Microflora Intragástrica endógena en cáncer de estómago Juan Díaz P*, Enrique Tantaleán**, William Calipuy***, Roxana Villacorta****, Luis Sánchez*****, Alex Castañeda******
RESUMEN El presente estudio prospectivo tuvo como objetivo identificar el tipo de flora bacteriana y correlacionar factores como edad, tamaño tumoral y pH intraluminal con el recuento bacteriano observado en cultivos de biopsias de mucosa gástrica no neoplásica de pacientes con carcinoma (n=15) o linfoma (n=1) gástricos, obtenidos durante un procedimiento de gastrectomía (n=1) o gastroyeyunostomía (n=5), en el Hospital Belén, Trujillo, Perú, entre el 10 de Enero de 1996 y El 30 de Abril de 1998. La edad media de los pacientes fue 54.4 ± 18.3 años (límites, 20 a 79 años), con una relación H: M de 1:2,2. Quince (93.7%) casos fueron colonizados, de los cuales 7/15 (46.7%) tuvieron crecimiento de microorganismos aeróbicos, 5/15 (33.3%) presentaron crecimiento mixto aeróbico y anaeróbico, en 1/15 (6.7%) el crecimiento aeróbico se asoció a la presencia de levaduras y en 2/15 (13.3%) hubo sólo presencia de levaduras. Microorganismos gramnegativos predominaron en 4/7 casos (57.1%) y los gérmenes grampositivos se presentaron en 3/7casos(42.9%) con crecimiento aeróbico exclusivo. En aquellos que tuvieron crecimiento mixto aeróbico y anaeróbico predominaron los peptoestreptococos en 5/5 casos (100%) y en un caso se presentó crecimiento de H. pylori. El pH gástrico fue mayor o igual a 4 en 14/16 pacientes y en éstos hubo algún tipo de crecimiento bacteriano en doce (85%). Ninguna correlación, estadísticamente significativa, fue encontrada entre la edad, área tumoral o pH gástrico y el número de microorganismos/gramo de tejido gástrico en 7 pacientes con cáncer gástrico. Agentes antibióticos usados como profilaxis en cirugía por cáncer gástrico deberían cubrir tanto microorganismos aeróbicos como anaeróbicos, especialmente aquellos casos con pH igual o superior a 4.
PALABRAS CLAVE: Estómago. Microflora bacteriana. Cáncer gástrico.
SUMMARY The aim of this prospective study was to identify the type of microbial flora and additionally to correlate the total number of microorganisms with factors such as age, tumoral area, and the pH gastric in unaffected gastric mucosal biopsies obtained during gastrojejunostomy (n=5) or gastrectomy (n=1) in patients with gastric adenocarcinoma (n=15) or lymphoma (n=1) at the Belen Hospital, Trujillo, Peru, between January 1, 1996 and April 30,1998. The mean age of the patients was 54.4 + 18.3 years (range: 20 to 79 years) with a male:female ratio of 1:2,2. Fifteen of the patients (93.7%) were colonized. Aerobic species found in 7/15 (46.7%), 5/15 (33.3%) showed a mixed aerobic and anaerobic bacterial growth, 1/15 (6.7%) had growths of aerobic microorganisms and yeasts, and only 2/15 (13.3%) of the patients harbored yeasts. Gram-negative aerobic and gram-positive species were present in 4/7 (57.1 %) and 3/7 (42.9%) of the patients, respectively. In those patients who had a mixed bacterial growth, peptostreptococcus were the most common findings in 5/5 (100%) of the patients, and Helicobacter pylori was isolated only in one case. A gastric pH of 4 or more was found in 14/16 of the patients examined and 12 of them (85%) had growth of microorganisms. There was no significant statistical correlation among the pH of the gastric juice, age or tumoral area and the total number of microorganisms/gram in mucosal biopsies of the 7 cases evaluated. Antibiotic agents used as a prophylaxis in gastric cancer surgery should cover both aerobic and anaerobic microorganisms, especially those patients with a pH of 4 or more.
KEY WORDS: Stomach, Microbial Flora. Gastric Cancer
INTRODUCCIÓN así todas las células superficiales del cuerpo humano se encuentran colonizadas por bacterias y el tracto gastrointestinal no es una excepción al respecto (1). Los microorganismos aumentan progresiva-mente tanto en número como en tipo a lo largo del tracto gastrointestinal (2). La acidez y motilidad se consideran los principales factores que limitan el desarrollo de las bacterias dentro del estómago (3). El estómago en un individuo normal en ayunas tiene un pH de menos de 2 y contiene bajas concentraciones (<102) de bacterias aeróbicas y anaeróbicas o está exento de microorganismos (4); sin embargo, durante las comidas se introducen microorganismos procedentes de la boca y alimentos. El manejo de esta flora transitoria depende del número de bacterias ingeridas, del alimento con que han ingresado y de los mecanismos de defensa del estómago contra la invasión bacteriana: ácidos orgánicos, mucus, lisozima e inmunoglobulinas (principalmente IgA) (1). Valores de pH menores de 4 son bactericidas e inhiben la actividad enzimática bacteriana y en estas condiciones los únicos organismos frecuentes en el jugo gástrico son aquellos deglutidos con la saliva o moco nasal, así como de la flora ambiental e incluyen: Estreptococos orales (Estreptococos salivarius, milleri, mitis, viridans), - lactobacilos, Bacteroides orales (melaninogenicus, asaccharoiyticus), Veionella, micrococos, Estafilococos, Neisserias, enterococos, E. coli y levaduras (5-7). Si El pH se mantiene por encima de 4, se produce una nueva situación en la cual el estómago deja de autoesterilizarse, estableciéndose una flora residente que en adición a los microorganismos orales hace que aparezcan especies más características del intestino tales como Estreptococos fecalis, Estreptococos faecium, Bacteroides fecalis (Bacteroides fragilis, vulgatus), y en algunas situaciones, enterobacterias (E. coli y Klebsiella) (1). La acidez gástrica puede ser alterada por la administración de antiácidos o antagonistas de los receptores de histamina (8) y está disminuida en pacientes con anemia perniciosa, gastritis extensa y a menudo en el cáncer gástrico (9). Leaper (10) sostiene que en casos de obstrucción, úlcera gástrica sangrante, carcinoma o cuando el pH del jugo gástrico se eleva por encima de 6, la microflora en el estómago aumenta y generalmente es mixta aeróbica y anaeróbica. Del mismo modo, hay un mayor predominio de Helicobacter pylori en enfermedades del estómago asociadas con gastritis no inmunológica, úlcera péptica, dispepsia no ulcerosa y carcinoma, comparadas con pacientes asintomáticos de igual edad (11). Recientemente, Marshall (12) señala al tracto gastrointestinal superior como un reservorio oculto de patógenos (Estafilococo epidermidis, Pseudomonas o Cándida) causante de insuficiencia de órganos múltiples en una Unidad de Cuidados Intensivos. La resección gástrica por carcinoma es considerada una intervención limpia contaminada (13) y el riesgo global de infección de herida operatoria sin cobertura antibiótica en nuestra institución es del 15 por ciento (14), aunque han sido comunicadas incidencias de hasta 30 por ciento (10). Estudios previos sobre identificación del tipo de microflora endógena en pacientes con cáncer gástrico han utilizado cultivos de aspirados de jugo gástrico durante el acto operatorio (15), o en el preoperatorio mediante sondaje (16) o de biopsias endoscópicas del tumor y de la mucosa circundante (17). Estos últimos procedimientos conllevan el riesgo de contaminar la flora gástrica al arrastrar bacterias de la flora orofaríngea, por lo que para evitar este inconveniente el presente estudio evaluó el material de biopsias de mucosa gástrica de pacientes con cáncer de estómago, obtenidas del lugar en que se efectuó la anastomosis gastrointestinal, área que se expone en el campo operatorio y entra en contacto directo con la herida y cavidad peritoneal con el riesgo potencial de causar infección de herida o absceso intraabdominal. La determinación del tipo de flora intragástrica en esta zona de interés para el cirujano permitirá administrar regímenes de antibióticoprofilaxis en el perioperatorio de pacientes con cáncer de estómago sometidos a algún tipo de procedimiento quirúrgico y disminuir la frecuencia de infección de herida operatoria. El presente estudio tuvo como objetivos identificar el tipo de flora bacteriana mediante cultivos para gérmenes aeróbicos y anaerobios en mucosa gástrica obtenida del borde de sección quirúrgica; y adicionalmente, determinar el recuento bacteriano por gramo de tejido y correlacionarlo con la edad, área tumoral y el pH intraluminal en pacientes con cáncer de estómago operable.
MATERIAL Y MÉTODO Pacientes. La presente serie incluyó a 16 pacientes con diagnóstico histológicamente demostrado de adenocarcinoma (n=15) o linfoma (n= 1) gástrico efectuados mediante biopsia endoscópica en el preoperatorio y que fueron sometidos a gastroenteroanastomosis (n=5) o gastrectomía (n= 11) en el Hospital Belén de Trujillo, Perú, desde el 12 de Enero de 1996 al 30 de Abril de 1998. La edad media de los pacientes fue de 54.4 ± 18.3 años (límites, 20 a 79 años), con una relación hombre: mujer de 1: 2,2. En el presente estudio ningún paciente recibió antiácidos, bloqueadores de los receptores 1-12 o se le realizó lavado gástrico en las 48 horas previas a la cirugía. Además, ninguno de ellos recibió terapia antimicrobiana en los 15 días antes del acto operatorio o antibióticoprofilaxis en el pre, trans o post-operatorio. Un paciente con adenocarcinoma gástrico fistulizado al colon transverso, sometido a gastrectomía y colectomía transversa fue excluido del estudio. Los datos de interés y las características de la población fueron transcritos a una ficha clínica y almacenados en una base de datos actualizada en el disco duro de una computadora. En la evaluación clínica del tumor primario se utilizó la clasificación de la UICC propuesta en 1997.
Técnica Operatoria. Los siguientes procedimientos operatorios fueron estandarizados para todos los pacientes del estudio. Se usó yodopolivinilpirrolidona al 8% para preparar la piel previa a la cirugía. En los casos considerados irresecables (n=5) el cirujano optó por efectuar una gastroenteroanastomosis a 6 cm proximal al borde macroscópico de la lesión primaria. En los pacientes con neoplasias resecables se realizó una gastrectomía con intención curativa (n= 4) o paliativa (n= 7). Tanto en la derivación como en la resección, la gastroyeyunoanastomosis siempre se efectuó en dos planos: un plano de sutura interna en surjet con puntos perforantes totales de catgut crómico 2/0 con la técnica de asa en serosa y un plano seromuscular externo con puntos separados de algodón 50. Suturas de algodón fueron usadas para el cierre de la capa aponeurótica de todas las incisiones. No se usaron drenes intraabdominales, o en la herida operatoria, suturas en el tejido celular subcutáneo o suturas a tensión. Ninguna preparación antiséptica o antibiótico local fueron utiiizadas en la herida. Técnicas de cultivo y de recuento de colonias., Inmediatamente después de la apertura quirúrgica de la cavidad gástrica, se midió el pH gástrico usando papel indicador universal estándar (Combi9*) y tanto en los casos sometidos a derivación como en aquellos en quienes se efectuó gastrectomía se procedió a tomar 3 fragmentos de tejido de la mucosa gástrica de aproximadamente 3 gramos con hoja de bisturí nueva, a 6 cm proximales al borde macroscópico de la neoplasia sin entrar en contacto directo con ella, mediante clampaje del estómago distal a la zona de obtención de las muestras. El material obtenido se colocó en frascos rotulados con letras A, B y C junto al código del paciente, los cuales fueron procesados como a continuación se describe:
Las 3 muestras se llevaron al Laboratorio del Instituto de Medicina Tropical de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, en un lapso no mayor de 3 horas y éstas se procesaron como sigue: Muestra A: Se realizaron colocaciones Gram y Wright para gérmenes comunes y Ziehl Nielsen para búsqueda de BAAR. Muestra B: Cuando se encontró grampositivos se realizó siembra en Agar Sangre. Cuando se encontró gramnegativos se efectuó siembra en Agar Mc Conkey para aislamiento de enterobacterias y siembra en Agar BHI con sangre de carnero al 5% en microaerobiosis para aislamiento de Helicobacter pylori. En ningún caso se encontró BAAR positivo por lo que no fue necesario utilizar medio Lowestein Jensen para aislamiento e identificación de Mycobacterium. Muestra C: Se colocó El tubo conteniendo caldo tioglicolato en anaerobiosis en jarra Gas-Pack. Todos los cultivos fueron incubados por 24 horas a 37°C, a excepción del Agar BHI que se incubó por 4-5 días. En caso de crecimiento a partir del Agar Sangre, se verificó hemólisis y características de colonias junto a coloración Gram para observar morfología de gérmenes. En caso de crecimiento en Agar Mc Conkey se replicó en Agar TSI y se incubó por 24 horas a 37°C para luego realizar identificación bioquímica del género y especie. En caso de crecimiento en Agar BHI se verificó características de colonias y coloración Gram en búsqueda de bacilos gramnegativos curvados, características de Helicobacter pylori a los cuales se les realizó pruebas de oxidasa y catalasa. Los cultivos que se recuperaron a partir del caldo tioglicolato fueron replicados en Agar TSI en anaerobiosis en jarra Gas-Pack para precisar características bioquímicas que identiquen al germen. En 7 casos una cuantificación de la microflora aislada de las biopsias también fue realizada. Estas biopsias fueron primero pesadas y entonces cortadas en pequeñas piezas, homogeneizadas y suspendidas en un medio de extracto de peptona pre-reducida. Diluciones seriadas al décuplo fueron preparadas para 10-4. Cada dilución fue inoculada en medios selectivos y no selectivos.
Seguimiento postoperatorio: El paciente permaneció con sonda nasogástrica en el postoperatorio como mínimo 3 días. Cada paciente fue evaluado diariamente en el hospital por uno de los autores hasta el momento de su alta. El estado de la herida o evidencia de absceso intraabdominal fueron registrados, sin embargo, ningún paciente presentó estos eventos. Ningún paciente fue perdido de vista en el seguimiento y todos los pacientes fueron evaluados en forma ambulatoria por uno de los miembros del Staff de Cirugía Oncológica hasta la sexta semana del post-operatorio con la finalidad de no soslayar un absceso de herida operatoria tardío. Hubo un deceso en el tercer día postoperatorio por choque séptico como consecuencia de una dehiscencia de la gastroyeyunoanastomosis (caso N°16).
Análisis estadístico. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba exacta de Fisher en variables discretas y la "t" de Student para diferencia de medias en variables continuas. Para comparaciones de dos variables continuas se usó el análisis de correlación lineal simple. Los valores de probabilidad menores de 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. El procesamiento de la información se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 6. 1.
RESULTADOS Medición de pH gástrico. En el presente estudio, en 14/16 casos el pH gástrico fue mayor o igual a 4, y en 12/14 de ellos a 2 (85%) y hubo algún tipo de crecimiento bacteriano. Los otros 2/16 casos, uno con presencia de levaduras y el otro con H. pylori tuvieron un pH de 2.
Biopsias de la mucosa gástrica. Quince (93.7%) de los pacientes fueron colonizados en las biopsias de la mucosa normal y en este grupo 7/15 (46.7%) tuvieron crecimiento de microorganismos aeróbicos, 5/15 (33.3%) tuvieron crecimiento de flora mixta aeróbica y anaeróbica, en 1/15 (6.7%) el crecimiento aeróbico se asoció a la presencia de levaduras y en 2/15 (13.3%) hubo sólo presencia de levaduras, Los microorganismos gramnegativos predominaron en 4/7 pacientes (57. 1%) con crecimiento aeróbico y los gérmenes grampositivos se presentaron en 3/7 casos (42.9%). En aquellos que tuvieron crecimiento mixto fue evidente el predominio de los peptoestreptococcus en 5/5 casos (100%) y en este grupo se observó crecimiento de Helicobacter pylori en un caso (Cuadro 1).
Parámetros clínico-patológicos y microflora intragástrica. Al comparar a los pacientes con microflora positiva (n=13) con aquellos que tuvieron cultivos negativos (n=3) incluyendo en estos últimos a los dos casos que sólo presentaron levaduras, con respecto a diversos factores clínico--patológicos no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos con respecto a edad, sexo, tiempo de enfermedad, presencia de síndrome obstructivo de salida gástrica, tumor primario de acuerdo a la clasificación de la Unión Internacional Contra El Cáncer (UICC), tipo macroscópico de la neoplasia, área tumoral, pH del jugo gástrico o tipo histológico de la neoplasia (Cuadro 2). Los pacientes con carcinoma gástrico que tuvieron crecimiento aeróbico (n=8) o mixto (n=5) no difirieron estadísticamente con respecto a los parámetros clínico-patológicos evaluados anteriormente (Cuadro 3 y 4(Ver Cuadro 4)). Siete de 13 pacientes con carcinoma gástrico que presentaron crecimiento aeróbico o mixto, tuvieron recuento bacteriano. Ninguna correlación estadísticamente significativa fue encontrada entre la edad (r=0.24), área tumoral (r=0.20) o pH gástrico (r=0.40) y el número de microorganismos/gramo de tejido gástrico. Las ecuaciones de las líneas de regresión son mostradas en las Fig. 1, 2 y 3.
DISCUSIÓN El propósito principal del presente estudio fue identificar y cultivar, mediante técnicas bactereológicas aeróbicas y anaeróbicas, el tipo de colonización microbiana de la mucosa adyacente al cáncer gástrico. Identificar este aspecto tiene importancia para el cirujano, ya que la línea de resección gástrica por cáncer se efectúa a 6 cm o más por arriba del borde macroscópico del tumor, para así evitar la infiltración del borde de sección oral. En todos los casos se evitó entrar en contacto directo con la neoplasia gástrica sobretodo en los pacientes que fueron sometidos a gastrectomía para evitar el riesgo teórico de diseminación tumoral. Ninguno de nuestros pacientes recibió antibióticos orales o parenterales en el pre-operatorio o intraoperatorio con el objeto de no alterar la microflora intragástrica.
Los resultados de nuestro estudio evidenciaron que bacterias intragástricas fueron aisladas en 13 de 16 pacientes, siete de los cuales mostraron crecimiento puramente aeróbico con predominio de los aeróbicos enclógenos de la orofaringe e intestino proximal; mientras que cinco tuvieron crecimiento aeróbico-anaeróbico mixto, con predominio de peptoestreptococcus anaerobios de la flora orofaríngea.
La falta de crecimiento anaeróbico puro y la presencia mayoritaria de enterobacterias y peptoestreptococcus fueron hallazgos predominantes de nuestro estudio. Además, la positividad y el tipo de crecimiento bacteriano no tuvieron relación con parámetros como edad, sexo, tiempo de enfermedad, obstrucción, tumor primario, tipo de Borrmann, área tumoral, pH intragástrico y tipo histológico. Estudios de los hallazgos de microorganismos en aspirados gástricos obtenidos en el preoperatorio y perioperatorio han sido publicados. Sjöstedt y col. (17), han descrito previamente la flora intraluminal del tracto gastrointestinal superior en pacientes con diferentes enfermedades gástricas incluyendo carcinoma. Ellos encuentran que la orofaringe de pacientes con carcinoma está colonizada con cepas gramnegativas, Clostridium especies, y levaduras, y señalan que la misma colonización microbiana existe en pacientes con otras enfermedades gástricas y aún en sujetos normales. Todos nuestros pacientes tuvieron un prornedio de 7 días hospitalizados previos al acto operatorio en nuestra institución, tiempo suficiente para que la flora microbiana intrahospitalaria colonice la flora orofaríngea y por deglución se localice en el estómago. Muscraft y col. (18) encuentran que E. coli (51%) y Clostridium especies (25.8%) fueron aislados en los aspirados gástricos de pacientes con carcinoma. Clostridium especies, incluyendo C. perfringens, parecen ser los microorganismos, no pertenecientes a la flora orofaríngea normal, que son los que con mayor probabilidad colonizan el tracto gastrointestinal superior en pacientes con carcinoma gástrico (19). Clostridium especies en otros estudios han sido encontrados que colonizan pacientes con carcinoma de colon (20) y pacientes sometidos a transplante de médula ósea (21). Clostridium perfringens, sin embargo, no fueron aislados en las biopsias de nuestros pacientes, lo cual se debería a que los anaerobios como Bacteroides sp. y Clostridium sp. parecen tener una fuerte tendencia a crecer en los tumores mismos (19) y menos frecuentemente en otras áreas del estómago. El gran componente necrótico a nivel del tumor condicionaría una tensión de O2 tan baja, que las especies anaeróbicas llevarían una considerable ventaja para su desarrollo. La presencia de flora mixta aeróbica y anaeróbica, en 5 casos de nuestro trabajo, también es observada por Nichols y Smith (15) quienes describen este único tipo de crecimiento en 4/4 casos con cáncer gástrico y de manera similar a otros investigadores (16-18), identifican Bacteroides especies, incluyendo B. fragilis en el estómago. Es bien reconocido que H. pylori es un agente causal de gastritis crónica antral y que existe una secuencia: gastritis activa crónica - gastritis atrófica crónica con metaplasia intestinal - displasia - cáncer gástrico de tipo intestinal; en cambio la relación con el cáncer gástrico de tipo difuso no clara (22). En nuestro estudio se identificó, sin sugerir relación causa a efecto, H. pylori en un carcinoma precoz (tipo lla - ll-c) de tipo intestinal (1/6) y en un carcinoma difuso avanzado (1/9). Además, de los 6 casos con carcinoma intestinal, tres estuvieron asociados a metaplasia intestinal, dos presentaron adicionalmente displasia severa y en uno de estos últimos (de tipo precoz) se aisló H. pylori. Shibata et al. (23), encuentran que los estudios de biopsias fueron positivos para H. pylori en 69.9% y en 74.1% de los pacientes con carcinomas de tipo intestinal y difuso, respectivamente, con una presencia de 53.8% en aquellos son cáncer gástrico avanzado. Ellos atribuyen que esta baja tasa de detección de H. pylori usando métodos histológicos puede ser debida en parte, a la desaparición de la infección por pylori durante el proceso de atrofia y subsecuente carcinoma gástrico y dado que la atrofia de la mucosa gástrica es severa en el cáncer avanzado o de tipo intestinal, varias muestras de biopsias pueden mostrar resultados falsos negativos para infección por H. pylori. Gilman et al. (24) han estudiado la colonización de tejido neoplásico (adenocarcinoma gástrico) por El H. pylori. Para este objeto tomaron muestras par cultivo y coloraciones del tejido neoplásico y del tejido circundante en 20 pacientes y en ninguno de los casos el tejido neoformativo presentaba colonización para la bacteria, en tanto que en 13 pacientes (65%) se halló al microorganismo en el tejido circundante a la neoplasia. Estos autores postula que el tejido neoplásico podría carecer de algún factor necesario para la colonización bacteriana, faltar un factor de adherencia en las células cancerosas o que el microambiente local inhiba el crecimiento de bacteria. La baja detección de H. pylori obtenida en nuestro trabajo en cáncer avanzado de tipo difuso es similar a lo encontrado en estudios previos efectuados en poblaciones occidentales (25)(26) y es diferente a aquella obtenidas en poblaciones japonesas (23). Los diferente métodos usados para la detección de H. pylori pueden explicar los resultados diferentes en cada estudio. Además, factores étnicos, podrían también explicar esta discrepancia. Generalmente se considera que existe una relación entre el pH del jugo gástrico y el número de microorganismos en e fluido gástrico (3)(10)(17)(18)(27)(28). Los aspirados gástrico con un pH de 4 o menos son usualmente estériles y la hipoclorhidria y la aclorhidria, cualquiera que sea su etiología se asocian a sobrecrecimiento bacteriano en el estómago y a veces, en el intestino delgado, y para que un germen sobreviva en el estómago, debe tolerar un pH bajo. En el presente estudio el pH fue mayor o igual a 4 en catorce pacientes y en estos hubo algún tipo de crecimiento bacteriano en doce (85%); en contraste un paciente con sólo levaduras y otro con H. pylori tuvieron un pH de 2. En un estudio previo (17), encuentran que pacientes con carcinoma gástrico tienen recuentos bacterianos más altos y están colonizados con números más altos de diferentes especies que los pacientes con otras enfermedades gástricas. Gatehouse et al. (16), refieren crecimiento de microorganismos en aspirados gástricos preoperatorios en todos los 35 pacientes investigados y 54% de estos pacientes tuvieron un recuento viable total mayor de 5 x 106 /ml. En nuestro estudio el número de diferentes cepas predominantes de microorganismos aislados en 7 biopsias de mucosa gástrica no tuvo relación significativa con el incremento del pH, la edad o área tumoral. El propósito de evaluar el área tumoral surge de hipótesis previas de que el tumor podría actuar como un reservorio en el cual los rnicroorganismos pueden ser protegidos de la acidez del jugo gástrico y así dar lugar a una liberación continua de microorganismos en el lumen gástrico (19) y además los pacientes de mayor edad a menudo tienen grados variables de gastritis y que una mucosa dañada es más probable que sea colonizada (29)(30). De acuerdo a nuestros hallazgos el pH intragástrico tiene mayor impacto en el tipo y no en la cuantía de la microflora gástrica en pacientes con cáncer de estómago y un pH igual o mayor de 4 sería crítico para observar esta tendencia. Los pacientes con carcinoma gástrico están en alto riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas postoperatorias, y estudios previos han indicado frecuencias de entre 13% y 56% (10)(14)(31)(32). El presente estudio muestra que en pacientes con cáncer gástrico, el estómago está mayormente colonizado a menudo con microorganismos anaeróbicos, especialmente en aquellos con un pH > 4, por lo que en aquellos pacientes con cáncer de estómago que van a ser sometidos a cirugía debería usarse de manera profiláctico agentes antimicrobianos que cubran en su espectro a bacterias aeróbicas y anaeróbicas.
AGRADECIMIENTOS: Los autores expresan su agradecimiento al CONCYTEC por el apoyo financiero y al Instituto de Medicina Tropical de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo por ofrecernos las facilidades para el procesamiento de las muestras.
BIBLIOGRAFÍA 1. HILL R. Normal and pathological microbial flora of the upper gastrointestinal tract. Scand J Gastroenterol 1985; 20 (Suppl. 1 1 1): 1-6. 2. GORBACH SL. Infecciones anaeróbicas después de cirugía y traumatismos. Michigan: The Upjohn Company;1980: 1. 3. TILSON MD. Infecciones del tubo gastrointestinal superior. En: Simmons RL, Howard RJ. Infecciones Quirúrgicas. 1ª ed. Barcelona: Salvat Editores SA;1984: 918-40. 4. NICHOLS RL. Bacteriology of the stomach and duodenum. En: Nyhus LL. M, Wastell C. Stomach and duodenum, 4a ed. Boston-Toronto: little Brown and Company; 1986: 679-88. 5. POLLOCK AV. Profilaxis en cirugía: Situación actual.Lancet (Ed. Esp.) 1988; 12: 389-93. 20 6. MCNULTY C, WATSOND. Spiral bacteria ofthe gastric antrum. Lancet 1984;12: 1068-1106. 7. SIMON G, GORBACH S. The human intestinal microflora. Dig Dis Sci 1986; 31: 147-162. 8. FESTEN HPM. Inhibición profunda de la acidez gástrica: Ventajas y peligros potenciales. Research and Clinical Forums 1988; 10: 73-80. 9. CONDON RE, WITMANN DH. Current Problems in Surgery. The use of antibiotics in General Surgery. St Louis: Ed Board. Mosby Year Book, inc; 1991: 895-6. 10. LEAPER DJ, PRITCHETT CJ. Prophylactic antibiotics in general surgical practice. Current Practice in Surgery 1989; 1: 178-84. 11. LAMBERT J. Prevalence of Helicobacter pylori in diseases of gastrointestinal tract and relationship to gastritis. Antimicrob Agents Chemoth 1986; 30: 510--511. 12. MARSHALL JC, CHRISTON NV, HORN R, MEAKINS JL. The microbiology of múltiple organ failure. He proximal gastrointestinal tract as an occult reservoir of pathogens. Arch Surg 1988; 123: 309-15. 13. ALTEMEIR WA. Manual de control de infección en los pacientes quirúrgícos. 2a ed. Madrid: Emalsa, Interamericana; 1987: 233-4. 14. DíAZ JA, TANTALEÁN EA, GUZMÁN RC, TUESTA E, MORGAN A, RODRÍGUEZ FE. Cuadro clínicos y sobrevida a 5 años en cáncer de estómago resecable. Acta Médica Peruana 1992; XVI: 220-4. 15. NICHOLS RL, SMITH JW. intragastric microbial colonization in common disease states of the stomach and duodenum. Ann Surg 1975; 182: 557. 16. GATEHOUSE D, DENIOCK F, BURDEN DW, et al. Prediction of wound sepsis following gastric operatures. Br J Surg 1978; 65: 551-4. 17. SJÖSTEDT S, HEIMDAHL A, KAGER L, NORD CE. Microbial colonization of the oropharynx, esophagus and stomach in patients with gastric diseases. Eur J Clin Microbiol 1985; 4: 49-51. 18. MUSCRAFT TJ, DEANE SA, YOUNGS D, et al. The microflora of the postoperative stomach. Br J Surg 1981; 68: 560-4. 19. SJÖSTEDT S, KAGER L, HEIMDAHL A, NORD CE. Microbial colonization of tumors in relation to the upper gastrointestinal tract in patients with gastric carcinoma. Ann Surg 1988; 207: 341-6. 20. HELL MJ, DIASAR BS, WILLIAMS REO, et al. Faecal bile acids and clostridia in patients with cancer of the large bowel. Lancet 1975; 1: 353-9. 21. HEIMIDAHL A, GAHRTEN G, GROTH CG, et al. Selective decontamination of alimentary tract microbial flora in patients treated with bone marrow transplantation. Scand J infect Dis 1984; 16: 51-60. 22. CORREA P. A human model of gastric carcinogenesis. Cancer Res 1988; 48: 3554-3560. 23. SHIBATA T, IMOTO L, OHUCHI Y, et al. Helicobacter pylori infection in patients with gastric carcinoma in biopsy and surgical resection specimens. Cancer 1996; 77:1044-8. 24. GILMAN R, LEÓN-BARÚA R, RAMÍREZ-RAMOSA, et al. Campylobacter pyloridis fails to colonize sites of adenocarcinoma but not adjacent non-cancerous tissue in patients with gastric cancer. Gastroenterology 1987;92:1409. 25. NOVUSA, NICHOLSONG. Ingestion of Campylobacter pyloridis causes gastritis and raised fasting gastric pH. Am J Gastroenterol 1987; 82: 1192-1199. 26. PARSONNET J, FRIEDMAN GID, VANDERSTEEN DP, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991; 325: 1127-1131. 27. GRAY JDA, SHENER M. influence of gastric pH on gastric and jejunal flora. Gut 1967; 8: 574-81. 28. GANELLA RA, BROITMAN SA, ZAMCHECKN. Gastric acid barrier to ingested microorganisms in man: Studies in vivo and in vitro. Gut 1972; 13: 251-6. 29. VILLAKO K, TAMM A, SAVISAAR E, RUTTAS M. Prevalence of antral and fundic gastritis in a randomly selected groups of an estorian rural population. Scand J Gastroenterol 1976; 11: 81722. 30. KEKKI M, VILLAKO K, TAMM AS, SURALA M. Dynamics of antral and fundic gastritis in an storian rural population sample. Scand J Gastroenterol 1977; 12: 321-4. 31. LOCICERO J III, NICHOLS RL. Sepsis after gastroduodenal operations: Relationship to gastric acid, motility and endogenous microflora. South Med J 1980; 73: 878-80. 32. LEWIS RT. Wound infections after gastroduodenal operations: A 10-year review. Can J Surg 1977; 29: 435-40. |
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