorio en que es medida y es referida en relación a la presión intragástrica. La influencia del hiato diafragmático ha sido ampliamente investigada por diferentes autores. Usualmente estos valores se encuentran entre 10 y 30 mm Hg. Y la medición es hecha desde la línea basal gástrica al final de la expiración o a mitad de ésta. La presión de reposo más alta es encontrada generalmente inmediatamente antes del punto de inversión (10). En ERGE, hallazgo de una presión de 8 mm Hg no siempre se correlaciona con la presencia de pirosis. Presiones mayores de 30 son encontrados en pacientes con acalasia, entidad motora en que la falla de relajación del esfínter con la deglución es más importante; la presión basal en sí es irrelevante (17). Con el método de extracción rápida la presión pico obtenida en cada uno de los sensores es medida y se obtiene un valor promedio. Con la extracción lenta se identifica los máximos valores en cada estación y se obtiene un promedio. La relajación del EEI es referida a la presión intragástrica y debe caer a 0 mm Hg y tener una duración de 10 segundos con las degluciones húmedas. Es importante también la determinación del porcentaje de relajación del esfínter, este no debe exceder los 5 mm Hg.
(GRÁFICO: TABAL 3; pág. 21) La determinación del borde superior del EEI se efectúa cuando se registra la presión intraesofágica por primera vez y representa la distancia entre este punto y el borde externo de la nariz, a nivel de las fosas nasales. Su identificación es importante para la ubicación de catéteres y sondas con diferentes propósitos.
Cuerpo del esófago La valoración inicial de los resultados determina la secuencia temporal de la contracción del esófago. Inmediatamente después de la deglución se observa la progresión de la onda peristáltica desde la parte proximal a la distal. Ocasionalmente, una deglución no desencadena actividad peristáltica y normalmente el porcentaje de este tipo de respuesta no debe exceder el 10 a 15% de las degluciones húmedas. Las contracciones no propagadas son más frecuentes con las degluciones secas y su significado clínico es más difícil de establecer. La amplitud de la onda peristáltica es importante en la progresión del líquido deglutido durante el examen. La fuerza de la contracción se mide en relación a la presión basal del esófago. Se considera que presiones menores de 35 mm Hg no permiten un adecuado vaciamiento del contenido del esófago, esto es frecuentemente observado en pacientes con ERGE. Por el contrario, presiones mayores de 180 mm Hg pueden ser hallados en pacientes con problemas de disfagia o dolor toráxico en quienes se ha descartado un origen cardiovascular o de cualquier otra etiología diferente a la digestiva. La contracción del esófago puede ser de tres tipos: 1. Primaria. Es originada por la deglución. 2. Secundaria. Es una contracción peristáltica normal, no generada por una deglución, a cualquier nivel del esófago en respuesta a la distensión del lumen con aire, líquido o por balón. 3. Terciaria: Es identificada como una contracción simultánea que puede ocurrir inmediatamente después de una deglución o espontáneamente. Pueden ser repetitivas y si tiene una amplitud mayor de 75 mm Hg parecen estar vinculadas a problemas de espasmo, si la amplitud es menor se describen simplemente como contracciones repetitivas simultáneas o terciarias, relacionadas a problemas de disfagia.
La onda peristáltica normal puede tener hasta dos picos, la presencia de ondas con más de dos picos son consideradas anormales (multípico) y se define cuando el valle entre los picos es por lo menos de 10 mm Hg y 1 segundo de separación entre ambos (18). La duración de la contracción, medida entre el punto desde el cual la onda peristáltica abandona la línea basal y regresa a ella es normalmente es de 3 a 5 segundos; en pacientes con esófago en cascanueces se pueden observar valores entre 10 y 12 segundos. La velocidad de propagación es una medida de la rapidez con la que una onda se propaga a lo largo del esófago, se expresa en cm/s y es medida entre dos sensores, ubicados a 3 y 13 cm por encima del borde superior del EEI. El valor normal es de 1,5 a 3,5 cm/seg.
Esfínter Esofágico Superior Como se ha visto en un acápite anterior, debido a las características del EES, el análisis del mismo con catéteres de perfusión tiene limitaciones y aunque se pueden obtener algunos valores, su significado es incierto y no puede ser aplicado clínicamente. Los catéteres de estado sólido con transductores de tipo circunferencial dan estimados fidedignos. Los eventos producidos en el EES son muy rápidos, su análisis requiere del uso de un sistema computarizado. El fenómeno de mayor trascendencia clínica que se debe analizar es la coordinación entre el tiempo de contracción faríngea y la relajación del EES, en especial en pacientes con regurgitación nasofaríngea, dificultad para iniciar la deglución o con sensación que los alimentos se adhieren a la faringe y no pueden ser deglutidos. En pacientes con diagnóstico de divertículo faringoesofágico se ha demostrado la presencia de trastornos motores concomitantes y la manometría puede dar información de utilidad clínica.
BIBLIOGRAFÍA
MONITOREO AMBULATORIO DEL pH ESOFÁGICO Una de las condiciones clínicas prevalentes en la población es un proceso cuya importancia radica en la diversidad de su presentación clínica y morbilidad. Es la enfermedad esofágica más frecuente y sus síntomas clásicos: pirosis y regurgitación, caracteri-zan a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), aún cuando la ausencia de los mismos no excluye el diagnóstico. El espectro clínico incluye las formas: típica, atípica y las complicaciones.
Allison y col. en 1946 introdujeron el término "esofagitis por reflujo" y postularon que el contenido gástrico era refluido hacia el esófago. Posteriormente, otros investigadores establecieron que la esofagitis por reflujo era causada por factores mecánicos anormales relacionados especialmente a la presencia de hernia hiatal por deslizamiento.
(GRÁFICO: TABLA 1; pág. 24) En 1960, diferentes estudios resaltaron la importancia del esfínter esofágico inferior en la producción de esofagitis cuando éste es débil o carece de tono. En la actualidad, la mayoría de autores coinciden en considerar a la ERGE como una entidad multifactorial en cuya génesis juegan un papel importante la función de barrera del EEI, la peristalsis esofágica y su capacidad de aclaramiento del contenido, la producción de ácido por el estómago, el vacia-miento gástrico, la resistencia de la mucosa del esófago al efecto deletéreo del ácido gástrico y la presencia de hernia en el hiato. En un gran número de pacientes la presencia de pirosis y regurgitación son suficientes para iniciar el tratamiento médico, sin embargo en otros casos, la presencia de disfagia o de síntomas atípicos como el dolor toráxico no cardiaco sugieren la presencia de complicaciones. Se han desarrollado diferentes pruebas diagnósticas con la finalidad de evaluar las variables que intervienen en el desarrollo de la ERGE: estudios radiológicos, endoscópicos y la prueba de Berstein, entre otros. Sin embargo es el monitoreo ambulatorio del pH del esófago una forma confiable de diagnosticar ERGE sin llegar a constituirse por ello en un standard de oro. Lind y col. en un estudio realizado en 451 pacientes con estudio endoscópico negativo para esofagitis, y usando como criterios límite para la exposición normal de ácido 4% y 6% del tiempo total de estudio, identifica a un 63% y 48% respectivamente de pacientes con enfermedad por reflujo (1). En 1958, Tuttle y Grossman reportaron el uso de un electrodo intraesofágico para detectar reflujo (2). Miller y col., establecieron en 1967 que los pacientes con síntomas severos de enfermedad por reflujo tenían episodios con una duración mayor de 15 minutos, mientras que en individuos normales los eventos de reflujo no eran mayores de 5 minutos (3). Johnsson y De Meester en 1974, realizaron los primeros estudios en pacientes con síntomas de reflujo durante un ciclo circadiano completo, con la finalidad de obtener datos relevan-tes durante las actividades fisiológicas normales en 24 horas, incluyendo tres periodos de ingesta alimentaria y en la noche, durante el sueño, en la posición supina (4). Basados en sus observaciones establecieron 6 criterios para definir el grado de reflujo gastroesofágico, les dieron un valor a cada uno de ellos y finalmente crearon un puntaje único. De Meester en 1976 describió diferentes patrones de reflujo en pacientes asintomáticos y controles sanos, a saber:
Por lo tanto los mayores determinantes de esofagitis por reflujo parecen ser el periodo de exposición y la duración de los episodios de reflujo (6). En 1980, los estudios destinados a medir el reflujo empezaron a ser realizados en forma ambulatoria gracias al desarrollo y miniaturización de equipos, electrodos y computadoras; ello permite la evaluación de los pacientes en su ambiente familiar y laboral habitual, pues los episodios de reflujo suelen ser evidentes durante la actividad normal del individuo, a diferencia de lo que ocurre cuando una persona está hospitalizada. El monitoreo ambulatorio del pH intraesofágico es una técnica ya establecida, orientada a estudiar la presencia de reflujo ácido en el lumen esofágico, documentar la disminu-ción de los episodios de reflujo con el tratamiento, determinar los esquemas y las dosis adecuadas de nuevas drogas en el manejo de esta entidad y la preselección de pacientes para estudios clínicos.
Material y Equipo El desarrollo tecnológico ha permitido la concepción de sistemas portátiles cada vez más pequeños para la cuantifica-ción de los episodios de reflujo, particularmente en pacientes sintomáticos con endoscopía normal. Los equipos actuales están formados por sistemas de registro y catéteres de diferen-tes tipos.
Electrodos de pH Existen dos tipos de electrodos para el monitoreo ambu-latorio del pH: 1. Monopolar: De antimonio o de cristal con electrodo de referencia. 2. Combinado: De cristal, el electrodo de referencia está incorporado en el sistema. El mayor número de estudios se realiza con los electrodos monopolares de antimonio, colocado en el lumen del esófago y el electrodo de referencia adherido a la piel. Este último puede originar la obtención de trazados a veces difíciles de interpretar ya que pueden perder contacto debido a la trans-piración, generando cambios en la solución electrolítica alre-dedor del electrodo (7,8). Son poco costosos, su tiempo de vida es menor y la exactitud de las mediciones obtenidas es menor pues responden lentamente a los cambios bruscos de pH, su diámetro es muy pequeño siendo por lo tanto cómodos para la inserción y mejor tolerados por el paciente. Los electrodos combinados son de mayor diámetro, hasta 4,5 mm y la inserción nasal es más difícil. Los electrodos de antimonio, a diferencia de los de cristal tienen mayor histéresis, es decir hay mayor desviación de la recta cuando el pH cambia de 7,0 a 1,0 que puede ser causada por la oxidación de la superficie de antimonio. Los electrodos de cristal tienen respuesta lineal y la histéresis no existe. Se ha desarrollado en los últimos años un electrodo sensible al campo de iones (ISFET), que tiene características similares al electrodo combinado, pero que responde con mayor velocidad a los cambios de pH (9). Para ubicar el catéter de pH en el esófago se debe determinar manométricamente la posición del EEI, el catéter es colocado a 5 cm por encima del borde superior de éste. Es posible también hacerlo mediante el localizador de EEI, dispositivo que permite determinar la situación del esfínter. El emplazamiento por otros métodos ofrece serios inconvenien-tes, si se usa la guía radiológica puede traer como consecuen-cia la ubicación del catéter de pH en una hernia. La guía endoscópica también ofrece dificultades pues la distancia esfínter-nariz y la distancia esfínter- boca varía de paciente a paciente. La ubicación observando el cambio de pH al desplazar el catéter del estómago al esófago, tampoco da resultados confiables.
Sistemas de registro Las primeras investigaciones para cuantificar el reflujo gastroesofágico se realizaron con equipos estacionarios que limitaban las posibilidades del estudio, consumían mucho tiempo y el paciente tenía que estar hospitalizado o por lo menos su actividad confinada a un sólo lugar. Por estas razones era costoso y no fisiológico, lo que le restaba validez. Actualmente se dispone de una variedad de sistemas de registro portátiles, de estado sólido, con teclado fácil de manejar por el paciente y con la memoria necesaria para archivar la información obtenida en el periodo de estudio. La mínima cantidad de memoria requerida es de 11,5 Kbytes, con una velocidad de muestreo de 8 por minuto y una resolución de 0,1 unidades de pH. La posibilidad de marcar eventos (síntomas), así como el tiempo de los alimentos y de sueño, son importantes en la obtención e interpretación de los datos. Las diferencias entre los diversos sistemas son mínimas y el mantenimiento del equipo es primordial al igual que el entrenamiento continuo de las personas que se dedican a esta actividad. Con un manejo cuidadoso del sistema pueden funcionar en buenas condiciones, según algunos reportes, hasta 5 ó 6 años.
INDICACIONES El propósito fundamental del monitoreo ambulatorio del pH intraesofágico es la determinación de la presencia de reflujo patológico. Se define un episodio de reflujo ácido como la disminución del pH intraesofágico distal por debajo de 4,0 (10). En estudios realizados en pacientes asintomáticos, se ha observado un patrón de reflujo caracterizado por episodios de reflujo que son rápidamente clarificados inmediatamente des-pués de la ingesta de alimentos, ocasionalmente se presentan en los periodos entre las comidas y rara vez en la noche: este patrón ha sido llamado reflujo fisiológico. Antes de iniciar la medición del pH, se debe explicar al paciente el motivo y que tipo de información se desea obtener del mismo. No está indicado en pacientes con síntomas típicos de reflujo que responden al tratamiento, pero debe realizarse en pacientes con síntomas atípicos o en aquellos que no responden al tratamiento convencional. En los casos de dolor toráxico no cardiaco, se debe proceder a medir el tiempo de reflujo aunque es necesario la evaluación previa del cardiólogo y el descarte correspondiente de patología cardiovascular como la causa del dolor. En los pacientes con síntomas crónicos como ronquera y disfonía, y en aquellos con asma, neumonía o tos crónica, se debe descartar la presencia de reflujo anormal. Es necesario documentar la presencia de reflujo ácido en pacientes que van a ser sometidos a cirugía antirreflujo, al igual que en el periodo posterior para documentar la persistencia de síntomas que se da en algunos pacientes cuando ya han sido operados (Tabla 2).
(GRÁFICO: TABLA 2;pág. 26).
PREPARACIÓN DEL PACIENTE El examen debe ser programado con la debida antici-pación, procurando hacerlo en días diferentes a los de otros exámenes. No es aconsejable hacerlo el día que se progra-ma una endoscopía debido a la sedación y amnesia subse-cuentes a la premedicación. Similares precauciones deben tomarse si se van a realizar estudios radiológicos contrasta-dos o gammagráficos. El estómago debe estar vacío para proceder al monitoreo y los rayos X pueden borrar los datos registrados.
A. Medicación Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico deben evitar ingerir drogas que puedan interferir con los resultados del examen. Los bloqueadores H2 y proquinéticos deben discontinuarse 24 horas antes. Cuando el paciente está en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, deberán suspenderse hasta 10 días antes. Los antiácidos pueden utilizarse hasta 6 horas antes del examen. Otro tipo de medicación puede ser continuada, aunque debe individualizarse cada caso. Si se realiza el examen para ver la efectividad del tratamiento antirreflujo toda la medicación recibida debe continuar administrándose.
B. Vestido Debido al uso de catéteres con electrodo de referencia es preferible el uso de camisa o blusa con botones en el delantero, que faciliten el cambio de ropa cuando sea necesario para el paciente con la finalidad de mantener siempre un estado normal de actividad.
C. Calibración del sistema y ubicación del catéter Hay diferentes sistemas para el monitoreo ambula-torio de pH del esófago. Algunos son calibrados colocando el catéter de pH y el electrodo de referencia en soluciones de 7,0 (neutra) y 1,0 (ácida) a temperatura ambiente, en forma sucesiva enjuagando y secando ambos terminales antes de cambiar de un medio a otro. Otros sistemas se calibran introduciendo el dedo del paciente en las soluciones de calibración junto con el catéter. Luego de limpiar la piel con un algodón humedecido con alcohol el electrodo de referencia es colocado a nivel del manubrio esternal usando un gel conductor. Se procede entonces a ubicar el catéter por la vía nasal el mismo que debe quedar situado a 5 cm por encima del borde superior del esfínter esofágico inferior. La determinación de este parámetro es preferible realizarla mediante manometría previa. Si no se dispone de este recurso, es posible identi-ficar el nivel del EEI mediante el uso de un catéter de pH que lleva incorporado un sensor de presión; sin embargo, este método no es tan exacto como la manometría. El catéter ingresa por la fosa nasal más permeable, en dirección horizontal, paralelo al piso nasal y cuando el paciente lo siente en la orofaringe se le pide que incline la cabeza hasta que el mentón contacte con el manubrio esternal. Esta maniobra ayuda a evitar el ingreso del catéter a la tráquea, lo que provocará tos de inmediato. Se progresa entonces hasta alcanzar la altura en relación al borde superior del EEL. Una vez en la distancia correcta se fija el catéter en tres puntos: a la pirámide nasal, al pómulo y por detrás del pabellón auricular. Luego se activa el sistema y se explica al paciente el funcionamiento del equipo y la necesidad que escribir un diario describiendo los eventos que ocurran durante el estudio. Es importante explicar al paciente que sus actividades deben desarrollarse normalmente y su alimentación debe ser la habitual, sin restricciones aunque algunos autores recomien-dan evitar el café, bebidas gaseosas, al igual que alimentos con pH menor de 5. Habitualmente el examen es bien tolerado, sin embargo algunos personas pueden presentar rinorrea o sen-sación de cuerpo extraño, por esta razón se le debe explicar que tomará aproximadamente una hora para acostumbrarse a la presencia del dispositivo. También se le debe dar la seguridad que el catéter no se desplazará y que se puede limpiar la nariz suavemente sin temor. El equipo es costoso por lo que debe estar dispuesto a cuidarlo para evitar deterioro del mismo, pérdida o robo. El paciente deberá además escribir un diario indicando el horario de comidas, los síntomas que tuvo durante la prueba y en algunos casos puede ser útil el tipo de alimentos ingeridos.
D. Retiro del equipo
Después de 24 horas el equipo se retira y el sistema de registro es conectado a la computadora mediante la interfase adecuada y el estudio será transferido a la memoria del ordenador. Se debe analizar y completar los eventos en comparación con el diario escrito por el paciente. Finalmente, el programa realizará el análisis automáticamente.
E. Interpretación
En el análisis del trazado se deben observar los episodios de caída del pH por debajo de 4 que son evidencia de periodos de reflujo gastroesofágico. Este límite ha sido considerado en base a dos aspectos:
En el análisis del estudio son varias las variables que se deben considerar para una adecuada interpretación:
Las investigaciones de Johnsson y De Meester permitieron la distinción de los pacientes en tres grupos diferentes en base al patrón de reflujo:
El monitoreo ambulatorio del pH en 24 horas no es la mejor prueba para demostrar la presencia de reflujo alcalino, sobre todo cuando existe integridad del tracto digestivo. La presencia de ácidos biliares en el aspirado esofágico es de mayor utilidad.
F. Indice de síntomas Uno de los aspectos más importantes de la determinación ambulatoria del pH es la necesidad de establecer la correlación existente entre los síntomas experimentados por el paciente y los episodios de reflujo. El índice de síntomas, que se define como la relación entre el número de síntomas relacionados a los episodios de reflujo y el total de los síntomas experimentados por el paciente durante el examen es de gran ayuda.
Índice de síntomas = --------------------------------------------------------------
No obstante que la sensibilidad del monitoreo ambulatorio del pH ha sido reportada entre 84 y 96 % y la especificidad entre 91 y 98%, no debe sustituir a la endoscopía en el diagnóstico de esofagitis.
BIBLIOGRAFÍA
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