Gastrostomía Endoscópica Percutánea Martín Tagle A.* * Profesor Auxiliar de Medicina de la UPCH.
RESUMEN La gastrostomía endoscópica percutánea es un método cada vez más utilizado para alimentación enteral en pacientes que por alguna razón están en incapacidad de deglutir o que al hacerlo presentan un alto riesgo de aspiración. Este método ha venido a reemplazar a la gastrostomía quirúrgica y al uso prolongado de sonda nasogástrica desde su creación, en 1980. Las indicaciones más frecuentes son las enfermedades neurológicas severas tales como accidentes cerebrovasculares, Parkinson, esclerosis múltiple, y otros procesos tales como trauma severo, demencia multiinfarto o tumores de cabeza y cuello diversos. El método de colocación consiste en realizar una endoscopía superior de la manera convencional, para luego introducir un catéter plástico en forma percutánea en la zona de máximo contacto entre las paredes abdominal y gástrica, bajo visión endoscópica directa. Luego se introduce un alambre guía el cual es enlazado por un asa de polipectomía pasada a traves del endoscopio, utilizando dicho alambre para enlazar el extremo distal del tubo de alimentación, que será jalado hasta su posición final. Las complicaciones de este procedimiento son mínimas, muchas de ellas relacionadas con la endoscopía en sí, tales como reacciones a los sedantes utilizados, aspiración de secreciones, etc. Existe también la posibilidad de infección en el sitio de inserción, perforación del colon y fuga excesiva de contenido gástrico alrededor del tubo, razón por la cual este procedimiento debe ser realizado por médicos entrenados y familiarizados con el manejo de estas eventualidades. El objetivo de esta revisión es ilustrar al lector las indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y consideraciones generales a tener en cuenta en los pacientes que van a ser sometidos a una gastrostomía endoscópica percutánea. PALABRAS CLAVES: Gastrostomía endoscópica, alimentación enteral.
SUMMARY Percutaneous endoscopic gastrostomy is an increasingly utilized method of enteral nutrition in patients who for a variety of reasons, are unable to swallow or possess a high risk of aspiration. This method has replaced both surgical gastrostomy and the prolonged used of nasogastric tubes since its creation, in 1980. The most frequent indications are severe neurological diseases such as cerebrovascular accidents, Parkinson's, multiple sclerosis and other processes such as severe trauma, multi-infarct dementia or diverse head and neck tumors. The procedure involves the performance of an upper endoscopy in the usual manner, followed by an insertion of a plastic catheter percutaneously in the area of maximum contact between the gastric and abdominal walls, under direct endoscopic view. Then, a guidewire is introduced through the lumen of the catheter and is enlaced by a polypectomy snare passed through the working channel of the endoscope, utilizing the guidewire to tie the distal portion of the feeding tube, which will be pulled to its final position. The complications associated to this procedure are minimal, most of them related to the endoscopy itself, like reactions to sedation, aspiration of oropharyngeal secretions, etc. There is also a possibility of local infection at the insertion site, perforation of the colon and excessive leaking of gastric contents around the tube, and for these reasons the procedure should only be performed by trained physicians, familiarized with the management of these events. The goal of this review is to illustrate the reader about the indications, contral indications, complications and general considerations in the patients who will have a percutaneous endoscopic gastrostomy. KEY WORDS: Endoscopic gastrostomy, enteral nutrition.
INTRODUCCIÓN La alimentación enteral es un problema creciente a medida que la edad promedio de la población aumenta. Enfermedades crónicas debilitantes tales como accidentes cerebrovasculares o tumores de cabeza y cuello requieren del mantenimiento de la nutrición por periodos largos. El uso prolongado de sonda nasogástrica se asocia a empeoramiento del reflujo gastroesofágico y a estenosis del esófago como consecuencia (1), así como neumonía aspirativa y erosión del cartílago nasal. La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) fue introducida como alternativa a la gastrostomía operatoria en 1980 (2). En éste método, motivo de nuestra revisión, se coloca un tubo de gastrostomía sin necesidad de laparotomía o anestesia general, y ha demostrado ser un método bastante seguro y eficaz para mantener la nutrición en determinadas condiciones.
INDICACIONES Las enfermedades neurológicas constituyen la indicación más frecuente para la colocación de GEP, dado que muchas de éstas resultan en disfunción de la deglución. Los accidentes cerebrovasculares (ACV), principalmente aquellos que cursan con déficits severos o coma son una indicación común para soporte enteral con GEP. Parálisis pseudobulbar, encefalopatía hipóxica, trauma severo, enfermedad de Alzheimer, demencia postinfarto y síndromes orgánico-cerebrales son algunas de las condiciones neurológicas que pueden requerir de este procedimiento. Algunos otros ejemplos son la miastenia gravis, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, lesiones medulares cervicales severas, etc. Procesos neoplásicos en cabeza, cuello y esófago son indicaciones frecuentes para GEP. Pacientes con carcinomas orofaríngeos, que requieren cirugía o radioterapia necesitan de un buen mantenimiento del balance nitrogenado mientras son sometidos a dichas terapias. Algunas indicaciones menos frecuentes merecen ser citadas en esta revisión, como por ejemplo su uso para retornar drenaje biliar externo al tracto gastrointestinal (3). En pacientes con obstrucción biliar maligna en quienes se ha establecido drenaje biliar transhepático, el catéter de drenaje puede ser conectado a una GEP. Así, las secreciones biliares pueden ser recicladas de nuevo al intestino y evitar pérdidas importantes de fluidos. Puede utilizarse también para descomprimir el estómago en caso de obstrucción o pseudo-obstrucción crónica intestinal o en casos de enteritis por radiación. Si bien es cierto la gastrostomía no evacúa completamente al estómago, usualmente sirve como mecanismo descompresivo que evita la náusea y el vómito. También puede utilizarse como guía para introducir un catéter de alimentación al yeyuno a través de su lumen. De este modo el tubo de yeyunostomía se utiliza para alimentar al paciente y la porción de gastrostomía cumple un rol descompresivo. La GEP también se ha utilizado en población pediátrica. Un niño con enfermedades severas del sistema nervioso central (parálisis cerebral, retardo psicomotor severo, enfermedades neuromusculares congénitas) puede beneficiarse de este método. La expectativa de vida en un paciente con cáncer o SIDA debe ser de por lo menos uno a dos meses para considerar éste método invasivo. A este respecto, Cappel y col (4) realizaron un estudio analizando los riesgos y curso clínico en 14 pacientes con SIDA que tenían enfermedades esofágicas severas, síndromes consuntivos o procesos del sistema nervioso central, y que fueron sometidos a GEP. Se utilizó a otro grupo de pacientes VIH-negativos sometidos al procedimiento como control. No hubo diferencias significativas en cuanto a complicaciones. Además, el peso promedio corporal de los pacientes con SIDA aumentó en un 7.4% entre las 3 y 8 semanas después del procedimiento, además de mantenerse estables los parámetros bioquímicos de nutrición.
CONTRAINDICACIONES Desde el punto de vista puramente técnico, la GEP está contraindicada si no puede pasarse un endoscopio al duodeno. La ascitis masiva también contraindica el procedimiento debido a que el contacto de la pared gástrica a la abdominal es pobre y puede además haber pérdida de líquido por el sitio de inserción. La presencia de cicatriz operatoria previa no es una contraindicación absoluta per se, pero puede dificultar el procedimiento por la presencia de adherencias. Asimismo, la presencia de várices gástricas u obesidad mórbida presentan un riesgo alto que hace de ésta técnica una opción menos atractiva. La GEP no debe ser considerada, como ya se ha mencionado, en pacientes cuya condición se está deteriorando rápidamente, como en el caso de la falla multiorgánica o sepsis. Estos pacientes pueden ser alimentados con sonda nasogástrica hasta que su condición mejore (5).
ASPECTOS TÉCNICOS Preparación del paciente Se debe mantener al paciente en ayunas por lo menos durante 8 horas, como se haría en el caso de una endoscopía superior habitual. Se recomienda utilizar profilácticamente una dosis única de Cefazolina 1 g IV antes del procedimiento (6). Sin embargo, la literatura aún presenta controversias al respecto. Sturgis y col. (7) condujeron un estudio prospectivo randomizado, placebo-controlado en 115 pacientes referidos para GEP, quienes recibieron Cefazolina 1 g IV versus solución salina normal. Otro grupo de 54 pacientes se encontraban recibiendo antibióticos por otras indicaciones pre-gastrostomía y se utilizó como grupo control. La incidencia de infecciones en el sitio de inserción del tubo no fue estadísticamente distinta con Cefazolina (13%) que con placebo (19%). En cambio, los pacientes del grupo control tuvieron un 3% de infecciones del sitio de inserción, lo cual fue estadísticamente significativo. Los autores atribuyen este hallazgo a que los antibióticos que los pacientes recibían eran usualmente de amplio espectro y pueden haber eliminado o reducido la flora oral, que parece ser la fuente de patógenos. Estos antibióticos fueron administrados por un mínimo de 24 horas posinserción del tubo, manteniendo concentraciones séricas y tisulares adecuadas.
Procedimiento Se realiza una endoscopía superior de la manera convencional, documentando la patencia del píloro y verificando la ausencia de lesiones tumorales o vasculares. El paciente debe recibir sedación intravenosa y colocarse en posición de cúbito dorsal. Por este motivo, se debe contar con equipo de succión de secreciones para minimizar el riesgo de aspiración. El abdomen es rasurado si es necesario y preparado con solución de iodopovidona o equivalente. La transiluminación de la pared abdominal por la luz del endoscopio es un indicio de que la pared gástrica está en contacto con la pared abdominal. La presión con el dedo del asistente en el abdomen debe producir una clara indentación de la pared gástrica y vista por el endoscopista (Fig. 1). Se inyecta anestésico local en este punto y se realiza una incisión de 1 cm en la piel, Luego se pasa un asa de polipectomía por el canal del endoscopio. Acto seguido se introduce un trocar plástico a través de la incisión, el cual es enlazado firmemente por el asa de polipectomía, cerca del punto donde el trocar penetra la mucosa (Fig. 2). Un alambre es pasado enseguida por la luz de la cánula (Fig. 3) y el asa es deslizada para ajustar firmemente dicho alambre (Fig. 4), el cual es retirado junto con el endoscopio fuera de la boca del paciente. El extremo distal del tubo de gastrostomía posee un alambre que es amarrado al alambre recién extraído por la boca del paciente. El tubo se lubrica apropiadamente y se jala desde el abdomen de manera que el tubo de gastrostomía emerge a través de la pared abdominal (Fig. 5) (técnica "pull" o de jalar). Es recomendable hacer una gastroscopía nuevamente para verificar la posición del extremo proximal del tubo, evitando así la tensión excesiva sobre el catéter. Posteriormente se coloca un fijador externo que sostiene las paredes gástrica y abdominal en contacto (Fig. 6).
COMPLICACIONES Aunque los problemas con esta técnica son infrecuentes, las complicaciones deben ser reconocidas y manejadas en forma temprana para evitar consecuencias serias.
Aspiración En varias series reportadas de GEP se reporta aspiración como complicación durante el procedimiento. La posición supina facilita enormemente la colocación del dispositivo, pero al mismo tiempo dificulta el aclaramiento de las secreciones orales predisponiendo al paciente a aspiración. Se requiere succión frecuente de secreciones orofaríngeas.
Perforación Una cuidadosa técnica idealmente transiluminando la pared abdominal en el área de punción, minimiza pero no elimina del todo la posibilidad de perforación de otra víscera. Se ha descrito fístulas gastro-cólicas por punción del colon en el momento de la inserción, con necrosis del colon y fistulización. Esta complicación suele hacerse aparente después de varias semanas cuando el paciente desarrolla diarrea severa posprandial. En casi todos los casos esta complicación se resuelve retirando el tubo de gastrostomía.
Neumoperitoneo Es un fenómeno muy frecuente aunque sin importancia. No está indicado el uso rutinario de radiografías de abdomen post GEP, ya que en la mayoría de casos habrá un neumoperitoneo hasta 5-6 semanas después del procedimiento.
Infección Es prácticamente inevitable el pasaje de secreciones orofaríngeas y gástricas a los tejidos de la pared abdominal durante la colocación de GEP. El uso de antibióticos profilácticos es recomendable, aunque la literatura muestra controversia al respecto (ver sección "Preparación del Paciente"). Se recomienda una incisión de por lo menos 1 cm para disminuir la posibilidad de atrapamiento de secreciones gástricas en tejido subcutáneo. Es normal observar escaso material seroso-amarillento alrededor del catéter y representa la reacción del organismo a un cuerpo extraño. En ocasiones cuando se observa maceración de la piel, se recomienda limpiar la zona 2-3 veces al día con agua oxigenada y dejarla descubierta. Los vendajes oclusivos humidif¡can el área y favorecen la colonización por hongos. Puede aplicarse alguna solución antifúngica tópica si se sospecha micosis local. En casos de eritema más extenso se puede requerir del uso de antibióticos orales o incluso parenterales de acuerdo a la severidad del caso.
Fuga de Contenido Gástrico Si se evidencia cantidades significativas de contenido gástrico alrededor del sitio de inserción, el médico debe descartar retención gástrica midiendo el volumen residual después de las tomas de alimentos. Asimismo, la patencia del tubo y su localización intragástrica debe documentarse. Esto último puede lograrse instilando una pequeña cantidad de bario y obteniendo una radiografía de abdomen simple. Una vez descartada la retención gástrica o mal posición del tubo, el pasaje exagerado de secreciones alrededor del mismo implica por lo general un estoma anormalmente ancho. El jalar el catéter en forma más ajustada puede temporalmente solucionar el problema, pero a corto plazo lleva a agrandamiento del estoma y empeoramiento de la situación. En estos casos es útil retirar el catéter por 3-4 días y dejar que el estoma se cierre parcialmente, para luego insertar un tubo nuevo por el mismo tracto. Ocasionalmente es necesario proceder a colocar otra GEP en otro sitio y dejar que el tracto original se cierre espontáneamente.
Retiro accidental del tubo La parte intragástrica de la mayoría de los tubos de gastrostomía que se comercializan hoy en día es colapsable, de modo que puede retirarse desde el exterior si se aplica suficiente fuerza. Si el tubo de gastrostomía es jalado accidentalmente a las pocas horas o días de colocado es posible que ocurra una peritonitis. Si bien anteriormente se indicaba la exploración inmediata, puede intentarse el manejo conservador con succión nasogástrica, antibióticos sistémicos y observación cercana. Si el paciente permanece estable, puede reintentarse el procedimiento en una semana. Si el retiro accidental del tubo ocurre después de 10-15 días ya debe haber un tracto fistuloso maduro entre la cavidad gástrica y la piel, de manera que puede reinsertarse un tubo de reemplazo en forma percutánea sin realizar una endoscopía. Para mantener el tracto patente de manera inmediata es aceptable utilizar temporalmente una sonda de Foley de calibre similar al tubo de gastrostomía para luego reemplazarla con el tubo definitivo.
CONSIDERACIONES POST INSERCION DE GEP Momento del inicio de la alimentación Es frecuentemente visto en la práctica diaria el iniciar la alimentación 24 horas después de colocado el tubo. Sin embargo, existe literatura que apoya el uso de la GEP inmediatamente después de colocada. Choudhry y col. (9) estudiaron 41 pacientes en quienes se colocó tubo de GEP. Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: el primero recibió alimentos 3 horas después y el segundo recibió alimentación a las 24 horas posprocedimiento. Todos los pacientes recibieron una fórmula ¡so-osmolar por infusión continua a 30 cm3/h por las primeras 24 horas, incrementándose luego a 70 cm3/h. Los volúmenes residuales, drenaje anormal alrededor del tubo y signos vitales fueron controlados. Si el volumen residual era mayor de 60 cm3 se suspendía la infusión por 2 horas. El estudio terminaba a las 72 horas después del procedimiento. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a tolerancia a la fórmula, tasa de infección periestoma, volumen residual o mortalidad a 30 días, concluyéndose que no hay efectos adversos asociados a iniciar la alimentación por el tubo de GEP el mismo día de su colocación.
Cuidados Generales Es recomendable que el paciente se encuentre en posición de sentado o semisentado durante la toma de fórmula de manera que se minimiza la posibilidad de aspiración, debiendo permanecer en dicha posición por lo menos 30 a 60 minutos postoma. El tubo debe ser irrigado con 30-50 cm3 de agua después de cada toma para prevenir su obstrucción. Debe verificarse el volumen residual gástrico antes de la siguiente toma, y si éste es mayor de 150 cm3, se suspende la administración del bolo. Si es posible, los métodos de infusión continua son preferibles a la utilización de bolos debido a que resultan en un volumen más manejable por el estómago, disminuyendo la probabilidad de aspiración. La piel alrededor del tubo debe limpiarse a diario con agua y jabón, pudiendo usarse agua oxigenada para remover la secreción escasa que se ve en la mayoría de casos. No se debe aplicar vendajes oclusivos, pero en pacientes cuyo riesgo de retirarse el tubo es alto, puede utilizarse una venda cobertora. El personal auxiliar o de enfermería debe estar alerta a la aparición de eritema o drenaje purulento significativo, El eritema leve con secreción serosa es consecuencia de la reacción del organismo a un cuerpo extraño y no debe ser tratado con antibióticos.
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