Mesocolonitis Retráctil: Fisiopatología y complicaciones David Frisancho*, Oscar Frisancho** y Pedro Chacón*** * Universidad Nacional del Altiplano (Puno). ** Departamento del Aparato Digestivo, Hospital Nacional "Edgardo Rebagiati Martins". *** Universidad Nacional Mayor de San Marcos
RESUMEN El mesenterio y el mesocolon son estructuras que sustentan al intestino delgado y colon respectivamente; la fibrosis cicatricial que las puede afectar son la mesenteritis rectráctil y la mesocolonitis retráctil. No es infrecuente observarlas en los pacientes del medio rural del altiplano, cuando son intervenidos quirúrgicamente. La mesocolonitis sigmoidea retráctil, está íntimamente asociada al vólvulo de sigmoides. En la evaluación macroscópica se reconoce abundante reacción fibrosa, en forma de bandas radiales, que se extienden hacia su raíz o base, encogiendo al mesocolon y aproximando los segmentos proximal y distal del sigmoides; esta contextura posibilita su torsión. El estudio microscópico demuestra abundante tejido fibroconjuntivo. Presumimos que la intensa fibrogénesis, podría ocasionarse por la acción directa de los microorganismos luminales (vía translocación bacteriana) o indirectamente por la extensión de la respuesta inflamatoria del lumen al mesocolon; consecuencia de las reiteradas colitis infecciosas que sufre el poblador rural desde su infancia. PALABRAS CLAVES: Mesocolonitis retráctil, fisiopatología, complicaciones.
SUMMARY The mesentery and mesocolon are structures with suspensory functions of the small bowel and colon respectively. When they are involved by prominent fibroblastic proliferation tissue, this is know as retractile mesenteritis and retractile mesocolonitis. The retractile mesocolonitis is associated with sigmoid volvulus, and is a common finding in the rural areas of Puno (Peru). The common macroscopic appearance consists of a markedly thickened mesentery of rubbery consistency, and the retraction predisposing a twist of the bowel. The histologic features include fibrosis with massive accumulation of dense collagenous tissue. These lesions can be the expression of a reparative proccess that occurs in response to mesenteric injury of enteric bacteria (bacterial transiocation) or inflammatory response. Repeated attacks of bacterial colitis might lead to scarring of the mesocolon. KEY WORDS: Retractil mesocolonitis, pathophisiology, complications.
INTRODUCCIÓN
Los "mesos", esencialmente están constituidos de tejido conjuntivo, que les permiten sostener a los intestinos en la cavidad abdominal; por ellos circulan, una red vascular que irriga las vísceras y otra linfática responsable del drenaje tisular (1). Se designan mesenterio y mesocolon, a las estructuras que sustentan al intestino delgado y al colon respectivamente (2). La fibrosis cicatricial que las puede afectar, se las denomina mesenteritis retráctil y mesocolonitis retráctil (3).
ASPECTOS PATOLÓGICOS La patología del mesenterio y del mesocolon es variada; en estas estructuras pueden surgir tumores benignos (lipoma, fibroma, quiste dermoide, linfangioma quístico, etc.) o malignos (4-6). Si su red vascular se altera, la menor perfusión sanguínea puede causar fenómenos de isquemia o infarto intestinal y mesentérico (1).
La adenitis mesentérica aguda (viral), la tuberculosis peritoneal y la actinomicosis, son ejemplos, de la diversidad de microorganismos que pueden afectarla (7,8). Existen diversas causas que se asocian con la formación de tejido fibroso, que caracteriza a la mesenteritis retráctil y a la mesocolonitis retráctil, de esta última nos vamos a ocupar en el artículo. Debe tenerse presente que estas formas secundarias son diferentes a la mesenteritis retráctil primaria o idiopática (9,10). La mesenteritis primaria es rara, y se caracteriza por un anormal desarrollo del tejido graso (degeneración y necrosis), acompañada de fibrosis; su forma localizada es designada como lipogranuloma, lipodistrofia o "tumnor desmoide", y la forma difusa como panniculitis mesentérica, panniculitis nodular, o esclerosis peritoneal multifocal (11-18).
ETIOLOGÍA DE LA MESOCOLONITIS RETRÁCTIL (SECUNDARIA) Se han propuesto diferentes factores causales de la mesocolonitis retráctil: infecciosa (tuberculosis), inflamatoria (posperitonitis), isquémica (torsión y destorsión intestinal espontánea), trauma quirúrgico, entre otros. En el medio que trabajamos, postulamos que la patogénesis es diferente, puesto que no es infrecuente observarla en la mayoría de nuestros pacientes con vólvulo intestinal. La mayoría de ellos, proceden de las zonas rurales del altiplano, y han sufrido de reiteradas infecciones intestinales desde su infancia, sin recibir adecuado tratamiento médico. La reacción inflamatoria inducida por las repetidas infecciones que afectan al lumen intestinal, difundiría a través de su red linfática al mesenterio o mesocolon. La repetición del fenómeno inflamatorio-cicatricial en los mesos provocaría la aparición de abundantes elementos fibrosos, que con el tiempo adoptarían formas de bandas, cordones o "bridas" de aspecto radiado.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS La injuria de cualquier tipo produce destrucción celular, la respuesta protectora es inmediata, a través de los cambios inflamatorios. Si el fenómeno agresivo es severo e iterativo, se induce la aparición de un proceso inflamatorio crónico. El infiltrado celular trata de contener la difusión de la lesión, y al mismo tiempo estimula la renovación celular y la fibrogénesis. La proliferación de fibroblastos es fundamental para la formación del colágeno, que caracteriza a la fibrosis cicatricial. Ya mencionamos que la rica red linfática del aparato digestivo, particularmente la que portan los mesenterios, es una vía accesoria por la cual los elementos que no pueden pasar por los capilares sanguíneos llegan a la sangre (19). En el intestino los conductos quilíferos se comunican con los conductos linfáticos que se esparcen en el tejido conjuntivo de los mesos; por esta vía los gérmenes intestinales o el fenómeno inflamatorio (luminal) se podría extender al mesenterio. En los últimos años se ha reconocido que las bacterias que normalmente colonizan el lumen intestinal pueden cruzar la mucosa e infectar los ganglios mesentéricos, bazo, hígado, o aún llegar a la sangre; a este fenómeno se le conoce como "translocación bacteriana"(19,20). En condiciones normales los gérmenes no atraviesan la pared intestinal o los pocos que se filtran son contenidos por el sistema reticuloendotelial de los mesos (21,22). Experimentalmente la translocación bacteriana se incrementa cuando los animales son sometidos a injuria térmica, shock hemorrágico, endotoxemia, trauma, etc. (23). En la práctica clínica se observan infecciones secundarias a microorganismos entéricos, en pacientes críticamente enfermos o con alteración de su status nutricional (24). El incremento de la permeabilidad de la pared intestinal se ha observado en pacientes que son sometidos a radioterapia, quimioterapia, alcoholismo, consumo de antiinflamatorios no esteroideos, entre otros (25). La permeabilidad intestinal está estrechamente vinculada con la translocación bacteriana (26). Se ha demostrado experimentalmente, que la inoculación o inyección directa de bacterias o extractos bacterianos en el mesenterio de los animales, produce degeneración de las células grasas del mesenterio y subsecuente fibrosis (18). En base a lo descrito anteriormente, es probable que la proliferación de fibroblastos en el mesenterio, sea estimulada por la acción directa de las bacterias intestinales (vía translocación) o por la extensión de la respuesta inflamatoria de la pared intestinal.
CARACTERES MACROSCÓPICOS La mesosigmoiditis retráctil se caracteriza por una serie de bandas blanquecinas esclerosadas, que irradian del eje longitudinal del meso hacia los bordes intestinales. En algunos casos el mesocolon está difusamente engrosado y las bandas esclerosadas son anchas, a manera de bridas. Estas bandas "arrugan" al mesocolon, aproximan ambas mitades del asa sigmoidea, particularmente el área proximal y distal, adoptando la forma de "doble cañón de escopeta". Estas modificaciones retráctiles, son el principal factor predisponente para la volvulación del asa sigmoidea.
CARACTERES MICROSCÓPICOS Hemos estudiado el mesocolon de diez pacientes que tenían mesocolonitis retráctil; las muestras de tejido se tomaron durante la intervención quirúrgica electiva de diferentes dolencias abdominales. El estudio microscópico mostró diversas áreas de tejido adiposo sin alteraciones histológicas significativas, rodeados por tejido fibroconjuntivo. Las bandas fibrosas eran gruesas, compuestas de un denso y prominente tejido fibroblástico; en algunos tramos este tejido adoptaba morfología nodular, También se observó infiltrado inflamatorio crónico, constituido preferentemente por células plasmáticas y linfocitos. No se observó ninguna alteración especial que distinguiera alguna enfermedad específica.
COMPLICACIONES Al aproximar los cabos proximal y distal del sigmoides, el colon puede torcerse con facilidad. La torsión interrumpe el tránsito fecal y se manifiesta como una obstrucción intestinal, con secuestro de líquidos en su interior y la pérdida de la irrigación del asa. Los vasos sanguíneos aprisionados por el tejido fibroso, resultan estrangulados precozmente, con la consiguiente isquemia y gangrena del colon sigmoide, lo cual constituye un factor pronóstico negativo (27). La mesocolonitis retráctil es un factor predisponente de la torsión intestinal; por ejemplo, en nuestra serie de vólvulos sigmoideos intervenidos quirúrgicamente en Puno, el 90% de los vólvulos estaban asociados a diversos grados de mesocolonitis retráctil, el 18% de ellos con una mesenteritis severa (28). Se ha descrito una nueva técnica quirúrgica para el vólvulo sigmoideo no complicado (sin necrosis), denominada mesosigmoplastía; se realiza una incisión transversal del mesosigmoides, que se amplía en forma de "Y" en su raíz, de esta manera se alejan las áreas proximal y distal del asa sigmoidea (29-32). Inclusive se ha postulado que podría ser útil en el tratamiento definitivo del vólvulo de sigmoides, y es una interesante alternativa a la resección sigmoidea. La mesosigmoplastia es una técnica sencilla y se realiza rápidamente; no se practica ninguna apertura del intestino, lo que evita cualquier posibilidad de contaminación del abdomen. Se necesitan confirmar estas experiencias, pero es evidente, la creciente importancia que está adquiriendo el mesosigmoides, como un factor predisponente de torsión intestinal (sigmodea). David Frisancho Pineda Av. El sol 826-Puno Perú
BIBLIOGRAFÍA
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