Shunt peritoneo venoso en el tratamiento de ascifis maligna: Reporte preliminar
* Médico Jefe del Departamento de Imágenes de
MEDLAB/BRA
RESUMEN: El presente reporte, menciona el uso de una válvula de drenaje de líquido ascítico, conocida como Shunt Peritoneo Venoso como tratamiento de paliación en los pacientes oncológicos terminales. Lo realizamos en cuatro pacientes portadores de carcinomatosis diseminadas, de distintas neoplasias primarias, con una calidad de vida poco favorable, ya que al momento de admitirlos en nuestro servicio presentaban un cuadro de dificultad respiratoria, saciedad precoz, aletargamiento e imposibilidad para desenvolverse adecuadamente en sus labores habituales. Es un reporte de casos, aunque poco extenso muy alentador, la evolución de los pacientes es adecuada, la calidad de vida, nuestro objetivo principal, es mejorada. PALABRAS CLAVE: Shunt peritoneo venoso, ascitis maligna.
SUMMARY: The present study, mentions the use of a valve for the drainage os ascitic fluid, better known as the peritoneo venous shunt, as a paliation treatment in terminal oncologic patients. It was performed in four patients with diseminated carcinomas, of diferent primary ethiology. These patients had a bad life quality, because when admitted in our Radiology suite, the clinical examination showed shortness of breathearly saciety, lethargy, and were found handiccapped to perform their habitual skills. This is a short and preliminar series, but it is an encouraging report, because, the quality of life, our goal, is improved. KEY WORDS: Peritoneo venous shunt, malignant ascitis.
INTRODUCCIÓN: La ascitis es una manifestación asociada a diversas causas, tales como cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva, nefrosis, trombosis de la vena porta carcinomatosis diseminada, etc. Básicamente nos abocaremos a los pacientes con ascitis maligna, es decir a pacientes con carcinomatos diseminada, en los que ya se intentaron tratamientos clínico y están sujetos a paracentesis periódicas, que cada vez hacen más frecuentes, volviéndose a llenarla cavidad peritoneal a los 3 a 4 días, con sus respectivos riesgos, tales com desbalance hidroelectrolítico, hipoproteinemia, etc. El paciente permanece por ende, en una mala calidad de vida, debido a la distensión abdominal, saciedad inmediata dificultad respitatoria, invalidez, aletargamiento sólo esperando el alivio temporal de una paracentesis terapéutica (1). Existen dos tipos de válvula: la doble, es decir de doble membrana; y la simple de una sola membrana. Estas son indicadas dependiendo de la viscosidad del líquido ascítico,es decir, si es muy viscoso debido a la carga proteínica, prefiere la válvula de membrana única, y si es fluido, prefiere la válvula doble, con la finalidad de evitar el reflujo hacia la cavidad peritoneal (2) (Fig 1). En el presente estudio, mostramos la eficacia del tratamiento intervencionista, a base de la creación del puente entre dos espacios, es decir la creacion de un shunt peritoneo venoso. El shunt peritoneo venoso, consiste en la colocar percutánea de un sistema de catéter multiperforado en cavidad peritoneal, el que sirve para drenaje del líquido ascítico perfundido; este catéter está adherido a una válvula de doble membrana (Denver Ascites Shunt), que a su vez está unida otro catéter que, por vía tunelizada subcutáneamente, penetra a la sangre, a través de la vena yugular interna, vena subclavia o vena femoral, hacia la vena cava superior o inferior. El acceso femoral está indicado en pacientes que tengan las venas yugulares "ocupadas", por puertos venosos para quimioterapia, catéteres venosos centrales o que exista un antecedente de mastectomías radicales, con fibrosis post radioterapia (3) (Fig 2 y 3). Los pacientes evolucionan adecuadamente, el líquido ascítico conforme se produce, pasa, o mejor dicho regresa directamente, a la sangre. El paciente no vuelve a tener problema de distensión abdominal. Existen riesgos con este procedimiento, tales como peritonitis, infección de la herida, lo cual es evitado mediante una adecuada asepsia y manejo del paciente con estricta esterilidad con colocación de campos estériles. Está también reportada, casos aislados, la evolución hacia discrasias sanguíneas, como coagulopatía intravascular diseminada (CID), que es menos frecuente en paciente con enfermedad neoplásica; sin embargo esto es evitado drenando el líquido ascítico en su totalidad antes de colocar el shunt, así como instaurando una terapia a base heparina de bajo peso molecular por poco tiempo, luego realizada la colocación del shunt (4).
MATERIAL Y MÉTODOS Entre mayo de 1998 y agosto de 1998, se recibieron en nuestra institución, cuatro pacientes, 3 del sexo masculino y uno del sexo femenino, que se encontraban entre los 43 y 68 años de edad, con una media de 58 años. Todos los pacientes acudieron al centro en muy mal estado general, con carcinomatosis diseminada, de diversos orígenes, 1 de próstata, 2 de páncreas y 1 de mama. Se evaluó el líquido ascítico, refiriéndolo claro. Se rechazó a una paciente con carcinomatosis metastásica inicial de ovario, porque en la paracentesis se extrajo líquido ascítico francamente hemático. También fueron excluidos de este procedimiento, los pacientes en los que el problema cedía con terapia médica a base de diuréticos, y en los que se demostraba que el problema ascítico no era de origen maligno (cirrosis hepática, cardiopatía dilatada). Si bien el estudio se realiza con anestesia local, siempre contamos con el apoyo de un anestesiólogo, para una ligera sedación o neuroleptoanalgesia, manteniendo el estado de conciencia para periodos de apnea. Utilizamos en nuestros pacientes, el sistema de válvula de derivación peritoneovenoso, llamado Denver Pack, el cual consta de una válvula, dos sistemas peel away, y las respectivas agujas y guías de introducción (5). Previamente al examen, se solicitó pruebas de laboratorio, que básicamente constaban de un hemograma completo y un perfil de coagulación, el cual si se encontró alterado, se corrigió parcialmente con plasma fresco congelado y vitamina K por vía intramuscular. Bajo guía ecográfica, se realiza la punción de la cavidad peritoneal, para un adecuado y total drenaje del líquido ascítico, evitando así una mala colocación del catéter (Fig 4). La válvula queda posicionada ya sea sobre la parrilla costal derecha o izquierda o sobre alguna cresta ilíaca, bajo la piel, en un fondo de saco realizado en el tejido celular subcutáneo, adherida mediante sutura, de tal manera que se pueda "bombear" fácilmente con una buena resistencia ósea posterior. La membrana en la válvula, evita el reflujo sanguíneo al shunt (Fig 5-9).
RESULTADOS: Los resultados obtenidos durante estos procedimientos, nos alientan a seguir realizando la colocación de estos shunts. Tres (75%) pacientes evolucionaron adecuadamente, cediendo el cuadro de distensión abdominal. Dos pacientes evolucionan estacionariamente, con el abdomen plano; ecográficamente, se observa un derrame laminar. Permanecen en sus domicilios, bombeando diariamente el líquido ascítico a su espacio original. Uno de estos pacientes que cursaba con dificultad respiratoria, al tomarse una placa de tórax, se encuentra una metástasis diseminada en ambos campos pulmonares. El otro paciente cursa asintomático, realiza bombeos diariamente, se le practicó una lobectomía hepática izquierda y acude a controles regularmente.
En un paciente, la evolución fue adecuada, el cuadro de distensión, disnea, aletargamiento, cedió. Cursó asintomático durante dos meses, finalmente, debido a una obstrucción intestinal, por la neoformación masiva en el páncreas e hígado, el paciente fallece. En un paciente, debido al mal estado general en el que vino, aunado a la descompensación hidroelectrolítica, normal en cualquier grado después de una paracentesis, el periodo de convalescencia fue corto, falleciendo a las 6 horas de colocado el shunt.
DISCUSIÓN: El drenaje de líquido ascítico, en todos los casos ocasiona un desbalance hidroelectrolítico, el cual siendo manejado adecuadamete, no tiene porque acarrear problemas. El volumen total de líquido extraído, debe ser repuesto por la mitad del total cuantificado, en cloruro de sodio al 0.9%. Existen reportes que asocian al shunt peritoneo venoso con CID; en la presente serie, profilácticamente utilizamos heparina de bajo peso molecular, obteniendo buenos resultados evitando esta complicación. Una variedad de procedimientos quirúrgicos han sido descritos en el pasado, pero estos no tuvieron éxito hasta que un shunt peritoneo atrial tipo Holter mostró resultados promisorios; sin embargo, había una tendencia al bloqueo, relacionado probablemente con el pequeño calibre del catéter y bajo flujo. En 1974, Le Veen describió un shunt peritoneo venoso de material silástico con una válvula de presión activada de un sentido con puntales de silicona en una cámara con válvula de polipropileno rígido. En 1979, Lund y Newkirk describen un hidrocefalo shunt modificado, ¾El Shunt de Denver¾ que tenía una cámara compresible, conteniendo una doble válvula. Esta cámara compresible permite limpiar cualquier resto o debris que amenace obstruir el shunt (6).
CONCLUSIÓN El manejo de los pacientes con ascitis maligna resulta a mediano plazo un serio problema para el médico tratante y un drama para el paciente y sus familiares. Su sintomatología condicionada por la distensión abdominal debido al llenado de la cavidad peritoneal con líquido ascítico a tensión, produce tremendo disconfort, insuficiencia respiratoria, y otros síntomas ya mencionados, que exigen algún tipo de solución. El tratamiento con diuréticos y paracentesis se convierten en la terapia inicial de estos pacientes; sin embargo, los diuréticos en dosis efectiva para la ascitis maligna tienden a causar disfunción renal y repetidas paracentesis que agravan la hipoproteinemia, siendo muchas veces necesario su hospitalización. Esta es una terapia no nueva fue anteriormente utilizada en ascitis de cualquier etiología, lo cual fue descontinuado por complicaciones a largo plazo en pacientes con cirrosis hepática, ya que definitivamente esta no es una terapia de larga duración. Está ampliamente aceptado y recomendado el uso de estos shunts en pacientes con ascitis maligna, ya que el beneficio es mucho mayor que el riesgo. Queda claro que la calidad de vida, que probablemente sea afectada por alguna otra patología asociada a la carcinomatosis de fondo es mejorada (7). Las complicaciones generalmente no son severas. Es común la febrícula, pero generalmente cede sin tratamiento. La CID es controlada siguiendo los parámetros anteriormente descritos. Concluimos también, que para que un shunt peritoneo venoso esté funcionando adecuadamente, en los controles hematológicos posteriores siempre debe haber un cierto grado de coagulopatía (8,9). En las series revisadas, no se ha observado una aceleración ni diseminación del proceso maligno, si bien algunos describen hallazgos en necropsia de embolización pulmonar de células malignas (1 paciente), implantación tumoral en la vena cava superior; sin embargo, estas complicaciones son poco comunes y consideradas insignificantes observando a los pacientes terminales que requieren una solución inmediata de su problema con la ascitis (10). Las series revisadas reportan un éxito del 75-79% en el control de la ascitis, por lo que estamos listos a seguir aumentando nuestra casuística en el bien de estos pacientes. Concluimos nuestro reporte y revisión de literatura, con plena convicción de la eficacia de este procedimiento. La única indicación del mismo es en pacientes con patologías cancerígenas terminales (11,12).
BIBLIOGRAFÍA 1.- ZERVOS EE, MC CORMICK J, GOODE SE, ROSEMURGY AS Peritoneovenous shunts in patients with intractable ascites: palliation at what price? Am Surg 1997; 63 : 2 157-62 2.- DONALD W. WEAVER, ROBERT G. WINCEK, DAVID L. BOMAN Percutaneous Denver peritoneovenous shunt insertion Am Med 1990; 159: 600-601. 3.- WILLIAM W. TURNER, JR., MD R. MARK PATE. The Denver peritoneovenous shunt: Relationship between hepatic and successful treatment of ascites. The Am Surg. 1992; 144: 619-23. 4.- ARCIERO G, DI BLASIO V, BOTTA V, ROSSI M, PIGNA F, Di TORA A Early complications and long term results of the Le Veen peritoneovenous shunt in the treatment of refractory ascites.Minerva Chir 1996; 51: 11 897 - 901 5.- R. JAMES VALENTINE, WILLIAM W. Turner "Peel away technique for denver shunt insertion" Surg, 1984. 6.- WICKREMESEKERA SK, STUBBS RS. Peritoneous shunting for malignant ascites. N Z Med J 1997; 110: 1037 33-5. 7.- DANIEL A.P. SMITH, DONALD W. WEAVER, DAVID L. BOWMAN. Peritoneovenous Shunts (PVS) for malignant Ascites An Analysis of outcome. Am Surgeon 1989; 55: 445-9. 8.- ROBERT H. LUND, MARK W. MORITZ. Complications of Denver Peritoneovenous Shunting. Arch Surg 1982; 117: 924-928. 9.- STANLEY MM, REYES CV, GREENLEE HB, NEMCHAUSKY B, REINHARDT GF. An autopsy study with clinical correlations. Dig Dis Sci 1996; 41: 3 571 - 7. 10.- H. H. SALEM, F. J. DUDLEY, A. MERRET, JEAN PERKIN, G FIRKIN Coagulopathy of peritoneovenous Shunts: Studies on the pathogenic role of ascitic fluid collagen and vallue of antiplatelet therapy. Gut, 1993; 24; 412-417 11.- IAN R. GOUGH, Control of Malignant Ascites by peritoneovenous Shunting, Cancer 1984; 54: 2226 -2230. 12.- GORDON L. HYDE, MARCUS DILLON, BRACK A. Bivins Peritoneal Venous Shunting for ascites, A 15 -year Perspective. Am Surgeon 1982: 48: 123 - 127. |
