Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 18 • Nº 3 • 1998

Falla Hepática fulminante en niños

Graciela Artica, Juan Rivera*, Santiago Márquez, Fernando Del Carpio

 

RESUMEN:

Este estudio describe la etiología, características clínicas y de laboratorio de la Falla Hepática Fulminante en una población pediátrica de 29 pacientes del Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, Perú. En 11 de ellos la causa no pudo ser precisada . El virus de la hepatitis A fue la causa de mayor frecuencia, 8 pacientes (44.4%), seguido de la intoxicación por fósforo inorgánico, 5 pacientes (27.7%). La edad promedio fue de 5 años con 4 meses; el compromiso del sensorio y los vómitos fueron los principales signos y/o síntomas por los que fueron traídos los niños. El tiempo de enfermedad promedio fue de 14.62 días, y el tiempo entre la aparición de la ictericia e inicio de la encefalopatía en promedio fue de 6.65 días, cuanto menor este tiempo último más pobre el pronóstico. En el examen físico el signo de mayor frecuencia al ingreso fue la hepatomegalia, seguido de ictericia y encefalopatía. En la evolución todos los pacientes presentaron encefalopatía e ictericia. Dentro de los exámenes auxiliares el tiempo de protombina corto y las transaminasas altas correlacionaron con un mejor pronóstico, y la aspartato amino transferasa y bilirrubinas estuvieron más elevadas en las causas infecciosas. La mortalidad fue del 69%. La complicación observada con mayor frecuencia fue la hemorragia digestiva alta, seguida de desequilibrio hidroelectrolítico.

PALABRAS CLAVE: Falla hepática fulminante, niños, etiología, hepatitis, viral, fosforo inorgánico.

 

SUMMARY

This study describes the etiology, clinical and laboratory characteristics of Fulminant Hepatic Failure in a pediatric population of 29 patients, of the Instituto Nacional del Niño, Lima, Peru. In eleven (11) of them, the etiology could not be established. HAV wasthe most frequent etiology, with 8 patients (44.4%) followed by inorganic phosphorus poisoning with 5 patients (27.7%). The mean age was 5 years and 4 months; encephalopathy followed by vomiting were the main symptoms and/or signs prompting the admittance of the children. The duration of the illness was 14.6 days and the time between the appearance of jaundice and the onset of encephalopathy was 6.65 days, the lesser the time the poorer the prognosis. The most frequent symptom in the physical exam was hepatomegaly followed by jaundice and encephalopathy. During its evolution all patients showed signs of encephalopathy and jaundice. The short protrombine time and the high rate of transaminases correlated with an improved prognosis and the Aspartate transaminase and bilirrubines were higher in the infectious causes. The mortality rate was 69%. The most frequent complication was upper gastro-intestinal bleeding, continued by hydroelectrolyte imbalance.

KEY WORDS: Fulminant Hepatic Failure, Children, Etiology, Hepatitis, Viral, Inorganic Phosphorus.

 

INTRODUCCIÓN:

La Falla Hepática Fulminante (FHF) ha sido definida como la disfunción hepatocelular grave que lleva al rápido desarrollo de encefalopatía y coagulopatía en pacientes sin enfermedad hepática previa, en un lapso menor a 8 semanas, desde el inicio de los signos y/o síntomas(1). Esta patología que involucra múltiples órganos es infrecuente, pero con alta mortalidad, 80 a 90% en adultos(2), y de 60 a 72% en niños(3)(4). La sobrevida ha mejorado notablemente en la población pediátrica en los últimos años, con el advenimiento del transplante hepático (5)(6).

No se dispone de mucha información sobre esta patología en niños en nuestro país. En un estudio en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, en Lima, Perú , entre 1970 y 1987, se reportaron 27 casos de FHF correspondiendo las 2/3 partes de esta serie a pacientes en edad pediátrica (7).

Las causas de esta entidad son muchas, siendo las de mayor frecuencia las de etiología viral 72% (8)(9)(10), y dentro de este grupo al virus de la hepatitis B (VHB) le corresponde el 27-47% (11)(12); en Chile la etiología conocida de mayor frecuencia es la relacionada con el virus de la hepatitis A (VHA) con 68% (12); nuestro país es zona endémica de hepatitis A, con una prevalencia de anticuerpos contra el VHA de 92.2% (13); en un estudio publicado recientemente, en pacientes hospitalizados en el Instituto de Salud del Niño (ISN) con el diagnóstico de hepatitis, entre enero a diciembre de 1995, se reportó 4.69% de casos de FHF por el VHA (14), porcentaje mayor en comparación a la literatura mundial 0.14 a 0.35% (15)(16).

La FHF puede ser modificada en su evolución natural si se hace un reconocimiento precoz de la etiología (17), se le brinda un manejo intensivo de las complicaciones y un eventual transplante hepático. En nuestro país no contamos con este último siendo imprescindible optimizar los primeros.

El objetivo de este trabajo es describir las características epidemiológicas, etiológicas, clínicas y de laboratorio de los pacientes internados en el ISN con diagnóstico de FHF, entre enero de 1988 a diciembre de 1997.

 

MATERIALES Y MÉTODOS:

Se buscó en las actas de estadística del periodo comprendido entre enero de 1988 y diciembre de 1997, los números de las historias de pacientes cuyo diagnóstico correspondió al de Falla Hepática Fulminante. Posteriormente se buscó estas historias clínicas en el Archivo de Historias Clínicas del ISN. Las que fueron ubicadas se revisaron para determinar cuales cumplían con los criterios de inclusión y exclusión . Los criterios de inclusión fueron: pacientes menores de 18 años de edad, que cumplían la definición de FHF, según Trey y Davidson (insuficiencia hepática con encefalopatía que aparece en el curso de una enfermedad del hígado de menos de 8 semanas evolución) ; los criterios de exclusión: pacientes con historia previa de enfermedad hepática y/o signos y síntomas de enfermedad hepática crónica (telangectasias, ginecomastia, hipertrofia parotidas, eritema palmar, albúminas por debajo del límite inferior normal, y otros) con diagnóstico de enfermedad de Wilson, con diagnóstico de hepatitis autoinmune, y/o pacientes mayores de 18 años de edad.

Los datos fueron recabados en una ficha de estudio según las siguientes definiciones: Encefalopatía hepática: Alteraciones neuromusculares y del estado mental que ocurre en pacientes con insuficiencia hepática; se evaluó utilizando la escala de Trey(1). Hepatomegalia si: el hígado se palpaba a más de 2 cm por debajo del reborde costal derecho, con la línea medio clavicular en menores de 2 años; a más de 1 cm en mayores de 2 años pero menores de 7 años o si se palpaba el hígado en mayores de 7 años(18). Esplenomegalia si: se palpaba el bazo por debajo del reborde costal Izquierdo(18). Complicaciones: hemorragia digestiva alta: presencia de hematemesis o melena; hipoglicemia: glucosa sanguínea menor de 45 mg/dl; insuficiencia respiratoria: P02/FiO2 menor de 200 y/O PC02 mayor de 50 mmHg; insuficiencia renal: diuresis menor de 20 cc/m2/h o menor de 0.5cc/Kg/h o creatinina sérica mayor de: 0.4 mg/dl en lactantes, 0.7 mg/dl en el niño, 1.4 mg/dl en el adolescente(19); disturbios ácido base: se detectó por el estudio de gases arteriales, alteraciones electrolíticas, se determinó por dosaje de electrolitos séricos; infección sobreagregada, se basó en hallazgos clínicos, hemocultivos y radiografías; edema cerebral si estaban presentes: respuesta pupilar anormal, mioclonia, postura de descerebración o decorticación (20).

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se hallaron las frecuencias de cada variable con sus respectivos porcentajes. Se realizó un análisis comparativo entre las causas de FHF, lo mismo que con sobrevida. Para obtener diferencias estadísticas se usó: Anova, Kruskal Wallis, dependiendo del tipo de variable, se consideró significativa si: p menor de 0.05. Se usó el programa EPI INFO 6.

 

RESULTADOS:

Se detectan 42 números de historias clínicas con el diagnóstico de FHF, sólo se logran ubicar 33 de estas, de estas 4 no cumplieron con los criterios de inclusión o tenían criterios de exclusión, por lo tanto nuestra población de estudio se redujo a 29 pacientes . En 18 se corroboró el diagnóstico según etiología mediante: antecedentes y exámenes auxiliares y/o anatomía patológica; correspondiendo en la mayoría de los casos al VHA, seguido de intoxicación por fósforo inorgánico (IPFI), y tuberculosis miliar (TBC m). Hubo 11 casos de etiología No Precisada (NP), debido a no consignar datos en las historias clínicas como: antecedentes de importancia, ausencia o no estar completos los resultados de marcadores virales, tampoco cuentan con resultados de anatomía patológica (Tabla 1).

Dentro de las características epidemiológicas, en nuestra población de estudio, la mortalidad fue mayor del 50%; según la etiología fue del 100%, para los pacientes con diagnóstico de: TBC m, VHB, profilaxis tuberculosa y fibrohistiocitoma; encontrándose a los niños con diagnóstico de VHA como la causa asociada a mejor sobrevida (Tabla 2).

Tabla 1:
Causas de FHF en el ISN entre enero de 1988 a diciembre de 1997
CAUSA VHA IPFI TBC m VHB Prof.
TBC
Fibrohistio
citoma.
No
Precisada
TOTAL
Frecuencia
29
8 5 2 1 1 1 11 29
Porcentaje
(n=18)
44.4% 27.7% 11.1% 5.6% 5.6% 5.6%   100%
Porcentaje
(n=29)
27.6% 17.2% 6.9% 3.4% 3.4% 3.4% 37.9% 100%

 

TABLA 2:
Pronóstico de sobrevida según causas en los pacientes co FHF en el ISN entre enero de 1988 a diciembre de 1997.
CAUSA SOBREVIVIERON NO SOBREVIVIERON TOTAL
frecuencia Porcentaje frecuencia Porcentaje frecuencia Porcentaje
VHA
I.PFI.
TBC m
OTROS
No Precisada
9
1
0
0
2
75%
20%
0%
0%
18.2%
2
4
2
3
9
25%
80%
100%
100%
81.8%
8
5
2
3
11
100%
100%
100%
100%
100%
TOTAL 9 31% 20 69% 29 100%
OTROS: VHB, profilaxis TBC, y fibrohistiocitoma.

La edad promedio fue de 5.4 años, siendo la mínima de 6 meses y la máxima de 14 años; el 65.5% fue mayor de 6 años de edad; el 55.2% fueron de sexo masculino y el 44.8% del sexo femenino; no existió diferencia significativa según causa, ni sobrevida, en cuanto a sexo y edad.

Al revisar las historias clínicas los antecedentes nos ayudaron a corroborar el diagnóstico según etiología como en el caso de IPFI donde los cinco niños presentan el antecedente de consumo de dicha sustancia en forma de "rascapiés" y el caso del niño con diagnóstico profilaxis tuberculosa el cual consumió Isoniazida por 3 meses; el antecedente de contacto con pacientes con ictericia lo presentaron dos de los ocho niños del grupo de VHA, y el paciente con diagnóstico del VHB (compañero de clase).

Dentro de las características clínicas: El tiempo de enfermedad (T.E.) en todos los pacientes fue menor de 8 semanas, el promedio fue de 14.6 días (1-30 días); según la etiología no hubo diferencia significativa, sin embargo cabe mencionar que el tiempo de enfermedad promedio más corto lo presentó el grupo de IPFI . El tiempo promedio entre aparición e ictericia e inicio de encefalopatía en nuestra población fue de 6.65 días (1-27 días), según etiología no existió diferencia significativa; según sobrevida, el tiempo entre aparición de ictericia e inicio de encefalopatía (T ¡-e) es indirectamente proporcional a la mortalidad, en el grupo de sobrevivientes fue de 11.3 días y en los no sobrevivientes 4.5 días (p: 0.033), a menor tiempo mayor mortalidad.

El principal motivo por el cual fueron traídos nuestros pacientes (Relato) fue encefalopatía, seguido de vómitos (tabla 3).

Según etiología, al evaluar las causas más frecuentes de nuestro estudio con los principales signos y síntomas del relato encontramos que la ictericia acompañada de: vómitos + síntomas generales + sensación de alza térmica, alteración del estado de conciencia + vómitos, y alteración de la conciencia + síntomas generales + sensación de alza térmica. fueron los signos y/o síntomas más saltantes de los pacientes con FHF asociados al VHA, IPFI y TBC m respectivamente.

Durante el examen físico, al ingreso, los hallazgos de mayor frecuencia en nuestra población fueron hepatomegalia, seguido de ictericia y encefalopatía, en la evolución encefalopatía junto con ictericia, seguido de hepatomegalia ; según etiología no existe diferencia significativa, excepto esplenomegalia en el curso de la enfermedad presente en los niños con diagnóstico de fibrohistiocitoma y TBC m; según sobrevida no existió diferencia significativa con los hallazgos durante el examen físico.

Todos los pacientes (n=29) presentaron encefalopatía al ingreso o durante la evolución, la mayoría de los pacientes de causa no precisada al ingreso, no así los niños con diagnóstico etiológico (n= 18) quienes en su mayoría la presentaron durante la evolución como es el caso del VHA . Al comparar el grado de encefalopatía al ingreso con el grupo que no sobrevivió y el total de la población (n=29) no hubo diferencia significativa.

TABLA 3:
Signos y síntomas por los que fueron traídos los niños, que desarrollaron FHF, al ISN entre enero de 1988 a diciembre de 1997
  frec. %   frec. %   frec. %

Encefalopatía
Hiporexia
Coluria
Hipocolia
Melena

21
17
14
7
1
72.4
58.6
48.3
24.1
3.4

Vómitos
SAT
Dolor abdominal
Hematoquezia

20
16
12
3
69.6
55.2
41.4
10.3

Ictericia
Malestar General
Nauseas
Equimosis

17
15
10
2
58.6
51.7
34.5
6.9

S.A.T.= Sensación de alza térmica

 

TABLA 4.
Exámenes de laboratorio promedio vs. sobrevida, en los pacientes con FHF entre enero de 1988 a diciembre d 1997
Laboratorio AST ALT(U/L) BT(mg/dl) TP p(seg.) Glucosa
(mg/dl)
creatinina
(mg/dl)
i e i e i e i e i e i e

sobreviv
no sobrev.

2715.14
832.67
3527.67
1153.0
1621.25
813.73
1479.5
1694.75
12.55
12.66
14.82
17.46
17.96
36.26
38.18
26.06
95.25
66.0
70.0
46.9
1.03
0.88
1.47
1.36

*p:0.00476      **p:0.022386     ***p:0.00267      i=ingreso     e=egreso

Al comparar el promedio de cada examen auxiliar tomado en cuenta entre el grupo de sobrevivientes con los que fallecieron, se encontraron diferencias significativcas: AST, ALT y prolongación del tiempo de protombina al ingreso. (Tabla 4)

Al agrupar las causas en los grupos de infecciosas (VHA, VHB, y TBC m), y no infecciosas (IPFI, prof. TBC, fibrohistiocitoma) y compararlos con los valores promedio de los exámenes auxiliares hubo diferencia significativa con AST y Bilirrubinas totales al ingreso (tabla 5).

TABLA 5:
Exámenes de laboratorio vs. causa infecciosa (VHA)sobrevida, en los pacientes con FHF entre enero de 1988 a 1997
EX. LABORATORIO INFECCIOSA
(n=11)
NO INFECCIOSA
(n=7)
A.S.T. (U/L)ingreso 1404.875 415.000*
b.t. (mg/dl)ingreso 13.039 4.880**

*p:0.028      **p:0.05
AST: Aspartato transaminasa.     BT: Bilirrubinas totales

En nuestra revisión la complicación de mayor frecuencia fue la hemorragia digestiva alta, seguida de desequilibrio hidroelectrolítico.

Según etiología no hubo diferencia significativa; según sobrevida, dentro del grupo de sobrevivientes las principales complicaciones fueron hemorragia digestiva alta e infección sobreagregada y en el grupo de no sobrevivientes fueron desequilibrio hidroelectrolítico, edema cerebral e insuficiencia respiratoria (tabla 6).

DISCUSIÓN:

Se detectaron 29 casos en 10 años en el ISN de Lima, Perú, que es un hospital de referencia a nivel nacional, entre enero de 1988 a diciembre de 1997, con una mortalidad del 69%, resultados comparables con los 38 casos que fueron diagnosticados en 10 años en el Hospital Luis Calvo Mackena de Santiago de Chile (12), y 31 casos en 8 años con 72% de mortalidad en un estudio inglés (3). Estos dos últimos también hospitales de referencia; con estos resultados se podría establecer que la FHF en niños es una patología infrecuente pero devastadora.

Según la literatura mundial las causas de esta entidad son muchas, registrándose a las virales como las de mayor frecuencia (5)(10)(21), entre ellas las asociadas al VHB, series de Demark y Papaevangelou (10)(16), y virus noA-noB, series de Gimson y Rakela (21)(22). En nuestro estudio el VHA es la primera causa teniendo como porcentaje 44.4%, cifra comparable a la encontrada en la literatura chilena (44.7%), probablemente debido a que nuestro país al igual que Chile son zonas endémicas de este tipo de virus. Según datos de la OPS (23), existe alta sero-prevalencia de la infección por el VHA a edades tempranas de la vida (13)(24); son pocos los estudios sobre incidencia de FHF en pacientes con diagnóstico de infeción por VHA.

TABLA 6:
Complicaciones vs sobrevida en los pacientes con FHF en el ISN, entre 1988 a 1997
COMPLICACIONES SOBREVIVIERON
(n=9)
NO SOBREVIVIERON
(n=20)
frecuencia % frecuencia %

Hemorragia Digestiva Alta
Desequilibrio Hidroelectrolítico
Edema Cerebral
Hipoglicemia
Daño Renal
Insuficiencia Renal
Infección Sobre agregada

3/15
0/14
0/11
1/10
1/6
0/9
1/4
20
0
0
10
16.7
0
25
12/15
14/14
11/11
9/10
5/6
9/9
1/4
80
100
100
90
83
100
75

En diversas series los porcentajes van de 0.14%-0.35% (15)(16); en un estudio peruano en el ISN, realizado en 1995, la incidencia fue de 4.16% (16), mucho mayor en comparación a los anteriores estudios; por lo tanto podemos afirmar que la FHF causada por el VHA no es tan infrecuente ni tan inocua como en otros países. La segunda causa fue la intoxicación por fósforo inorgánico (IPFI), teniendo como porcentaje el 27.7%, el diagnóstico se basó en el antecedente de ingesta de rascapiés (fuego artificial que contiene fósforo amarillo inorgánico) más la clínica, este evento desencadenante de FHF es escasamente mencionado en la literatura mundial; este elemento es frecuentemente usado para la fabricación de fuegos artificiales, los cuales son utilizados en nuestro país al igual que en muchos otros en las fiestas costumbristas (25), es altamente tóxico por todas las rutas de exposición; el contacto sólido con la piel produce quemaduras muy dolorosas, y el contacto con los ojos origina severo daño, la ingestión lleva en pocas horas a síntomas gastrointestinales, la muerte puede ocurrir después de su ingestión debido a sus efectos a nivel circulatorio, hepático -FHF y renal (26); no existen estudios donde se mencione el porcentaje de IPFI en pacientes con diagnóstico de FHF; en un estudio realizado en Filipinas entre 1991 a 1994, de trabajadores de fuegos artificiales, se presentaron 15 casos de IPFI donde se analizaron los efectos hepatotóxicos, el 27% de estos desarrolló FHF (25); en el Perú no contamos con datos estadísticos de IPFI en forma de fuegos artificiales; en nuestro estudio este alto porcentaje podría ser explicado por el uso sin control del "rascapiés" por los niños principalmente de edad preescolar, que no tienen noción de su toxicidad; los cinco niños de nuestro estudio tenían edades menores o igual a 6 años y antecedente positivo de haber ingerido accidentalmente dicho producto. En tercer lugar TBC miliar; para verificar el diagnóstico se tomó en cuenta la clínica, epidemiología más exámenes auxiliares; en nuestra revisión encontramos dos casos, el primero: un niño de 8 meses de edad, a quien se le hizo el diagnóstico mediante una radiografía a los pulmones compatible con milia, antecedente epidemiológico cercano positivo, más biopsia de un ganglio linfático cervical (anatomía-patológica: granuloma caseificante); el otro caso se trató de un niño de 9 años de edad, cuyo diagnóstico se basó en un antecedente epidemiológico cercano (madre), sintomatología respiratoria y neurológica con examen de LCR compatible, al fallecer se le realizó necropsia, donde hallazgos corroboraron el diagnóstico; ambos con marcadores virales negativos, y sin hepatotóxicas; en la literatura mundial se han reportado algunos casos de FHF por TBC miliar sin considerar el verdadero porcentaje por esta causa, se menciona que esta forma de presentación es infrecuente (27); el porcentaje hallado se podría explicar porque la TBC es un serio problema de salud en nuestro país, presentando una elevada tasa de incidencia y mortalidad, según fuente del Ministerio de Salud, en 1990 la incidencia fue de 200 por 100000 habitantes, siendo el riesgo de infección tuberculosa mayor en el grupo pediátrico, sobretodo lactantes por la proximidad con sus padres (28); Luna en su tesis de bachiller titulada Tuberculosis hepática realizada en el Hospital Cayetano Heredia. Perú en el año 1992 llega a las siguientes conclusiones: la TBC hepática es de mayor frecuencia durante los 5 primeros años de vida, la principal forma de compromiso hepático es en su forma miliar (29). En otro de nuestros pacientes que presentó FHF el antígeno de superficie para el VHB fue positivo, no se encontró en la historia clínica la probable fuente de infección; la prevalencia de marcadores para el VHB varía según las poblaciones, al Perú se le ha ubicado entre los países de endemicidad intermedia (30), sin embargo la distribución regional es muy variable, Lima es considerada de baja endemicidad con tasas de prevalencia del AgVHBs inferior al 1.5%, lo que explicaría el escaso número de casos de esta revisión, ya que la gran mayoría de niños de nuestro estudio provienen de Lima y departamentos cercanos, no así de departamentos con mediana o alta endemicidad como son: Abancay, lquitos y el área rural de la selva (comunidades nativas) donde la prevalencia llega al 20%(13). Los últimos casos de nuestra revisión se trataron de dos niños, el primero de 4 años de edad, quien recibía como profilaxis TBC isoniazida a dosis de 1Omg/Kg por 3 meses, y que fue sometido a una intervención quirúrgica donde se usó halotano, 10 días después inicia síntomas compatibles con FHF, en la historia clínica sus marcadores virales fueron negativos, se niega consumo de otras drogas o sustancias hepatotóxicas; en la literatura mundial se reporta que la hepatotoxicidad por halotano es muy infrecuente: 1/10000 y al haberla recibido después de reiteradas oportunidades 7/10000 (31), y muy infrecuente en niños(32), por lo que se alejaría esta posibilidad; en cuanto a la Isoniazida se sabe que es una droga hepatotóxica (32)(33), se considera hepatotoxicidad por esta droga si: los valores son elevados en los resultados de pruebas hepáticas; existe relación temporal con el inicio de la profilaxis TBC, y ausencia de condiciones que explicarían la lesión hepática (32), aunque el tiempo de presentación del cuadro en la edad pediátrica no está dentro de lo usual (2 a 60 días, promedio 20 días), en la población en general si se halla dentro del rango (2-120 días) (29), se la calificó como FHF asociada a profilaxis TBC por ser la única sustancia hepatotóxica consumida por el niño y con marcadores virales negativos, una explicación del mayor tiempo entre el inicio del consumo de la isoniazida y la hepatotoxicidad podría ser la conjunción de ambas drogas, o el halotano que haya actuado como desencadenante. El segundo caso se trata de un niño de 13 años de edad con diagnóstico de fibrohistiocitoma + intervención quirúrgica donde también se usó halotano, el cuadro de FHF se presenta 5 días después del procedimiento quirúrgico; la literatura menciona que la patología hemato-linfoidea maligna se manifiesta primariamente en la sangre o tejidos linfoideos, pero sólo raramente la enfermedad hepática domina la presentación clínica, como es el caso del fibrohistiocitoma maligno o también conocido como histiocitoma fibroso maligno, se caracteriza por un curso fulminante en el cual la enfermedad hepática puede ser la única característica prominente (34); los pacientes usualmente presentan fiebre, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, en la parte final ictericia y púrpura, lo característico es la leucopenia (35); cuadro muy similar a nuestro paciente quien presentó como signos principales en el relato: ictericia, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, y leucopenia (2600 leucocitos, A: 2%, S: 43%, E: 0%, M: 2%, L: 52%); el diagnóstico se confirmó con el estudio de una lámina periférica y aspirado de médula ósea, en el primero se evidenció fagocitosis de elementos celulares particularmente glóbulos rojos por células malignas (34).

 

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS:

La sobrevida en nuestro estudio fue del 31%, comparable a un estudio inglés (28%) (3), al cruzar sobrevida con las causas de mayor frecuencia, no se encontró diferencias significativas, sin embargo cabe mencionar, que la sobrevida por el VHA fue del 75%, comparable con un estudio chileno 64.5% (12) e inglés 67% (36), siendo el tipo de virus de hepatitis con mejor pronóstico dentro de los estudiados y el más frecuente en nuestro país; la sobrevida por IPFI fue del 25%, la literatura mundial reporta sobrevida mayor del 50%(24)(25), resultado que podría ser explicado por el desconocimiento de la clínica y complicaciones por esta sustancia en nuestro país; la sobrevida por TBC m fue nula, siendo igual al desenlace en algunos casos reportados, no conociéndose el verdadero porcentaje de sobrevida por ser pocos los casos diagnosticados como FHF asociada a TBC m en la literatura mundial.

El promedio de edad en nuestra revisión fue de 5 años y 4 meses, con un rango de 6 meses a 14 años; en cuanto a sexo, el 55.2% fueron de sexo masculino y el 44.8% de sexo femenino, no hubo diferencia significativa según causa ni sobrevida para estas dos variables.

Año de presentación de los casos: Tuvieron una distribución homogénea excepto en el grupo de IPFI, la mayoría de ellos se presentaron entre los años de 1988 a 1991, durante esos años la distribución de los fuegos artificiales incluido el rascapiés no estaba normada por lo que se presentó este pico, debido a ello en dicha época se trató de normar el uso y comercial¡zación de dichos productos, no lográndose en su totalidad. Es por ello que en el año 1995 encontramos otro caso, ya que en nuestro país al igual que en muchos, estos fuegos artificiales son utilizados en fiestas costumbristas muy arraigadas en la población.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

El tiempo de enfermedad promedio en nuestro estudio fue de 14.6 días con un rango de 1 a 60 días, similar a lo encontrado por Gimson y Cordero en Inglaterra y Chile respectivamente(12)(21), a pesar de las diferentes causas de FHF.

Tiempo entre aparición de ictericia e inicio de encefalopatía: Al comparar nuestros resultados con la literatura mundial se encontró diferencia, en nuestra revisión fue de 6.65 días con un rango de 1-27 días, menor en comparación a Psacharopoulos 14 días con un intervalo de 1 a 51 días (3), Cordero 13 días (12), esta diferencia se debe a que la IPFI es una de las causas de mayor frecuencia en nuestra revisión y esta tiene como tiempo promedio entre aparición de ictericia e inicio de encefalopatía: 1 día; además en la literatura mundial se menciona que a menor tiempo de enfermedad mejor sobrevida (17)(21), esto tampoco se cumple en nuestro estudio debido a la diferencia de causas.

Entre los signos y síntomas más frecuentes por los que acudieron los pacientes fueron: encefalopatía 72.4%, vómitos 69.6%, ictericia 58.6%, hiporexia 58.6%, sensación de alza térmica 55.2%, malestar general 51.7%, y otros de menor frecuencia, comparable con la literatura mundial y latinoamericana (3)(12)(7); considerando la etiología, en el grupo de pacientes con diagnóstico VHA los vómitos fue lo más frecuente seguido de ictericia, síntomas generales y sensación de alza térmica, en concordancia con la literatura revisada (12)(21); en los casos de IPFI la encefalopatía fue el signo principal (100%), otros de importancia fueron: los vómitos, e ictericia; en cuanto a TBC miliar: ictericia, encefalopatía, y sensación de alza térmica (no se evalúo la variable fiebre debido al escaso número de madres que hicieron uso del termómetro), datos también en concordancia con la literatura, donde refieren como signos y/o síntomas de mayor frecuencia en la tuberculosis miliar con compromiso hepático la ictericia más fiebre (37), en un estudio peruano de tuberculosis hepática el principal síntoma de esta patología fue fiebre (29).

En cuanto al examen físico al ingreso, hepatomegalia fue el signo más frecuente 96.2%, mayor en comparación a estudios en Norteamérica 60% (38) y Chile 44.7% (12); al dividirlos según causa se vio que los pacientes con diagnóstico de IPFI, TBCm y fibrohistiocitoma, presentaron en su totalidad hepatomegalia, lo que explicaría este mayor porcentaje; en la evolución el porcentaje de hepatomegalia disminuyó al 85%, esta diferencia podría explicarse por la gran destrucción del tejido hepático; en cuanto a los otros signos al ingreso y evolución no hubo mayor diferencia con la literatura mundial.

Todos los pacientes presentaron encefalopatía al ingreso y/o durante su evolución. La mayoría de los pacientes de causa no precisada la presentaron al ingreso, al igual que el grupo de IPFI (lo cual nos confirma el curso abrupto de esta etiología), no así el resto de los niños con diagnóstico etiológico quienes la presentaron en su mayoría en la evolución, cabe destacar el grupo de VHA el 62.5% ingresó sin encefalopatía, presentándola en la evolución este último dato en concordancia con la literatura (3)(12).

 

EXÁMENES AUXILIARES:

En cuanto a los exámenes auxiliares, los valores promedio de pruebas de función hepática estuvieron dentro de límites compatibles con FHF (12)(39); según sobrevida existe diferencia significativa al comparar los valores promedio de: AST, ALT y TP, teniendo mejor pronóstico los de valores altos de transaminasas y valores bajos de TP al ingreso, lo cual nos habla de una respuesta hepática con preservación de su arquitectura, y función en el grupo de sobrevivientes (40); al agrupar según causa en: infecciosas (VHA, VHB, y TBCm), y no infecciosas (profilaxis TBC y fibrohistiocitoma), existió diferencia significativa al cruzarlos con valores promedio de: AST al ingreso (infecciosa: 1404.875, no infecciosa: 415.0), y Bilirrubinas totales al ingreso (infecciosa: 13.04, no infecciosa: 4.88), siendo ambos valores mayores en el grupo de infecciosas, estos resultados podrían ser explicados por el daño tan abrupto de la arquitectura hepática por la lPFI, siendo estos el mayor porcentaje del grupo de no infecciosas, y las bilirrubinas altas en las infecciosas porque la mayoría de estas son de etiología viral, donde según la literatura estos valores son mayores en comparación a las otras causas(24); los criterios adoptados por el Hospital King's College, lamentablemente no los pudimos aplicar en su totalidad debido a ser la etiología de sus casos muy diferente a la nuestra (17).

 

COMPLICACIONES:

Entre las complicaciones la hemorragia digestiva alta fue la más frecuente en este estudio 51.7%, seguida de desequilibrio hidroelectrolítico 48.27%, hipoglicemia 34.4%, entre otras, resultados parecidos a la literatura chilena donde hemorragia digestiva alta también es la causa más frecuente con un 45%:, la verdadera frecuencia de edema cerebral es imprecisa por no contar al igual que en otros centros hospitalarios de medición de la presión intracraneana, que nos hubiera dado un diagnóstico más preciso (20), el diagnóstico se hizo basados en la clínica y anatomía patológica resultando en el 37.9%.

Se concluye y se recomienda que siendo el VHA, la causa de mayor frecuencia de FHF; todos los niños con diagnóstico de Hepatitis A deberían ser reportados y vigilar su evolución porque un alto porcentaje podría desarrollar esta entidad; además se podría disminuir la prevalencia de Hepatitis A y por tanto sus complicaciones con medidas de higiene general, que comprenda la educación de los individuos para lograr un buen saneamiento ambiental e higiene personal, medidas sencillas como cuidado especial en la eliminación de las heces y el lavado minucioso de las manos, así como la filtración y cloración de las aguas, y la cocción adecuada de los alimentos, además con campañas de vacunación; ya que nuestra realidad nacional no nos permite un tratamiento más definitivo como el transplante hepático, constituyendo una alternativa poco factible: la intoxicación por fósforo inorgánico es la segunda causa en frecuencia, se debe alertar a la población adulta el peligro que representa su manipulación por ellos y sobretodo por los niños, al no tener noción de su toxicidad; la tuberculosis miliar es la tercera causa en frecuencia, se recomienda a la población adulta infectada mantenerse alejada de los niños, ya que éstos son más suceptibles a desarrollar formas sistémicas de la enfermedad por lo tanto también FHF. El manejo de la FHF debe ser agresivo y rápido, sobretodo en los pacientes con antecedente de intoxicación por fósforo inorgánico, porque el tiempo de enfermedad y el tiempo entre aparición de ictericia e inicio de encefalopatía es corto, el antídoto para esta sustancia se encuentra en discusión; por ello ante toda sospecha o evidencia de consumo de fósforo inorgánico, sin esperar signos o síntomas de Falla Hepática Fulminante, acudir a un Centro de Salud para un manejo inmediato.

 

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