| Rev. Gastroenterol. Perú. Vol. 18 • Nº 3 • 1998 |
Vólvulo gastrico agudo mesenteroaxíal:
Comunicacíón de un caso pediátrico
Juan Díaz*, Alex Mortell**, Lisbeth Ramírez**, Delia Ulloa***
RESUMEN
El vólvulo gástrico agudo en niños no es común. Con el propósito de revisar el diagnóstico y tratamiento de esta entidad clínica se presenta el caso de una niña de 14 años de edad en quién el diagnóstico fue sospechado preoperatoriamente al identificar la triada de Brouchardt (vómitos, dolor gástrico e incapacidad para pasar la sonda nasogástrica al estómago). La niña fue sometida a laparotomía y el diagnóstico final fue vólvulo gástrico mesenteroaxial complicado con perforación gástrica. Se realizó el cierre de la perforación y gastropexia con resultados satisfactorios.
PALABRAS CLAVE: Vólvulo gástrico agudo. Diagnóstico. Tratamiento. Pediatría.
SUMMARY
Acute gastric volvulus in children is uncommon. This paper reports a case presented in a 14-year-old female whose diagnosis was suspected preoperatively taking into account the Brouchardt triad (vomiting, epigastric pain and inability to pass the nasogastric tube into the stomach). The child underwent laparatomy and the final diagnosis was mesenteroaxial gastric volvulus complicated with gastric perforation. Closure of the perforation and gastropexy were performed and the operative results were satisfactory.
KEY WORDS: Acute Gastric Volvulus, Diagnosis, Treatment, Pediatrics.
INTRODUCCIÓN
El vólvulo gástrico es una entidad relativamente rara (1,2) y constituye una urgencia quirúrgica que necesita un reconocimiento rápido. Dujon (3) en 1902 describe el primer caso en un niño y desde entonces hasta 1998 menos de un centenar de casos pediátricos han sido comunicados en la literatura mundial (1).
El vólvulo ocurre cuando el estómago sufre una rotación que resulta en la obstrucción completa de su lumen y se reconocen dos tipos: el mesentérico axial cuya rotación ocurre alrededor del eje transversal del cuerpo, perpendicular a la línea que va del cardias del píloro, y el órgano axial que ocurre alrededor del eje cardiopilórico del estómago (2-5). La asociación a defectos anatómicos como alteraciones diafragmáticas suele ser la regla, aunque también se describe una etiología idiopática (1,4,6,7).
El diagnóstico es clínico y radiológico (8) y se manifiesta generalmente por la instauración súbita de un dolor epigástrico severo, asociado a náuseas y vómitos, distensión del abdomen superior, e imposibilidad para pasar una sonda nasogástrica al estómago (3-5, 9, 10).
El presente caso de vólvulo mesentérico agudo ocurrió en una adolescente de 14 años de edad y se comunica con el propósito de discutir su diagnóstico y tratamiento.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 14 años de edad, estudiante, natural y procedente de Trujillo, portadora de soplo cardiaco por probable comunicación interauricular, que ingresa por el Servicio de Emergencia del Hospital Belén el 02/03/1998 por presentar dolor epigástrico intenso de 6 horas de evolución, de inicio brusco, tipo retortijón, intermitente, irradiado a hipocondrio izquierdo, acompañado de vómitos blanquecinos en 6 oportunidades (± 10-15 cc/vez).
En el examen físico realizado al momento de su ingreso, la paciente se mostraba lúcida, quejumbrosa, con deshidratación leve, pálida +1/+3, con una PA.: 110/70 mmHg, Pulso: 128/min, T:36°C, FR.: 23/min, Talla: 1.47 m, Peso: 43 Kg.,SC: 1.34 m2 Cardiovascular: latido en hueco supraesternal prominente, ruidos cardíacos rítmicos y en foco pulmonar se auscultaba un soplo sistólico III/VI no irradiado. Abdomen: Asimétrico por distensión a nivel del cuadrante superior izquierdo, donde se palpaba una masa blanda de aproximadamente 15 x 13 cm., dolorosa, de bordes poco definidos y superficie regular, timpánico, con ruidos hidroaéreos disiminuidos en intensidad y frecuencia. Resto del examen nada en especial.
Exámenes Auxiliares: Hb: 11 g/dl, GS.: 0(+), Hg: 11400 leticocitos/mm3 (Ab: 8% - Seg: 78% - Eo: 0 - B: 0 -M: 2% - L: 12%). En una ecografía abdominal efectuada once horas después de su ingreso se apreció una gran masa a nivel del cuadrante superior izquierdo de 154 x 128 mm., con contenido líquido y componente sólido (Fig 1).
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| Fig. 1. La ecografía muestra una gran masa localizada en el cuadrante superior izquierdo de 154 x 128mm. con contenido |
La radiografía simple de abdomen, de pie tomada once horas después del ingreso mostró una gran opacidad en cuadrantes superiores, con una gran cámara aérea superior (Fig 2). Otra radiografía de abdomen, tomada dieciséis horas después de su admisión evidenció un aumento del nivel hidroaéreo y se dibujaba una opacidad que correspondía al estómago y ocupaba mesogastrio e hipocondrio izquierdo; no lográndose visualizar la sonda nasogástrica (Fig 3).
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| Fig 2. La rediografía simple de abdomen muestra un gran nivel hidroaéreo en el cuadrante superior izquierdo que corresponde al antro gástrico dilatado. En el fondo y el cuerpo gástrico ocupan casi todo el hemiabdomen izquierdo. | Fig 3. Radiografía simple abdomen de control en la que se observa aumento del volumen del antro gastrico |
En estas circunstancias, se planteó el diagnóstico de vólvulo gástrico agudo y se realizó una laparatomía exploradora. Al abrir la cavidad abdominal se apreció salida de abundante aire a presión y una perforación gástrica por estallamiento a nivel de curvatura mayor cerca al fondo de 3 x 4 cm., por donde salía abundante contenido alimenticio, con bordes desvitalizados, y desprendimiento de epiplon mayor a ese nivel. El estómago estaba rotado sobre su eje transversal, con el antro y la porción distal del cuerpo gástrico ubicados dorsalmente y hacia arriba en relación a la posición normal del estómago; el fondo y región proximal del cuerpo gástrico estaban marcadamente distendidos y ocupaban una posición anteroinferior con respecto a la región antropilórica. El antro estaba edematoso y a nivel de cuerpo y fondo gástrico las paredes estaban equimóticas con presencia de petequias en la serosa a predominio de curvatura mayor. La primera y segunda porción del duodeno, así como el colon ascendente y ciego eran sumamente móviles (Fig. 4). Luego de la devolvulación gástrica se realizó sutura primaria de la perforación gástrica previo desbridamiento de sus bordes, con pexia del estómago al peritoneo parietal anterior derecho y al diafragma; omentectomía mayor parcial y lavado de cavidad peritoneal con solución salina. El estudio histopatológico de los bordes de la perforación mostró necrosis hemorrágica.
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| Fig 4. Hallazgos operatorios.El fondo y parte superior del cuerpo gástrico han descendido y se encuentra por delante y hacia abajo del antro gástrico. Perforación gástrica en curvatura mayor cerca al fondo. |
En el postoperatorio presentó bronconeumonía a foco múltiple que mejoró progresivamente con ceftriaxona y metronidazol. Al sexto día del postoperatorio se inició la ingesta vía oral mostrando buena tolerancia y luego de 14 días de hospitalización fue dada de alta en buenas condiciones.
DISCUSIÓN
El vólvulo gástrico es una rotación anormal del estómago cuya incidencia parece ser igual para hombres y mujeres, y todas las edades están representadas. El vólvulo gástrico se puede presentar como una emergencia o como una condición crónica. El vólvulo agudo es potencialmente letal si no es reconocido, mientras que un vólvulo crónico puede causar síntomas durante años si no es tratado (1).
Cuando la paciente vino a nuestro hospital fue atendida por el Servicio de Pediatría quienes plantearon la posibilidad de intoxicación alimentaria, sin embargo ante la persistencia de las molestias en la paciente se interconsultó a cirugía. Los resultados de la primera radiografía de abdomen simple así como los de la ecografía abdominal aún no hacían sospechar el diagnóstico; pero llamaba la atención la escasa producción por sonda nasogástrica hecho que no guardaba relación con la aparente imagen radiológica de gran contenido en estómago. Esto puso en alerta al cirujano y en una segunda radiografía simple abdominal no se visualizó la sonda nasogástrica en el estómago, por lo que se intentó pasarla en reiteradas veces, en forma traumática, no logrando el objetivo.
Se identificó entonces la triada clásica de Brouchardt: dolor epigástrico, vómitos seguidos por náuseas, y la imposibilidad de pasar la sonda nasogástrica (3-5,11,12). Algunos autores (2,13) destacan en el examen preferencial la presencia de asimetría por distensión del hemiabdomen superior. En el presente caso se evidenció distensión en el cuadrante superior izquierdo acompañado de hipersensibilidad de la zona, hallazgos predominantes en la mayoría de los casos informados (10).
Se describe que el examen radiológico no siempre es útil en el diagnóstico de vólvulo agudo total, porque no puede introducirse bario en el estómago (2); no obstante otros autores (8), refieren que este estudio es frecuentemente suficiente para aclarar un diagnóstico dudoso. Lo más común es observar un estómago distendido con un gran nivel hidroaéreo (3,14) con elevación de hemidiafragma izquierdo (15) o una imagen de enfisema gástrico (16). Sin embargo la aparición de una simple burbuja puede ser muy indicativa de vólvulo gástrico (14). Además recientemente un caso de vólvulo gástrico órgano axial fue detectado por Meckel scan (17).
El vólvulo gástrico agudo es una condición, que necesita su pronto reconocimiento y tratamiento (18). El retardo en el diagnóstico resulta en isquemia gástrica, perforación y muerte (1). En la paciente es posible que la perforación gástrica se haya producido por un retardo en el diagnóstico (la operación se realizó después de 24 horas del inicio de su enfermedad), o por intento traumático de pasar la sonda nasogástrica. Hay un caso en la literatura (19) en que se describe un caso de vólvulo complicado con sangrado de dos úlceras necróticas, una de las cuales fue perforada por la punta de la sonda nasogástrica.
Los pacientes no operados mueren indefectiblemente (2), por necrosis y peritonitis (20). La devolvulación con fijación gástrica, y reparo de los defectos anatómicos asociados constituye el manejo adecuado del vólvulo gástrico sin signos de necrosis ya que impide la aparición de una recurrencia (1). Además algunos (21) recomiendan la fijación del fondo gástrico con el diafragma usando 5 ó 6 grapas, con resultados enteramente satisfactorios. No obstante, la resección gástrica puede ser requerida si hay estrangulación y necrosis (12).
Durante la operación no se encontró ningún defecto asociado que pudiera explicar la etiología del vólvulo y tampoco se identificaron causas predisponentes; por lo que el presente caso se sitúa en el grupo de los vólvulos idiopáticos, cuya frecuencia no es rara, especialmente en niños (21). Aún cuando el diagnóstico final fue vólvulo mesentérico axial agudo idiopático complicado con perforación gástrica y peritonitis generalizada, este último evento pudo haberse evitado si se hubiera tenido un alto índice de sospecha de esta entidad clínica, especialmente ante la presencia de la triada de Brouchardt; por lo que nunca se dejará de insistir demasiado en su diagnóstico precoz para un tratamiento oportuno y adecuado.
Dr. JUAN DÍAZ PLASENCIA
Hospital Belén
Jr. Bolívar 350
Trujillo, Perú
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