Reporte de un caso

Rogger Verona*, Juana Gamarra**, Ernesto Nava*, Miguel Chávez**, José Pérez***, Mario Valdivia**

RESUMEN:

Presentamos el caso de un paciente de 36 años con Paracoccidiodomicosis colónica. Se revisan aspectos epidemiológicos, clínicos, de laboratorio, radiológicos, anatomopatológicos y de tratamiento de esta inusual patología.

PALABRAS CLAVES: Paracoccidiodomicosis, colon.

We present a 36-year-old patient with colonic paracoccidiodomycosis. The epidemiological, clinical, laboratory, radiological, pathological features and treatment of this unusual disease were reviewed.

KEY WORDS: Paracoccidiodomycosis, colon.

INTRODUCCIÓN

La paracoccidiodomicosis (blastomicosis sudamericana) es la micosis sistémica predominante en Latinoamérica (1-3). Por lo general se manifiesta como una enfermedad crónica y progresiva en el hombre adulto. Si bien el sitio de infección primaria es el pulmón, la diseminación de la infección es frecuente, sobretodo en las membranas mucosas, la piel, el sistema reticuloendotelial y las glándulas suprarrenales (2).

CASO CLÍNICO:

Varón de 36 años, natural de Huaral y procedente de Lima, carpintero. Ingresa por un cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por dolor tipo hincada en fosa iliaca derecha, que irradia a región lumbar derecha, incrementándose con los movimientos. El dolor cede parcialmente con analgésicos comunes. Presentó alza térmica no cuantificada, baja de peso significativa y 3 meses antes de su ingreso, tumoración dolorosa en fosa iliaca derecha.

Antecedentes de importancia: Ocasionales viajes a ceja de Selva. TBC pulmonar, diagnóstico en 1990 con baciloscopía positiva, recibió tratamiento durante 4 meses.

Al examen clínico: funciones vitales estables, afebril, adelgazado. Onicomicosis en pies, no adenopatías, no signología respiratoria ni cardiovascular. En fosa iliaca derecha, tumoración de 4 x 2 cm, de consistencia dura, dolorosa y adherida a planos profundos. En región perianal, fisura anal crónica.

Los hallazgos de laboratorio importantes fueron: Hb 7.5 g%, Creatinina 0.83, VSG 52, Proteínas totales 6.57 g (albúmina 4.04 g). Ecografía abdominal: Engrosamiento de la pared del colon en ciego y colon ascendente. Radiografía de colon doble contraste reveló: proceso proliferativo e infiltrante en ciego y colon ascendente (Fig. 1,2,3).

La colonoscopía demostró una lesión ileocecal mamelonada, infiltrativa y ulcerada; así como otras de aspecto proliferativo y ulcerado en colon transverso. El estudio histológico fue compatible con Blastomicosis sudamericana, siendo confirmado por cultivo (Fig. 4,5,6,7).

Se inició tratamiento con ltraconazol 400 mg/d por cerca de 3 meses, en forma irregular, que abandona al sentirse mejorado. Regresa 12 meses después por dolor y aumento de tamaño de la lesión perianal. Se realiza nueva colonoscopía donde se observa lesión proliferativa que estenosa la luz cecal. Cuya biopsia confirmó la presencia de granuloma micótico por Paracoccidiodes brasiliensis. El paciente no ha regresado a control.

DISCUSIÓN:

El agente etiológico, de esta micosis sistémica, es un hongo dimórfico, el Paracoccidiodes brasiliensis. El examen microscópico del hongo en cultivos a 37 C y en tejidos y exudados revela una levadura de configuración ovalada a redonda, de tamaño variable (4 -40um) que se produce por brotación múltiple; la presencia de la célula en forma de timón es característica (2). Cuando la temperatura del medio es menor (19- 28°C), el hongo desarrolla un moho y genera colonias de desarrollo más lento (2).

La característica ecológica más notable es su distribución geográfica limitada; esta enfermedad ha sido registrada solamente en Latinoamérica, desde México (23º N) hasta Argentina (34º S), sin embargo, algunos países dentro de estas latitudes no se encuentran afectados por la enfermedad (p. ej. las islas del Caribe, Chile), y la infección tampoco afecta a las personas que viven en todas las regiones dentro del área endémica (1,2). Si bien se han registrado algunos casos en Norteamérica, Europa y Asia, los pacientes afectados habían residido previamente en países endémicos. A juzgar por la cantidad de casos registrados (cerca de 6000) el Brasil representa el corazón del área endémica (4). La endemicidad se centra en regiones con características ecológicas relativamente bien definidas: en los bosques tropicales y subtropicales, donde las temperaturas no son muy elevadas y la humedad es relativamente alta y constante durante todo el año (2).

La paracoccidiodomicosis no es contagiosa en forma interpersonal. La vía de infección aún es un tema en debate; en un inicio se postuló la implantación traumática del hongo, en la actualidad, la mayoría de los investigadores prefieren la hipótesis inhalatoria (2).

Se ha reconocido dos formas de la enfermedad en el tipo juvenil, la enfermedad es aguda o subaguda y se presenta en menores de 30 años, con sintomatología pulmonar mínima, predominando la afección del sistema reticuloendotelial, en esta forma el pronóstico es grave (1-5,8). En la forma adulta, el curso es crónico con predominio de signología respiratoria y el pronóstico es más favorable (1,2). Además, la infección afecta con mayor frecuencia a los hombres que a las mujeres con una proporcion, media de 15:1; se ha sugerido que la clara diferencia en la incidencia sexual registrada en los adultos podría deberse a la acción inhibitoria ejercida por los estrógenos sobre la fase de transición de micelio a levadura (2,3,9,10).

La infección se asocia con periodos prolongados de latencia como lo demuestran los casos no autóctonos declarados fuera del área endémica, algunos pacientes desarrollaron enfermedad clínica franca después de 30 añoso más de haber abandonado las regiones endémicas. Existen datos que indican que el hongo podría permanecer en estado latente en lesiones residuales de ganglios linfáticos (2).

La inmunidad mediada por células desempeña un papel fundamental, estas respuestas generalmente, se encuentran deprimidas durante la fase de máxirna intensidad de la infección (2,11,12).

En los últimos años se ha observado el desarrollo de manifestaciones severas en pacientes ¡nmunocomprometidos, incluyendo pacientes con el síndrome de inmunodef¡ciencia adquirida (2,13-17).

Es posible observar lesiones mucosas infiltradas y ulceradas en la boca, los labios, encías, lengua, paladar y, en menor grado, la nariz, laringe y faringe. Estas lesiones presentan un aspecto granulomatoso y pueden asociarse con edema en el área. Las lesiones ulceradas presentan un aspecto racimoso (2,18,19,20).

Las lesiones cutáneas son sumamente polimórficas; generalmente alrededor de orificios naturales, con frecuencia presentan aspecto verrucoso, ulcerado y costroso que infiltran los tejidos subcutáneos; las lesiones también son granulomatosas. A menudo se observa la coexistencia de lesiones cutáneas y mucosas en un mismo paciente (21).

Fig. 4: Mucosa de colon transverso con presencia de granuloma	Fig. 5: Mucosa colónica de región cecal con lesión similar a la descrita en la figura anterior
Fig 6: Granulomas con presencia de numerosas células gigantes. Se observa presencia de elementos micóticos intra y extracelulares.	Fig. 7: Colaboración PAS, permite identificar el Paracoccidiodes brasiliensis. Observe la estructura en "timón de barco" dentro de una célula gigante.

Asimismo, puede haber compromiso de ganglios linfáticos y desarrollarse trayectos

fistulosos de drenaje. Ocasionalmente por compromiso suprarrenal puede presentarse un síndrome de Addison franco, además con menor frecuencia compromiso de hígado, bazo, esqueleto, sistema nervioso central y sistema genitourinario masculino (2).

El compromiso gastro¡ntestinal en esta enfermedad, motivo de este reporte es poco frecuente y asociada a compromiso ganglionar. Los ganglios intraabdominales

forman, algunas veces, masas voluminosas. Barbosa y cols., refieren 4 síndromes clínicos por compromiso intestinal: La obstrucción intestinal parcial o total debido a compresión por masas ganglionares, enterocolitis o rectocolitis con múltiples ulceraciones, ictericia causada por obstrucción de vías biliares extrahepáticas por nódulos linfáticos, retracción cicatricial o granulomas en el colédoco; y eventualmente abdomen agudo quirúrgico por apendicitis paracoccidiodomicótica (22). Ya en 1913, Gaspar Vianna describía las lesiones apendiculares que podían presentarse en esta enfermedad.

La afección intestinal es rara, con cuadro clínico variable: dolor abdominal, permanente o tipo cólico, naúseas y/o vómitos, constipación y/o diarrea y signos generales como fiebre y anorexia (22).

Se describe el caso de un niño que cursó con obstrucción duodenal debido a blastomicosis sudamericana, siendo necesario el tratamiento quirúrgico (23) y otro caso de hematemesis fatal por úlcera duodenal paracoccidiodomicótica, resultado probablemente del gran compromiso intraabdominal (24). En una serie aislada de 6 pacientes en Colombia, se menciona que uno de ellos cursó con hepatoesplenomegalia, adenopatías cervicales e inguinales y cuadro de obstrucción intestinal que remitieron con el uso de miconazol (25). En 1986, Benavides, reporta un caso de paracocc¡diodomicosis colónica en nuestro Hospital, paciente procedente de Chupaca-Junín, con cuadro de tenesmo rectal y rectorragia (26).

En casos de fiebre de origen no determinado y portadores de blastomicosis sudamericana ya diagnosticada, el examen ecográfico abdominal puede desempeñar un papel importante para la detección de compromiso visceral (27).

El hallazgo de afección ganglionar asociado a pérdida intestinal de proteínas sugiere compromiso intestinal , cursando con niveles bajos de albuminemia y aumento de grasa fecal en relación a los pacientes con solo afección pulmonar y mucosa (28).

El diagnóstico puede hacerse por examen directo de muestras de esputo, exudado o pus, preparado con hidróxido de potasio, lo que permite revelar la presencia del hongo en el 85% de pacientes (1,2,7). En el caso de biopsias se recomienda la tinción con la técnica de Gomori; la reacción histológica corresponde a un granuloma micótico con neutrófilos, células epiteliodes y células gigantes multinucleadas. En el interior de estas últimas se puede detectar la presencia del hongo, y fibrosis en la mayoría de los casos (2,29).

La serología no sólo es útil para el diagnóstico sino también para el seguimiento del paciente. La prueba de inmunodifusión demuestra anticuerpos circulantes en un 95% de los casos, sin embargo, puede representar sólo memoria inmunológica (2).

La prueba de fijación de complemento, valiosa pero más compleja, permite evaluar la respuesta del paciente al tratamiento. En la actualidad se usan otras pruebas como la inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis y de ELISA (2,30-32). Recientemente se ha postulado el uso de la reacción de cadena de polimerasa (PCR) para detectar la presencia del hongo en modelos experimentales (33). En el caso que estamos presentando, sólo se realizó el estudio histológico con tinción de Hematoxilina-eosina (HE) y PAS, las cuales permitieron reconocer adecuadamente la presencia del hongo, no siendo necesario el uso de tests serológicos.

El tratamiento incluye el uso de sulfamidas (solas o combinadas con trimetropin), anfotericina B y con diversos derivados del imidazol. Se ha ensayado el uso de ciclofosfamida en modelos experimentales (2,34). Dado que el diagnóstico se hace generalmente en una fase tardía de la enfermedad es esencial implementar medidas de apoyo adecuadas como: dieta, reposo, corrección de la anemia, etc. (2).

La dosis de la sulfadiazina es de 4-6 q/d para adultos y de 60-100 mg/kg/d para niños, por varias semanas o meses hasta detectar mejoría clínica y micológica; a partir de entonces la dosis se reduce a la mitad y debe ser continuado de 3-5 años para evitar recidivas. Es necesario el seguimiento clínico, radiológico y serológico (2).

Las dosis de Anfotericina B son similares a las recomendadas en otras micosis sistémicas, 1200 - 3000 mg; y requiere que el paciente se hospitalice, suele ser reservado para casos severos. La anfotericina B no es un agente curativo per se y los pacientes tratados deben recibir el esquema de mantenimiento con sulfamidas (2).

El tratamiento no siempre es exitoso y el índice de mortalidad es elevado (17-25%); en el 65-70% de casos se observa mejoría clínica, mientras que el resto de pacientes no mejoran o recidivan (2).

El ketoconazol permite mejoría en el 84-95% de los casos, con un índice de recidiva de solamente 10% al cabo de 5 años. Frente al uso de anfotericina B más sulfonamidas, los resultados con ketoconazol son exitosos (2,35,36). La dosis de ketoconazol es de 400 mg/d durante 30 días y luego 200 mg/d por un periodo mínimo de 6 meses y de hasta 23 meses de duración según la respuesta del paciente, con completa regresión de lesiones cutáneas, ganglionares y viscerales (35,37). El tratamiento prolongado con ketoconazol exige exámenes periódicos para controlar disfunciones hepáticas y gonadales (2,31,36).

El ltraconazol, derivado imidazólico de administración oral en dosis de 100 mg/d durante 4 a 12 meses parece ser más efectivo, con rápida remisión del cuadro clínico y sin hepatotoxicidad o interferencia en la esteroidogénesis. Si este medicamento demuestra además que reduce el índice de recidivas, podría reemplazar al ketoconazol como agente de elección en la paracoccidiodomicosis(32). Nuestro paciente recibió Itraconazol en fonna irregular durante un periodo de casi 3 meses que descontinuó al sentir mejoría y por dificultades económicas.

El examen periódico del paciente es esencial para detectar la recidiva de la enfermedad y en muchos casos técnicas de cirugía plástica y reconstructiva adecuadas cuando produce secuelas importantes (18).

En el caso que es motivo de esta revisión, se constató la presencia del Paracoccidiodes brasiliensis por estudio anatomopatológico de la lesión colónica. Se resaltan los aspectos epidemiológicos que orientan la sospecha diagnóstica de la enfermedad. El tratamiento con Itraconazol parece ser efectivo, sin embargo, el periodo de tiempo insuficiente y la irregularidad en el tratamiento explican que meses más tarde el paciente retorne con exacerbación de la sintomatología.

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