EDITORIAL

GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA:
EL SIGUIENTE MILENIO

La medicina esta evolucionando continuamente. Cada día se publica en alguna revista científica nuevos aportes para entender y/o tratar enfermedades o dolencias. Nuestra capacidad de estar al corriente de todos estos adelantos es muy díficil. Es por ello que periódicamente hay encuentros de científicos y expertos que explican y debaten sus descubrimientos. Los gastroenterólogos asistimos en los últimos años a una explosión de eventos nacionales e internacionales en los que se presentan los más recientes adelantos de la especialidad. Sin embargo, la gastroenterología mundial cada cuatro años tiene una cita de encuentro de especialistas de los 5 continentes. Este año en Viena, durante el mes de setiembre, la gastroenterología ha tenido el XI Congreso Mundial de Gastroenterología. Ha sido una oportunidad de reunir a los más brillantes expertos, responsables de los adelantos de los últimos 4 años en Gastroenterología y Hepatología. Sería imposible resumir todo el congreso en este editorial; pero deseo destacar conferencias magistrales contenidas en las Revisiones Cuadrienales del Congreso Mundial de Gastroenterología y conferencias del Curso de Postgrado "Gastroenterología y Hepatología. El siguiente Milenio".

Aún así, el espacio seguirá siendo muy estrecho por lo que tocaré tan solo aquellos adelantos que tengan trascendencia clínica en nuestro medio.

Uno de los aspectos más importantes en el avance de la medicina en estos últimos años, y no lo dudamos en los años que inician el siglo XXI, es la Medicina Molecular. La trascendencia de estos avances motivaron varias conferencias sobre medicina molecular en gastroenterología durante el congreso como la de los doctores P. Ferenci (Austria)(1), H.T. Lynch (U.S.A)(2), S.A. Hahn (Alemania)(3), Ph Quirke (Reino Unido)(4) y M.C. Carey (U.S.A)(5).

Lynch, Hahn y Quirke destacan los desarrollos de la medicina molecular para encontrar las bases genéticas de neoplasias como el cáncer de colon y el cáncer exocrino de páncreas. Ferenci, expuso sobre las ténicas diagnósticas moleculares y estrategias de uso y tratamiento de poblaciones de riesgo. Las técnicas de diagnóstico molecular son las de polimorfismo de DNA. En ellas se evalúan secuencias de DNA cromosomal de lugares detectados como responsables de ciertas enfermedades (cuadro 1). Con técnicas como análisis de restricción fragmentada de longitud del polimorfismo o análisis de mutación directa (Secuencia directa y Detección, basada en PCR de mutaciones conocidas), se pue identificar a la población en riesgo. Estas pruebas estan dirigidas a sujetos con enfermedad fenotípicas sintomática (Ej. Presencia de pólipos en el colon; despistaje familiar de enfermedades congénitas pacientes con síntomas o enfermedades con potencial de fondo genético (Ej. Pacientes jóven con Ca. de colon).

La poliposis familiar adenomatosa (FAP) y cáncer de colon no polipoide hereditario HNPCC (enfermedad de Lynch), son responsables del 20% las neoplasias de colon y una detección e intervención temprana son posibles gracias a los tests polimorfismo de DNA. En el cáncer de páncreas (CP) se ha encontrado en un importante número de casos la presencia de mutaciones de los genes supresores de tumor p16 y p53, junto a un elevado número mutaciones del K-ras. Se ha encontrado últimamente un gen DPC4 (Deleted Pancreatic Cancer Locus 4) también relacionado al CP. Falta aún una técnica adecuada para un diagnóstico precoz y no invasivo de la población en riesgo de CP, una neoplasia donde menos del 20% sobreviven a 1 año del diagnóstico.

Finalmente, estudios en animales de laboratorios nos pueden dar una pauta de un avance espectacular sobre una patología sumamente frecuente en gastroenterología. El doctor M.C. Carey (5), nos describe adelantos sobre la presencia de un gen responsable de la formación de cálculos colesterol. El doctor Carey explica que el descubrimiento de hasta 4 genes litogénicos en ratonas embarazadas y los estudios de población y familias en humanos, indicarían que los genes LITH serían los responsables de 60 a 80 % de los pacientes con cálculos. Estos genes aún no se han identificado en humanos, por lo que el análisis de despistaje de personas que pueden tener o hacer cálculos es materia del siglo XXI. Pero Carey considera que el hallazgo de los genes litogénicos en los ratones, LITH 1 en el cromosoma 2, que está relacionado al trasporte de sales biliares por el hepatocito; LITH 2en el cromosoma 19, relacionada al trasporte de iones en la membrana canalicular; LITH 3 en el cromosoma 17; y LITH 4, probablemente en el cromosoma 10; nos orientarán en la prevención a la formación de cálculos.

1.- Mantener estable la solubilidad del colesterol. (Generación de bacterias colónicas por ingeniería genética que conviertan el ácido Quenodeoxicólico en Ursodeoxicólico).

2.- Acortar el tiempo de residencia de la bilis en la vesícula. Con una nueva generación de secuestrantes de sales biliares más específicos y agonistas de la colecistoquinina A, que mejorarán el vaciamiento de la vesícula, y,

3.- Alterar la cinética de nucleación y cristalización, principalmente disminuyendo la producción de mucina e inmunoglobulina de la vesícula biliar. Aquí los inhibidores COX 2 específicos pueden ser importantes en el control de la mucina. La disminución de la secreción de colesterol en la bilis no es recomendada pués genera cambios inadecuados del colesterol LDL plasmático.

Carey considera que en 10 ó 20 años cuando los genes litogénicos del humano se hayan identificado, la prevención de la formación de los cálculos de colesterol será una realidad.

Avances en el uso de técnicas de endoscopia y otras por imágenes son constantes. Sin embargo, un aspecto ya conocido por nosotros, pero lamentablemente poco usado, la Cromoscopía, fue enfatizado por el Dr. D.L. Carr-Locke (U.S.A)(6) para el diagnóstico de lesiones sospechosas de neoplasia (cuadro 2). Destacó también la utilización de la ultrasonografía endoscópica, especialmente en estudios de estadiaje de Ca. rectal. La colangiopancreatografía de resonancia magnética, posiblemente desplazará la colangiopancreatografía endoscópica retrogra en el estudio de vías biliares y páncreas al ser un examen no invasivo.

El futuro inmediato de las técnicas endoscópicas contemplan la "endoscopia virtual". Una técnica que con un programa de computadora adecuado con tomas digestivas obtenidas a través de tomógrafo computarizado en espiral, produce imágenes semejantes a las que se observan por endoscopia. Los resultados actuales son mejores en colon que en esófago y estómago. Con una carga de radiación equivalente a 2 radiografías simples abdomen, con una mejor aceptación por el paciente y menor porcentaje de complicaciones que colonoscopia tradicional; esta técnica en unos años puede reemplazar algunos de los procedimientos rutinarios para el diagnóstico de cáncer colorrectal.

Y ya estamos también frente a la colonografía de resonancia magnética, que parece puede competir con la "endoscopia virtual" por su mayor precisión en el diagnóstico de pólipos menores de 1 cm.

Shigeaki Yoshida de Chiba (Japón) (7), destacó que una de las consecuencias de la endoscopia en detalle usando técnicas de tinción, es la posibilidad de un mejor diagnóstico y un tratamiento endoscópico precoz del cáncer temprano del tubo digestivo. En cáncer gástrico la resección mucosa endoscópica (RME), será considerada el tratamiento definitivo en neoplasias mucosas, histológicamente intestinales, sin células cancerosas en el borde de corte, sin invasión submucosa ni penetración en vasos. La incidencia de metástasis en estos pacientes, fue de 0.64% en un seguimiento de 462 casos, por lo que la intervención se puede considerar curativa.

La definición de mejores tratamientos para el control del ácido (tema que se desarrollará en el próximo número de la revista) y un estudio más precisó del H. pylori en su acción sobre la gastritis y las úlceras, están dejando a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), como el problema del gastroenterólogo del siglo XXI. La gran importancia de este problema, es enfocada por los profesores R. Holloway (8), J. Dent (9) (ambos de Australia), y P. Malfertheiner (10) (Alemania). Holloway y Dent, presentan revisiones de la ERGE en la que concluyen que el mecanismo central en este desorden está e relación a un anormalmente alto número de relajaciones transitorias del esfinter esofágico inferior (RTEEI). Este es el mecanismo por el que eliminamos aire al eructar y se cree es un mecanismo fisiológico para evitar acumulación de gas durante la ingestión de alimentos. Esta falta en la regulación en las RTEEI es consecuencia de una alteración de arco reflejo vago-vago neural, con integración en el tálamo cerebral. El futuro para el control de la ERGE está en el adecuado control de RTEEI y esta dirigido a modular ciertos receptores del arco reflejo vago-vagal neural. Drogas en estudio son los inhibidore de RTEEI; Loxiglumida, Devasepina (Antagonista de la colecistoquinina A); LNAME, L-NMMA (antagonistas del óxido nítrico); el Ondansetron y Granisetron (antagonistas de los receptores 5HT3); y la Somastostatina. Aún no hay resultados definitivos pero al parecer la dirección de las investigacione, son las adecuadas. Malfertheiner, debate sobre la importancia del H.p en la patogénesis de la ERGE. Hay un gran debate sobre el papel protector del H.p sobre la ERGE. El razonamiento es que el H.p produce una pangastritis, ello conduce a inflamación de las glándulas productoras de ácido y se produce hipoacidez; además, en un grupo de pacientes con ERGE, el aumento de producción de gastrina de valores bajos a normales, hace que esa gastrina aumente la presión del EEI. Sin embargo, otros investigadores han encontrado que el estímulo para producir más gastrina, puede producir mayor disconfort gástrico, aumentar la sensibilidad de los nervios vagales, producción de citoquinas y prostagiandinas, las cuales contribuirán a disminuir la presión del EEI y producir RGE. La opinión de Malfertheimer es tratar el H.p en los pacientes con ERGE.

Todo editorial es un comentario y no una revisión detallada por lo que su extensión no puede ser excesiva. Es por ello que muchos avances expuestos en el X Congreso Mundial de Viena están quedándose en el tintero. Adelantos en el campo de la hepatología serán comentados más adelante. Unas líneas sobre los avances en la comprensión de los desórdenes funcionales del tubo digestivo, se relaciona con mayor fuerza a una alteración de las vías Intestino-SNCIntestino, donde en las personas afectadas hay una hipersensibilidad víscero-sensorial que conduce a las manifestaciones de "estres intestinal" (11,12).

No puedo concluir este editorial sin destacar el orgullo por la presencia peruana en este congreso, con la participación del Dr. Raúl León Barúa como organizador y director junto al Dr. Klaus Gyr de Suiza, del Simposium: "Epidemiología y significado de la infección por H. pylori en los países en vías de desarrollo". El Dr. León Barúa fue también expositor en este simposium del tema: Factores geográficos de la infección por H. p. Durante el Simposium dedicado a Latinoamerica, con el tema de Gastroenterología Trópical, el Doctor Eduardo Gotuzzo Herencia, expusó sobre el Cólera, destacando la excelente respuesta del sistema sanitario del Perú a la epidemia.

Finalmente, desde el punto de vista administrativo nuestro presidente Doctor Carlos Zapata Solar¡ asistió a varias sesiones del OMGE y el OMED, promocionando el congreso Panamericano del 2001 en nuestra capital, y participando de los acuerdos que se hicieron durante el congreso, como la elección del XII Congreso Mundial de Gastroenterología, que se desarrollará en Bangkhok/Tailandia en el año 2002.

BIBLIOGRAFÍA

1.- FERENCI P. Molecular genetics in Gastroenterology and hepatology. Where are we and where are we going?. In Gastroenterology and Hepatology. The next Millenium. Eds. John Libbey Eurotext. Paris 1998, pp 5-11.

2.- LYNCH H. T Y L YNCH J. F Genetics of Colonic Cancer. Digestion 1998; 59: 481-492.

3.- HAHN S.A y SCHMIEGEL, WH. Recent discoveries in Cancer Genetics of exocrine Pancreas Neoplasia. Digestion 1998; 59: 493-501.

4.- QUIRKE PH. Molecular carcinogenesis in the gastrointestinal tract. In Gastroenterology and Hepatology. The next Millenium. Eds. John Libbey Eurotext. Paris 1998, pp 3-4.

5.- CAREY M.C. Can cholesterol gallstones prevented?. In Gastroenterology and Hepatology. The next Millenium. Eds. John Libbey Eurote; Paris 1998, pp 37-44.

6.- HAMMET R.J.H y CARR-LOCKE D.L. Current potential and future prospects for imaging modalities. In Gastroenterology and Hepatology. The next Millenium. Eds. John Libbey Eurotext. Paris 19 pp13-22.

7.- YOSHIDA S. Endoscopy diagnosis and treatment of Early Cancer of the Gastrointestinal Tract. Digestion 1998; 59:502-508.

8.- HOLLOWAY R.H. What causes transient lower esophageal sphincter relaxations?. Gastroenterology and Hepatology. The next Millenium. Eds. John Libbey Eurotext. Paris 1998 pp 67-75.

9.- DENT J. Gastro-Oesophageal Reflux Diseas Digestion 1998; 59: 433-445.

10.- MALFERTHEINER P. y GERARDS C. The role Helicobacter pylori in gastroesophageal reflux disease. In Gastroenterology and Hepatology. The next Millenium . Eds. John Libbey Eurotext. 1998, pp 77-87.

11.- HUNT R.H. FALLEN E.L. KAIWATH M. V y col. Functional disorders of the upper gastrointestinal tract New concepts. In Gastroenterology Hepatology. The next Millenium. Eds. John Libbey Eurotext. Paris 1998, pp 105-110.

12.- MAYER E.A. Progress in functional disorders: Functional lower intestinal disease. In Gastroenterology and Hepatology. The next Millenium. John Libbey Eurotext. Paris 1998, pp 111-116.

Dr. Alberto Zolezz Francis

Comité Editorial

Revista de Gastroenterología del Perú

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