REVISIÓN DE REVISTAS

Dr. Samuel Muñoz M.

Endoscopic Snare Mucosectomy in the Esophagus without Any Additional Equipment: A simple Technique for Resection of Flat Early Cancer

Soehendra N, Binmoeller KF, Bohnacker S, et al.

Endoscopy 1997; 29: 380-3.

La mucosectomía endoscópica o resección mucosa endoscópica (RME) está progresivamente ganando popularidad en el tratamiento del cáncer esofágico precoz. En el Japón, más de 600 pacientes con cáncer esofágico precoz han sido tratados por este método en los últimos 8 años. El mejoramiento de la técnica diagnóstica usando tinción vital y ultrasonografía endoscópica (EUS), por un lado, y un relativamente alto riesgo para la esofagectomía, han contribuido al desarrollo de la RME.

El cáncer esofágico precoz limitado a la mucosa constituye la mejor indicación para la remoción endoscópica, en vista de la incidencia insignificante de metástasis a ganglios linfáticos en este estadío. Por el contrario, los tumores que comprometen la submucosa muestran metástasis a ganglios linfáticos hasta en un 40% de los casos. Las técnicas actualmente en uso para la resección endoscópica del cáncer esofágico precoz incluyen «succión y corte» y «elevación y corte», métodos que utilizan una asa diatérmica. La primera se realiza usando ya sea un sobretubo, un ligador variceal o una «suction cap», mientras que la técnica de elevación y corte se efectúa mediante un endoscopio de doble canal, recomendándose también inyección submucosa de solución fisiológica.

En base a la experiencia de los autores en la resección de adenomas sésiles del colon usando una asa de polipectomía standard de monofilamento, proponen una modificación de esta técnica básica de resección mediante asa en la remoción de pequeños cánceres precoces en el esófago sin usar dispositivos adicionales tales como sobretubo, ligador variceal o «Suction Cap».

Durante un periodo de dos años (1994-1996), siete pacientes (cinco varones y dos mujeres, rango de edad 59-88) con cáncer esofágico precoz definido mediante endosonografía (de 3 cm o menos, limitado a la submucosa) fueron tratados usando una técnica simplificada de resección endoscópica con asa usando una asa de polipectomía diatérmica monopolar hecho de alambre monofilamento. El asa fue posicionada alrededor de la lesión y fue cerrándose en tanto se presionaba el asa contra la mucosa y se aplicaba succión para el ingreso de la lesión dentro del asa. Para la resección se usó coagulación pura. Si era necesario, se utilizaba una técnica de fragmentación con el objetivo de obtener una remoción completa.

Esta se obtuvo en una sola sesión en todos los siete casos. No se observaron complicaciones. Dos pacientes fueron sometidos a una cirugía radical sin hallazgo de tumor remanente o ganglio linfático metastásico en el especimen resecado. Todos los pacientes permanecieron libres de recurrencia durante un periodo promedio de seguimiento de siete meses (rango de 3-22 meses). Dos pacientes murieron de enfermedad cardiovascular, cuatro y ocho meses después de la resección mucosa endoscópica.

Se concluye, que el cáncer esofágico precoz puede ser satisfactoriamente removido con un método simplificado de resección endoscópica con asa de polipectomía standard de monofilamento.

Dr. Santiago Mestanza V.

Norfloxacin primary prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic patients with ascites: a double-blind randomized trial.

Grangé JD, Roulet D, Pelletier G, et al.

Journal of Hepatology 1998; 29: 430-6.

Los pacientes con cirrosis descompensada frecuentemente desarrollan infecciones bacterianas severas, tales como bacteriemia y peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y son debidas principalmente a bacilos aeróbicos gram-negativos, usualmente presentes en la flora intestinal, por lo que el mecanismo de infección mas aceptado lo constituye el pasaje de la bacteria intestinal a la circulación sistémica y fluido ascítico.

La descontaminación intestinal selectiva (DIE), es una efectiva medida para prevenir infecciones causadas por bacilos gram-negativos y la norfloxacina ha demostrado ser efectiva en la prevención de infecciones en pacientes cirróticos hospitalizados con baja concentración de proteínas en el liquido ascítico. Así mismo, dicha droga también es eficaz en la prevención de la recurrencia de la peritonitis bacteriana espontánea (profilaxis secundaria).

El objetivo del estudio fue determinar la eficacia de la norfloxacina en la profilaxis primaria de las infecciones por bacilos gram-negativos en pacientes cirróticos con bajo nivel de proteínas en el líquido ascítico (<15g/L).

Cientosiete pacientes cirróticos admitidos al hospital, con cultivo negativo de líquido ascítico y < 250 neutrófilos/ul, fueron aleatoriamente asignados a recibir norfloxacina oral (400mg/día; n=53) o placebo oral (n=54) por 6 meses. Los pacientes no tuvieron historia de infección desde que el diagnóstico de cirrosis fue establecido, tampoco infección activa. Se excluyeron pacientes con sangrado gastrointestinal activo a la admisión, con carcinoma henatocelular o con enfermedades críticas.

Los criterios diagnósticos de PBE fueron: recuento de PMN en líquido ascítico > 250/ul, un cultivo positivo de líquido ascítico y ausencia de una fuente de infección intra-abdominal operable. El diagnóstico de ascitis neutrofílica estuvo basado sobre los siguientes criterios: recuento de PMN en líquido ascítico > 250/ul, un cultivo negativo de líquido ascítico. La bacterioascitis como la presencia de un organismo en el líquido ascítico en ausencia de un recuento elevado de PMN en líquido ascítico (<50/ml).

La probabilidad de infección a gram-negativos fue significativamente más bajo entre los pacientes tratados con norfloxacina respecto a aquellos tratados con placebo. Seis infecciones a bacilos gram-negativos ocurrieron en el grupo placebo y ninguno en el grupo que recibió norfloxacina. Infecciones severas (peritonitis bacteriana espontánea, ascitis neutrofílica y bacteriemia) se desarrollaron en nueve pacientes del grupo placebo (17%) y en un paciente del grupo norfloxacina (2%; p<0.03). No hubo diferencia entre ambos grupos en tasa promedio de infección o en la de sobrevivencia.

Estos datos demuestran que la profilaxis primaria con norfloxacina por 6 meses es efectivo en la prevención de las infecciones causadas por bacilos gram-negativos en pacientes cirróticos con bajo nivel de proteínas en líquido ascítico.

Dr. Waldo Tello H.

Treatment of gastric MALT lymphoma by Helico-bacter pylori eradication : a study controlled by endoscopic ultrasonography.

Nobre-Leitao C, Lage P, Cravo M, Cabecadas J, et al.

The American Journal of Gastroenterology 1998, 93: 732-6.

En los últimos años se han incrementado las evidencias de que el linfoma MALT gástrico es causado por el Helicobacter pylori (HP). Aunque se han reportado varios casos de regresión completa del tumor luego de la erradicación de HP, los resultados publicados no han sido uniformes. Estas discrepancias podrían resultar de varios factores tales como la inclusión de pacientes con linfoma avanzado o de alto grado. El objetivo del presente estudio es evaluar el efecto de erradicar el HP en pacientes con linfoma MALT gástrico a células B de bajo grado, estadío El.

Este estudio prospectivo se realizó desde 1993, en 17 pacientes con diagnóstico linfoma MALT gástrico a células B de bajo grado, estadío El, con promedio de edad de 55 años (12 hombres, 5 mujeres). De esta serie se excluyeron 8 pacientes en quienes se encontró la enfermedad en estadío EII. Para el estadiaje se realizó sistemáticamente a todos los pacientes ultrasonografía endoscópica y TAC.

Histológicamente el infiltrado linfoide fue clasificado de acuerdo a los criterios de Wotherspoon. Si las biopsias gástricas se clasificaron con score 4, se efectuaron estudios inmunohistoquímicos y de PCR para demostrar la monoclonalidad de las células B, requisito necesario para aceptar el diagnóstico de linfoma. Se administró terapia triple por 2 semanas con omeprazole 20 mg 2v/d, amoxicilina 1 g 2v/d, metronidazol 500 mg 2v/d; en caso necesario (cuando no se erradicó la bacteria) se prescribió otra triple terapia reemplazando metronidazol por claritromicina 500 mg 2v/d.

El HP fue erradicado con una triple terapia en 15 pacientes y 2 pacientes requirieron un segundo esquema de terapia. La regresión histológica de linfoma se observó en todos los pacientes en un tiempo promedio de 2 meses (1-12 m). La desaparición de la monoclonalidad, de acuerdo a la PCR, fue significativamente más tardía, en tiempo promedio de 7 meses (1-16 meses). La recidiva del linfoma ocurrió en 2 pacientes, en quienes se verificó reinfección o recidiva del HP.

En conclusión: la erradicación del HP puede ser una terapia efectiva en el tratamiento de linfoma MALT a células B de bajo grado. El gástrico; aunque los resultados a largo plazo aún permanecen inciertos. La ultrasonografía endoscópica es una técnica útil para realizar un mejor estadiaje de la enfermedad. El significado clínico de la detección de monoclonalidad por PCR aún necesita ser confirmada.

Dr. Juan Alva L.

Usefulness of laparoscopy with liver biopsy in the assessment of liver involvement at diagnosis of Hodgking's and no-Hodgkin's lymphomas.

Sans M, Andreu V, Bordas J, Llach J, et al.

Gastrointestinal Endoscopy 1998;47:391-5.

El hígado es una de las localizaciones extranodales más frecuentes del linfoma. La precisión del estadiaje en esta enfermedad es importante para establecer la terapia más adecuada.

En las últimas décadas el diagnóstico por imágenes (TAC, RM) han sido introducidas en la evaluación del compromiso hepático por el linfoma. Su ventaja diagnóstica radica en su baja morbilidad; sin embargo permanece sin esclarecerse si la TAC o RM reemplazan a la laparoscopía en la evaluación del compromiso hepático por linfoma.

El objetivo del presente estudio es determinar si la laparoscopía más biopsia hepática es efectiva en la evaluación del compromiso hepático por linfoma, comparado con la TAC y análisis bioquímicos.

Se estudiaron 112 pacientes consecutivos con diagnóstico de linfoma Hodgkin (59) y linfoma No-Hodgkin (53), entre enero-90 y diciembre-94. A todos se les realizó exámenes hematológicos completos, TAC de tórax, abdomen y pelvis, examen de médula ósea y laparoscopía más biopsia hepática. Se realizaron 2 biopsias hepáticas de lóbulo derecho cuando no se observó ninguna anormalidad durante la laparoscopía.

Se demostró infiltración linfomatosa hepática en 18 pacientes (16%). Fue más frecuente en linfoma No-Hodgkin (13 de 53, 24.5%) que en el linfoma Hodgkin (5 de 59, 8.5%), p<0.04; asimismo, la infiltración linfomatosa hepática se encontró con mayor frecuencia en los estadíos III y IV (24%) que en los estadíos I y 11 (10%), p < 0.05.

Los hallazgos laparascópicos de pequeñas máculas blancas hasta 10 mm y nódulos blanquecinos grandes en la superficie hepática tuvieron 100% de especificidad en el diagnóstico de compromiso linfomatoso de hígado. Por el contrario, la hepatomegalia (por laparoscopía o TAC) y los exámenes bioquímicos tuvieron una baja sensibilidad y especificidad. Asimismo la demostración de la infiltración linfomatosa hepática elevó el estadiaje patológico del linfoma al estadío IV en 9 de los 18 pacientes (50%).

En conclusión: la laparoscopía más biopsia hepática es útil en establecer el compromiso linfomatoso de hígado. La demostración de máculas y nódulos blancos en la superficie hepática es altamente específico para estos casos, y varias biopsias hepáticas pueden realizarse en ambos lóbulos hepáticos durante el procedimiento para obtener diagnóstico histológico. Los procedimientos menos invasivos como la TAC y análisis de laboratorio tienen poco valor en detectar compromiso hepático por linfoma.

Dr. Segundo Rebaza V.

Surgical Indications for small Polypoid Lesions of the Gallblacider

Shinkai N, Kimura W, Muto T.

The American Journal of Surgery 1998; 175: 114-7.

Esta bien establecido que la mayoría de las lesiones polipoideas benignas en la vesícula son pólipos de colesterol. La ultrasonografía (US) esta considerado como examen útil para diferenciación de las lesiones malignas de las benignas, dado que su especificidad en el diagnóstico de pólipos de la vesícula biliar es de 93.9 %. Además, mediante la ultrasonografía endoscópica (EUS), incluso pólipos de colesterol mayor a los 10 mm en diámetro, pueden ser diagnosticados correctamente.

Asimismo, el diagnóstico precoz de cáncer de vesícula biliar previa a la cirugía es dificultoso y la sobrevivencia a largo plazo es mayormente esperado en aquellos casos en los cuales un carcinoma insospechado es resecado por tratamiento de colecistolitiasis.

En el presente estudio se investigó el tamaño y número de lesiones polipoideas en vesículas biliares resecadas y los cambios en los pólipos de vesícula biliar seguidos mediante ultrasonografía para determinar que pólipos de vesícula deben ser quirúrgicamente resecados.

Se estudiaron 74 vesículas biliares resecadas con lesiones polipoideas cuyos diámetros eran menor a 20 mm, y 60 pacientes con pólipos de vesícula biliar mediante ultrasonografía. Los pólipos de las vesículas biliares resecadas fueron clasificados histológicamente en cuatro grupos: pólipos de colesterol, adenoma, cáncer y otros. Otras lesiones consistieron de pólipos hiperplásicos, granulación y adenomiomatosis. Factores clínicos tales como la edad, sexo, colecistolitiasis, diamétro máximo y número de lesiones fueron comparados entre los cuatro grupos. En los casos de pólipos de vesícula biliar seguido mediante ultrasonografia, se examinaron el tamaño y el número de pólipos y los cambios durante el periodo de observación.

El diámetro medio de los pólipos adenomatosos fue de 6.00±3.39 mm y la de pólipos con cáncer 10.8±4.16mm; el 97% de los pólipos de colesterol tuvieron un diámetro menor de 10 mm (3.66 ± 2.68 mm). Los pólipos neoplásicos mostraron una tendencia a ser únicos (adenoma n= 1.40 ± 0.89; cáncer n=1.16±0.40), en tanto, la mitad de los pólipos de colesterol fueron múltiples (n=3.09± 3.31). Sin embargo, cuando existieron menos de tres lesiones polipoideas, la incidencia de neoplasia fue de 37% entre los pólipos que tenían 5 a 10 mm en diámetro. Una baja incidencia de neoplasia (6%) fue también observada entre los pólipos menor a 5 mm en diámetro.

Se concluye que un agresivo abordamiento quirúrgico para pólipos de vesícula biliar pequeños es lo indicado cuando existen menos de tres pólipos, al margen de su tamaño.

Dr. Raúl Komazona S.

Impact of endoscopic biopsy surveillance of Barrett's oesophagus on pathological stage and clinical outcome of Barrett's carcinoma.

Sandick JW, Van Lanschot JJB, Kuiken BW, et al.

Gut 1998; 43: 216 -22.

En el esófago de Barrett la mucosa escamosa normal ha sido reemplazada por un epitelio columnar metaplásico. El esófago de Barrett es una bien conocida condición premaligna y es hallado en el 10 a 15% de los pacientes sometidos a endoscopía por síntomas de reflujo gastroesofágico y su prevalencia en la población general no es conocida en forma precisa.

Dado la baja tasa de sobrevivencia a los 5 años del cáncer esofágico avanzado, se han explorado estrategias para su detección precoz. La implementación de un proqrama de vigilancia endoscópica para el esófago de Barrett parece una opción razonable. No obstante dado que su eficacia es reducir la mortalidad del cáncer esofágico nunca ha sido evaluada en un estudio randomizado, la vigilancia del esófago de Barrett es aún materia de debate .

Los autores investigaron el impacto de la biopsia endoscópica de vigilancia sobre el estadio patológico y el resultado clínico de adenocarcinoma originado en el esófago de Barrett. La población de estudio consistió en pacientes que fueron sometidos a una resección esofágica por carcinoma de Barrett. Para propósito del estudio, una comparación clínica patológica se realizó entre pacientes con adenocarcinoma en la presentación inicial (n=54) y pacientes en quienes el cáncer había sido detectado durante la vigilancia del esófago de Barrett (n=16).

En los pacientes estudiados con esófago de Barrett se realizó "vigilancia endoscópica" por un periodo promedio de 42 meses ( rango 6-144 meses ). Previo a la detección de adenocarcinoma o displasia de alto grado, 13 de los 16 pacientes (81%) fueron previamente diagnosticados de haber tenido una displasia de bajo grado. La patología quirúrgica demostró que los pacientes vigilados tuvieron significativamente estadíos más tempranos que los pacientes no vigilados (p=0.0001). Solamente un paciente vigilado (6%) vs. 34 pacientes no vigilados (63%) tuvieron compromiso ganglionar (p=0.0001). La sobrevivencia a los dos años fue de 85.9% para los pacientes vigilados y de 43.3 % para los pacientes no vigilados (p=0.0029).

En este estudio, el carcinoma de Barrett fue definido como un adenocarcinoma originado en el esófago en presencia de una mucosa de Barrett adyacente. El diagnóstico de mucosa de Barrett requirió el hallazgo patológico de un segmento de metaplasia intestinal dentro del esófago tubular.

Se concluye, que el curso temporal de la progresión histológica en los pacientes que fueron sometidos a vigilancia endoscópica da un soporte a la teoría de que el adenocarcinoma en el esófago de Barrett se desarrolla a través de estadíos que muestran una displasia de severidad progresiva. La vigilancia mediante biopsia endoscópica del esófago de Barrett permite la detección de malignidad en un estadío precoz y curable, reduciendo, además, potencialmente la mortalidad del adenocarcinoma esofágico.

Dr. Luis Castillo M.

The aciditive effect of sclerotherapy to patients receiving repeated endoscopic variceal ligation: A prospective randomized trial.

Lo GH, La¡ KH, Chang JS, Lin CHK, et al.

Hepatology 1998;28: 391-5

El objetivo de estudio es determinar si las várices esofágicas recurrentes y el resangrado variceal pueden ser reducidos en pacientes sometidos a Escleroterapia Endoscópica (EE) posterior a Ligadura Variceal Endoscópica (LVE).

Entre julio-91 a julio-93, 72 pacientes con historia de sangrado digestivo por várices esofágicas (27, sangrado agudo por várices esofágicas, y 45 pacientes con tratamiento electivo), recibieron LVE regularmente hasta su desaparición completa o hasta reducción a pequeñas várices residuales. Estas últimas definidas como várices que no pueden ser aspiradas en el cilindro de ligador. La LVE se iniciaba en la unión gastroesofágica y luego proximalmente, el intervalo entre dos sesiones 2-3 semanas. Posteriormente, los pacientes fueron randomizados a recibir EE (Grupo I, 37 pacientes) o como control (GrupoII, 35 pacientes). EE fue realizada por técnica de «no libre», la sustancia esclerosante una mezcla de Tetradecyl sulfato sódico 3% y Dextrosa al 50% en agua.

En pacientes con total desaparición de várices por LVE, se realizó una sesión de EE, el sitio de inyección se eligió randomizadamente sobre los 3 cm distales de esófago para remover mucosa distal, la alicuota de esclerosante 0.5 ml, la cantidad total 4 ml. En pacientes con várices pequeñas residuales, la técnica usada fue intravariceal. El volumen total de esclerosante por sesión 4-8 ml, los sitios de inyección fueron los 5 cm distales de esófago; si las várices permanecían visibles después de una sesión de EE, una segunda sesión se realizaba a intervalo de 3 semanas, hasta lograr la completa desaparición de várices. La severidad de enfermedad hepática se determinó de acuerdo a clasificación de Child-Pugh. El tamaño de várices según criterios de Beppu's. Cada 3 semanas se realizaba endoscopía de control para detectar recurrencia de várices esofágicas o gástricas. La primera definida como la reaparición de várices esofágicas o agrandamiento de várices pequeñas residuales; el resangrado como la presencia de hematemesis, melena, y la causa de sangrado originándose de várices esofagogástricas determinadas por endoscopía de emergencia. El promedio de periodo de seguimiento fue de 2 años 4 meses en el Grupo I y 2 años 3 meses en el Grupo II. El intervalo entre el último episodio de sangrado y el tiempo de LVE inicial fue de 7±4 días (rango 4 h-24 días) en Grupo I y 9± 5 días (rango 6 h-36 días ) en Grupo II (P>0.5).

Una significativa baja incidencia de várices esofágicas recurrentes es observada en Grupo I que en Grupo II (5 de 37[14%] vs. 15 de 35 [43%]; P<0.2). El promedio de resangrado es también significativamente bajo en Grupo I (8.1 %)comparado con el Grupo II (31%) (P<0.1). Un caso de estenosis esofágica (2.7%) se encontró en Grupo I.

Un paciente en Grupo I, comparado con 3 pacientes en Grupo II, fallecieron por hemorragia variceal masiva.

El tratamiento establecido es el único factor predictivo de recurrencia variceal, y el grado de Child-Pugh y tratamiento fueron factores predictivos de resangrado variceal.

Los autores concluyen, que la adición de bajas dosis de sustancia esclerosante, siguiendo a LVE demuestra ser segura y efectiva en la prevención de recurrencia y resangrado de várices esofágicas.

Dr. Samuel Muñoz M.

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