Tratamiento quirúrgico del Hepatocarcinoma Eloy Ruiz F.* * Médico Asistente del Departmento de Abdomen. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
RESUMEN Para el hepatocarcinoma la cirugía es el tratamiento con el que se obtienen los mejores resultados en tiempo libre de enfermedad y sobrevida y por lo tanto es el tratamiento de elección. Actualmente la cirugía resectiva de hígado puede ser realizada con una mortalidad menor al 5%. Antes de resecar un tumor se debe determinar la extensión de la enfermedad (mediante ecografía, tomografía computada y Rx de pulmones), la función hepática (mediante dosaje de bilirrubinas totales y albúmina) y si el paciente es o no cirrótico. Los pacientes con adecuada función hepática y un hepatocarcinoma localizado resecable deben tener resección del tumor con bordes libres de neoplasia, la magnitud de la resección está determinda por el tamaño y localización de la neoplasia y puede variardesde una resección en cuña hasta una hepatectomía ampliada o un transplante. Para describir el tipo de resección realizada se debe emplear la clasificación de Couinaud. Durante la resección se debe combinar diversas técnicas de abordaje del parénquima, del hilio hepático y de la vena cava (exclusión vascular total), con la finalidad de minimizar la pérdida de sangre, ya que la transfusión sanguínea afecta negativamente la sobrevida. Los mejores resultados en sobrevida a 5 años tanto con hepatectomía parcial o transplante se obtienen cuando el tumor mide menos de 3 cm de diámetro. PALABRAS CLAVES: Hepatocarcinoma, tratamiento quirúrgico.
SUMMARY Surgery is the treatment for Hepatocarci noma, and with it the best results in relation to term of time free from this disease and survival are obtained. Therefore, it is the chosen treatment. At present, l¡ver resection is performed with a mortality below 5 per cent. Prior to tumor resection, the extension of the disease should be determined (by means of echography, computed tomography-CT and x-ray of the lungs). Hepatic function must also be measured (total bilirubins and albumin), and ¡t is necessary to know if the patient suffers cirrhosis or not. Patients with adequate hepatic function and a resectable localizated Hepatocarcinoma should undergo tumor resection which borders shall be free from neoplasm. The resection extension is determined bythe neoplasm size and localization and it can vary from a wedge resection to a extended Hepatectomy or transplantation. Couinaud Classification must be used to describe the type of resection carried out. During resection, several approach techniques to hepatic parenchyma, portal fissure, and vena cava shall be combined (total vascular exclusion), in order to minimize blood loss, for blood transfusion affects negatively in survival. When the size of the tumor is smaller than 3 cm in diameter, the best survival results, up to 5 years, are obtained either with partial Hepatectomy or transplantation. KEY WORDS: Hepatocarcinoma, Surgical, Treatment.
INTRODUCCIÓN El hepatocarcinoma o cáncer primario del hígado (CPH) se origina en los hepatocitos y constituye más del 90% de las neoplasias hepáticas malignas primarias. El CPH es muy agresivo, su historia natural dura 18 meses en promedio y tiene 2 fases: asintomática y la sintomática. La fase asintomática dura aproximadamente 9 meses y va desde la primera elevación detectable del nivel sérico de alfa feto proteína (AFP) hasta el desarrollo de un tumor de 4 cm de diámetro. En 4 meses más el tumor aumenta de tamaño hasta los 9 cm y produce los primeros síntomas (Fase sintomática), a partir de ese momento el tumor tiene un crecimiento exponencial imparable que culmina con la muerte del paciente 4 meses más tarde (1-6). El tipo de crecimiento del CPH no es infiltrativo, si no que semeja al de una esfera que se distiende (Pusher Type), no obstante el efecto de masa que produce destruye por presion al parénquima adyacente, esta pérdida de parénquima es compensada mediante hipertrofia e hiperplasia del parénquima sano. El CPH tiende a invadir los vasos portales y las venas suprahepáticas dando origen a trombos tumorales los cuales pueden desprenderse para formar nódulos metastásicos en la periferia del hígado o metástasis a distancia (pulmón, hueso) respectivamente. El CPH puede incluso invadir el sistema biliar produciendo ictericia obstructiva y hemobilia. Actualmente gracias al monitoreo con AFP de los pacientes en riesgo de desarrollar CPH (Cirróticos, portadores crónicos de AgHBs, etc. ) es factible diagnosticar CPH en la fase asíntomatica, inclusive cuando el tumor mide menos de 2 cm (CPH pequeño o small HCC) (7-10). La combinación de tamaño de tumor, extensión de la enfermedad y función hepática determina que con fines de tratamiento el CPH sea agrupado en las siguientes categorías. CPH localizado resecable, CPH localizado irresecable y CPH diseminado. Para que un CPH sea considerado como localizado resecable debe cumplir los siguientes requisitos: -Tumor T1, T2. T3 y T4; NO; MO (Según la clasificación TNM). -CPH pequeño (Small HCC). -Tumor > de 2 cm pero localizado en una porción del hígado la cual puede ser removida completamente con un margen de hígado normal de al menos 2 cm. -Función hepática conservada. -Reserva funcional adecuada. -Condición médica que permita cirugía mayor (riesgo quirúrgico) Un CPH es localizado irresecable si: -El tumor está limitado al hígado pero la resección quirúrgica de todo el tumor no es factible por razones anatómicas. -El tumor invade estructuras vecinas que no pueden resecarse. -Se trata de un tumor resecable pero el paciente es inoperable debido a una reserva funcional inadecuada. -El tumor es resecable pero el paciente es inoperable por compromiso severo del estado general. Un CPH es diseminado si el paciente tiene: -Metástasis a distancia (hueso, pulmón, piel, etc.) -Ascitis neoplásica. -Derrame pleural neoplásico Los tratamientos para cada una de las categorías de CPH se muestran en la tabla I (11-14). Por lo tanto antes de intentar el tratamiento de un paciente con CPH es indispensable determinar previamente en que categoría se encuentra.
(GRÁFICO: Tabla I; pág. 8)
DETERMINACIÓN DE LA CATEGORÍA DEL PACIENTE CON CPH Para precisar el tamaño del tumor, la extensión de la enfermedad y la función hepática es necesario integrar la información obtenida por el examen físico, los exámenes radiológicos y los análisis de laboratorio.
EXAMEN FÍSICO Luego de un meticuloso interrogatorio se debe examinar cuidadosamente al paciente en busca de: -Las dimensiones exactas del tumor. -Ictericia. -Ascitis. -Estigmas de cirrosis y/o hipertensión portal (circulación colateral, eritema palmar, leuconiquia, dedos en palillos de tambor, esplenomegalia, várices hemorroidales, várices esofágicas, etc.). -Síndromes paraneoplásicos. -Metástasis ganglionar a distancia.
EXÁMENES RADIOLÓGICOS Con el uso de ecografía, tomografía axial computada y radiografía de tórax se debe dar respuesta a cada una de las siguientes preguntas: ¿En que segmento o segmentos está localizado el tumor? ¿Es único o múltiple? ¿Cuáles son sus dimensiones? ¿Cuáles son sus características? ¿Tiene nódulos satélites? ¿Cuál es su relación de tumor con las venas suprahepáticas, ramas portales y vena cava? ¿Existen trombos en la vena porta, venas suprahepáticas, vena cava, vía biliar? ¿El tumor invade estructuras vecinas (diafragma, estómago, colon) ¿Hay derrame pleural? ¿Hay ascitis? ¿Es el tumor anatómicamente resecable? ¿Si se reseca el tumor queda suficiente parénquima sano para evitar una insuficiencia hepática? ¿Hay evidencias de cirrosis e hipertensión portal? ¿Existe metástasis pulmonar? Idealmente la TAC (15) debe ser helicoidal e incluir una portografía arterial para lo cual es necesario administrar contraste por la arteria mesénterica superior, este contraste viaja al hígado por la vena porta y magnífica la imagen del parénquima hepático normal, debido a que los tumores son nutridos predominante por la arteria hepática no resaltan y por lo tanto aparecen como lesiones hipodensas. La TAC realizada de esta manera es capaz de detectar nódulos de hasta 4 mm. La ecografía es muy útil para distinguir ictericia obstructiva de no obstructiva y para localizar el nivel de la obstrucción. Conocer si el paciente tiene o no cirrrosis es importante porque si bien la cirrosis preexistente no es una contraindicación para la cirugía, se asocia con una elevación de la tasa de mortalidad postoperatoria, la cual varía de 1-2% para un Child A, 10% para Child B y 50% para Child C (16-19). Si la cantidad de parénquima hepático funcionante que quedaría luego de la resección del tumor es muy pequeña se puede inducir en el preoperatorio una hipertrofia e hiperplasia del hígado sano mediante embolización preoperatoria de la vena porta (20)(21).
EXÁMENES DE LABORATORIO -Para valorar la función hepática se requiere dosar: -Bilirrubinas totales y fraccionadas. -Transaminasas (TGO, TGP). -Fosfatasa alcalina. -Albúmina. -Tiempo de protrombina (coagulación extrínseca). -Tiempo parcial de tromboplastina (coagulación intrínseca). -Fibrinógeno y recuento de plaquetas. Además es indispensable realizar pruebas inmunológicas para el descarte de HIV, hepatitis B y hepatitis C. La reserva funcional del hígado, se mide de manera indirecta mediante la clasificación de Child y los valores de bilirrubina total. Si el paciente tiene ascitis intratable ya no es tributario de tratamiento quirúrgico, pero si no hay ascitis o ésta es tratable médicamente se evalúa la bilirrubina, si el valor está en el rango normal, el paciente puede ser sometido a cualquier tipo de resección hepática (hasta trisegmentectomía), pero a medida que los niveles se incrementan la magnitud del procedimiento quirúrgico debe reducirse tal como se indica en el siguiente algoritmo. En el algoritmo original (22) los pacientes con bilirrubina normal tienen además depuración del verde de indocianina pero esta sustancia y la tecnología necesaria aún no están disponibles en nuestro medio. Luego de la integración y análisis de los resultados del examen físico, los exámenes radiográficos y las pruebas de laboratorio se categoriza al paciente en portador de un CPH localizado resecable, irresecable o diseminado. Los únicos pacientes con CPH que tienen posibilidad de curación son los que tienen un CPH localizado resecable y de las opciones terapéuticas enunciadas en la tabla 1, la resección quirúrgica es la única modalidad de tratamiento con la que se obtienen los mejores resultados en tiempo libre de enfermedad y sobrevida a 5 años, siendo por lo tanto el procedimiento de elección. La resección de los tumores hepáticos ha mejorado en los años recientes con una reducción significativa en la mortalidad operatoria de 20% en los 80 a menos del 5% en la década actual, asimismo ha dejado de ser un procedimiento que requería transfusión masiva para convertirse en un procedimiento que puede realizarse sin transfusión sanguínea en la mayoría de los pacientes (23-26).
Estos cambios significativos se deben a un mejor entendimiento de la anatomía y fisiología del hígado en combinación con un mejor dominio de la técnica quirúrgica y aplicación de avances tecnológicos. Para realizar el tratamiento quirúrgico de un hepatocarcinoma en forma segura, la cirugía debe realizarse con anestesia general mediante intubación endotraqueal, durante el acto quirúrgico se deben monitorizar todos los parámetros fisiológicos, el uso de capnógrafo, oxímetro, estetoscopio esofágico, catéter central, sonda foley, SING y antibiótico profiláxis (Cefalosporina de 1.ª generación) son imprescindibles. Se requiere asimismo contar con un depósito de sangre compatible, eritrocitos lavados y plasma fresco, idealmente se debe recurrir a la hemodilución aguda normovolémica pre-operatoria y transfusión autóloga durante la cirugía (27) para evitar el riesgo de transmisión viral y reacciones alérgicas. La cavidad abdominal se aborda mediante una amplia incisión subcostal bilateral con proyección hacia el apéndice xifoides, con esta incisión y con la ayuda de retractores autoestáticos se logra una exposición excelente que permite la resección de tumores gigantescos sin la necesidad de abrir el tórax. Antes de iniciar la resección, la cavidad abdominal debe ser explorada meticulosamente en busca de implantes secundarios, ascitis, circulación portal colateral y esplenomegalia, el hígado debe ser movilizado y palpado cuidadosamente para determinar la presencia de cirrosis, nódulos satélites y trombos en la porta, venas supra hepáticas y cava, se debe así mismo mesurar la cantidad y calidad del parénquima hepático que quedaría en caso de realizar la resección. (Reserva funcional). Evaluando en conjunto la información obtenida se planea la resección quirúrgica, estando la magnitud de la cirugía determinada por la localización y tamaño del tumor y va desde una simple resección en cuña si el tumor es pequeño (Small HCC) y está localizado en el borde del hígado, hasta una trisegmentectomía o transplante si la lesión es grande y central. Para evitar confusión el tipo de resección hepática debe ser definida en función de los conceptos anatómicos actuales y de la clasificación de Couinaud. La verdadera división entre los lóbulos derecho e izquierdo corresponde a un plano trazado desde el lecho vesicular al borde izquierdo de la vena cava subdiafragmática y no corresponde al ligamento falciforme y la fisura umbilical como se consideraba anteriormente, además de acuerdo a Couinaud cada lóbulo tiene 4 segmentos: I, II, III, IV en el lóbulo izquierdo y V, VI, VII y VIII en el lóbulo derecho tal como se muestra en los esquemas 1 y 2. Cada segmento es una estructura funcional y anatómica independiente que tiene su arteria hepática, vena porta, conducto biliar y drenaje a las venas suprahepáticas. (Esquema 3). Esta división funcional tiene gran importancia en el tratamiento de pacientes cirróticos, en aquellos con reserva límite hepática y los que tienen un CPH pequeño, ya que permite extirpar sólo el segmento afectado, por ejemplo anteriormente para un CPH localizado en el segmento VIII el tratamiento usual era una hepatectomía derecha pero actualmente sólo se reseca el segmento VIII (28).
(TABLA: Segmentos Resecados-Sinonimia)
La clasificación de Couinaud también permite estandarizar los diferentes tipos de resección hepática, ya que es preferible enunciar los segmentos que se han resecado antes que emplear nombres genéricos.
En el esquema 4 se muestran los principales tipos de resección hepática y su sinonimia. Así en lugar de decir se ha realizado una resección en cuña del hígado, se debe especificar el segmento y decir por ejemplo que se ha realizado una resección en cuña del segmento V o una nodulectomía del segmento V y en lugar de hepatectomía transversa, se debe emplear una resección de los segmentos IV, V y VI, enunciar las resecciones hepáticas en estos términos uniformiza las definiciones y permite la comparación de series. El control del sangrado de la superficie de sección durante la cirugía es el reto más grande, este objetivo se logra con el empleo de la técnica correcta de abordaje del parénquima hepático, con la ligadura meticulosa de los vasos y conductos biliares y con el uso del electro cauterio, disector ultrasónico o el coagulador de Argón. La importancia de minimizar la hemorragia está bien documentada por que la pérdida sanguínea intraoperatoria que obliga a transfusión, se asocia a una elevada morbimortalidad postoperatoria y a una corta sobrevida (29-33). Las diferentes técnicas de abordaje del parénquima hepático, sus ventajas y desventajas se muestran en la tabla II.
(GRÁFICO: Tabla II; pág. 93)
De estas técnicas la más usada según la literatura y la que empleamos en el INEN con buenos resultados es la de oclusión combinada del flujo sanguíneo de entrada y salida mediante clamps o torniquetes colocados en el pedículo hepático (Maniobra de Pringle) y en la vena cava a nivel infrahepático y suprahepático. La maniobra de Pringle (Esquema 5) es fácil de realizar, simple y segura pero produce secuestro sanguíneo en el lecho esplácnico e isquemia hepática normotérmica. El secuestro sanguíneo en el lecho esplácnico es com-pensado por un incremento en la resistencia vascular sistémica, en la presión arterial media y en la frecuencia cardiaca, así como una disminución en la presión arterial pulmonar y en el gasto cardiaco. Durante mucho tiempo se temió que la isquemia normotérmica al privar de oxígeno a los hepatocitos podía provocar daño celular e insuficiencia hepática postoperatoria, pero numerosos estudios han demostrado que el hígado sano y el hígado cirrótico pueden soportar hasta 120 minutos y 30 minutos de isquemia normotérmica respectivamente sin que se produzcan alteraciones significativas. (39-44).
(GRÁFICO: Tabla III; pág. 94)
Las alteraciones que se producen en la función bioquímica (disminución de albúmina y actividad de protrombina, incremento en la bilirrubina sérica) son leves y reversibles a los pocos días. Según estudios comparativos la pérdida sanguínea intraoperatoria y la morbimortalidad postoperatoria son significativamente menores en pacientes normales y cirróticos si se usa la maniobra de Pringle durante la resección hepática. Sin embargo la maniobra de Pringle no controla el retorno de sangre proveniente de las venas suprahepáticas, por lo que se adiciona la oclusión de la vena cava por encima y por debajo del hígado. (Exclusion Vascular Total. EVT). Esquema 6. Las respuestas hemodinámicas del
organismo a la EVT consisten en disminución de la presión arterial y del gasto cardiaco
acompañadas de un incremento en la resistencia vascular, cambios que no pueden ser
tolerados hasta por un 15% de los pacientes.
Para facilitar la sección del parénquima hepático se emplea el disector ultrasónico (45) el cual actúa por el efecto cavitacional producido al vibrar la punta del disector a 25 000 ciclos por segundo, esta alta frecuencia convierte el agua en vapor y en consecuencia su efecto depende del contenido de agua de los tejidos y de las células que están en contacto con la punta del disector, las células del parénquima contienen más agua que el tejido conectivo, por lo que el efecto cavitacional causa fragmentación de estas células, mientras que las estructuras que tienen colágeno tales como los vasos y nervios quedan intactos. Realizada la resección y para evitar fundamentalmente el sangrado postoperatorio se emplea el coagulador de Argón, (Argón Bean Coagulator (ABC)), el ABC es un electro cauterio que utiliza un flujo de gas no inflamable (Argón) como medio de transporte para la electricidad, a diferencia de los electro cauterios usuales en que el medio de transporte es el aire. El flujo de Argón produce una distribución homogénea de la electricidad, dispersa la sangre de la superficie cruenta y disminuye la concentración de oxígeno permitiendo una cauterización homogénea sin carbonización y facilitando la formación de una escara que no se desprende.
RESULTADOS DE TRATAMIENTO Resección quirúrgica del CPH La sobrevida a 5 años del CPH tratado con cirugía depende fundamentalmente de las dimensiones del tumor y varía si se trata de un CPH pequeño o Small HCC (diámetro=<5 cm) o de un CPH grande o Large HCC (diámetro>5 cm), los resultados de las series que hemos podido revisar se muestran en la tabla III. Inclusive se ha logrado mejorar la sobrevida de pacientes con trombo en la vena porta, la sobrevida media de los pacientes que tuvieron resección del CPH y extracción del trombo portal fue significativamente mayor que la sobrevida de los pacientes que no la tuvieron (305 vs. 90 días respectivamente) (60-62).
Transplante El valor del transplante hepático en el tratamiento del CPH no ha sido aceptado plenamente sin embargo tal como se aprecia en la tabla IV los resultados en la actualidad son alentadores. Estos mejores resultados en sobrevida se deben a una mejor selección del paciente, en el trabajo de Bismuth (63) por ejemplo la sobrevida global luego de transplante es 44% (tabla 2), pero si se estratifica por tamaño de tumor, la sobrevida a 3 años de los pacientes que tuvieron un CPH menor de 3 cm es de 60%, similares resultados han sido reportados por Iwatsuki y Starzl (64).
(GRÁFICO: Tabla IV; pág. 95)
En conclusión la resección quirúrgica del CPH es el tratamiento de elección, el tamaño del tumor es el principal factor pronóstico, por lo que debe monitorizarse con AFP a los grupos de riesgo para detectar CPH en fase asíntomatica con lo que se logra un incremento significativo en la tasa de resecabilidad y sobrevida.
BIBLIOGRAFÍA
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