Manejo exitoso de hemorrogia por várice yeyunal con escleroterapia y endoligadura

Max Yoza, María del Carmen Vásquez, Carlos Contardo, Hermes Velasquez, César Soriano*

Se reporta el caso de un paciente cirrótico, sometido previamente a escleroterapia de várices esofágicas y gastrectomía total, que presentó una hemorragia activa de várice yeyunal, en quien el tratamiento con escleroterapia y posterior endoligadura fue exitoso resolviendo el problema variceal.

A case of jejunal bleeding is reported. A 68-year-o1d man, who suffered previous gastrectomy and sclerotherapy for esophageal varices presented jejunal variceal bleeding. These varices were sclered and banded with good results.

En hipertensión portal es rara la hemorragia digestiva variceal de otras áreas que no sea el esófago o el estómago. Ellas llevan la denominación de várices ectópicas y han sido reportadas al estar presentes en 1-3% de pacientes con cirrosis y del 20 al 30% de pacientes con hipertensión portal extrahepática, y pueder estar localizadas en duodeno (las más frecuentes), intestino delgado y grueso, en la boca de las enterostomías y más raramente en peritoneo, árbol biliar, vagina y vejiga (1-3).

El propósito del siguiente reporte es presentar el caso de un paciente cirrótico con várice yeyunal sangrando activamente previamente sometido a esclerosis de várices esofágicas y gastrectomizado, en quien el tratamiento con escleroterapia y posterior endoligadura fue exitoso resolviendo el problema variceal.

Paciente varón de 68 años natural de España, procedente de Lima, con diagnóstico de cirrosis. Fue evaluado en nuestro servicio por presentar melena en abril de 1998. Tenía antecedente de hipertensión arterial y de haber sido sometido a vagotomía y piloroplastía en 1974 por úlcera duodenal. Fue diagnosticado de cirrosis por alcohol en 1990, habiendo debutado con hemorragia digestiva por várices esofágicas, y hasta 1993 tuvo tres episodios más que fueron tratados con escleroterapia. En abril de 1994, ante un nuevo episodio de hemorragia digestiva fue intervenido quirúrgicamente realizándosele gastrectomía total, esofagoyeyunoanastomosis término-lateral y Braun complementario. En enero de 1998 se le diagnosticó cáncer de laringe recibiendo radioterapia local. El paciente tiene historia de consumo de alcohol por 20 años (vino) y tabaco (2 cajetillas al día); desde hace ocho años dejó de ingerir licor.

El paciente ingresa con 3 días de enfermedad presentando melena en 2 oportunidades de aproximadamente 200 cc, sin historia de descompensación hemodinámica. A su ingreso por emergencia la presión arterial era de 120/70 mm Hg, frecuencia cardiaca de 84/min . El examen del aparato respiratorio y cardiovascular fue normal. Abdomen blando, depresible, RHA normales, altura hepática de 8 cm , se palpaba bazo a 10 cm debajo del reborde costal izquierdo y no había matidez desplazable. Neurológico: lúcido, orientado. No signos meningeos, ni de focalización,

Su Hto al ingreso fue de 33% y Hb de 11 g/dL Leucocitos 6900xml, segmentados 82%, linfocitos 16%. Plaquetas 98000/mm3 , tiempo protrombina en 15.7". Glucosa 87 md/dL, Urea 50 mg/dL, Creatinina 1.0 mg/dL, Na 142 mEqL, K 3.7 mEqL. Proteínas totales 4.2 gm/dL, Albúmina 2.8 g/dL, TGO 24 UI/L, TGP 16 UI/L, Fosfatasa Alkalina 77 UI/L, Bilirrubina total 2.12 mg/dL. En el examen ecográfico se encontró esplenomegalia, no había ascitis.

En el examen endoscópico se definió en esófago paquetes varicosos pequeños desde los 30 cm, rectilíneos, blanquecinos, sobre una mucosa de tono blanquecino difuso,con escasos signos de color rojo. Anastomosis esófago--yeyunal término lateral. Se ingresa por el asa yeyunal y se llega al área del Braun complementario y en el asa inmmediatamente distal a él, se observa un paquete varicoso, de un discurrir sinuoso, en una longitud de unos 3 a 4 cm, de unos 8 a 9mm de diámetro. En su porción media-distal toma un aspecto nodular de unos 1Omm en donde se vio una solución de continuidad con un sangrado a chorro continuo. Se decidió colocar monoetanolamina al 2.5% con lo cual cohibió el sangrado. Al día siguiente se colocaron dos bandas elásticas sobre la várice que sangró; la mucosa se esfaceló provocándose una discreta hemorragia, confirmándose luego las ligas puestas en la base de la várice. 35 días después, se hizo un control observándose un pequeño fragmento de várice residual que se volvió a ligar. En el control, 15 días más tarde, sólo quedaba una erosión plana en el área donde se puso las ligas y ausencia de várice (la secuencia completa se ve en las fotos de la figura 1).

Al paciente se le ha seguido en control por 06 meses no habiendo recidivado la hemorragia, y se le mantiene en tratamiento con betabloqueadores y mononitrato de isosorbide, para prevenir una recurrencia.

Se definen como várices ectópicas a aquellas que se encuentran en una zona diferente al esófago y estómago. No se conoce la prevalencia de las várices ectópicas, pero la incidencia reportada de sangrado por estas várices en pacientes con hipertensión portal varía de 3 a 5.6% (4). En una revisión de la literatura inglesa, de 226 casos de hemorragia por várices ectópicas, 28 (12.4%) fueron debido a várices yeyunoileales (4). Aunque no es común la hemorragia por ellas, cuando ocurre constituye una amenaza para la vida del paciente, con una mortalidad que puede llegar al 35% (2,4).

Los pacientes usualmente son de edad media, el sangrado puede ser agudo y severo o menor y recurrente. El cuadro clínico incluye enfermedad hepática, cirugía abdominal previa, melena o hematoquezia, ausencia de hematemesis y várices esofágicas no sangrantes (2). Aparentemente, la cirugía abdominal previa predispone al desarrollo de las várices ectópicas al formarse comunicaciones venosas entre el circuito portal y sistémico a través de las adherencias posquirúrgicas o posterior a una sepsis abdominal sin el antecedente quirúrgico (2,4,5). En un reporte de 29 pacientes con várices yeyunoileales, 19 ( 66% ) tenían historia de intervención quirúrgica abdominal previa (6). Nuestro paciente registraba el antecedente quirúrgico de haber sido sometido a una gastrectomía con esofago-yeyunostomía término-lateral y Braun complementario (área donde estuvo la várice), por una hemorragia gástrica , también fue sometido a escleroterapia de várices esofágicas, condicionante que pudo haber "desviado" una mayor presión hacia el área yeyunal (7). Se ha reportado también várices ectópicas relacionada a trombosis de la vena mesentérica, de la vena esplénica y cáncer abdominal (2). La mayoría de los diagnósticos se hacen mediante arteriografía mesentérica en fase venosa, portografia transhepática, gammagrafía con glóbulos rojos marcados con tecnecio 99m, y hay reportes del uso del enteroscopio en la definición de várices yeyunales o durante una laparotomía (3,4,8). En nuestro caso el diagnóstico fue realizado con un videoendocopio alto convencional, facilitado por la anastomosis esófago-yeyunal que tenía el paciente.

Foto Nº 1			Foto Nº 2
Foto Nº 3			Foto Nº 4
Foto Nº 5			Foto Nº 6
Foto Nº 7			Foto Nº 8
Foto 1: La foto 1, corresponde al paquete varicos yeyunal, con un área de sangrado activo continuo. En la Nº 2, se está aplicando la monoetanolamina. En la Nº 3, se ve la hemorragia detenida y el edema difuso en el area por la inyeccion del esclerosante. En la Nº 4, el area de la varice sangrante inmediatamente después de colocar la primera banda elástica (hubo luego un discreto sangrado por esfacelo de la mucosa). En la foto Nº 5, se observa el residuo del tejido yeyunal(con la várice) que se esfaceló, con las ligas puestas en la base. La foto Nº 6, corresponde al control del mes, en que se define un apequeña várice residual. En la foto Nº 7, se ha colocado una banda elástica en la varice residual. En al foto Nº 8, se observa una erosión plana en la zona donde se puso la banda elástica y ausencia de varice.

Existe consenso que la mejor forma de tratamiento de las várices ectópicas es la resección segmentaria, otros piensan que el shunt portosistémico tiene menor riesgo de recurrencia de hemorragia(3,4). Otras alternativas descritas son la escleroterapia/ligadura en lesiones duodenales, con resultados dispares (4,9-11,14). También se ha sugerido el uso de TIPS y tratamiento con bloqueadores e infusión con vasopresina(12), la embolización transhepática de várices ¡leo-cecales (4,6) y se ha descrito recientemente el tratamiento con obliteración transvenosa retrograda con balón de várices duodenales (13).

La facilidad del acceso a las várices yeyunales por la cirugía anterior en nuestro caso hizo posible el tratamiento endoscópico, la escleroterapia con monoetanolamina al 2.5% produjo hemostasia y probablemente cierto grado de disminución de la várice, y la endoligadura contribuyó a resolver el problema variceal en forma definitiva. No ha ocurrido recurrencia de la hemorragia en los 06 meses de seguimiento. El paciente actualmente es mantenido con tratamiento médico combinando propanolol y mononitrato de isosorbide para prevenir recurrencia, y se mantiene en buen estado general.

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13.- HARUTA 1, ISOBE Y, UENO E, TODA J, MITSUNAGA A, NOGUCHI S, KIMURA T, SHIMIZU K, YAMAUCHI K, HAYASHI N. Ballon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO), a promising nonsurgical therapy for ectopic varices: a case report of successful treatment of duodenal varices by BRTO. Am J Gastroenterol; 1996,91:2594-7.

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