Cirugía Laparoscópica en Aparato Digestivo

José de Vinatea*

RESUMEN

Se mencionan los principales procedimientos de cirugía digestiva que pueden realizarse por vía laparoscópica. Algunos de ellos (Colecistectomía, fundoplicatura, vagotomía superselectiva, algunos procedimientos diagnósticos, etc.) están perfectamente consolidados y son el procedimiento de elección y ya han pasado la prueba del tiempo y de la experiencia.

Algunos otros; sin embargo, siguen siendo tema controversial y se espera que en un próximo futuro se defina en función de los resultados que se obtendrán.

Están emergiendo algunas indicaciones como por ejemplo el estadiaje laparoscópico de algunos cánceres digestivos. Si se logra demostrar su factibilidad y eficacia, será un arma más con la que cuente el médico tratante para beneficio de sus pacientes.

PALABRAS CLAVES: Cirugía Laparoscópica, Aparato Digestivo, Tratamiento, Laparoscopía.

SUMMARY

The principal procedures of digestive surgery to be made by laparoscopy are mentioned. Some of them (Cholecystectomy, Fundoplication, highly selective Vagotomy, some diagnosis procedures, etc.) are perfectly consolidated, and they are the chosen procedures for they have passed the test of time and experience.

However, some other procedures are still a controversial topic, and it is expected that in the near future they will be defined, according to results.

Some indications are emerging as for example the Laparoscopic Staging of certain digestive cancers. lf its feasibility and efficacy is demonstrated, it will be a new tool with which the doctor in change will count with for his patients' benefit.

KEY WORDS: Laparoscopic Surgery, Digestive System, treatment, laparoscopy

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: ESTADO ACTUAL

Evaluar el estado actual de la cirugía laparoscópica en forma amplia exigiría mucho espacio, mucho tiempo y seguramente mucho más capacidad que la del autor. Por eso, me propongo hacer una revisión panorámica de los aspectos más saltantes de la cirugía laparoscópica, sobre todo la vinculada al aparato digestivo.

COLECISTECTOMÍA

La colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento que hoy en día no puede ser cuestionado como el método de elección para la extirpación de la vesícula biliar. Sólo destacaré algunos aspectos que persisten controversiales y estos son fundamentalmente en relación al manejo de la patología de la vía biliar.

Al inicio de la era laparoscópica, se plantea el manejo peoperatorio de la patología del arbol biliar, tanto en el diagnóstico como en su tratamiento. Se resucita la colangiografía "medica" o "endovenosa" y en algunos casos hasta se propone realizar de rutina la Pancreato Colangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE). Esta modalidad inicial se modifica posteriormente, dejando la PCRE preoperatoria sólo para los pacientes con "sospecha" de patología en la vía biliar: Sospecha Clínica (historia de ictericia o pancreatitis), Laboratorio (incremento de Fosfatasa alcalina o GGTP), Imágenes (deteccion de cálculos en la vía biliar por ecografia o aumento del calibre de la via biliar). Si el paciente era portador de uno o más de estos criterios, era sometido a una PCRE, con eventual Esfinterotomía Endoscópica (EE) y extracción de los cálculos para posteriormente realizar la CL en un lapso prudencial de tiempo. Las ventajas de esta modalidad eran evidentes por tratarse de dos procedimientos "miniinvasivos", se respetaba la integridad del colédoco y se resolvía la patología biliar sin dejar drenajes. Las desventajas eran de orden económico (dos procedimientos: doble costo) y del orden de las complicaciones: La EE tiene una morbilidad y hasta una mortalidad definidas.

Más adelante, con el incremento de las habilidades quirúrgicas para suturar por vía laparoscópica, se modifica la tendencia y se plantea que todo paciente pasa a cirugía laparoscópica, se realiza Colangiografía Intraoperatoria (CIO), y se procede a la exploración, extracción, drenaje y sutura de la vía biliar por vía laparoscópica. La extracción de cálculos en algunos casos se realiza por vía transcística, ahorrándose el drenaje de la vía biliar.

Las ventajas de esta modalidad estaría en relación al costo y al hecho de tratarse de un sólo procedimiento el que resuelve ambas patologías: vesicular y biliar. Las desventajas son la presencia de un drenaje en la vía biliar por tiempo variable (en caso de coledocotomía) y la necesidad de un entrenamiento adecuado del equipo quirúrgico que ofrezca una morbilidad y mortalidad por lo menos igual a la CPRE con EE.

La CPRE se dejaría para el postoperatorio en los casos de cálculos pequeños en vía biliar delgada o en caso de fracaso para el clearance total de la vía biliar por vía laparoscópica.

Más recientemente se plantean algunas modalidades interesantes como, por ejemplo, la colocación de prótesis biliares por vía laparoscópica, luego de la coledocotomía, para su posterior extracción por vía endoscópica para evitar dejar un drenaje externo.

Otra opción es la realización transoperatoria de una Esfinterotomía Anterógrada (EA), combinando laparoscopía y endoscopía (1).

Hoy en día la tendencia es a realizar menos CPRE preoperatorias y más exploraciones laparoscópicas.

Ignoro cual será la tendencia en los años venideros, pero estoy seguro que lo que no cambiará será que el equipo médico escogerá la opción más segura y beneficiosa para el paciente en función del análisis honesto de todas las variables disponibles para cada caso en particular.

Otro tema en discusión en relación a la CL es el vinculado a las lesiones de la vía biliar. Existen varios reportes que afirman que hay más lesiones por vía laparoscópica que por vía abierta y que estas lesiones son incluso más graves y por consiguiente más difíciles de reparar (2).

No he encontrado referencias recientes sobre estudios prospectivos comparando lesiones de la vía biliar de grupos quirúrgicos entrenados. Todo hace suponer que este tipo de estudio es muy difícil de ser realizado por la ausencia de pacientes que serían sometidos a cirugía abierta en forma voluntaria. El análisis histórico nos permite afirmar que las lesiones serían consecuencia de una difusión del método laparoscópico en forma desproporcionada a la difusión de su aprendizaje. Es la llamada curva de aprendizaje que a mi modo de entender no es justa, no es ética y si es evitable.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Si hay algún procedimiento del aparato digestivo "diseñado" para ser realizado por vía laparoscópica, este es la cura quirúrgica del Reflujo Gastro Esofágico (RGE). La razón es porque es una cirugía básicamente de disección y sutura, no es resectiva. Además, se trabaja en una zona (el hiato esofágico) donde el abordaje por vía laparoscópica es más fácil que por vía abierta debido a la iluminación, visualización y magnificación.

No es motivo del presente artículo el discutir las indicaciones de cirugía sino el remarcar algunos puntos:

La cirugía del RGE estuvo algo desprestigiada en nuestro medio hasta hace algún tiempo atrás. La razón por la cual el gastroenterólogo se resistía a enviar a cirugía a los pacientes con RGE resistentes al tratamiento o incluso con complicaciones, era muy comprensible: Los resultados eran uniformemente malos y con elevados índices de morbimortalidad. Las razones de este fracaso eran varias: Lo que se operaba eran "Hernias Hiatales" y no RGE, por consiguiente se priorizaba la reconstrucción anatómica (reducción del contenido herniario y cierre del defecto) y no las técnicas antirreflujo. Por otro lado, no estaba definido que especialidad quirúrgica se debería encargar de esta patología: ¿Cirugía General? ¿Cirugía Torácica? Por consiguiente, las técnicas no estaban estandarizadas encontrándose abordajes tanto abdominales como torácicos. Las estadísticas incluían operaciones de urgencia tales como vólvulos gástricos, estrangulamiento vísceral intratorácico, hernias tipo II, etc. Sabemos que en estos casos la morbilidad es mas alta.

Por último, sólo recientemente se está popularizando el uso de algunos elementos diagnósticos tales como la esofago-manometría y la phmetría. Me permito suponer que en ausencia de estos procedimientos algunos casos operados podrían haber correspondido a una patología mixta o incompletamente estudiada (trastornos motores esofágicos, acalasia, esclerosis sistémica progresiva, úlcera péptica o incluso cáncer). Evidentemente, en cualquiera de estos casos el manejo es especifico si es que deseamos tener buenos resultados.

En la actualidad se han perfeccionado los métodos diagnósticos, se conoce mucho más sobre la fisiopatología de la enfermedad, se conoce la historia natural de la misma y se cuenta con un arsenal terapéutico médico de alta efectividad. En el aspecto quirúrgico también se han definido las cosas:

Se acepta que es una patología de manejo por vía abdominal, hecha por el cirujano general (salvo casos muy particulares).

Las opciones quirúrgicas son exactamente iguales por vía laparoscópica que por vía abierta. El cirujano debe escoger la técnica según los resultados endoscópicos, histológicos y manométricos.

En términos generales se sostiene que la fundoplicatura total (Nissen) es la técnica de elección en presencia de una motilidad esofágica adecuada. Si esta no es adecuada, es mejor realizar una fundoplicatura parcial en cualquiera de sus variantes, para evitar una disfagia postoperatoria.

Una correcta evaluación gastroenterológica preoperatoria obligará a realizar algún procedimiento complementario como, por ejemplo, una vagotomía superselectiva o alguna operación de drenaje gástrico.

Por razones que no están muy claras, un mismo procedimiento antirreflujo realizado por vía laparoscópica obtiene mejores resultados que por vía abierta. Podría estar en relación a un manejo más fino de las estructuras, al menor daño de la región del hiato o a una mejor respuesta local frente a una menor agresión sistémica.

Un equipo quirúrgico debe ser capaz de ofrecer hoy día un buen resultado (clínico, endoscópico, manométrico y por phmetría), entre 85 y 95% de casos.

ÚLCERA PÉPTICA

A diferencia del RGE, la enfermedad ulcerosa péptica que requiere de intervención quirúrgica en forma electiva es casi excepcional. Esto es debido a los avances en el manejo médico, al descubrimiento de nuevas y más potentes drogas, a la identificación de la patogenia infecciosa en alguno de los casos y tal vez también debido a factores cíclicos hasta ahora no bien comprendidos.

Todos los procedimientos quirúrgicos que se realizan en cirugía abierta pueden ser reproducidos actualmente por vía laparoscópica: vagotomías tronculares supra e infradiafragmática con y sin drenaje (piloroplastía o gastroenteroanastomosis).

También se pueden realizar vagotomías selectivas y superselectivas o combinadas en diferentes variantes: vagotomía troncular posterior y seromiotomía anterior o vagotomía troncular posterior con superselectiva anterior.

La cirugía resectiva también es factible de ser realizada por vía laparoscópica: gastrectomías parciales o totales, resecciones en cuña o combinaciones. Los inconvenientes de estos procedimientos son su prolongado tiempo quirúrgico, la necesidad de insumos específicos y costosos, y de un entrenamiento riguroso.

Los procedimientos por emergencia son una excelente indicación para ser abordados por vía laparoscópica, sobre todo las perforaciones, obteniéndose muy buenos resultados. Los reportes de manejo laparoscópico en otros tipos de emergencias como, por ejemplo, las hemorragias u obstrucciones no son muy abundantes.

En resumen, la vía laparoscópica es una opción quirúrgica menos invasiva que la cirugía convencional para una enfermedad que justamente involucra el concepto de equilibrio entre factores agresores y defensivos.

Se asiste a una interesante paradoja en donde la eficacia del tratamiento médico moderno ha hecho que los candidatos para cirugía electiva sean cada vez menos en un momento donde se ha desarrollado una técnica quirúrgica ideal para dicha enfermedad. Es decir que se trata de una "excelente técnica que anda en búsqueda de una indicación".

ACALASIA ESOFÁGICA

Es una entidad poco frecuente en nuestro medio. Todas las técnicas quirúrgicas descritas para cirugía abierta pueden ser realizadas por vía laparoscópica, con algunas ventajas de orden técnico como es; por ejemplo, la facilidad de abordar el esófago distal. La miotomía produce una inmediata abolición de la disfagia pero también produce reflujo gastroesofágico.

Inicialmente se planteó la posibilidad de abordaje videoendoscópico tanto por vía abdominal como torácica. La desventaja del abordaje torácico era que no se podía complementar la esofagomiotomía con alguna técnica antirreflujo, es por eso que hoy en día se considera la vía abdominal como la de elección para resolver la acalasia.

Existen algunas opciones terapéuticas menos agresivas que la cirugía, entre ellas destacan las dilataciones. Tiene como ventaja el ser un procedimiento menos invasivo y con una respuesta satisfactoria en un porcentaje variable según los estudios (hasta 65%) (3). Las desventajas radican en la presencia de reflujo gastroesofágico en un número significativo de pacientes y en la presencia de la morbimortalidad asociada al método. El método quirúrgico obtiene una buena respuesta hasta en 95% de los casos, con una morbilidad semejante. La desventaja se ubica en cuanto a invasividad, costos y estancia hospitalaria.

La cirugía laparoscópica se encuentra en un lugar intermedio: tendría las ventajas de un método menos agresivo con las ventajas del resultado quirúrgico. Está por definirse si ofrece, por lo menos, los mismos resultados, con las mismas complicaciones.

Estudios recientes muestran resultados excelentes por vía laparoscópica: 98% de control de la disfagia y la regurgitación (4).

En casos de megaesófago muy avanzado (IV), donde la miotomía no es suficiente para resolver el problema, está indicada la esofaguectomía total. Este procedimiento hoy en día también puede ser realizado por vía laparoscópica (5).

Queda por encontrarse el método ideal, siendo éste el que ofrezca los mejores resultados con baja morbilidad y nula mortalidad. Esto podría complementarse con que sea de bajo costo, sencillo y reproducible por la mayoría de médicos. Este método aún no existe.

CIRUGÍA DE COLON

Las indicaciones del abordaje laparoscópico incluyen prácticamente todos los problemas colónicos, sean estos benignos o malignos, electivos o de emergencia, diagnósticos o terapéuticos.

Por vía laparoscópica se han descrito todos los tipos de procedimientos que se realizan en cirugía abierta: resecciones parciales o totales, colostomías, anastomosis, suturas, drenajes, adhesiolisis, etc. Las anastomosis pueden ser totalmente laparoscópicas o "asistidas" (exteriorizadas).

En la cirugía de colon de tipo resectiva (colectomía), es imperativa la extracción de la pieza operatoria a través de una pequeña incisión, la cual usualmente es utilizada para realizar la anastomosis.

Las ventajas de la laparoscopía sobre la cirugía abierta son las ya conocidas para todo procedimiento laparoscópico: menos dolor, menor estancia hospitalaria, precoz reincorporación a las actividades usuales, mejor efecto estético, etc. Una ventaja especifica de la cirugía laparoscópica del colon podría ser una menor incidencia de infecciones de pared, la cual es relativamente frecuente en las cirugías contaminadas.

Las desventajas probadas están en relación a la necesidad de un entrenamiento especifico, mayor tiempo operatorio y el mayor costo que representa.

Las desventajas no probadas están en relación al cáncer, fundamentalmente en lo que se refiere al cumplimiento de los principios oncológicos (disección ganglionar, márgenes adecuados, no manipulación tumoral, etc) y al implante tumoral en los lugares de punción. El tema de cáncer de colon y laparoscopía sigue siendo controversial, a pesar que cada vez hay más publicaciones sobre su aplicabilidad.

Algunas desventajas de orden técnico son: La necesidad de trabajar con un colon muy bien preparado para evitar contaminación fecal y la dificultad para ubicar algunas lesiones intraluminales pequeñas, en ausencia del sentido del tacto. Esta última observación ha obligado a la formación de equipos multidiciplinarios entre cirujanos y gastroenterólogos, para una adecuada ubicación de las lesiones en forma preoperatoria (tatuaje) o transoperatoria.

El futuro de la cirugía laparoscópica del colon puede verse notablemente impulsado con el desarrollo de nuevos instrumentos, nuevas técnicas de anastomosis (por ejemplo anastomosis combinada entre cirujano y endoscopista) y nuevas técnicas de anatomía patológica (que permitan un adecuado estadiaje histológico con piezas operatorias fragmentadas o "licuadas").

VIDEOLAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA

La laparoscopía diagnóstica tiene muchas décadas de antigüedad. No hay mucho que mencionar porque la técnica está muy bien definida, así como sus indicaciones, contraindicaciones, alcances y limitaciones. Sólo cabe resaltar algunos aspectos:

Uno de los saltos cualitativos más importantes ocurrió cuando se paso de la visión mono-ocular por un solo médico, a la visión en pantalla de televisión por varios médicos. Este simple cambio permitió la intervención de más de una persona lo que significó el poder realizar procedimientos más complejos porque había ayuda, opinión, sugerencias, etc.

Pasó de ser un procedimiento individual a uno colectivo, dejo de ser anónimo.

Otro aspecto muy importante fue el cambio del gas utilizado para la instalación del neumoperitoneo, imprescindible para la creación del ambiente de trabajo. La generalización del uso del anhidrido carbónico, permitió el poder utilizar coagulación en forma segura, lo que contribuyó a la posibilidad de desarrollar una serie de procedimientos laparoscópicos.

Lo que vino después es ampliamente conocido: desarrollo vertiginoso del instrumental, aparatos ópticos, cámaras, etc. Este desarrollo aún no se detiene y en la actualidad se dispone de microópticas y micro-instrumental. Además, se cuenta con monitores tridimensionales, ultrasonografía laparoscópica (el estetoscopio del cirujano actual), doppler, laparoscopio flexible, etc.

Cada vez adquiere más importancia el concepto de estadiaje laparacospópico. Consiste en someter a videolaparoscopía a aquellos pacientes con algún tipo de neoplasia (gástrica, páncreas, etc) cuya resecabilidad es dudosa. La laparoscopía ayudaría a evitar laparotomías innecesarias a aquellos que muestren una enfermedad muy avanzada, no detectables con otros medios (micrometástasis hepáticas o peritoneales). En ausencia de enfermedad avanzada se procedería a una laparotomía convencional.

Los beneficios son obvios, puesto que se tendría un uso más racional de las camas hospitalarias, se evitan las complicaciones propias de toda laparotomía (Las cuales son mayores en los pacientes con neoplasias), se localizan lesiones más pequeñas por la magnificación que ofrece el laparoscopio y además se puede realizar en el mismo acto quirúrgico algún procedimiento paliativo (por vía laparoscópica), como por ejemplo: gastrostomías, gastroenteroanastomosis, alcoholización tumoral o nerviosa, crioterapia, derivaciones bilio-digestivas, colostomías, cateterización arterial para quimioterapia local, etc.

GASTRECTOMÍAS

Por vía laparoscópica están descritas en la actualidad gastrostomías, resecciones en cuña, gastrectomías parciales y totales (6).

Resulta interesante destacar un abordaje quirúrgico muy original denominado cirugía "endoluminal". Consiste en trabajar por vía percutánea (trócares, instrumentos, óptica, etc.) no sólo en la cavidad peritoneal sino dentro de la cavidad gástrica, usualmente ayudado además con visión endoscópica.

CIRUGÍA HEPÁTICA

Una indicación expresa del abordaje laparoscópico del hígado es para los quistes hepáticos no parasitarios. Se trata de un procedimiento muy simple y efectivo.

Para los quistes parasitarios (hidatidosis), el abordaje laparoscópico está restringido para quistes no muy grandes, superficiales y periféricos. Se recomienda tratamiento médico previo y por supuesto que se deben de mantener las mismas precauciones intraoperatorias que en cirugía abierta.

La vía laparoscópica también puede utilizarse para el manejo de tumores hepáticos no resecables con la alcoholización o con criocirugía.

En la actualidad se han descrito resecciones hepáticas mayores, regladas y anatómicas por vía laparoscópica (7). (Azagra J., Goergen M. Laparoscopic left lateral segmentectomy. Endosurgery 2: 7-9, 1994). Exige, como es de suponer, un gran dominio de la laparoscopía y de la cirugía hepática, acompañado de un adecuado instrumental para la sección parenquimal y para la hemostasia.

CONCLUSIÓN

La cirugía laparoscópica ha logrado que cirujanos, radiólogos intervencionistas y gastroenterólogos endoscopistas, se unifiquen en un trabajo en conjunto tanto en el pre como en el trans y el postoperatorio.

Nunca antes el concepto de equipo multidiciplinario fue tan adecuadamente utilizado.

El momento actual exige lo mejor de cada profesional tanto en destreza manual como en intelectual.

El avance tecnológico y de conocimientos exige documentación y actualización constantes. Obliga a un fluido acceso a la información y un adecuado juicio en la aplicación de cualquier procedimiento novedoso. Es necesario balancear siempre las ventajas y desventajas que no es otra cosa que el diseño adecuado de la estrategia y táctica quirúrgicas.

Ninguna técnica quirúrgica se ha impuesto en un periodo tan breve y con un consenso tan generalizado. Dos de los elementos más importantes para la aparición y difusión del método laparoscópico fueron:

SÍNTESIS DE INFORMACIÓN Y DESARROLLO DEL CONCEPTO DE EQUIPO

Por lo primero se entiende que todos los elementos tecnológicos estaban ya diseñados e incluso en plena práctica (laparoscopía, cámara, monitores, instrumental, insufladores, etc.) y sólo hubo que unirlos bajo una sola meta. Lo segundo se refiere obviamente al salto de la visión única a la visión múltiple con la consiguiente participación múltiple.

Otro elemento de análisis es el concepto de audacia: audacia fue la de Mouret que tuvo el arrojo de mirar con el laparoscopio el hemiabdomen superior ("me atreví a girar hacia arriba el laparoscopio").

La miniinvasividad o miniagresión está en plena vigencia en diversas áreas de la medicina: Gastroenterología, Radiología, Urología, Cirugía cardiovascular, Neurocirugía, etc.

El concepto de miniinvasividad se sustenta en el hecho de tratar de conseguir el máximo de beneficio terapéutico con el máximo respeto por la integridad del paciente. Bajo esta lógica estará siempre el objetivo utópico (?) de la no invasidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. DE PAULA A, HASHIBA K, BAFUTTO M. Laparoscopic management of choledocholithiasis. Surg Endosc 1994; 8: 1399-1403.

2. ROSSI L. Biliary tract injuries revisited. Surg Clin NA 1994; 74: 4.

3. CSENDES A, VELASCO N, BRAGHETTO I. A prospective randomized study comparing forceful dilatation and esophagomyotomy in patients with acalasia of the esophagus, Gastroenterology. 1981; 80:789.

4. DOMENE C. Cardiomectomia com fundoplicatura parcial videolaparoscópica no tratamiento do megaesofago nao avanzado sistematizacao tecnica avaliacao clinica e funcional. Tesis para obtencion de titulo de Profesor Livre-Docente. Sao Paulo. 1996.

5.- DE PAULA A, HASHIBAK, BAFUTTO M, ZAGO R, GRECC0 E. Tratamento laparoscopico do megaesofago. Cirugia videolaparoscopica, Hospital Samaritano, Goiania, 1993, p. 175.

6.- GOH P, TEKANT Y. Totaliy intra-abdominal laparoscopic Bilroth II gastrectomy. Surg Endosc. 6: 160, 1992.

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